Urologie & Médecine d'urgence
Colique néphréique
La colique néphréique est une douleur abdominale et lombaire aiguë parmi les plus intenses que l'on puisse ressentir — souvent décrite par les patients comme plus douloureuse que l'accouchement ou une fracture osseuse — causée par l'obstruction brutale ou partielle des voies urinaires hautes (bassinet, jonction pyélo-urétérale ou uretère) par un calcul lithiasique, entraînant une distension rapide des cavités rénales (hydronéphrose aiguë) et une hyperpression pyélique réflexe à l'origine des contractions spasmodiques douloureuses de la musculature lisse urétérale. La colique néphréique touche environ 10 à 15 % de la population au cours de la vie, avec une prédominance masculine (ratio H/F ≈ 2–3/1) et un pic d'incidence entre 30 et 50 ans. Le taux de récidive est élevé — 50 % à 5 ans et 75 % à 20 ans sans mesures préventives — ce qui justifie une démarche métabolique et nutritionnelle systématique après un premier épisode. La grande majorité des calculs urinaires (80–85 %) sont composés d'oxalate de calcium (monohydraté ou dihydraté), les autres étant constitués de phosphate de calcium (apatite), d'acide urique, de struvite (phosphate ammoniaco-magnésien — calculs infectieux) ou de cystine (lithiase héréditaire). La résolution spontanée est possible pour les petits calculs (< 5 mm) dans 60 à 80 % des cas — les calculs de plus de 10 mm nécessitent presque toujours une intervention urologique. En dehors de l'antalgie en urgence, la prise en charge vise à favoriser l'expulsion spontanée, à traiter les complications (obstruction infectée — urgence absolue), à analyser la composition du calcul et à prévenir les récidives par des mesures diétetiques et médicamenteuses ciblées.
Types de calculs et facteurs de risque
| Type de calcul | Fréquence | Facteurs de risque et contexte clinique |
|---|---|---|
| Oxalate de calcium (whewellite monohydraté et weddellite dihydraté) | 80–85 % | Hypercalciurie (idiopathique, hyperparathyroïdie primaire, vitamine D excessive, immobilisation) ; hyperoxalurie (alimentation riche en oxalates — épinards, rhubarbe, noix, chocolat — ou oxalurie primaire héréditaire) ; hypocitraturie (citrate est inhibiteur naturel de la cristallisation) ; déshydratation chronique ; syndrome métabolique |
| Acide urique | 5–10 % | Hyperuricémie (goutte, syndrome métabolique, diabète de type 2) ; urines acides chroniques (pH urinaire < 5,5) ; régime hypercalorique riche en purines (viandes rouges, abats, bière) ; chimiothérapie (lyse tumorale) ; calculs radiotransparents au scanner sans injection |
| Phosphate de calcium (apatite et brushite) | 5–8 % | Acidose tubulaire rénale de type 1 (pH urinaire constamment alcalin > 6,0) ; hyperparathyroïdie primaire ; urines très alcalines chroniques |
| Struvite (phosphate ammoniaco-magnésien) | 2–5 % | Infections urinaires récurrentes à bactéries uréase-positives (Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas) — l'uréase bactérienne hydrolyse l'urée en ammoniaque → alcalinisation des urines → précipitation de la struvite ; calculs coraliformes (moulant les cavités rénales) ; presque exclusivement chez la femme |
| Cystine | 1–2 % | Cystinurie héréditaire (autosomique récessive) — défaut de réabsorption tubulaire de la cystine, ornithine, lysine et arginine (COLA) ; premier calcul souvent avant 20 ans ; récidives très fréquentes ; calculs radio-opaques légèrement (aspect verre dépoli) |
Symptômes
- Douleur lombaire ou lombo-abdominale aiguë : douleur paroxystique unilatérale d'intensité maximale — débute brutalement dans la fosse lombaire et irradie vers la fosse iliaque, l'aine, les organes génitaux externes (bourse chez l'homme, grande lèvre chez la femme) et la face interne de la cuisse, suivant le trajet de l'uretère vers la vessie (trajet urétéral classique en « ceinture descendante ») ; la douleur est continue avec des paroxysmes d'intensité variable (contrairement à la douleur biliaire qui a des plateaux) ; le patient est agité, ne trouve aucune position antalgique (contrairement aux douleurs péritonéales où le patient est immobile) — signe important pour distinguer la colique néphréique d'une urgence abdominale chirurgicale
- Hématurie : macroscopique (urines rosées ou rouge sang) ou microscopique (détectée uniquement à la bandelette urinaire ou à l'ECBU) — présente dans 85 % des coliques néphréiques ; l'absence d'hématurie n'exclut pas le diagnostic (obstruction complète sans contact du calcul avec l'urothélium)
- Signes urinaires associés : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles (calcul dans le tiers distal de l'uretère ou jonction urétérovésicale) ; ténesme vésical ; urgenturie
- Signes digestifs réflexes : nausées et vomissements fréquents (50–60 % des cas) par irritation du plexus cœliaque et du péritoine adjacent ; arrêt transitoire du transit (iléus réflexe) — peut mimer une occlusion intestinale ou une appendicite
- Absence de fièvre dans la colique néphréique non compliquée : la présence de fièvre associée à une colique néphréique doit faire évoquer immédiatement une obstruction pyélonéphrite (colique fébrile) — urgence urologique absolue nécessitant un drainage des voies urinaires dans les heures suivantes pour éviter le choc septique et la destruction rénale irréversible
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La colique néphréique fébrile (douleur lombaire + fièvre > 38,5 °C + frissons) est une urgence urologique absolue — elle signe une obstruction urinaire infectée (pyonéphrose) menaçant le rein et potentiellement le pronostic vital par risque de choc septique. Le drainage des voies urinaires (sonde double-J par voie endoscopique ou néphrostomie percutanée en radiologie interventionnelle) combiné à une antibiothérapie IV doit être réalisé dans les heures suivantes, quel que soit l'état général initial du patient.
