Oncologie – Cancers urologiques
Cancer du rein
Le cancer du rein — désigné dans la grande majorité des cas par le terme carcinome à cellules rénales (CCR) — est une tumeur maligne développée à partir des cellules épithéliales du tubule rénal. Il représente environ 3 % de l'ensemble des cancers chez l'adulte et constitue le troisième cancer urologique en fréquence après le cancer de la prostate et le cancer de la vessie. Au Québec, on estime que plusieurs centaines de nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année, avec une légère prédominance masculine (ratio homme/femme d'environ 2 pour 1) et un pic d'incidence entre 60 et 70 ans. L'une des caractéristiques les plus marquantes du cancer du rein est sa découverte de plus en plus fréquente à un stade asymptomatique et localisé, lors d'une échographie ou d'un scanner abdominal réalisé pour une autre indication : on estime que plus de la moitié des tumeurs rénales diagnostiquées aujourd'hui sont des découvertes fortuites. Cette évolution épidémiologique, liée à la généralisation de l'imagerie abdominale, a profondément transformé le pronostic de cette maladie, avec une survie à cinq ans dépassant 90 % pour les tumeurs localisées. En revanche, le cancer du rein métastatique reste une maladie de mauvais pronostic, bien que l'avènement des thérapies ciblées antiangiogéniques et de l'immunothérapie par inhibiteurs de checkpoint ait considérablement amélioré la survie de ces patients au cours des quinze dernières années. Le carcinome à cellules rénales se distingue également par sa résistance intrinsèque à la chimiothérapie conventionnelle et à la radiothérapie, ce qui explique que la chirurgie reste le pilier du traitement curatif et que les approches systémiques soient fondées sur des mécanismes d'action radicalement différents de ceux utilisés pour la plupart des autres cancers.
Types histologiques
Le carcinome à cellules rénales n'est pas une entité unique mais regroupe plusieurs sous-types histologiques aux caractéristiques moléculaires, pronostiques et thérapeutiques distinctes :
| Sous-type histologique | Fréquence | Caractéristiques et pronostic |
|---|---|---|
| Carcinome à cellules claires (ccCCR) | 70 à 80 % | Sous-type le plus fréquent ; caractérisé par la perte du gène suppresseur de tumeur VHL (chromosome 3p), entraînant une suractivation de la voie HIF et une hypervascularisation tumorale ; cytoplasme clair riche en glycogène et en lipides visible à l'histologie ; sous-type cible des thérapies antiangiogéniques (sunitinib, pazopanib, cabozantinib) et de l'immunothérapie (nivolumab + ipilimumab) ; pronostic variable selon le grade et le stade |
| Carcinome papillaire (types 1 et 2) | 10 à 15 % | Deuxième sous-type en fréquence ; deux variantes : type 1 (moins agressif, mutations MET) et type 2 (plus agressif, souvent associé à des mutations FH dans les formes héréditaires) ; réponse moins bonne aux thérapies antiangiogéniques standard ; cabozantinib et savolitinib (anti-MET) en développement clinique |
| Carcinome chromophobe | 4 à 5 % | Développé à partir des cellules intercalaires du tubule collecteur ; pronostic généralement plus favorable que les formes à cellules claires aux stades localisés ; risque de transformation sarcomatoïde de mauvais pronostic ; peu sensible aux thérapies ciblées standard |
| Carcinome des tubes collecteurs (de Bellini) | < 1 % | Tumeur rare et très agressive développée dans les tubes collecteurs médullaires ; présentation souvent métastatique d'emblée ; traitement par chimiothérapie (gemcitabine + cisplatine) en raison de sa parenté histologique avec les carcinomes urothéliaux ; pronostic sombre |
