Endocrinologie & Médecine interne
Cortisol : dosage, valeurs normales au Québec | Clinique Omicron
Le cortisol est un glucocorticoïde stéroïdien synthétisé à partir du cholestérol par les cellules de la zone fasciculée du cortex surrénalien, sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS). Sa sécrétion est régulée par la corticolibérine (CRH) hypothalamique, qui stimule la libération d'hormone corticotrope (ACTH) par l'antéhypophyse, laquelle stimule à son tour la synthèse et la sécrétion de cortisol par les surrénales — avec un rétrocontrôle négatif du cortisol sur l'hypothalamus et l'hypophyse. Le cortisol est l'hormone glucocorticoïde de référence chez l'humain — il joue un rôle central dans la réponse au stress physique et psychologique, la régulation du métabolisme glucidique (stimulation de la néoglucogenèse hépatique, insulinorésistance périphérique), lipidique (lipolyse puis redistribution centrale des graisses en cas d'hypercortisolisme chronique) et protidique (catabolisme musculaire), la régulation immunitaire et anti-inflammatoire (inhibition de la phospholipase A2 et de la synthèse des prostaglandines — base de l'action des corticoïdes de synthèse), le maintien de la pression artérielle (potentialisation de l'action des catécholamines sur les récepteurs vasculaires), l'équilibre hydro-électrolytique et la modulation de l'humeur et de la cognition. La sécrétion du cortisol est soumise à un rythme circadien marqué : le pic de sécrétion survient entre 6h et 8h du matin (éveil), suivi d'une décroissance progressive tout au long de la journée pour atteindre un nadir entre minuit et 3h du matin. Ce rythme nycthéméral est un élément diagnostique fondamental — sa perturbation (perte du nadir nocturne) est l'un des signes les plus précoces et sensibles d'un hypercortisolisme endogène, et doit être évaluée par le cortisol salivaire nocturne ou le cortisol urinaire libre des 24 heures. Les pathologies de l'axe HHS sont dominées par l'hypercortisolisme endogène (syndrome de Cushing — rare, prévalence 40–50 cas/million) et l'insuffisance surrénale (maladie d'Addison primaire — prévalence 93–140 cas/million au Canada — ou insuffisance surrénale secondaire/tertiaire plus fréquente, notamment liée à la corticothérapie prolongée exogène).
Valeurs de référence
| Méthode et moment | Valeurs normales | Remarques |
|---|---|---|
| Cortisol sérique — matin (8h) | 140–690 nmol/L (5–25 µg/dL) |
Prélèvement à jeun entre 8h et 9h — correspond au pic circadien ; valeur < 140 nmol/L le matin → insuffisance surrénale possible ; valeur > 500 nmol/L le matin → exclut une insuffisance surrénale dans la majorité des cas |
| Cortisol sérique — soir (20–24h) | < 50–100 nmol/L (< 2–4 µg/dL) |
Nadir physiologique du cortisol — valeur basse obligatoire chez le sujet sain ; cortisol > 207 nmol/L (7,5 µg/dL) à minuit → perte du nadir → hypercortisolisme → investigation approfondie indiquée |
| Cortisol salivaire nocturne (minuit) | < 4–7,3 nmol/L (< 0,15–0,27 µg/dL) |
Test de dépistage de l'hypercortisolisme le plus pratique (prélèvement à domicile, non invasif) — reflet du cortisol libre biologiquement actif non lié aux protéines porteuses ; seuil selon le laboratoire — habituellement 2 prélèvements recommandés pour confirmer ; sensibilité 92–100 %, spécificité 93–100 % pour le syndrome de Cushing |
| Cortisol libre urinaire (CLU) — 24h | 30–145 nmol/24h (11–52 µg/24h) |
Reflet de la production totale intégrée de cortisol sur 24h ; collecte urinaire complète indispensable (vérifier créatinurie — doit être 8–20 mmol/24h pour valider la collecte) ; valeur > 3 fois la LSN → très évocatrice de syndrome de Cushing ; valeur modérément élevée (1–3× LSN) → interprétation difficile (faux positifs : obésité, dépression, alcoolisme, grossesse) |
