Cholestérol élevé — Dyslipidémie

Les lipoprotéines et leur rôle

• LDL-cholestérol (Low-Density Lipoprotein — « mauvais cholestérol ») : transporte le cholestérol du foie vers les tissus périphériques — en excès, les particules LDL s'accumulent dans la paroi des artères, sont oxydées et captées par les macrophages → formation de cellules spumeuses → plaque d'athérosclérose → sténose artérielle progressive → ischémie myocardique (angor, infarctus), AVC ischémique, AOMI ; la relation LDL-risque cardiovasculaire est continue et log-linéaire — plus le LDL est bas, mieux c'est, sans seuil inférieur démontré comme nocif dans les essais cliniques (même 0,5 mmol/L ne génère pas de toxicité documentée)
• HDL-cholestérol (High-Density Lipoprotein — « bon cholestérol ») : transporte le cholestérol en excès des tissus périphériques vers le foie (transport inverse du cholestérol) → effet athéroprotecteur ; un HDL bas (< 1,0 mmol/L chez l'homme, < 1,3 mmol/L chez la femme) est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant ; l'augmentation pharmacologique du HDL (niacine, inhibiteurs de CETP dalcetrapib/anacetrapib) n'a pas démontré de réduction des événements cardiovasculaires malgré l'élévation du HDL — suggérant que la « fonctionnalité » du HDL est plus importante que sa concentration
• Triglycérides (TG) : acides gras stockés dans les lipoprotéines VLDL et chylomicrons ; élevés (> 1,7 mmol/L à jeun) = facteur de risque cardiovasculaire modeste mais indépendant ; très élevés (> 5,6 mmol/L) → risque de pancréatite aiguë (urgence médicale) ; fortement influencés par l'alimentation, l'alcool, le diabète, l'obésité et certains médicaments (corticoïdes, bêta-bloquants, œstrogènes oraux, isotrétinoïne)
• Non-HDL-cholestérol : cholestérol total − HDL-cholestérol — inclut le LDL, le VLDL, l'IDL, la Lp(a) et les lipoprotéines résiduelles ; meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que le LDL seul, particulièrement dans le diabète et l'hypertriglycéridémie ; valeur cible non-HDL = cible LDL + 0,8 mmol/L
• Lipoprotéine(a) — Lp(a) : particule LDL-like avec une apolipoprotéine(a) liée par pont disulfure à l'apoB — fortement athérogène et thrombogène (homologie structurale avec le plasminogène → inhibition de la fibrinolyse) ; génétiquement déterminée à 90 % — peu influencée par l'alimentation ; mesurée séparément du bilan lipidique standard ; risque cardiovasculaire élevé si Lp(a) > 50 mg/dL (ou > 125 nmol/L) — touche 20 % de la population ; pas de traitement spécifique remboursé au Canada en 2025 (inhibiteurs d'ARNsi — olpasiran/pelacarsen en essais cliniques de phase 3)

