Cholestase - Test médical Clinique Omicron

Mécanismes et classification

• Cholestase intra-hépatique fonctionnelle : anomalie de la synthèse, de la sécrétion ou du transport canaliculaire de la bile au niveau des hépatocytes et des cholangiocytes — voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques de calibre normal à l'imagerie ; causes : hépatites virales, hépatites alcooliques, médicaments et toxiques hépatotoxiques, cholestase gravidique (intra-hépatique de la grossesse — CIIG), cirrhose, maladies infiltrantes hépatiques (sarcoïdose, amyloïdose, lymphomes), cholangiopathies génétiques (PFIC — progressive familial intrahepatic cholestasis), cholestase septique (contexte de sepsis sévère sans infection biliaire)
• Cholestase des voies biliaires intra-hépatiques (cholangiopathies intra-hépatiques) : atteinte des petits canaux biliaires intra-hépatiques — cirrhose biliaire primitive (CBP — cholangite biliaire primitive, anciennement cirrhose biliaire primitive) ; cholangite sclérosante primitive (CSP) — atteinte des voies biliaires intra et extra-hépatiques ; cholangite auto-immune à IgG4 ; granulomatoses hépatiques (sarcoïdose, tuberculose)
• Cholestase extra-hépatique (obstructive) : obstruction mécanique des voies biliaires principales — dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH) et du cholédoque à l'imagerie ; causes : lithiase cholédocienne (calculs dans le cholédoque — première cause), cancer de la tête du pancréas, cholangiocarcinome, ampullome vatérien (tumeur de la papille de Vater), cancer de la vésicule biliaire, compression extrinsèque par adénopathies, sténose biliaire post-opératoire ou post-radique, pancréatite chronique avec fibrose de la tête pancréatique
• Cholestase du nouveau-né et de l'enfant : atrésie des voies biliaires (AVB — urgence chirurgicale néonatale — intervention de Kasaï avant 60 jours) ; déficit en alpha-1-antitrypsine ; cholestase intrahépatique familiale progressive (PFIC types 1, 2, 3 — mutations ABCB11, ABCB4, FIC1) ; maladie de Wilson (accumulation de cuivre) ; galactosémie, tyrosinémie héréditaire

Causes principales selon le contexte clinique

Symptômes

• Ictère (jaunisse) : coloration jaune de la sclérotique, de la peau et des muqueuses par accumulation de bilirubine conjuguée dans les tissus — généralement visible à l'examen clinique lorsque la bilirubinémie totale dépasse 35 à 50 µmol/L ; dans la cholestase, la bilirubine est principalement conjuguée (directe) et hydrosoluble — elle est filtrée par le rein et éliminée dans les urines (bilirubinurie, urines foncées « couleur thé ») contrairement à l'ictère hémolytique où la bilirubine non conjuguée est liposoluble et non filtrée par le rein
• Prurit cutané : symptôme fonctionnel souvent prédominant et très invalidant dans les cholestases chroniques — lié à l'accumulation cutanée des sels biliaires, de la lysophosphatidylcholine et d'autres pruritogènes biliaires activant les récepteurs TGR5 et MRGPRX4 dans les fibres C cutanées ; prurit palmo-plantaire à prédominance nocturne caractéristique de la CIIG ; prurit diffus intense dans la CBP et la CSP ; peut précéder l'ictère de plusieurs semaines à mois dans les cholestases chroniques intra-hépatiques
• Selles décolorées (acholiques) : absence de stercobiline par défaut d'excrétion biliaire dans le duodénum — selles grises, pâteuses, graisseuses (stéatorrhée si malabsorption des graisses prolongée) ; signe d'une obstruction complète ou quasi-complète du flux biliaire
• Urines foncées (bilirubinurie) : urines couleur « thé noir » ou bière brune par élimination rénale de la bilirubine conjuguée hydrosoluble — souvent le premier signe remarqué par le patient avant l'ictère cliniquement visible
• Douleurs abdominales : douleur de l'hypochondre droit ou épigastrique — évocatrice d'une lithiase cholédocienne (colique hépatique paroxystique) ou d'une cholécystite/angiocholite ; absence de douleur dans les causes néoplasiques (ictère indolore = cancer de la tête du pancréas ou cholangiocarcinome jusqu'à preuve du contraire)
• Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) dans les cholestases chroniques : carence en vitamine K — allongement du TP/INR, syndrome hémorragique ; carence en vitamine D — ostéomalacie, ostéoporose, fractures pathologiques ; carence en vitamine A — héméralopie (vision nocturne diminuée), xérophtalmie ; carence en vitamine E — neuropathie sensitive et ataxie
• Xanthomes et xanthélasmas : dépôts cutanés de cholestérol dans les plis des paumes (xanthomes plans) et les paupières (xanthélasmas) dans les cholestases chroniques hypercholestérolémiantes (CBP) — liés à la rétention biliaire du cholestérol normalement excrété dans la bile
• Fatigue chronique et altération de la qualité de vie : symptôme souvent prédominant dans la CBP — fatigue sévère indépendante du degré de cholestase ou de cirrhose, possiblement liée à une dysfonction des voies sérotoninergiques centrales ; difficile à traiter

