Dermatologie & Oncologie
Cancer de la peau — Mélanome
Les cancers de la peau constituent le groupe de cancers le plus fréquent en Amérique du Nord, avec environ 80 000 nouveaux cas au Canada chaque année, et leur incidence augmente régulièrement depuis plusieurs décennies en raison de l'exposition aux ultraviolets (UV). On distingue principalement trois types selon leur cellule d'origine : le carcinome basocellulaire (CBC — 75–80 % des cancers cutanés), le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde (CSC — 15–20 %), et le mélanome malin (5 % des cancers cutanés mais responsable de 75 % des décès par cancer de la peau). Le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire sont collectivement désignés « cancers cutanés non mélanocytaires » (CCNM) ou cancers kératinocytaires — ils se développent à partir des kératinocytes de l'épiderme, progressent lentement, métastasent rarement (surtout pour le CBC) et sont guérissables dans plus de 95 % des cas si traités précocement. Le mélanome, qui se développe à partir des mélanocytes de la couche basale de l'épiderme, est biologiquement beaucoup plus agressif, avec un fort potentiel métastatique précoce — sa mortalité était très élevée jusqu'au début des années 2010, avant la révolution thérapeutique apportée par l'immunothérapie (anti-CTLA-4 et anti-PD-1) et les thérapies ciblées anti-BRAF/MEK, qui ont transformé le pronostic du mélanome métastatique, avec des taux de survie à 5 ans passant de moins de 10 % à plus de 40–50 % dans les formes BRAF-mutées traitées par thérapies combinées. Au Québec et au Canada, environ 9 000 nouveaux mélanomes sont diagnostiqués chaque année, avec un risque à vie de 1 sur 75 pour les hommes et 1 sur 91 pour les femmes.
Facteurs de risque communs et spécifiques
| Facteur de risque | Mécanisme et contexte | Type de cancer concerné |
|---|---|---|
| Exposition chronique aux UV (soleil) | Les UVB (290–320 nm) induisent des mutations caractéristiques C→T sur les bases dipyrimidiques de l'ADN des kératinocytes et des mélanocytes — signature mutationnelle UV dominante dans tous les cancers cutanés ; exposition cumulée sur une vie → CBC et CSC ; épisodes de coups de soleil intenses (surtout dans l'enfance et l'adolescence) → mélanome | CBC, CSC, mélanome |
| Cabines de bronzage (UV artificiels) | UVA (320–400 nm) à haute intensité — risque de mélanome augmenté de 75 % si première utilisation avant 35 ans (méta-analyse Boniol 2012) ; interdits aux mineurs au Québec depuis 2012 (Loi sur la santé publique) | Mélanome, CBC, CSC |
| Phototype I–II (peau claire) | Faible production de mélanine protectrice (eumélanine) → sensibilité accrue aux UV ; roux, blonds, yeux bleus ou verts, taches de rousseur, peau qui brûle facilement sans bronzer — risque 10 à 20 fois supérieur aux phototypes V–VI | CBC, CSC, mélanome |
| Nævus multiples et atypiques | > 50 nævi communs → risque de mélanome multiplié par 5 ; nævi dysplasiques (atypiques) → risque 10 à 20 fois supérieur ; syndrome des nævi atypiques multiples (SNMA) → risque à vie 10 fois supérieur à la population générale | Mélanome |
| Antécédent personnel ou familial de mélanome | Antécédent personnel → risque de second mélanome ×8 ; antécédent familial au 1er degré → risque ×2–3 ; mutations CDKN2A (p16) — gène suppresseur de tumeur — dans 25–40 % des mélanomes familiaux ; mutations CDK4, BAP1, TERT | Mélanome |
| Immunodépression | Transplantés (immunosuppression chronique) → risque de CBC ×10, CSC ×65–250 (notamment sur lésion précancéreuse), mélanome ×3 ; VIH avancé ; leucémies lymphoïdes chroniques ; traitements immunosuppresseurs prolongés | CSC +++, CBC, mélanome |
| Exposition professionnelle et environnementale | Arsenic inorganique (eau contaminée, pesticides anciens, traitement du bois) → CSC et kératoses arsenicales ; irradiation ionisante (radiothérapie ancienne, radiologue) → CBC dans le champ irradié (délai 20–30 ans) ; huiles minérales, goudrons de houille, suie (chimney sweeps — premier cancer professionnel décrit par Percival Pott 1775) | CSC, CBC |
