Gynécologie oncologique & Médecine interne
Cancer de l'utérus (cancer de l'endomètre)
Le cancer de l'utérus désigne principalement le cancer de l'endomètre — la muqueuse qui tapisse la cavité utérine — et représente le cancer gynécologique le plus fréquent au Canada, devant le cancer de l'ovaire et le cancer du col utérin. Environ 8 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année au Canada, dont approximativement 1 400 au Québec, avec une incidence en augmentation constante depuis deux décennies en lien direct avec l'épidémie d'obésité et le vieillissement de la population. Le cancer de l'endomètre présente la particularité remarquable de se révéler précocement dans la grande majorité des cas par un symptôme hautement évocateur et impossible à ignorer chez la femme ménopausée : le saignement vaginal post-ménopausique. Ce signal d'alarme biologique — tout saignement vaginal survenant au moins 12 mois après la dernière menstruation — impose une consultation médicale sans délai et une investigation systématique par échographie pelvienne et biopsie endométriale, quel que soit l'abondance ou le caractère ponctuel du saignement. Cette sensibilité clinique remarquable explique que plus de 70 % des cancers de l'endomètre sont diagnostiqués au stade I — tumeur localisée à l'utérus — pour lequel la survie à 5 ans dépasse 90 % après traitement chirurgical. Les deux types biologiques principaux de cancer de l'endomètre — le type I estrogéno-dépendant (adénocarcinome endométrioïde, le plus fréquent, de bon pronostic) et le type II non estrogéno-dépendant (carcinome séreux, à cellules claires, carcinosarcome — plus rares, plus agressifs et de moins bon pronostic) — diffèrent par leurs mécanismes moléculaires, leurs facteurs de risque, leur comportement clinique et leur réponse aux traitements. La classification moléculaire TCGA (The Cancer Genome Atlas), maintenant intégrée dans les guidelines de l'ESGO/ESTRO/ESP 2020, permet une stratification pronostique plus fine et guide de plus en plus les décisions thérapeutiques adjuvantes.
Types histologiques et classification moléculaire
| Type / Sous-type | Fréquence | Caractéristiques et pronostic |
|---|---|---|
| Adénocarcinome endométrioïde (type I) | 75–80 % | Plus fréquent — issu de l'hyperplasie endométriale atypique (HEA) par stimulation estrogénique prolongée sans opposition progestative ; bien différencié grades 1–2 : excellent pronostic (survie > 90 % au stade I) ; grade 3 : comportement plus agressif ; mutations fréquentes de PTEN, KRAS, CTNNB1, PIK3CA, microsatellites instables (MSI) dans 20–30 % ; association forte avec obésité, hyperestrogénisme, syndrome métabolique |
| Carcinome séreux (type II) | 5–10 % | Très agressif malgré une tumeur souvent de petite taille — dissémination péritonéale précoce similaire au cancer ovarien séreux ; mutations TP53 (90 %), amplification HER2 (20–30 %) ; survie globale à 5 ans de 40–50 % tous stades confondus ; traitement chirurgical + chimiothérapie à base de platine/paclitaxel ; ne survient pas sur fond d'hyperestrogénisme — atteint les femmes minces post-ménopausées |
| Carcinome à cellules claires (type II) | 3–5 % | Agressif — mutations ARID1A, PIK3CA, TP53 ; survie à 5 ans de 60–70 % au stade I mais chute à 20–30 % aux stades avancés ; traitement similaire au carcinome séreux |
| Carcinosarcome (tumeur müllérienne mixte maligne — MMMT) | 2–5 % | Tumeur biphasique carcinomateuse et sarcomateuse — pronostic très sombre ; stades avancés au diagnostic fréquents ; chimiothérapie à base de carboplatine/paclitaxel ; probablement une dédifférenciation d'un carcinome endométrial |
| Sous-groupes moléculaires TCGA | — | POLEmut (mutations ultramutantes de POLE) : excellent pronostic — peut permettre de désescalader le traitement adjuvant ; MSI-H/dMMR (instabilité microsatellites élevée) : pronostic intermédiaire, sensible à l'immunothérapie (pembrolizumab, dostarlimab) ; p53 sauvage (NSMP — No Specific Molecular Profile) : pronostic intermédiaire ; p53 muté (TP53mut) : pronostic défavorable — comparable au type II |
| Hyperplasie endométriale atypique (lésion précancéreuse) | — | Prolifération des glandes endométriales avec atypies cytologiques — risque de progression vers un carcinome endométrioïde de 30 % si non traitée ; traitement : progestines à haute dose (lévonorgestrel DIU, acétate de mégestrol) chez les femmes souhaitant préserver leur fertilité, ou hystérectomie totale chez les femmes n'ayant plus de projet de grossesse |