| Carcinome avec translocation Xp11 | Rare (prédomine chez l'enfant et l'adulte jeune) | Caractérisé par des translocations impliquant le gène TFE3 ou TFEB ; souvent diagnostiqué chez l'enfant ou l'adulte jeune ; comportement agressif avec métastases ganglionnaires fréquentes ; traitement similaire aux formes à cellules claires |
| Transformation sarcomatoïde (peut compliquer tout sous-type) | 5 à 10 % des CCR avancés | Dédifférenciation de mauvais pronostic pouvant compliquer n'importe quel sous-type de CCR ; associée à une résistance aux thérapies ciblées antiangiogéniques mais à une meilleure réponse à l'immunothérapie combinée (nivolumab + ipilimumab) ; survie médiane inférieure à 12 mois en l'absence d'immunothérapie efficace |
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque environnementaux, comportementaux et génétiques sont associés au développement du cancer du rein :
| Facteur de risque | Niveau de preuve | Description et magnitude du risque |
|---|---|---|
| Tabagisme | Établi | Facteur de risque indépendant multipliant le risque par 1,5 à 2 chez les fumeurs actifs ; le risque diminue progressivement après l'arrêt du tabac mais reste légèrement supérieur à celui des non-fumeurs pendant plusieurs années ; responsable d'environ 20 à 30 % des cancers du rein |
| Obésité | Établi | L'obésité est associée à une augmentation du risque de 25 à 30 % par tranche de 5 kg/m² d'IMC ; mécanismes impliqués : hyperinsulinémie, hyperleptinémie, inflammation chronique de bas grade et effets sur les facteurs de croissance IGF-1 et HIF ; l'obésité est aussi associée à un meilleur pronostic paradoxal une fois le cancer diagnostiqué (« obésity paradox ») |
| Hypertension artérielle | Établi | Association indépendante du traitement antihypertenseur utilisé ; le risque est multiplié par 1,5 à 2 selon le niveau tensionnel ; les mécanismes pourraient inclure des effets directs sur l'épithélium tubulaire rénal via les lésions d'ischémie-reperfusion chroniques |
| Insuffisance rénale chronique et dialyse | Établi | Les patients dialysés depuis plus de 3 ans développent fréquemment une maladie kystique acquise des reins, associée à un risque de CCR multiplié par 30 à 100 par rapport à la population générale ; surveillance échographique annuelle recommandée chez les dialysés chroniques |
| Syndromes héréditaires | Établi — formes familiales représentent 2 à 4 % des CCR | Maladie de von Hippel-Lindau (VHL) : CCR à cellules claires multiples et bilatéraux ; syndrome de Birt-Hogg-Dubé (FLCN) : CCR chromophobes/oncocytomes ; carcinome papillaire héréditaire de type 1 (MET) ; léiomyomatose et CCR héréditaire (FH) : CCR papillaires type 2 très agressifs ; CCR héréditaire avec paragangliome (SDHA/B/C/D) |
| Exposition professionnelle | Probable | Exposition à certaines substances chimiques professionnelles : trichloréthylène (solvant industriel), cadmium, amiante, herbicides ; le trichloréthylène est classé carcinogène certain (groupe 1) du CIRC pour le cancer du rein |
| Antécédents familiaux au premier degré | Établi | Un parent au premier degré atteint d'un CCR multiplie le risque par 2 à 4 ; le risque est d'autant plus élevé que le diagnostic familial est précoce ; indication à un bilan génétique en cas de CCR bilatéral, multifocal ou diagnostiqué avant 45 ans |
Symptômes
Le cancer du rein est l'une des tumeurs les plus silencieuses aux stades précoces. La triade classique — hématurie, douleur lombaire et masse palpable — n'est présente que dans 6 à 10 % des cas et témoigne d'une maladie généralement avancée :
- Découverte fortuite lors d'une imagerie abdominale pour une autre indication (douleur, bilan de santé, traumatisme) : représente plus de 50 % des diagnostics actuels ; la tumeur est alors souvent de petite taille et localisée, avec un excellent pronostic