| Lésions cutanées précancéreuses chroniques | Kératose actinique (lésion précancéreuse du CSC — risque de transformation 1–10 % par an) ; ulcère chronique, cicatrice de brûlure (carcinome de Marjolin) ; lichen scléreux génital ; HPV (carcinomes muqueux et unguéaux) | CSC |
Carcinome basocellulaire (CBC)
- Épidémiologie et localisation : cancer le plus fréquent de l'espèce humaine — 75–80 % des cancers cutanés ; localisé dans 85 % des cas sur le visage et le cou (zones solaires exposées) ; nez (tiers des CBC), joues, front, paupières, région péri-auriculaire ; survient surtout entre 50 et 80 ans ; très rarement métastatique (< 0,1 %) mais localement destructeur si négligé (ulcération des tissus mous et osseux — « ulcus rodens »)
- Formes cliniques : CBC nodulaire (forme la plus fréquente — 60 %) : papule perlée translucide à bords roulés, vaisseaux télangiectasiques visibles en surface, centre pouvant s'ulcérer (CBC ulcéro-nodulaire) ; CBC superficiel (20 %) : plaque érythémateuse légèrement squameuse, bords fins perlés, tronc et membres — souvent multifocal ; CBC sclérodermiforme (morphéiforme — 10 %) : plaque indurée blanc nacré mal délimitée, très infiltrant, marges histologiques difficiles à cerner — forme à haut risque de récidive ; CBC pigmenté : variante pigmentée du nodulaire — diagnostic différentiel du mélanome (présence des bords perlés caractéristiques)
- Diagnostic : clinique + dermoscopie (structures en feuille d'érable, nids d'œufs, télangiectasies arborisantes, zones blanc-gris structurées) ; biopsie cutanée confirmatoire avant traitement ; IRM si doute sur invasion profonde (formes sclérodermiformes récidivantes)
- Traitement : excision chirurgicale avec marges de sécurité (4–6 mm pour les formes à faible risque, 3–5 mm pour les formes à haut risque) — traitement de référence avec taux de guérison > 95 % ; chirurgie de Mohs (micrographie contrôlée) — pour les formes à haut risque (sclérodermiforme, récidivante, localisation à risque — nez, paupières, lèvres, oreilles) — marges histologiques contrôlées per-opératoirement, taux de récidive < 1 % ; traitement topique (vismodégib — inhibiteur du hedgehog — pour les CBC avancés ou métastatiques non résécables) ; imiquimod topique et 5-FU topique pour les CBC superficiels ; cryothérapie et curetage-électrocoagulation pour les petites lésions superficielles à faible risque
Carcinome spinocellulaire (CSC)
- Épidémiologie et localisation : 15–20 % des cancers cutanés ; risque métastatique nettement supérieur au CBC (1–5 % en moyenne, jusqu'à 30–40 % pour les formes à haut risque — lèvre, oreille, cicatrice, immunodéprimé) ; localisé surtout sur les zones photo-exposées (lèvre inférieure, pavillon de l'oreille, dorsum des mains, avant-bras, scalp des hommes chauves) et sur les muqueuses (lèvres, langue, génitaux — souvent associé au HPV)
- Formes et présentation clinique : lésion cutanée kératosique, croûteuse, indurée, à bords irréguliers, pouvant s'ulcérer — souvent sur fond de peau abîmée par le soleil (dermatoheliose) ou sur une kératose actinique évoluée ; peut prendre un aspect de plaque indurée, d'ulcère chronique non cicatrisant, ou d'une lésion bourgeonnante saignant facilement au contact ; forme in situ (maladie de Bowen) — plaque érythémateuse squameuse bien délimitée sans invasion du derme — risque de transformation invasive 3–5 % par an
- Critères de haut risque (facteurs pronostiques défavorables) : épaisseur > 2 mm (Breslow adapté) ou niveau Clark IV–V ; invasion péri-neurale ou vasculaire ; localisation oreille, lèvre, génitaux, cicatrice ; grade histologique peu différencié (grade 3–4) ; taille > 2 cm ; immunodépression ; récidive
- Traitement : excision chirurgicale avec marges de sécurité (4–10 mm selon le risque) — traitement de référence ; chirurgie de Mohs pour les formes à haut risque en zone fonctionnelle ou esthétique ; biopsie du ganglion sentinelle si facteurs de haut risque ; curetage-électrocoagulation pour les formes in situ de faible risque ; cryothérapie pour les kératoses actiniques multiples (prévention primaire) ; imiquimod, 5-FU topique ou gel de diclofénac 3 % pour les kératoses actiniques ; chimiothérapie systémique (cisplatine ± 5-FU) ou cétuxumab (anti-EGFR) pour les formes métastatiques ou non résécables ; cemiplimab (anti-PD-1, Libtayo) — approuvé pour les CSC cutanés avancés (2018) — taux de réponse objective 47 %