Diagnostic

• Bilan hépatique complet : PAL (phosphatase alcaline) — marqueur de cholestase le plus sensible (élévation > 3× normale très évocatrice) mais non spécifique (élévation physiologique en croissance, grossesse, maladie osseuse — vérifier isoenzyme hépatique si doute) ; GGT (gamma-glutamyl-transférase) — confirme l'origine hépatique d'une PAL élevée et est le marqueur le plus sensible de cholestase médicamenteuse et alcoolique ; bilirubine totale, directe (conjuguée) et indirecte (non conjuguée) — profil de bilirubinémie conjuguée dominante dans la cholestase ; ALAT et ASAT (transaminases) — évaluent la cytolyse hépatique associée ; albumine, TP/INR — marqueurs de la fonction hépatique globale et de la synthèse hépatique
• Acides biliaires sériques totaux : marqueur spécifique de la cholestase hépatique — indispensable pour le diagnostic et la surveillance de la cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIIG) ; élévation > 10 µmol/L = CIIG confirmée ; > 40 µmol/L = risque de mort fœtale in utero élevé nécessitant une surveillance fœtale rapprochée et un déclenchement du travail anticipé
• Sérologies et marqueurs spécifiques : anticorps anti-mitochondries (AMA-M2) — spécifiques de la CBP (> 95 % de sensibilité et spécificité) ; ANA (anticorps anti-nucléaires) et SMA (anti-muscle lisse) — hépatite auto-immune ; ANCA (p-ANCA) — CSP ; IgG4 sériques — cholangite auto-immune à IgG4 ; IgG totaux — hépatite auto-immune ; sérologies virales (VHB, VHC, VHE, CMV, EBV) ; alpha-1-antitrypsine (déficit) ; céruloplasmine et cuivre urinaire (maladie de Wilson) ; ferritine et saturation de la transferrine (hémochromatose) ; CA 19-9 et CEA (tumeurs biliaires) ; IgM (élevée dans la CBP)
• Échographie abdominale : premier examen d'imagerie — distingue cholestase intra-hépatique (voies biliaires non dilatées) de cholestase extra-hépatique obstructive (dilatation des VBIH et/ou du cholédoque > 7 mm chez l'adulte, > 10 mm après cholécystectomie) ; identifie les calculs vésiculaires, les masses hépatiques ou pancréatiques, l'ascite, les signes de cirrhose (contours nodulaires, hypertension portale)
• Cholangio-IRM (CPRM) : examen de référence non invasif pour la visualisation des voies biliaires — indiquée si cholestase extra-hépatique sans cause évidente à l'échographie, suspicion de CSP (sténoses étagées en chapelet), cholangiocarcinome, TIPMP (tumeurs kystiques pancréatiques) ; sensibilité et spécificité > 90 % pour la lithiase cholédocienne et les sténoses biliaires
• TDM abdomino-pelvien avec injection : évaluation des masses pancréatiques et périampullaires, ganglions, extension métastatique ; complète l'IRM dans le bilan des tumeurs
• Echo-endoscopie (EUS) : visualisation directe de la portion distale du cholédoque, de la papille de Vater et de la tête du pancréas — supérieure au TDM pour les petits calculs cholédociens et les petites tumeurs ampullaires ; guidage pour la ponction-biopsie des masses péri-biliaires et pancréatiques
• CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) : réservée à la visée thérapeutique (extraction de calculs, prothèse biliaire, sphinctérotomie) — ne doit plus être utilisée à visée diagnostique seule en raison du risque de pancréatite post-CPRE (3–5 %)
• Biopsie hépatique : indispensable pour le diagnostic de CBP (cholangite lymphocytaire destructrice des petits canaux — granulomes épithélioïdes), CSP (fibrose en pelure d'oignon des canaux interlobulaires), hépatite auto-immune, cholestase médicamenteuse atypique, maladies de surcharge, PFIC ; IRM et CPRM d'abord avant biopsie si cholestase extra-hépatique suspectée

