Dermatologie & Médecine buccale
Chéilite angulaire (perlèche)
La chéilite angulaire, communément désignée sous le terme de perlèche, est une inflammation aiguë ou chronique des commissures labiales — les angles de la bouche où se rejoignent les lèvres supérieure et inférieure — se manifestant par des fissures douloureuses, un érythème, une macération cutanée et parfois des croûtes ou une desquamation aux coins de la bouche. Si elle peut sembler anodine de prime abord, la perlèche est souvent le reflet d'une ou plusieurs conditions sous-jacentes qu'il convient d'identifier et de traiter pour éviter les récidives : une infection fongique à Candida albicans (la plus fréquente), une infection bactérienne à Staphylococcus aureus ou à streptocoques, des carences nutritionnelles (fer, zinc, vitamines B2 et B12), un diabète sucré non ou mal équilibré, une immunodépression, ou des facteurs anatomiques locaux favorisant la macération (plis commissuraux profonds chez les patients édentés ou porteurs de prothèses dentaires mal ajustées, perte de dimension verticale de l'occlusion). La perlèche touche toutes les tranches d'âge — les nourrissons (salivation excessive, succion prolongée du pouce ou de la tétine), les personnes âgées édentées ou portant des prothèses amovibles, et les adultes présentant des facteurs prédisposants systémiques — mais sa prévalence est particulièrement élevée chez les patients immunodéprimés (VIH, chimiothérapie, corticothérapie prolongée) et les personnes présentant un syndrome de Sjögren ou une xérostomie chronique. L'évolution est habituellement favorable avec un traitement ciblé sur l'agent étiologique, mais les formes chroniques récidivantes nécessitent une investigation plus approfondie pour identifier et corriger les facteurs favorisants systémiques sous-jacents. Une lésion commissurale persistante, indurée, unilatérale ou ne répondant pas au traitement habituel doit impérativement faire l'objet d'une biopsie pour éliminer un carcinome épidermoïde de la commissure labiale.
Causes et facteurs étiologiques
La perlèche est le plus souvent multifactorielle, une cause principale étant fréquemment amplifiée par des facteurs prédisposants locaux ou systémiques :
| Étiologie | Fréquence / Contexte | Caractéristiques clés |
|---|---|---|
| Infection à Candida albicans | Cause la plus fréquente (50–70 % des cas) | Levure saprophyte de la cavité buccale proliférant en conditions de macération ; aspect érythémateux brillant, suintant, avec enduit blanchâtre possible ; souvent associée à une candidose buccale (muguet) ou à une prothèse dentaire amovible (stomatite prothétique) ; facteurs favorisants : diabète, antibiotiques récents, corticothérapie, immunodépression, xérostomie, prothèse mal ajustée ; traitement antifongique topique (miconazole, nystatine) ± systémique selon sévérité |
| Infection bactérienne (Staphylococcus aureus, streptocoques) | Fréquente, souvent associée à Candida (co-infection) | Staphylococcus aureus prédominant dans les formes bactériennes pures ; aspect croûteux, jaunâtre (impétiginisé) ; suintement et croûtes melicériques possibles ; la co-infection candidosique et bactérienne est fréquente — justifiant l'utilisation d'un traitement combiné antifongique-antibactérien (miconazole qui possède également une activité antibactérienne contre S. aureus) ; traitement : acide fusidique topique ou mupirocine si bactériens purs ; miconazole crème si co-infection |
| Carence en fer (anémie ferriprive) | Cause systémique fréquente à rechercher | La carence en fer compromet l'intégrité de l'épithélium des muqueuses et réduit les défenses immunitaires locales ; perlèche souvent bilatérale et récidivante ; signes associés : glossite (langue rouge, lisse, douloureuse — glossite de Hunter), koïlonychie (ongles en cuillère), asthénie, pâleur des conjonctives ; bilan martial indispensable (ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine) devant toute perlèche récidivante ; supplémentation en fer orale après correction de l'étiologie de la carence |