Mélanome malin
- Formes cliniques : mélanome à extension superficielle (SSM — 70 %) — lésion plane polychrome à croissance radiale d'abord, puis invasion verticale tardive ; mélanome nodulaire (NM — 15 %) — croissance verticale d'emblée, pronostic plus sombre car souvent épais au diagnostic ; mélanome de Dubreuilh (lentigo maligna melanoma — 10 %) — sujet âgé, face, croissance lente horizontale sur un lentigo malin préexistant ; mélanome acral lentigineux (ALM — 2–5 %) — paumes, plantes, sous les ongles (sous-unguéal) — plus fréquent chez les sujets à peau foncée où il représente le mélanome le plus fréquent
- Règle ABCDE pour la détection précoce : A = Asymétrie (une moitié différente de l'autre) ; B = Bords irréguliers, mal définis, encochés ou polycycliques ; C = Couleurs multiples dans la même lésion (beige, brun, noir, rouge, blanc, bleu) — hétérogénéité chromatique ; D = Diamètre > 6 mm (taille d'une gomme de crayon) — attention : les mélanomes peuvent être petits ; E = Évolution — toute lésion cutanée qui change de taille, de forme, de couleur, saigne ou démange doit être montrée à un médecin ; le critère E est le plus sensible et le plus important — une lésion qui évolue justifie une consultation même si les autres critères ne sont pas présents
- Signe du vilain petit canard (ugly duckling sign) : toute lésion qui se démarque des autres nævi d'un patient — plus grande, plus foncée, plus irrégulière — mérite une évaluation indépendamment des critères ABCDE ; certains mélanomes nodulaires sont symétriques et monochromes (mélanome amélanotique — rose ou chair) et échappent à la règle ABCDE
- Staging TNM (AJCC 8e édition 2017) : T = épaisseur de Breslow (mm) et ulcération ; N = ganglions ; M = métastases à distance ; stade T1a (< 0,8 mm sans ulcération) — pronostic excellent > 97 % à 5 ans ; stade IV (M1c — métastases viscérales) — survie médiane 6–9 mois sans traitement, 12–24 mois avec immunothérapie, 36–48 mois avec thérapies ciblées anti-BRAF/MEK (BRAF-muté)
- Altérations moléculaires et biomarqueurs : mutation BRAF V600E — présente dans 40–50 % des mélanomes cutanés (50 % V600E, 10–15 % V600K, 5–6 % V600R) — cible thérapeutique des inhibiteurs BRAF/MEK ; mutation NRAS (15–25 %) — pas de thérapie ciblée approuvée mais pronostic légèrement meilleur sous immunothérapie ; mutation KIT (5–10 % — mélanomes acraux et muqueux) — imatinib possible ; amplification CCND1 ; mélanomes uvéaux (œil) — mutations GNAQ/GNA11, très résistants aux traitements
Traitement du mélanome selon le stade
| Stade | Traitement recommandé |
|---|---|
| Stade 0 (in situ) | Excision chirurgicale avec marges de 0,5–1 cm — guérison dans 99 % des cas |
| Stade I–II (localisé) | Excision large avec marges de 1 cm (T1) à 2 cm (T2–T4) selon l'épaisseur de Breslow ; biopsie du ganglion sentinelle recommandée si Breslow ≥ 0,8 mm ou ulcération (stade T1b et au-delà) — information pronostique majeure et guide le traitement adjuvant ; pas de traitement systémique adjuvant si ganglion sentinelle négatif (stade IIA–B selon AJCC 8e) |
| Stade III (ganglions atteints) | Excision large + curage ganglionnaire si ganglion sentinelle positif (débattu) ; traitement adjuvant systémique 12 mois : pembrolizumab (anti-PD-1, KEYNOTE-054) ou nivolumab (CheckMate-238) — réduction du risque de récidive de 40–50 % ; si BRAF V600E/K muté : dabrafénib + tramétinib (COMBI-AD) — réduction du risque de récidive de 53 % ; survie à 5 ans : 60–75 % selon le sous-stade |
| Stade IV (métastatique) — BRAF-muté | Thérapies ciblées anti-BRAF + anti-MEK : vémurafénib + cobimétinib (coBRIM) ou dabrafénib + tramétinib (COMBI-d/v) ou encorafénib + binimétinib (COLUMBUS) — taux de réponse 65–70 %, survie médiane 24–30 mois ; ou immunothérapie combinée en première intention selon profil et préférence (voir ci-dessous) |