| Cortisol après freination par 1 mg de dexaméthasone (DST 1 mg) | < 50 nmol/L (< 1,8 µg/dL) |
Test de freination à la dexaméthasone (dose unique 1 mg per os à 23h → dosage cortisol sérique à 8h) — test de dépistage ; une valeur > 138 nmol/L (5 µg/dL) est hautement suspecte de syndrome de Cushing ; sensibilité 95 %, spécificité 80 % ; faux positifs : obésité morbide, dépression sévère, alcoolisme, médicaments inducteurs enzymatiques du CYP3A4 (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine — accélèrent le catabolisme de la dexaméthasone) |
Physiologie de l'axe HHS et rythme circadien
- Régulation de la sécrétion : CRH hypothalamique (noyau paraventriculaire) → ACTH hypophysaire (corticotropes) → cortisol surrénalien (zone fasciculée) ; rétrocontrôle négatif du cortisol sur l'hypothalamus (réduction CRH) et l'hypophyse (réduction ACTH) — homéostasie de l'axe ; l'ACTH stimule également la synthèse des androgènes surrénaliens (DHEA, DHEA-S — zone réticulée) et, à un moindre degré, de l'aldostérone (zone glomérulée — principalement régulée par l'angiotensine II et la kaliémie)
- Rythme circadien : pic entre 6h et 8h du matin (éveil et préparation à l'activité physique et cognitive) → décroissance progressive → nadir entre minuit et 3h du matin ; le rythme est synchronisé par le noyau supra-chiasmatique de l'hypothalamus (horloge biologique centrale) et perturbé par le travail de nuit, le décalage horaire, le stress chronique, l'alcoolisme, la dépression et les tumeurs sécrétant de l'ACTH
- Transport plasmatique : 90–95 % du cortisol circulant est lié aux protéines porteuses — principalement la transcortine (CBG — cortisol binding globulin, 80 %) et l'albumine (10–15 %) ; seul le cortisol libre (5–10 %) est biologiquement actif et filtré par le rein (CLU) ; les états augmentant la CBG (grossesse — œstrogènes, contraceptifs oraux) → cortisol total élevé mais cortisol libre normal → faux-positifs dans les dosages du cortisol total
- Rôles métaboliques et physiologiques : néoglucogenèse hépatique (↑ glucose sanguin — anti-insulinique) ; catabolisme protéique musculaire (mobilisation d'acides aminés pour la néoglucogenèse) ; lipolyse périphérique avec redistribution centro-abdominale et faciale en cas d'hypercortisolisme chronique (obésité facio-tronculaire) ; anti-inflammatoire puissant (inhibition NF-κB, réduction de la synthèse des cytokines pro-inflammatoires, stabilisation des mastocytes) ; maintien de la réactivité vasculaire aux catécholamines (permissivité) ; effet minéralocorticoïde à haute concentration (rétention sodée, hypokaliémie dans le syndrome de Cushing sévère)
Diagnostic de l'hypercortisolisme — Syndrome de Cushing
| Étape diagnostique | Tests et interprétation |
|---|---|
| Dépistage — au moins 2 tests positifs parmi 3 | Cortisol salivaire nocturne (minuit) sur 2 nuits consécutives (> seuil du laboratoire) ; cortisol urinaire libre des 24h (> LSN — réaliser 2 collectes) ; test de freination à 1 mg de dexaméthasone (cortisol 8h > 50 nmol/L le lendemain) — recommandations Endocrine Society 2022 : au moins 2 tests positifs concordants avant de poursuivre le bilan |
| Confirmation biochimique | Test de freination à 2 mg de dexaméthasone sur 2 jours (0,5 mg toutes les 6h pendant 48h → dosage cortisol à 48h) — cortisol > 50 nmol/L → confirme l'hypercortisolisme ; dosage de l'ACTH plasmatique à 8h (ACTH-dépendant vs ACTH-indépendant) — ACTH < 2 pmol/L (10 pg/mL) → tumeur surrénalienne autonome (ACTH-indépendant) ; ACTH normale ou élevée → maladie de Cushing (adénome hypophysaire corticotrope) ou sécrétion ectopique d'ACTH |