Valeurs du bilan lipidique et interprétation

Causes secondaires de dyslipidémie

• Hypothyroïdie : réduction des récepteurs LDL hépatiques → accumulation du LDL circulant → LDL élevé, triglycérides modérément élevés ; toujours doser la TSH devant une dyslipidémie nouvelle, car le traitement de l'hypothyroïdie (lévothyroxine) normalise le bilan lipidique sans nécessiter de statine dans les formes secondaires
• Diabète de type 2 et syndrome métabolique : résistance à l'insuline → augmentation de la production hépatique de VLDL → hypertriglycéridémie + LDL petites et denses (plus athérogènes) + HDL bas — profil lipidique « athérogène » même avec un LDL total modérément élevé ; contrôle glycémique + perte de poids améliore significativement le profil lipidique
• Insuffisance rénale chronique (IRC) et syndrome néphrotique : IRC → réduction de la clairance des lipoprotéines riches en TG → hypertriglycéridémie + LDL modérément élevé ; syndrome néphrotique → perte urinaire d'albumine → compensation hépatique → surproduction de lipoprotéines → LDL et TG très élevés + HDL bas
• Obésité abdominale et sédentarité : excès de tissu adipeux viscéral → libération excessive d'acides gras libres (AGL) dans la veine porte → production hépatique accrue de VLDL → hypertriglycéridémie + LDL dense + HDL bas ; la perte de poids de 5 à 10 % du poids corporel améliore le profil lipidique de façon substantielle
• Médicaments dyslipidémiants : corticostéroïdes (LDL et TG élevés) ; ciclosporine et tacrolimus (LDL élevé) ; bêta-bloquants non cardiosélectifs (TG élevés, HDL bas) ; contraceptifs oraux combinés (TG élevés — selon la progestative) ; rétinoïdes isotrétinoïne (TG très élevés — risque de pancréatite) ; inhibiteurs de protéase du VIH (dyslipidémie mixte) ; antipsychotiques atypiques (olanzapine, clozapine — TG élevés)
• Alcool : consommation chronique excessive → stimulation de la synthèse hépatique de VLDL → hypertriglycéridémie ± HDL élevé (l'alcool augmente paradoxalement le HDL mais sans bénéfice cardiovasculaire démontré) ; abstinence alcoolique → normalisation des TG en 2 à 4 semaines
• Hypercholestérolémie familiale (HF) : mutation des gènes LDLR (récepteur LDL — le plus fréquent), APOB ou PCSK9 gain de fonction → clairance hépatique du LDL drastiquement réduite → LDL très élevé dès la naissance (HF hétérozygote : LDL 5–10 mmol/L ; HF homozygote : LDL > 13 mmol/L) ; suspicion si LDL > 5 mmol/L chez l'adulte ou > 4 mmol/L chez l'enfant, ou antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce (< 55 ans homme, < 65 ans femme) ; score de Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) pour la probabilité diagnostique ; traitement intensif dès l'enfance (statine haute intensité ± ézétimibe ± anti-PCSK9)

Traitement selon le risque cardiovasculaire

Traitements médicamenteux hypolipémiants

• Statines (inhibiteurs de la HMG-CoA réductase) : mécanisme — inhibition de l'enzyme limitante de la synthèse endogène du cholestérol hépatique → up-régulation des récepteurs LDL hépatiques → augmentation de la clairance du LDL circulant ; statines à haute intensité : rosuvastatine 20–40 mg (-50 à -55 % du LDL) et atorvastatine 40–80 mg (-40 à -50 %) ; statines à intensité modérée : atorvastatine 10–20 mg, rosuvastatine 5–10 mg, simvastatine 20–40 mg, pravastatine 40–80 mg ; effets indésirables : myalgies (5–10 % — souvent tolérées si changement de molécule), rhabdomyolyse (rare < 0,01 % — arrêt immédiat si CPK > 10 × N + symptômes), élévation des transaminases (< 1 % — contrôle AST/ALT avant traitement), diabète de novo (légère augmentation +10–12 % — bénéfice cardiovasculaire largement supérieur) ; contre-indications : grossesse (tératogène), allaitement, maladie hépatique active
• Ézétimibe (Ezetrol) : inhibition de l'absorption intestinale du cholestérol alimentaire et biliaire via le transporteur NPC1L1 dans l'entérocyte ; réduction du LDL de 15 à 25 % en monothérapie, 10–20 % supplémentaires en combinaison avec une statine ; étude IMPROVE-IT — ézétimibe + simvastatine vs simvastatine seule → réduction significative des MACE (+6,4 % de réduction relative) ; bien toléré ; pas de surveillance biologique spécifique requise
• Anti-PCSK9 (inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9) : mécanisme — la PCSK9 dégrade les récepteurs LDL après internalisation — l'inhiber → recyclage des récepteurs → clairance accrue du LDL ; évolocumab (Repatha) et alirocumab (Praluent) — anticorps monoclonaux injectés SC toutes les 2 semaines ou toutes les 4 semaines ; réduction du LDL de 50 à 65 % supplémentaires par rapport à la statine seule ; essais FOURIER (évolocumab) et ODYSSEY OUTCOMES (alirocumab) — réduction des MACE de 15 à 20 % ; remboursés au Québec (RAMQ) sous conditions strictes (LDL ≥ 3,5 mmol/L malgré statine haute intensité + ézétimibe OU HF avec MACE ou LDL très élevé) ; inclisiran (Leqvio) — ARNsi inhibant la synthèse hépatique de PCSK9, injection SC tous les 6 mois — approuvé Santé Canada 2022, remboursement en cours d'évaluation au Québec
• Fibrates (gemfibrozil, fénofibrate) : agonistes des récepteurs PPARα → activation de la lipoprotéine lipase → réduction des TG de 30 à 50 %, élévation modeste du HDL (+5 à 15 %) ; indication principale : hypertriglycéridémie sévère (TG > 5,6 mmol/L) pour prévenir la pancréatite aiguë ; bénéfice cardiovasculaire modeste et discuté (pas de réduction significative des MACE dans les grandes études — ACCORD-Lipid, FIELD) ; éviter la combinaison gemfibrozil + statine (risque de rhabdomyolyse) ; le fénofibrate peut être combiné avec une statine en cas d'hypertriglycéridémie résiduelle
• Acide bempédoïque (Nexletol) : inhibiteur de l'ATP-citrate lyase (en amont de la HMG-CoA réductase dans la voie de synthèse du cholestérol) — activé uniquement dans le foie (pro-drogue) → pas de myalgies musculaires (les muscles ne l'activent pas) ; réduction du LDL de 15 à 25 % ; essai CLEAR Outcomes (2023) — réduction des MACE de 13 % vs placebo chez des patients intolérants aux statines ; approuvé en Europe et aux États-Unis — remboursement au Canada à venir
• Icosapentaénoate d'éthyle — IPE (Vascepa) : acide eicosapentaénoïque (EPA) purifié à haute dose (4 g/jour) ; essai REDUCE-IT — réduction des MACE de 25 % vs placebo chez des patients à haut risque avec TG résiduels ≥ 1,5 mmol/L sous statine ; mécanisme complexe (anti-inflammatoire membranaire, réduction de la lipotoxicité, non lié à la seule réduction des TG) ; approuvé et remboursé au Canada pour cette indication spécifique