Facteurs de risque
- Obésité : facteur de risque le plus important et le plus prévalent — le tissu adipeux est une source majeure de production d'estrogènes par aromatisation des androgènes surrénaliens (androstènedione → estrone) ; risque multiplié par 3 à 6 chez les femmes obèses (IMC > 30) par rapport aux femmes de poids normal ; l'hyperestrogénisme chronique sans opposition progestative stimule la prolifération endométriale et favorise la progression vers l'hyperplasie atypique puis le cancer ; le risque est proportionnel à l'IMC — les femmes avec IMC > 40 ont un risque 10 à 15 fois supérieur
- Ménopause tardive et ménarche précoce : exposition estrogénique totale prolongée sur la durée de vie reproductive — chaque année supplémentaire de cycles menstruels augmente modérément le risque cumulatif ; ménopause après 55 ans : risque augmenté de 1,5 à 2 fois
- Nulliparité : la grossesse et l'allaitement exposent l'endomètre à des taux élevés de progestérone (effet protecteur) — chaque grossesse menée à terme réduit le risque de 30–40 % ; les femmes nullipares ont un risque 2 à 3 fois supérieur aux femmes multipares
- Traitement hormonal substitutif (THS) estrogénique sans progestatif : le THS estrogénique seul chez la femme avec utérus intact multiplie le risque de cancer de l'endomètre par 2 à 10 selon la dose et la durée — le progestatif associé neutralise cet effet ; le THS combiné estro-progestatif est considéré comme neutre voire légèrement protecteur sur l'endomètre si bien conduit
- Tamoxifène : modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (SERM) utilisé en adjuvant du cancer du sein — effet antagoniste estrogénique mammaire mais effet agoniste partiel sur l'endomètre ; risque de cancer de l'endomètre multiplié par 2 à 3 après 5 ans de traitement ; surveillance gynécologique annuelle avec échographie pelvienne recommandée chez les femmes sous tamoxifène
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : anovulation chronique avec hyperstimulation estrogénique continue et insuffisance progestative relative — risque 3 à 4 fois supérieur de cancer de l'endomètre, particulièrement chez les femmes obèses avec SOPK
- Diabète de type 2 et syndrome métabolique : risque 2 à 3 fois supérieur — hyperinsulinémie et résistance à l'insuline stimulant la prolifération endométriale via l'IGF-1 ; facteur de risque indépendant de l'obésité dans les études multivariées
- Syndrome de Lynch (HNPCC) : mutations des gènes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) — risque cumulatif de cancer de l'endomètre de 40 à 60 % (plus élevé que le risque de cancer colorectal chez les femmes avec mutation MSH6 ou PMS2) ; dépistage génétique et surveillance gynécologique annuelle recommandés chez les femmes Lynch ; hystérectomie prophylactique discutée après accomplissement des projets de maternité
- Facteurs protecteurs : contraception orale combinée (réduction du risque de 50 % après 5 ans d'utilisation — effet durable 10–15 ans après l'arrêt), tabagisme (effet anti-estrogénique — ne constitue pas une raison de fumer), activité physique régulière (réduction de l'insulinorésistance et de l'adiposité viscérale), multiparité, allaitement
Symptômes
- Saignement vaginal post-ménopausique (symptôme cardinal) : tout saignement vaginal survenant chez une femme ménopausée (au moins 12 mois après la dernière menstruation) doit être considéré comme un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contraire — même si le saignement est minime, ponctuel ou sous forme de pertes rosées ou brunâtres ; ce symptôme est présent dans 90 % des cancers de l'endomètre et constitue le signal d'alarme le plus précoce et le plus fiable pour ce cancer ; chez la femme ménopausée, seulement 10 à 15 % des saignements vaginaux post-ménopausiques sont dus à un cancer (les causes bénignes — atrophie endométriale, polypes, endométrite — étant plus fréquentes) — mais toutes doivent être investiguées
- Métrorragies ou ménorragies atypiques chez la femme préménopausée : saignements inter-menstruels, règles anormalement abondantes ou prolongées, ou saignements après rapports sexuels chez la femme de plus de 40 ans — indication de biopsie endométriale ; le cancer de l'endomètre est rare avant 40 ans mais son incidence augmente chez les femmes jeunes obèses avec SOPK