| Carence en vitamines B (B2 — riboflavine, B12) | Cause nutritionnelle à évoquer | La riboflavine (B2) est essentielle à l'intégrité des muqueuses ; sa carence (ariboflavinose) provoque une chéilite angulaire, une glossite et une dermatite séborrhéique faciale ; la carence en B12 (végétaliens, gastrite atrophique, maladie de Biermer) peut aussi se manifester par une chéilite angulaire dans le contexte d'une anémie mégaloblastique ; dosage vitamines B12 et folates si contexte évocateur |
| Carence en zinc | Carence nutritionnelle ou de malabsorption | Le zinc est indispensable à la cicatrisation épithéliale et à l'immunité cutanée ; carence fréquente chez les patients âgés, végétaliens, alcooliques chroniques, malades inflammatoires chroniques intestinaux (Crohn, RCH) ou porteurs de fistules digestives ; chéilite angulaire dans le cadre d'un tableau d'acrodermatite entéropathique (lésions périorificielle, périnéale et acrale) |
| Diabète sucré | Facteur prédisposant systémique majeur | L'hyperglycémie chronique favorise la prolifération de Candida (glucose salivaire élevé), altère l'immunité cellulaire et réduit la cicatrisation ; toute perlèche récidivante sans autre cause évidente doit faire rechercher un diabète méconnu (glycémie à jeun, HbA1c) ; l'équilibre glycémique conditionne directement la réponse au traitement et le risque de récidive |
| Facteurs anatomiques locaux et perte de dimension verticale | Fréquent chez les personnes âgées édentées | Perte de dimension verticale de l'occlusion par édentation ou prothèses mal ajustées — accentuation des plis commissuraux avec accumulation de salive dans les angles de la bouche (macération chronique) ; stomatite prothétique sous la prothèse amovible ; traitement dentaire ou prothétique indispensable pour corriger le facteur mécanique favorisant |
| Dermatite de contact, eczéma péribuccal | Cause non infectieuse à éliminer | Réaction allergique ou irritative aux produits cosmétiques (rouge à lèvres, baume labial, dentifrice), aliments (agrumes, tomates), orthodontie (nickel) ou habitudes (léchage des lèvres, mordillement des commissures) ; aspect non infectieux, sans enduit blanchâtre ni croûtes melicériques ; traitement : éviction de l'allergène, émollient, corticostéroïde topique de faible puissance ; patch-test si allergie de contact suspectée |
Facteurs de risque
- Immunodépression : VIH/sida (candidose oropharyngée fréquente et récidivante en contexte d'immunodépression profonde avec CD4 < 200/mm³), chimiothérapie cytotoxique, corticothérapie systémique prolongée, immunosuppresseurs (transplantation, maladies auto-immunes) — formes souvent sévères, résistantes et récidivantes nécessitant un traitement antifongique systémique
- Antibiothérapie récente à large spectre : destruction de la flore bactérienne commensale oropharyngée avec prolifération secondaire de Candida ; perlèche apparaissant classiquement dans les 1 à 3 semaines suivant un traitement antibiotique prolongé
- Xérostomie (sécheresse buccale) : réduction du flux salivaire par syndrome de Sjögren, médicaments (anticholinergiques, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, diurétiques, antihypertenseurs), radiothérapie cervicofaciale, déshydratation — la salive étant normalement protectrice par ses propriétés antifongiques (lactoferrine, lysozyme, IgA sécrétoires), sa diminution favorise la colonisation par Candida
- Habitudes orales favorisant la macération : léchage chronique des lèvres et des commissures (chéilite exfoliative par léchage — lip-licking cheilitis), succion du pouce ou de la tétine chez le nourrisson, port de bagues orthodontiques, hypersalivation (bave nocturne, traitement antipsychotique)
- Régime restrictif, malnutrition, malabsorption : végétalisme strict sans supplémentation adéquate, anorexie mentale, maladie cœliaque, maladies inflammatoires chroniques intestinales (Crohn, RCH), chirurgie bariatrique — risque de carences multiples en fer, zinc et vitamines du groupe B