Mesures hygiéno-diététiques

• Alimentation cardioprotectrice : régime méditerranéen — huile d'olive extra-vierge (acides gras monoinsaturés), poisson gras (oméga-3 EPA/DHA — sardine, maquereau, saumon, hareng 2–3 fois/semaine), légumineuses, noix, fruits et légumes abondants, céréales complètes ; réduire les graisses saturées (viandes rouges grasses, charcuteries, produits laitiers entiers, huile de coco et de palme) — chaque 1 % de calories saturées remplacé par des insaturées réduit le LDL de 0,06 mmol/L ; éliminer les gras trans industriels (huiles partiellement hydrogénées — encore présentes dans certains biscuits industriels et margarines) ; augmenter les fibres solubles (avoine, psyllium, orge, légumineuses — 10 g/jour réduisent le LDL de 0,25 mmol/L) ; stérols et stanols végétaux (2 g/jour — margarines enrichies, produits fortifiés) — réduisent le LDL de 7 à 10 % en inhibant l'absorption intestinale du cholestérol
• Activité physique : 150 à 300 minutes d'activité aérobique modérée à intense par semaine (marche rapide, vélo, natation) — réduit les TG de 10 à 20 %, augmente le HDL de 3 à 9 %, améliore l'insulinosensibilité ; l'entraînement en résistance (musculation) complète les bénéfices cardiovasculaires
• Gestion du poids : perte de 5 à 10 % du poids corporel → réduction des TG de 20 %, augmentation du HDL, légère réduction du LDL ; effet plus marqué sur le profil lipidique que sur le LDL isolément — particulièrement bénéfique pour l'hypertriglycéridémie et le syndrome métabolique
• Arrêt tabagique : le tabagisme réduit le HDL, oxyde les LDL (les rend plus athérogènes), augmente la Lp(a) et favorise l'inflammation vasculaire — l'arrêt améliore le HDL et l'ensemble du profil lipidique en quelques semaines
• Réduction de l'alcool : l'alcool est la principale cause d'hypertriglycéridémie modifiable — réduction ou arrêt → normalisation des TG en 2 à 4 semaines ; recommandation : ≤ 2 verres standard/jour et ≤ 10 verres/semaine (Santé Canada 2023 — seuil mis à jour)

Consulter à Clinique Omicron

Les médecins de Clinique Omicron réalisent le bilan lipidique complet, calculent le risque cardiovasculaire global (score de Framingham ou équation de risque cardiovasculaire de l'ACC/AHA), prescrivent et ajustent le traitement hypolipémiant (statines, ézétimibe, fibrates, initiation d'anti-PCSK9 selon les critères RAMQ), effectuent le suivi biologique et conseillent sur les mesures hygiéno-diététiques personnalisées. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.

Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Les valeurs cibles du cholestérol et les indications de traitement dépendent du niveau de risque cardiovasculaire individuel, évalué en consultation médicale.