- Leucorrhées ou pertes vaginales anormales : pertes purulentes, séreuses ou sanguinolentes sans cause infectieuse évidente — peuvent précéder les saignements dans les formes débutantes ou accompagner les formes avancées (nécrose tumorale)
- Douleurs pelviennes chroniques : tardives, associées à une extension locale ou ganglionnaire — douleurs de type pesanteur pelvienne, compression vésicale (pollakiurie, urgenturies) ou rectale (ténesme, constipation)
- Hématométrie ou pyométrie : accumulation de sang ou de pus dans la cavité utérine par obstruction cervicale tumorale — peut se révéler par des douleurs pelviennes aiguës ou une masse pelvienne palpable ; diagnostic par échographie
- Symptômes des formes avancées : amaigrissement, asthénie, anorexie ; œdème des membres inférieurs (compression lymphatique ou veineuse pelvienne) ; douleurs de jambe par compression urétérale ou thrombose veineuse profonde ; symptômes urinaires ou rectaux par envahissement des organes adjacents
ℹ️
Tout saignement vaginal après la ménopause impose une consultation médicale sans délai — sans exception et sans minimiser. C'est le signal d'alarme le plus précoce du cancer de l'endomètre, et les trois quarts des cas sont diagnostiqués au stade I grâce à ce symptôme. Une épaisseur de l'endomètre > 4 mm à l'échographie pelvienne chez une femme ménopausée avec saignement constitue une indication formelle de biopsie endométriale.
Diagnostic
- Échographie pelvienne transvaginale : premier examen en cas de saignement post-ménopausique — mesure l'épaisseur de l'endomètre ; épaisseur < 4 mm chez la femme ménopausée sans THS = risque de cancer très faible (< 1 %) — peut permettre d'éviter la biopsie si le tableau clinique est rassurant ; épaisseur ≥ 4 mm ou endomètre hétérogène = biopsie endométriale obligatoire ; évalue également les annexes, les myomètres et les paramètres pour le bilan d'extension local
- Biopsie endométriale ambulatoire (Pipelle de Cornier) : examen diagnostique de référence pour le cancer de l'endomètre — prélèvement par aspiration de la cavité utérine en consultation sans anesthésie générale ; sensibilité de 90–99 % pour le cancer de l'endomètre si prélèvement adéquat ; résultat en 7 à 14 jours ; insuffisance de prélèvement dans 5–10 % des cas (sténose cervicale, cavité utérine atrophique) nécessitant une hystéroscopie diagnostique sous anesthésie
- Hystéroscopie diagnostique avec biopsies dirigées : exploration directe de la cavité utérine par caméra introduite par le col — visualisation directe des lésions endométriales et biopsies dirigées sur les zones suspectes ; gold standard si Pipelle insuffisante ou résultats discordants ; permet également de détecter les polypes endométriaux, les fibromes sous-muqueux et les hyperplasies focales
- IRM pelvienne avec injection de gadolinium : examen de stadification locale de référence — évalue l'envahissement myométrial (profondeur d'invasion — stade IA vs IB), l'envahissement cervical (stade II), l'extension aux paramètres et aux organes adjacents (stade III), l'envahissement ganglionnaire pelvien et para-aortique ; indispensable avant toute décision chirurgicale pour planifier l'étendue de la résection et l'exploration ganglionnaire
- TDM thoraco-abdomino-pelvien : bilan d'extension à distance (métastases pulmonaires, hépatiques, ganglions para-aortiques et médiastinaux, carcinose péritonéale) ; complète l'IRM pelvienne dans le bilan préopératoire des stades avancés ou à haut risque histologique
- TEP-TDM au FDG : optionnel — utile pour les carcinomes séreux et les formes à haut risque pour détecter les métastases à distance et les récidives ; non systématique pour les stades I à bas risque
- Bilan biologique et marqueurs tumoraux : CA-125 (élevé dans 20–40 % des cancers de l'endomètre, surtout les types II et les stades avancés — utile pour le suivi post-thérapeutique si élevé initialement) ; HE4 (protéine épididymaire humaine 4 — plus sensible que le CA-125 pour l'endomètre selon certaines études) ; NFS, bilan hépatique, fonction rénale pré-opératoire
Stadification FIGO (2023)
| Stade | Description | Survie à 5 ans |
|---|---|---|
| Stade I | Tumeur limitée au corps utérin ; IA : envahissement myométrial < 50 % (ou absence d'invasion) ; IB : envahissement myométrial ≥ 50 % | 85–95 % |