- Âge avancé et édentation : accumulation des facteurs favorisants (immunosénescence, perte de dimension verticale, prothèse mal ajustée, xérostomie médicamenteuse, malnutrition relative)
Symptômes
- Fissures ou crevasses douloureuses aux commissures labiales : symptôme cardinal ; douleur à l'ouverture de la bouche (alimentation, brossage des dents, parole) ; les fissures peuvent saigner lors de l'ouverture buccale large et s'infecter secondairement
- Érythème et macération des angles de la bouche : rougeur, humidité et ramollissement de la peau aux commissures ; aspect brillant et légèrement suintant caractéristique de la forme candidosique ; croûtes jaunâtres ou melicériques si surinfection bactérienne associée
- Enduit blanchâtre aux commissures : dépôt blanchâtre décollable évoquant une infection à Candida ; peut s'étendre à la muqueuse buccale adjacente (muguet buccal associé)
- Atteinte bilatérale dans la grande majorité des cas : la bilatéralité est la règle dans les perlèches d'origine systémique (carence, diabète, immunodépression) ; une atteinte unilatérale persistante ou asymétrique doit faire évoquer un diagnostic différentiel (carcinome épidermoïde, impétigo localisé)
- Prurit et sensation de brûlure locale : particulièrement marqués dans les formes candidosiques et les dermatites de contact
- Signes associés orientant vers la cause : glossite (carence en B2, B12, fer), pâleur des muqueuses (anémie ferriprive), aphtes récidivants (maladie cœliaque, maladie de Crohn), candidose buccale visible (muguet — plaques blanches décollables sur la muqueuse buccale) dans le contexte d'une immunodépression
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Une perlèche récidivante ou résistante au traitement antifongique de première intention ne doit pas être considérée comme banale. Elle impose une recherche systématique des causes sous-jacentes : bilan martial complet (ferritine, fer sérique), glycémie à jeun et HbA1c (diabète), dosage de la vitamine B12 et des folates, bilan nutritionnel avec dosage du zinc et de la riboflavine si contexte évocateur, et dépistage d'une immunodépression si indiqué. Traiter uniquement la lésion commissurale sans corriger le facteur favorisant systémique conduit inévitablement à la récidive.
Diagnostic
- Examen clinique local : aspect des commissures (bilatéralité, fissures, érythème, macération, enduit blanchâtre, croûtes), extension à la muqueuse buccale, état des prothèses dentaires et de l'occlusion, hygiène buccale générale ; recherche d'une candidose buccale associée (muguet, stomatite prothétique)
- Prélèvement mycologique local : écouvillonnage des commissures pour culture fongique (identification de l'espèce de Candida et antifongigramme) — indiqué en cas de résistance au traitement de première intention ou de forme sévère ; culture bactérienne si aspect impétiginisé
- Bilan biologique orienté selon le contexte clinique : ferritine, fer sérique, saturation de la transferrine (carence en fer) ; NFS-plaquettes (anémie ferriprive ou mégaloblastique) ; glycémie à jeun et HbA1c (diabète) ; vitamine B12, folates (carence vitaminique) ; zinc plasmatique ; TSH si contexte de xérostomie inexpliquée ; sérologie VIH si facteurs de risque ou immunodépression inexpliquée
- Bilan dentaire et prothétique : évaluation de la dimension verticale d'occlusion, de l'état et de l'ajustement des prothèses amovibles, de l'hygiène prothétique — indispensable chez les patients âgés édentés ou porteurs de prothèses
- Biopsie commissurale : indiquée impérativement devant toute lésion commissurale unilatérale persistante (> 4–6 semaines) ou ne répondant pas au traitement, indurée ou végétante — pour éliminer un carcinome épidermoïde de la commissure labiale
- Patch-test allergologique : si dermatite de contact suspectée (antécédent atopique, profession exposée, cosmétiques) — identification de l'allergène responsable
Traitement