Diagnostic
- Bandelette urinaire (BU) : réalisée systématiquement en première intention — hématurie dans 85 % des cas (leucocyturie et nitrites si infection associée) ; résultat disponible en 2 minutes ; une BU normale n'exclut pas le diagnostic
- Scanner abdomino-pelvien sans injection (uro-TDM non injecté) : examen de référence pour le diagnostic de lithiase urinaire — sensibilité 96–99 %, spécificité 95–99 % ; identifie le calcul (hyperdensité spontanée), sa localisation (jonction pyélo-urétérale, uretère lombaire, pelvien ou jonction urétérovésicale), sa taille (en mm — guide la décision thérapeutique) et sa densité en unités Hounsfield (UH) — prédictive de la composition et de la friabilité aux ondes de choc ; évalue le degré d'obstruction (dilatation des cavités rénales, uretèronéphrose) et recherche les diagnostics différentiels ; calculs d'acide urique : radiotransparents à l'ASP mais visibles au TDM (densité 200–500 UH)
- Échographie rénale et des voies urinaires : examen de première intention en urgence si TDM non disponible immédiatement, chez la femme enceinte (irradiation à éviter), chez l'enfant et en cas de colique récidivante connue ; détecte l'hydronéphrose (dilatation des cavités rénales) mais moins sensible que le TDM pour visualiser directement le calcul urétéral (sensibilité 45–70 %) ; peut identifier les calculs vésicaux et pyélocaliciels volumineux
- Radiographie de l'appareil urinaire sans préparation (ASP) : utilité limitée — identifie les calculs radio-opaques (oxalate et phosphate de calcium, cystine) mais manque les calculs d'acide urique (radiotransparents) et les petits calculs (sensibilité 45–59 %) ; encore utilisée pour le suivi après lithotritie extracorporelle (LEC)
- Bilan biologique en urgence : NFS (hyperleucocytose si infection ou réaction inflammatoire), créatinine et DFG (insuffisance rénale obstructive), ionogramme, calcémie (hyperparathyroïdie primaire), uricémie, CRP (infection) ; ECBU si bandelette positive pour leucocytes ou nitrites — dépistage d'une infection associée ; bêta-HCG chez toute femme en âge de procréer (grossesse extra-utérine dans le diagnostic différentiel)
- Analyse du calcul expulsé ou extrait : indispensable pour orienter la prévention des récidives — demander au patient de filtrer ses urines pour récupérer le calcul (filtre à café, compresse) ; spectrométrie infrarouge à transformée de Fourier (IRTF) — méthode de référence pour la composition ; cristallographie aux rayons X
- Bilan métabolique des récidives (après un premier épisode ou récidive précoce) : créatinine, DFG, calcémie, uricémie, phosphorémie, parathormone (PTH) intacte, 25-OH vitamine D, bilan lipidique, glycémie à jeun ; recueil des urines de 24 heures — calciurie, oxalurie, citraturie, uricurie, phosphaturie, natrémie urinaire, créatininurie (vérification de l'exhaustivité du recueil) ; pH urinaire (recueil matinal à jeun × 3 jours)
Traitement
- Antalgie — traitement de la douleur aiguë (priorité absolue) : AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) — traitement antalgique de première intention, supérieur aux opioïdes dans la colique néphréique pour le contrôle de la douleur et la réduction des récidives précoces (effet anti-prostaglandine réduisant la production d'urine et la pression intra-pyélique) ; kétorolac (Toradol) 30 mg IV ou 60 mg IM dose unique — traitement IV de référence à l'urgence ; diclofénac 75 mg IM ou 100 mg suppositoire — alternative ; ibuprofène 400–600 mg per os si douleur modérée en ambulatoire ; contre-indications absolues aux AINS : grossesse (3e trimestre), insuffisance rénale aiguë obstructive sévère (DFG < 30 mL/min), allergie aux AINS, ulcère gastroduodénal actif ; opioïdes (morphine IV 0,1 mg/kg ou hydromorphone IV 0,015 mg/kg) — en deuxième intention si AINS insuffisants ou contre-indiqués ; éviter les alpha-bloquants seuls en phase aiguë (peu d'effet antalgique immédiat)
- Traitement expulsif médical (pour favoriser l'expulsion spontanée du calcul) : tamsulosine (Flomax) 0,4 mg per os 1 fois par jour — alpha-1-bloquant relaxant la musculature lisse urétérale distale ; méta-analyse de 2018 (Furyk et al.) montrant un bénéfice surtout pour les calculs de 5 à 10 mm (augmentation du taux d'expulsion de 10–15 %) ; durée 4 semaines ; silodosine ou alfuzosine en alternative ; hydratation orale normale recommandée (2 à 2,5 L/jour) — la surhydratation forcée n'accélère pas l'expulsion et aggrave la distension urétérale