- Hématurie macroscopique (sang visible dans les urines) — symptôme le plus fréquent lorsqu'il y a des signes — indolore, totale (présente tout au long de la miction), souvent capricieuse (intermittente avec des périodes de disparition spontanée) ; tout épisode d'hématurie macroscopique chez un adulte doit être investigué sans délai
- Douleur lombaire unilatérale sourde et persistante, non spécifique, pouvant mimer une colique rénale ou une lombalgie commune ; une douleur aiguë peut survenir en cas d'hématome sous-capsulaire ou de passage d'un caillot sanguin dans l'uretère
- Masse abdominale palpable dans le flanc ou l'hypochondre, généralement ferme et non douloureuse ; de moins en moins fréquente comme signe de présentation avec la généralisation de l'imagerie précoce
- Varicocèle gauche d'apparition rapide chez l'homme — dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique gauche non réductible en décubitus — pouvant témoigner d'une compression ou d'un envahissement de la veine rénale gauche ou de la veine cave inférieure par un thrombus tumoral
- Syndrome paranéoplasique — ensemble de manifestations à distance non liées aux métastases mais à des substances produites par la tumeur : hypercalcémie (production de PTHrP), polyglobulie (sécrétion d'érythropoïétine), hypertension (production de rénine), syndrome de Stauffer (dysfonction hépatique non métastatique réversible après chirurgie), fièvre prolongée inexpliquée, amylose
- Signes d'évolution métastatique : douleurs osseuses par métastases squelettiques (sites fréquents : vertèbres, côtes, bassin, fémur), toux et dyspnée par métastases pulmonaires, céphalées et signes neurologiques par métastases cérébrales, adénopathies cervicales palpables
- Signes généraux : fatigue persistante, amaigrissement involontaire, anorexie, fièvre au long cours sans foyer infectieux identifié
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Le syndrome paranéoplasique est présent dans 10 à 40 % des CCR selon les séries et peut précéder la découverte de la tumeur rénale de plusieurs mois. L'hypercalcémie maligne (calcium sanguin > 2,6 mmol/L) est la manifestation paranéoplasique la plus fréquente et la plus sévère ; elle peut causer nausées, constipation, polyurie, confusion et insuffisance rénale aiguë, et constitue une urgence métabolique lorsqu'elle est sévère (> 3 mmol/L). Toute hypercalcémie inexpliquée chez un adulte doit inclure une imagerie rénale dans le bilan étiologique.
Diagnostic et bilan initial
Le bilan diagnostique du cancer du rein repose sur l'imagerie, complétée par une biopsie dans les situations où elle modifie la prise en charge :
- Échographie rénale : souvent le premier examen réalisé en cas de symptôme ou de découverte fortuite sur un bilan de routine ; distingue une lésion solide d'un kyste simple bénin ; sensibilité limitée pour les petites lésions et les tumeurs de localisation profonde ou médullaire
- Scanner abdominal avec injection triphasique (sans injection, phase artérielle, phase portale et excrétoire) : examen de référence pour la caractérisation d'une masse rénale ; évalue la taille, la localisation, le degré de rehaussement après injection (critère de malignité), l'extension veineuse (thrombus de la veine rénale ou de la veine cave), l'atteinte ganglionnaire et les organes adjacents
- IRM abdominale avec injection de gadolinium : alternative au scanner en cas de contre-indication (insuffisance rénale, allergie aux produits iodés) ou pour mieux caractériser certaines lésions ambiguës (angiomyolipome pauvre en graisses, masse kystique complexe de Bosniak III-IV) ; excellente pour évaluer l'extension d'un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure
- Classification de Bosniak des kystes rénaux : système de classification tomodensitométrique des lésions kystiques rénales en 5 catégories (I à IV) selon leur complexité ; les catégories I et II sont bénignes, IIF nécessite une surveillance, III et IV sont suspectes ou malignes et nécessitent une chirurgie ou une biopsie