Traitement

• Cholestase extra-hépatique obstructive — désobstruction : CPRE avec sphinctérotomie endoscopique et extraction des calculs (lithiase cholédocienne) ; prothèse biliaire métallique auto-expansible (SEMS) pour les sténoses malignes (cancer pancréas, cholangiocarcinome) — drainage biliaire palliatif ; dérivation biliaire chirurgicale (hépaticojéjunostomie) pour les sténoses résécables ou chirurgicales ; drainage biliaire transhépatique percutané si CPRE impossible ou voie biliaire gauche inaccessible par endoscopie
• Acide ursodésoxycholique (AUDC — Urso, Ursodiol) : traitement médicamenteux de référence de la CBP (13–15 mg/kg/jour en 2 prises) — ralentit la progression vers la cirrhose, améliore la biochimie hépatique, améliore la survie sans transplantation ; traitement de la CIIG (10–15 mg/kg/jour — réduit les acides biliaires sériques, améliore le prurit, réduit le risque de complications fœtales) ; utilisé dans la CSP (bénéfice biochimique mais pas de bénéfice sur la survie démontré aux doses standards)
• Acide obeticholique (Ocaliva) : agoniste du récepteur FXR (farnesoïd X receptor) — traitement de deuxième intention de la CBP en combinaison avec l'AUDC chez les patients avec réponse insuffisante, ou en monothérapie si intolérance à l'AUDC ; réduction significative de la PAL et de la bilirubine ; aggrave le prurit
• Traitement du prurit cholestasique : cholestyramine (résine échangeuse d'ions chélatant les sels biliaires dans l'intestin) — 4 g 1 à 3 fois par jour — efficace dans les cholestases modérées mais peu toléré ; rifampicine 150–300 mg/jour (inducteur enzymatique du CYP7A1 — augmente la transformation des acides biliaires et réduit leur accumulation) — efficace dans les pruritis réfractaires à la cholestyramine ; naltrexone et nalméfène (antagonistes des opioïdes) — prurit réfractaire aux traitements précédents ; bezafibrate 400 mg/jour (agoniste PPAR-α) — réduit le prurit et améliore la biochimie dans la CBP ; transplantation hépatique si prurit intraitable et qualité de vie effondrée
• Traitement de la cholestase médicamenteuse (DILI) : arrêt immédiat et définitif du médicament suspect — normalisation biochimique attendue en 4 à 12 semaines pour la plupart des DILI cholestasiques ; AUDC peut accélérer la résolution dans certains cas ; éviter la rechallenge (réintroduction du même médicament) sauf nécessité absolue
• Supplémentation en vitamines liposolubles (cholestases chroniques) : vitamine K 1 (phytoménadione) 10 mg IM ou SC hebdomadaire si TP allongé ; vitamine D3 2 000–4 000 UI/jour + calcium 1 000–1 500 mg/jour (ostéoporose cholestasique) ; vitamine A 10 000–25 000 UI/semaine si déficit documenté ; vitamine E 400 UI/jour ; ostéodensitométrie annuelle dans les cholestases chroniques
• Transplantation hépatique : indication dans les cholestases chroniques évoluant vers la cirrhose décompensée — CBP stade IV (cirrhose), CSP avec cirrhose ou cholangiocarcinome éligible (hilaire de stade précoce dans des centres sélectionnés), PFIC, atrésie des voies biliaires (principal indication pédiatrique) ; critères de MELD (Model for End-stage Liver Disease) > 15 ; les résultats post-transplantation sont excellents pour la CBP (survie à 5 ans > 85 %)
• Cholestase intra-hépatique de la grossesse (CIIG) — cas particulier : AUDC 10–15 mg/kg/jour dès le diagnostic — réduit le prurit et les acides biliaires sériques ; surveillance biochimique hebdomadaire (acides biliaires totaux) et cardiographie fœtale bihebdomadaire ; déclenchement du travail à 36–37 SA si acides biliaires > 40 µmol/L ou forme sévère — prévention de la mort fœtale in utero ; résolution complète et spontanée dans les 48 à 72 heures post-accouchement ; récidive dans les grossesses ultérieures (40–60 %)

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins de Clinique Omicron évaluent les anomalies du bilan hépatique, prescrivent le bilan de cholestase complet (PAL, GGT, bilirubine conjuguée, acides biliaires, AMA-M2, IgG4, échographie abdominale), interprètent les résultats et orientent vers les gastroentérologues et hépatologues partenaires selon le tableau clinique. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine pour l'ensemble de la province. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. L'évaluation d'une cholestase nécessite un bilan médical complet et une prise en charge hépatologique ou gastroentérologique spécialisée.