- Surveillance de l'expulsion spontanée : calculs < 5 mm — 60–80 % d'expulsion spontanée en 4 semaines (surveillance ambulatoire avec filtre urinaire) ; calculs 5–10 mm — 40–60 % d'expulsion (surveillance + tamsulosine) ; calculs > 10 mm — expulsion spontanée rare (< 10 %) — planification d'une intervention urologique ; imagerie de contrôle (échographie ou scanner) à 4 semaines si expulsion non confirmée
- Interventions urologiques selon la taille et la localisation du calcul : lithotritie extracorporelle par ondes de choc (LEC) — calculs rénaux ou urétéraux proximaux < 20 mm, densité < 900 UH, pas d'obstruction complète ; urétéroscopie souple (URSS) avec laser holmium — calculs urétéraux de toute taille et calculs rénaux < 15–20 mm ; néphrolithotomie percutanée (NLPC) — calculs rénaux > 20 mm, calculs coraliformes, calculs de la jonction pyélo-urétérale, échec de LEC ou URSS ; sonde double-J en urgence si colique fébrile ou obstruction sur rein unique
- Traitement spécifique selon la composition du calcul (prévention des récidives) : calculs d'oxalate de calcium — hydratation abondante (diurèse > 2 L/jour), réduction des oxalates alimentaires, calcium alimentaire normal (1 000–1 200 mg/jour — le calcium alimentaire chélate l'oxalate dans l'intestin ; ne pas réduire le calcium), réduction du sel (hypercalciurie) ; thiazidiques (hydrochlorothiazide 25 mg/jour) si hypercalciurie persistante ; citrate de potassium si hypocitraturie ; calculs d'acide urique — alcalinisation des urines (citrate de potassium ou bicarbonate de sodium — pH urinaire cible 6,0–6,5) ; allopurinol si hyperuricémie (300 mg/jour) ; réduction des purines alimentaires ; calculs de struvite — traitement antibiotique prolongé ciblant le germe uréase-positif + chirurgie pour éliminer tous les fragments résiduels (les fragments résiduels = foyer infectieux persistant) ; acétohydroxamique (inhibiteur de l'uréase — efficace mais mal toléré) ; calculs de cystine — hydratation intensive (diurèse > 3 L/jour), alcalinisation urinaire intense (pH > 7,5), D-pénicillamine ou tiopronine (chélatent la cystine) si mesures hygiénodiététiques insuffisantes
Colique fébrile — urgence absolue : composez le 911
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement à l'urgence si une douleur lombaire intense s'accompagne de fièvre (> 38,5 °C) et de frissons — ce tableau signe une obstruction urinaire infectée (pyonéphrose) nécessitant un drainage urinaire d'urgence (sonde double-J ou néphrostomie percutanée) et une antibiothérapie IV. Sans drainage dans les heures suivantes, le risque de choc septique et de destruction rénale irréversible est majeur. Consultez également à l'urgence en cas de douleur lombaire très intense réfractaire aux antalgiques habituels, de vomissements empêchant toute prise orale, ou si vous êtes porteur d'un rein unique, d'une greffe rénale ou d'une insuffisance rénale connue.
Pour une colique néphréique sans fièvre ni signes de gravité, les médecins de Clinique Omicron prescrivent les antalgiques appropriés, l'imagerie initiale et le traitement expulsif, et orientent vers l'urologue partenaire pour la prise en charge interventionnelle si nécessaire. Des consultations sont disponibles dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Clinique Omicron prend en charge les coliques néphréiques non compliquées, prescrit les antalgiques, le scanner urinaire, le bilan métabolique lithiasique et le traitement expulsif à la tamsulosine, et coordonne le suivi urologique pour les calculs nécessitant une intervention. Le bilan de prévention des récidives (recueil des urines de 24 heures, analyse du calcul, bilan hormonal) est réalisable en consultation dans nos succursales au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Une colique néphréique avec fièvre est une urgence urologique nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate.
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