- Biopsie percutanée de la masse rénale guidée par scanner ou échographie : indiquée avant un traitement ablatif (radiofréquence, cryoablation), pour les masses suspectes chez les patients non opérables, pour les masses avec forte suspicion de lymphome ou de métastase d'un cancer connu, ou pour les petites masses rénales dont la nature incertaine pourrait conduire à une chirurgie inutile ; non systématiquement requise avant une chirurgie d'exérèse chez un patient opérable avec une masse typique
- Scanner thoracique et scintigraphie osseuse (ou TEP-scan) : bilan d'extension à distance pour les tumeurs de stade ≥ T2 ou en cas de symptômes évocateurs de métastases
- Bilan biologique : NFS (polyglobulie paranéoplasique ou anémie), calcémie (hypercalcémie paranéoplasique), LDH (facteur pronostique), bilan hépatique (syndrome de Stauffer), fonction rénale (crétinémie, DFG) pour évaluer la réserve fonctionnelle du rein controlatéral avant chirurgie
Stadification TNM
Le cancer du rein est stadifié selon la classification TNM de l'UICC (8e édition), qui conditionne les décisions thérapeutiques :
| Stade | Description | Survie à 5 ans |
|---|---|---|
| Stade I (T1 N0 M0) | Tumeur ≤ 7 cm limitée au rein, sans atteinte ganglionnaire ni métastase ; T1a ≤ 4 cm, T1b entre 4 et 7 cm | 90 à 95 % — excellent pronostic ; chirurgie conservatrice (néphrectomie partielle) de référence pour les T1a ; surveillance active possible pour les tumeurs T1a < 2 cm chez les patients âgés fragiles |
| Stade II (T2 N0 M0) | Tumeur > 7 cm limitée au rein, sans atteinte ganglionnaire ni métastase | 75 à 85 % — néphrectomie totale ou partielle selon la faisabilité anatomique ; pas de traitement adjuvant systématique recommandé en dehors des essais cliniques |
| Stade III (T3 ou N1, M0) | Extension à la veine rénale ou à la veine cave inférieure (T3a-c), à la graisse périrénale ou au fascia de Gerota (T3a), ou atteinte ganglionnaire régionale unique (N1), sans métastase à distance | 50 à 70 % — chirurgie souvent complexe avec thrombectomie cave si nécessaire ; pembrolizumab adjuvant recommandé après chirurgie pour les stades III à haut risque de récidive (résultats de l'essai KEYNOTE-564) |
| Stade IV (T4 ou M1) | Envahissement au-delà du fascia de Gerota incluant la glande surrénale ipsilatérale (T4), ou métastases à distance (M1 : poumons, os, foie, cerveau, ganglions distaux) | 10 à 20 % — traitement systémique par immunothérapie combinée et/ou thérapies ciblées ; néphrectomie de cytoréduction discutée au cas par cas selon la charge métastatique et le pronostic |
Options thérapeutiques
La prise en charge du cancer du rein a profondément évolué au cours des quinze dernières années avec l'avènement des thérapies ciblées et de l'immunothérapie, transformant le pronostic des formes métastatiques :
| Traitement | Modalités | Indications principales |
|---|---|---|
| Surveillance active | Surveillance par imagerie (échographie ou scanner) à intervalles croissants (3, 6, 12 mois puis annuellement) sans traitement immédiat | Petites masses rénales (< 2 cm) à croissance lente chez des patients âgés ou fragiles avec comorbidités significatives rendant la chirurgie à risque ; les tumeurs de moins de 2 cm ont une probabilité de malignité de 20 à 25 % et un risque métastatique très faible |
| Néphrectomie partielle (chirurgie conservatrice) | Résection de la tumeur avec marges saines tout en préservant le parenchyme rénal sain ; approche robotique, laparoscopique ou ouverte selon la complexité anatomique (score RENAL, PADUA) | Traitement de référence pour les tumeurs T1 (≤ 7 cm) lorsque techniquement faisable ; préserve la fonction rénale à long terme et réduit le risque d'insuffisance rénale chronique post-opératoire ; résultats oncologiques équivalents à la néphrectomie totale pour les T1 |
