Chlamydia

Microbiologie et transmission

• Chlamydia trachomatis — sérotypes et maladies : sérotypes D à K (les plus fréquents en Amérique du Nord) — infections génitales, rectales, pharyngées et conjonctivales transmises sexuellement ; sérotypes L1, L2, L2a, L2b, L3 — lymphogranulomatose vénérienne (LGV — maladie ulcéreuse génitale et proctite hémorragique sévère, plus fréquente chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes — HARSAH) ; sérotypes A, B, Ba, C — trachome oculaire endémique (première cause mondiale de cécité évitable — pays en développement ; non transmis sexuellement)
• Transmission sexuelle : contact muqueux direct avec les sécrétions génitales, rectales ou pharyngées d'une personne infectée — rapports vaginaux, anaux ou oro-génitaux non protégés ; le préservatif (condom), utilisé correctement et systématiquement, réduit le risque de transmission de 50 à 90 % ; pas de transmission par les objets inanimés (toilettes, poignées de porte) en dehors des pratiques sexuelles
• Transmission verticale (mère-enfant) : lors du passage dans la filière génitale infectée — conjonctivite néonatale à chlamydia (ophthalmie néonatale — délai d'apparition 5 à 14 jours après la naissance, à distinguer de la gonococcie néonatale à apparition plus précoce 1 à 5 jours) et pneumonie à chlamydia du nourrisson (âge 1 à 3 mois — tableau de pneumopathie apyrétique avec toux staccato caractéristique)
• Période d'incubation : 7 à 21 jours après le contact infectant — délai avant l'apparition des symptômes (si symptômes) ; la bactérie peut persister des mois à des années sans traitement

Symptômes

Complications

• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) chez la femme : ascension bactérienne de l'endocol vers l'utérus (endométrite), les trompes (salpingite), les ovaires et le péritoine pelvien — cause principale d'infertilité tubaire acquise (obstruction des trompes par fibrose post-infectieuse), de grossesse ectopique (risque multiplié par 6 à 10 après une MIP) et de douleurs pelviennes chroniques ; la MIP peut être sub-clinique (silent PID) dans 50 % des cas — sans douleur pelvienne franche mais avec des séquelles tubaires identiques ; syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : périhépatite par extension de l'inflammation pelvienne au péritoine hépatique — douleur de l'hypochondre droit aiguë chez une femme jeune, souvent confondue avec une cholécystite ou une pleurésie
• Infertilité tubaire : le risque d'infertilité augmente avec le nombre d'épisodes de MIP — 11 % après un épisode, 23 % après deux épisodes, 54 % après trois épisodes ; les anticorps anti-HSP60 de C. trachomatis corrèlent avec le degré d'atteinte tubaire
• Épididymo-orchite chez l'homme : douleur testiculaire unilatérale et gonflement de l'épididyme — principal risque d'infertilité masculine par obstruction épididymaire si non traitée ; azoospermie obstructive possible après épisodes répétés
• Arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) : arthrite aseptique réactionnelle post-infectieuse — triade classique : urétrite non gonococcique + arthrite asymétrique des grosses articulations + conjonctivite/uvéite ; association HLA-B27 ; survient 1 à 4 semaines après l'infection génitale ; atteint préférentiellement les jeunes hommes ; auto-limitée en 3 à 6 mois mais récidives possibles
• Lymphogranulomatose vénérienne (LGV — sérotypes L) : phase primaire (ulcère génital transitoire indolore souvent méconnu) ; phase secondaire (adénopathies inguinales inflammatoires bilatérales avec fistulisation — bubons — ou proctite hémorragique sévère chez les HARSAH) ; phase tertiaire non traitée : éléphantiasis génital, sténose rectale, fistules anorectales
• Augmentation du risque de co-infection VIH : l'inflammation génitale causée par la chlamydia augmente la susceptibilité à l'acquisition du VIH de 2 à 5 fois en augmentant le recrutement local de cellules cibles (lymphocytes CD4) et en altérant l'intégrité des muqueuses