| Stade IV (métastatique) — tout statut BRAF | Immunothérapie combinée ipilimumab (anti-CTLA-4) + nivolumab (anti-PD-1) — CheckMate-067 — taux de réponse 58 %, survie à 5 ans 52 % (historique), survie à 6,5 ans 49 % ; pembrolizumab monothérapie — KEYNOTE-006 — survie à 5 ans 35 % ; nivolumab monothérapie — CheckMate-066/037 ; métastases cérébrales : pembrolizumab ou ipilimumab+nivolumab avec activité intracrânienne documentée ; relatlimab + nivolumab (anti-LAG-3, RELATIVITY-047) — approuvé FDA 2022 |
ℹ️
La règle ABCDE est un outil de détection et non de diagnostic — seule la biopsie cutanée avec analyse anatomopathologique permet de confirmer un mélanome. Toute lésion suspecte doit être excisée (et non grattée, brûlée ou vaporisée au laser) en totalité avec une petite marge, afin d'obtenir un spécimen histologique complet permettant la mesure de l'épaisseur de Breslow — le facteur pronostique le plus important du mélanome. Une lésion dermoscopiquement suspecte ne doit jamais être traitée par cryothérapie ou laser sans biopsie préalable.
Prévention et photoprotection
- Protection solaire quotidienne : utiliser un écran solaire à large spectre (UVA + UVB) d'indice de protection SPF ≥ 30 (idéalement SPF 50+) — appliquer 15 à 30 minutes avant l'exposition, renouveler toutes les 2 heures et après chaque baignade ou sudation importante ; appliquer généreusement (2 mg/cm² de peau — soit environ 35 mL pour le corps entier d'un adulte) — la majorité des utilisateurs n'appliquent que 25 à 50 % de la quantité nécessaire, réduisant l'efficacité réelle
- Éviter l'exposition solaire intense aux heures de fort ensoleillement (10h00 à 16h00 de mai à septembre au Québec) ; rechercher l'ombre ; vêtements couvrants, chapeau à larges bords (protection UV ≥ 7,5 cm), lunettes de soleil avec filtre UV certifié
- Éviter impérativement les cabines de bronzage — interdites aux moins de 18 ans au Québec ; le bronzage artificiel n'est pas un bronzage « sain » — il résulte d'une réponse de défense de l'ADN aux dommages UV et ne protège pas efficacement contre les coups de soleil ultérieurs
- Auto-examen cutané mensuel : examiner l'ensemble de la surface cutanée (avec miroir et aide d'un proche pour le dos, le cuir chevelu) — noter toute lésion nouvelle ou changeante selon la règle ABCDE ; consultation dermatologique annuelle recommandée pour les personnes à haut risque (phototype I–II, nombreux nævi, antécédent personnel ou familial de mélanome)
- Protection des enfants : la peau des enfants est particulièrement vulnérable — les coups de soleil dans l'enfance et l'adolescence sont le facteur de risque de mélanome le plus fortement associé ; SPF 50+ pour enfants, éviter l'exposition directe avant 6 mois, ombre et vêtements protecteurs systématiques
Signes nécessitant une consultation sans délai
Consultez un médecin dès que possible si vous remarquez une lésion cutanée qui change rapidement (en quelques semaines ou mois) de taille, de forme ou de couleur, une lésion qui saigne spontanément ou au moindre contact, une plaie cutanée qui ne cicatrise pas en 4 semaines, ou toute lésion respectant les critères ABCDE (asymétrie, bords irréguliers, couleurs multiples, diamètre > 6 mm, évolution). La vitesse d'évolution est le critère le plus important — un mélanome peut doubler de taille en quelques semaines dans ses formes nodulaires agressives. La détection au stade I (Breslow < 1 mm) confère une survie à 5 ans supérieure à 97 %, contre moins de 20 % au stade IV — chaque semaine compte.
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Les médecins de Clinique Omicron réalisent l'examen cutané complet, utilisent la dermoscopie pour l'évaluation des lésions pigmentées suspectes, prescrivent les biopsies cutanées et orientent vers les dermatologues et oncologues partenaires pour la prise en charge chirurgicale et systémique des cancers cutanés confirmés. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute lésion cutanée suspecte doit être évaluée par un médecin — la biopsie est la seule méthode permettant de confirmer ou d'exclure un cancer de la peau.
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