| Néphrectomie totale (radicale) | Ablation complète du rein avec sa loge graisseuse et le fascia de Gerota ; curage ganglionnaire hilaire si adénopathies suspectes ; approche laparoscopique ou ouverte ; thrombectomie cave associée si thrombus tumoral | Tumeurs T2 et T3, tumeurs complexes T1 non accessibles à une chirurgie conservatrice, rein unique controlatéral sain fonctionnel ; traitement des thrombus tumoraux de la veine cave en équipe cardio-chirurgicale pour les thrombus sus-diaphragmatiques |
| Techniques ablatives percutanées | Ablation par radiofréquence (RFA) ou cryoablation guidée par scanner, détruisant la tumeur par chaleur ou gel sans chirurgie ; biopsie préalable obligatoire pour confirmation histologique | Petites tumeurs T1a (< 3 à 4 cm) chez les patients présentant des contre-indications chirurgicales, les patients avec rein unique, les tumeurs bilatérales ou les syndromes héréditaires (VHL) avec tumeurs multiples récidivantes ; taux de récidive locale légèrement supérieur à la chirurgie |
| Immunothérapie combinée (première ligne métastatique) | Nivolumab (anti-PD-1) + ipilimumab (anti-CTLA-4) pour les patients de pronostic intermédiaire et défavorable (critères IMDC) ; pembrolizumab + axitinib ou pembrolizumab + lenvatinib pour tous les groupes pronostiques | Standard de soins en première ligne métastatique des CCR à cellules claires ; le doublet nivolumab + ipilimumab améliore significativement la survie globale par rapport au sunitinib en première ligne pour les risques intermédiaires et défavorables, avec des réponses complètes durables dans 10 à 15 % des cas |
| Thérapies ciblées antiangiogéniques | Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) anti-VEGFR : sunitinib, pazopanib, cabozantinib, axitinib ; inhibiteurs de mTOR : évérolimus, témsirolimus | En association à l'immunothérapie en première ligne ou en monothérapie selon le profil du patient ; cabozantinib (anti-VEGFR + MET + AXL) en deuxième ligne après immunothérapie ou pour les CCR papillaires MET-mutés ; évérolimus en troisième ligne après échec des ITK et de l'immunothérapie |
| Pembrolizumab adjuvant | Immunothérapie anti-PD-1 administrée pendant 12 mois après chirurgie curatrice | Recommandé après néphrectomie pour les CCR à cellules claires à haut risque de récidive (stade II de haut grade, stade III, stade IV après résection complète des métastases) selon les résultats de l'essai KEYNOTE-564 ; réduit le risque de récidive de 32 % par rapport au placebo |
| Radiothérapie stéréotaxique (SBRT) | Irradiation focale de haute précision en 1 à 5 séances, délivrant une dose ablative sur la tumeur rénale primitive ou sur des métastases oligométastatiques | Traitement de la tumeur primitive chez les patients inopérables (alternative aux ablations percutanées) ; traitement des métastases osseuses douloureuses, cérébrales ou oligométastatiques en association aux thérapies systémiques dans le cadre d'une approche multimodale |
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La néphrectomie de cytoréduction — ablation du rein tumoral chez les patients métastatiques avant l'initiation d'un traitement systémique — était autrefois systématiquement recommandée à l'ère des cytokines (interféron-alpha, IL-2). À l'ère de l'immunothérapie et des thérapies ciblées, son indication est devenue plus sélective : elle est réservée aux patients de bon pronostic avec une faible charge métastatique, une tumeur primitive symptomatique ou volumineuse, et un bon état général. L'essai clinique CARMENA a démontré que la chirurgie première n'améliorait pas la survie des patients traités par sunitinib dans les groupes de risque intermédiaire et défavorable, remettant en question le dogme antérieur.