Dépistage — qui dépister et comment

• Femmes de moins de 25 ans sexuellement actives : dépistage annuel systématique recommandé par les LDCI 2021, indépendamment du nombre de partenaires et de la présence de symptômes ; dépistage tous les 3 à 6 mois si partenaires multiples ou autres facteurs de risque
• Femmes de 25 ans et plus : dépistage recommandé si nouveau partenaire ou partenaires multiples au cours de la dernière année, partenaire avec ITSS connue, symptômes évocateurs (pertes, douleurs pelviennes, métrorragies), antécédent d'ITSS, grossesse (dépistage au 1er trimestre recommandé)
• Hommes : dépistage recommandé si symptômes (urétrite, épididymite), partenaires multiples, HARSAH (dépistage tous les 3 à 6 mois urétral + rectal + pharyngé selon les pratiques sexuelles), partenaire diagnostiqué, antécédent d'ITSS
• HARSAH : dépistage multisite recommandé tous les 3 à 6 mois — urètre (premier jet d'urine), rectum (écouvillon rectal auto-prélèvement ou médical), pharynx (écouvillon pharyngé) selon les pratiques déclarées ; inclure dépistage LGV sur tout prélèvement rectal positif à C. trachomatis
• Technique de dépistage préférée : test d'amplification des acides nucléiques (TAAN / PCR) — gold standard ; sensibilité > 97 %, spécificité > 99 % ; prélèvements : premier jet d'urine (homme et femme), auto-prélèvement vaginal (femme — aussi sensible que l'écouvillon endocervical), écouvillon endocervical (lors de l'examen pelvien), écouvillon rectal, écouvillon pharyngé ; le TAAN urinaire est insuffisamment sensible pour le dépistage rectal et pharyngé — écouvillons spécifiques requis pour ces sites

Traitement

• Chlamydia génitale non compliquée (urétrite, cervicite, infection rectale légère) — traitement de référence 2024 : doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour × 7 jours — traitement de première intention selon les LDCI révisées 2021 (supérieure à l'azithromycine en dose unique pour les infections rectales et les infections à C. trachomatis avec charge bactérienne élevée) ; azithromycine 1 g per os en dose unique — alternative si adhérence au traitement de 7 jours incertaine ou préférence du patient (thérapie directement observée possible en clinique) ; lévofloxacine 500 mg per os 1 fois par jour × 7 jours — alternative en cas de contre-indication aux deux premiers
• Grossesse : azithromycine 1 g per os dose unique — traitement de référence en grossesse (doxycycline contre-indiquée au 2e et 3e trimestre) ; amoxicilline 500 mg per os 3 fois par jour × 7 jours — alternative ; test de contrôle (test-of-cure) à 3–4 semaines post-traitement recommandé chez la femme enceinte ; dépistage systématique au 3e trimestre si facteurs de risque
• LGV (sérotypes L) : doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour × 21 jours — traitement de référence ; érythromycine 500 mg 4 fois par jour × 21 jours — alternative en grossesse ; drainage des bubons inguinaux fluctuants par aspiration (incision chirurgicale déconseillée — risque de fistulisation)
• MIP (maladie inflammatoire pelvienne) : traitement ambulatoire si formes légères à modérées — ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg 2 fois par jour × 14 jours + métronidazole 500 mg 2 fois par jour × 14 jours (couverture des anaérobies) ; hospitalisation si forme sévère (fièvre élevée, abcès tubaire ou ovarien, grossesse, immunodépression, absence d'amélioration à 72 heures de traitement oral) — ampicilline-sulbactam IV ou céfotétane IV + doxycycline IV ; durée totale 14 jours
• Épididymite à chlamydia : ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg 2 fois par jour × 10 jours ; support scrotal, anti-inflammatoires (AINS) pour la douleur
• Conjonctivite néonatale et pneumonie du nourrisson : érythromycine 12,5 mg/kg per os 4 fois par jour × 14 jours — traitement de référence pédiatrique ; azithromycine 20 mg/kg/jour × 3 jours — alternative
• Notification et traitement des partenaires : tous les partenaires sexuels des 60 derniers jours doivent être dépistés et traités empiriquement (même si asymptomatiques et avant résultat) ; si dernier rapport > 60 jours, traiter le dernier partenaire sexuel connu ; abstinence sexuelle (ou préservatif) pendant les 7 jours de traitement et jusqu'à résolution des symptômes chez les deux partenaires ; test de contrôle (test-of-cure) non systématiquement recommandé chez les non-enceintes si traitement complété et symptômes résolus — sauf chez la femme enceinte, en cas de symptômes persistants, de suspicion de non-adhérence ou d'exposition à un partenaire non traité ; re-dépistage à 3 mois recommandé en raison du risque élevé de réinfection

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Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. La chlamydia est une infection à déclaration obligatoire au Québec. Tout résultat positif doit être communiqué à la Direction de santé publique.