| Stade II | Envahissement du stroma cervical — col utérin atteint mais utérus non dépassé | 70–80 % |
| Stade III | Extension locale et régionale : IIIA (séreuse utérine, annexes) ; IIIB (vagin, paramètres) ; IIIC1 (ganglions pelviens) ; IIIC2 (ganglions para-aortiques) | 40–60 % |
| Stade IV | IVA : envahissement de la muqueuse vésicale ou rectale ; IVB : métastases à distance (inguinaux, poumons, foie, os, carcinose péritonéale) | 15–25 % |
Traitement
- Chirurgie (traitement de référence des stades I–III opérables) : hystérectomie totale extra-fasciale + salpingo-ovariectomie bilatérale (annexectomie) par voie laparoscopique robot-assistée ou laparotomique ; ganglion sentinelle (technique du ganglion sentinelle avec colorant et traceur isotopique ou fluorescent — indocyanine verte ICG) pour les stades I à risque intermédiaire et élevé en remplacement ou en complément du curage ganglionnaire pelvien systématique ; curage ganglionnaire pelvien ± para-aortique pour les stades II et III ou les stades I à haut risque histologique (carcinome séreux, à cellules claires, carcinosarcome) ; cytologie péritonéale réalisée en début d'intervention
- Radiothérapie adjuvante : curiethérapie vaginale (brachythérapie endovaginale — CVI) : irradiation du fond vaginal post-hystérectomie pour réduire le risque de récidive vaginale dans les stades IB grade 3 et les stades II — faible toxicité, réalisée en ambulatoire (3 à 5 séances) ; radiothérapie externe pelvienne (EBRT) : pour les stades III avec atteinte ganglionnaire pelvienne ; association radiochimiothérapie (carboplatine/paclitaxel + EBRT) pour les stades IIIC et IVA selon les protocoles (essai PORTEC-3)
- Chimiothérapie adjuvante (carcinomes de type II et stades III–IV) : carboplatine + paclitaxel (6 cycles) — schéma de référence pour les carcinomes séreux, à cellules claires, carcinosarcomes et les stades avancés ; essai GOG 209 confirmant la supériorité carboplatine/paclitaxel vs cisplatine/doxorubicine/paclitaxel pour la tolérance à efficacité égale
- Immunothérapie et thérapies ciblées (stades avancés et récidives) : pembrolizumab (anti-PD1) + lénvatinib (anti-VEGFR) — combinaison approuvée pour les cancers de l'endomètre avancés MSS après échec de la chimiothérapie (essai KEYNOTE-775 — amélioration de la survie globale) ; dostarlimab (anti-PD1) pour les tumeurs MSI-H/dMMR — taux de réponse de 42 % (essai GARNET) ; pembrolizumab en monothérapie pour les tumeurs MSI-H ; inhibiteurs de mTOR (évérolimus, ridaforolimus) pour les tumeurs à mutations de la voie PI3K/mTOR
- Traitement conservateur de l'hyperplasie atypique et des stades IA grade 1 chez les femmes désireuses de grossesse : dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU LNG — Mirena) ou acétate de mégestrol oral à haute dose — taux de réponse complète de 70–80 % en 6 mois ; surveillance par hystéroscopie et biopsie tous les 3 mois pendant le traitement ; prise en charge en centre expert ; grossesse possible après régression complète ; hystérectomie recommandée après accomplissement du projet de maternité
- Hormonothérapie palliative (tumeurs ER/PR+) : acétate de mégestrol ou acétate de médroxyprogestérone à haute dose pour les carcinomes endométrioïdes bien différenciés grades 1–2 récepteurs hormonaux positifs métastatiques — taux de réponse de 15–30 % ; bien tolérée ; utilisée en option pour les patientes fragiles ne pouvant pas recevoir une chimiothérapie
Signes nécessitant une consultation médicale sans délai
Tout saignement vaginal après la ménopause impose une consultation gynécologique dans les jours suivants — sans attendre et sans minimiser, même si le saignement est ponctuel ou minime. De même, toute femme en préménopause présentant des saignements inter-menstruels persistants, des règles anormalement abondantes ou des saignements après les rapports sexuels après 40 ans doit consulter pour un examen gynécologique et une échographie pelvienne. Chez une femme sous tamoxifène pour un cancer du sein, tout saignement vaginal ou épaississement de l'endomètre à l'échographie de surveillance nécessite une biopsie endométriale sans délai.
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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et la prise en charge du cancer de l'utérus nécessitent une évaluation gynécologique spécialisée et une décision pluridisciplinaire.
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