Syndromes héréditaires et dépistage familial
Environ 2 à 4 % des cancers du rein s'inscrivent dans le cadre d'un syndrome héréditaire identifiable. Reconnaître ces formes familiales est essentiel pour organiser la surveillance des apparentés :
- Maladie de von Hippel-Lindau (VHL) : syndrome autosomal dominant par mutation germinale du gène VHL (3p25) ; associe des CCR à cellules claires bilatéraux et multiples, des hémangioblastomes cérébelleux et rétiniens, des phéochromocytomes, des kystes pancréatiques et des tumeurs neuroendocrines pancréatiques ; surveillance spécialisée multidisciplinaire dès l'enfance chez les porteurs
- Syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD) : mutation du gène FLCN (codant la folliculine) ; triade de fibrofolliculomes cutanés, kystes pulmonaires avec risque de pneumothorax spontané récidivant, et tumeurs rénales (chromophobes, oncocytomes hybrides, CCR à cellules claires) ; transmission autosomale dominante
- Carcinome papillaire héréditaire de type 1 (HPRC) : mutations activatrices du proto-oncogène MET ; CCR papillaires bilatéraux et multiples de type 1 à évolution lente ; surveillance par IRM rénale recommandée
- Léiomyomatose et CCR héréditaire (HLRCC) : mutation du gène FH (fumarate hydratase) ; associe des léiomyomes utérins et cutanés à des CCR papillaires de type 2 extrêmement agressifs pouvant métastaser même à petite taille ; surveillance et chirurgie précoce recommandées dès la découverte de la tumeur quelle que soit sa taille
- Indication à la consultation en oncogénétique : CCR diagnostiqué avant 45 ans, CCR bilatéral ou multifocal, antécédents familiaux de CCR chez un parent au premier degré, CCR associé à d'autres tumeurs évocatrices d'un syndrome héréditaire (phéochromocytome, léiomyomes utérins multiples, fibrofolliculomes)
Prévention et dépistage
Il n'existe pas de programme de dépistage systématique du cancer du rein en population générale au Québec. La prévention repose sur la réduction des facteurs de risque modifiables et l'identification des groupes à risque élevé nécessitant une surveillance ciblée :
- Arrêt du tabac : mesure préventive la plus efficace, réduisant le risque de CCR de 30 à 40 % par rapport aux fumeurs actifs après plusieurs années d'abstinence
- Contrôle du poids corporel et prise en charge de l'obésité abdominale, associées à une réduction significative du risque de CCR et à de meilleurs résultats après traitement
- Contrôle tensionnel rigoureux chez les patients hypertendus, tant pour réduire le risque de CCR que pour préserver la fonction rénale à long terme
- Éviter ou minimiser l'exposition professionnelle aux carcinogènes rénaux reconnus, notamment le trichloréthylène, par l'utilisation d'équipements de protection individuelle et le respect des normes d'hygiène industrielle
- Surveillance rénale annuelle par échographie chez les patients dialysés chroniques depuis plus de 3 ans en raison du risque élevé de maladie kystique acquise et de CCR associé
- Surveillance spécialisée pluridisciplinaire dès l'enfance ou la vie adulte jeune pour les porteurs de mutations germinales identifiées dans le cadre des syndromes héréditaires (VHL, BHD, HPRC, HLRCC)
- Consultation en oncogénétique et dépistage des apparentés au premier degré en cas de CCR héréditaire confirmé ou fortement suspecté
Signes nécessitant une consultation médicale sans délai
Tout épisode d'hématurie macroscopique (sang visible dans les urines) chez un adulte, même unique, transitoire et indolore, doit conduire à une consultation médicale sans délai pour éliminer un cancer du rein, de la vessie ou de l'uretère. Ce symptôme ne doit jamais être banalisé ni attribué spontanément à une infection urinaire ou à une autre cause bénigne sans investigation préalable incluant une imagerie rénale et une cytologie urinaire. Une douleur lombaire unilatérale persistante inexpliquée, une masse palpable dans le flanc ou une varicocèle gauche d'apparition rapide sont également des signes nécessitant une évaluation médicale urgente.
Une hypercalcémie sévère (confusion, nausées intenses, polyurie, déshydratation) pouvant être paranéoplasique constitue une urgence métabolique nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate. Pour tout symptôme évocateur sans urgence immédiate, une consultation à Clinique Omicron permet une évaluation structurée et une orientation vers les ressources urologiques ou oncologiques appropriées dans l'un de nos points de service au Québec ou en télémédecine.
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