- Antifongique topique (traitement de première intention) : miconazole crème 2 % — traitement de choix car actif à la fois sur Candida et sur Staphylococcus aureus (double activité antifongique et antibactérienne) ; application 2 fois par jour aux commissures pendant 2 à 4 semaines ; nystatine crème si miconazole indisponible ; clotrimazole crème comme alternative
- Antifongique systémique : fluconazole 150 mg en dose unique ou 50–100 mg/jour pendant 7–14 jours — indiqué en cas de forme sévère, de candidose buccale associée étendue, de résistance au traitement topique ou d'immunodépression significative ; itraconazole pour les espèces de Candida résistantes au fluconazole (C. glabrata, C. krusei)
- Antibiotique topique si composante bactérienne prédominante : acide fusidique crème 2 % ou mupirocine crème 2 % — 2 à 3 fois par jour pendant 7–10 jours en cas d'impétiginisation ou de S. aureus à la culture
- Corticostéroïde topique de faible puissance : hydrocortisone 1 % ou désonide — en association courte durée (5–7 jours) avec l'antifongique pour réduire l'inflammation et la douleur, jamais en monothérapie (risque d'aggravation de l'infection fongique) ; contre-indiqué si infection non contrôlée
- Émollient et barrière lipidique : vaseline ou baume labial non parfumé, lanoline — application protectrice après traitement pour maintenir l'hydratation et réduire la macération par l'humidité ; particulièrement utile chez les patients hypersalivants ou avec tic de léchage des lèvres
- Correction des carences nutritionnelles : supplémentation en fer orale (sulfate ou gluconate ferreux) après confirmation biologique de la carence ; vitamine B12 en injections IM mensuelles ou orale quotidienne selon la cause ; zinc gluconate ou sulfate de zinc si carence confirmée ; acide folique si carence en folates
- Traitement dentaire et prothétique : ajustement ou remplacement des prothèses dentaires amovibles mal ajustées, traitement de la stomatite prothétique par antifongique et désinfection des prothèses (trempage dans une solution antifongique — nystatine ou chlorhexidine), restauration de la dimension verticale d'occlusion
- Traitement de la xérostomie : stimulation salivaire par salive artificielle (spray), pilocarpine orale si indiquée, hydratation suffisante, révision des médicaments xerostomiants si possible
- Prévention des récidives : traitement des facteurs favorisants systémiques (équilibre glycémique, correction des carences, traitement de l'immunodépression si possible), hygiène buccale rigoureuse, arrêt du léchage des lèvres et de la tétine prolongée, application régulière d'émollient labial
Signes nécessitant une évaluation médicale sans délai
Toute lésion commissurale unilatérale persistant plus de 4 à 6 semaines malgré un traitement antifongique bien conduit, présentant un aspect induré, végétant ou ulcéré, ou s'accompagnant d'adénopathies cervicales, doit faire l'objet d'une biopsie en urgence pour éliminer un carcinome épidermoïde de la commissure labiale. De même, une candidose buccale chez un adulte sans facteur favorisant évident (pas d'antibiotiques récents, pas de corticostéroïdes) doit conduire à un dépistage du VIH et d'une immunodépression sous-jacente.
Pour une évaluation médicale d'une perlèche récidivante ou résistante au traitement, un bilan nutritionnel ou un dépistage du diabète, Clinique Omicron offre des consultations dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les chéilites angulaires récidivantes ou résistantes, prescrivent le bilan biologique approprié (bilan martial, glycémie, vitamine B12, zinc), orientent vers un dentiste ou un dermatologue selon le contexte, et initient la correction des facteurs favorisants systémiques identifiés. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Une lésion commissurale persistante, indurée ou atypique nécessite une évaluation médicale et une biopsie si indiquée pour éliminer une lésion maligne.
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