| Localisation — Cushing ACTH-dépendant | IRM hypophysaire (adénome corticotrope — < 6 mm dans 40 % des cas — microadénome souvent non visualisé) ; test de freination à forte dose — 8 mg de dexaméthasone (cortisol ou CLU → freination > 50 % dans la maladie de Cushing hypophysaire vs absence de freination dans la sécrétion ectopique d'ACTH) ; cathétérisme bilatéral des sinus pétreux inférieurs (BIPSS) — gold standard pour distinguer la maladie de Cushing (gradient central/périphérique ACTH > 2 basal, > 3 après CRH) de la sécrétion ectopique d'ACTH ; TEP-FDG ou scintigraphie aux analogues de la somatostatine (68Ga-DOTATATE) pour localiser une tumeur ectopique d'ACTH (carcinoïde bronchique, phéo, TNE pancréatique) |
| Localisation — Cushing ACTH-indépendant | Scanner surrénalien (adénome surrénalien unilatéral — taille < 3 cm, densité < 10 UH spontanément — caractéristique adénome riche en lipides ; adénocarcinome surrénalien — > 4–6 cm, hétérogène, nécrose, extensions) ; hyperplasie surrénale bilatérale macronodulaire (PBMAH — mutations ARMC5, GNAS) ; hyperplasie micronodulaire pigmentée (PPNAD — syndrome de Carney) |
| Pseudo-Cushing — diagnostic différentiel | Obésité morbide, dépression sévère, alcoolisme chronique, stress aigu intense, grossesse (CBG élevée) — hypercortisolisme fonctionnel : CLU modérément élevé (1–3× LSN), DST 1 mg parfois non freiné ; le test CRH après dexaméthasone (Nieman 1993) aide à distinguer le pseudo-Cushing (cortisol < 38 nmol/L après CRH) du vrai Cushing (cortisol > 38 nmol/L) |
Signes cliniques du syndrome de Cushing et de l'insuffisance surrénale
| Pathologie | Signes cliniques et biologiques caractéristiques |
|---|---|
| Syndrome de Cushing (hypercortisolisme) | Obésité facio-tronculaire (bosse de bison, visage lunaire, obésité abdominale) ; vergetures pourpres larges (> 1 cm) sur abdomen, flancs et cuisses ; amyotrophie proximale (difficulté à se lever d'une chaise) ; érythrose faciale et fragilité cutanée (ecchymoses spontanées) ; hypertension artérielle (rétention sodée + potentialisation des catécholamines) ; diabète ou intolérance au glucose (néoglucogenèse) ; ostéoporose et fractures de fragilité (catabolisme osseux) ; dysménorrhée et hirsutisme chez la femme (hyperandrogénisme surrénalien) ; dépression, instabilité émotionnelle, troubles cognitifs ; hypokaliémie (effet minéralocorticoïde du cortisol à haute dose — surtout dans les sécrétions ectopiques d'ACTH) ; NFS : hyperleucocytose avec neutrophilie, lymphopénie, éosinopénie |
| Insuffisance surrénale primaire (maladie d'Addison) | Asthénie profonde et progressive (signe cardinal) ; hypotension artérielle orthostatique puis de repos ; mélanodermie (hyperpigmentation des zones de frottement, cicatrices, muqueuses buccales, ligne blanche abdominale — due à l'excès d'ACTH et MSH) ; nausées, vomissements, douleurs abdominales ; perte de poids ; hyponatrémie (déficit en aldostérone → perte sodée) ; hyperkaliémie (déficit en aldostérone → rétention potassique) ; hypoglycémie à jeun ; ACTH plasmatique très élevée ; cortisol basal < 140 nmol/L ; réponse insuffisante au test de stimulation à l'ACTH (Synacthen) : cortisol post-stimulation < 500–550 nmol/L à 30 ou 60 min ; causes au Canada : auto-immune (anticorps anti-21-hydroxylase — 70–80 %) ; tuberculose surrénalienne (10 %) ; causes rares : fungiques (histoplasmose, coccidioïdomycose), métastases bilatérales, hémorragie surrénalienne (syndrome de Waterhouse-Friderichsen — méningococcémie), adrénoleucodystrophie (garçons) |
| Insuffisance surrénale secondaire (déficit en ACTH) | Cause principale : corticothérapie prolongée exogène (suppression de l'axe HHS — durée > 3–4 semaines à dose > 7,5 mg prednisone équivalent/jour) → atrophie surrénalienne → insuffisance surrénale au sevrage ; autres causes : adénome hypophysaire compressif, chirurgie ou irradiation hypophysaire, apoplexie hypophysaire, syndrome de Sheehan (nécrose post-partum) ; pas d'hyperpigmentation (ACTH basse ou normale) ; pas d'hyperkalémie (aldostérone conservée) ; ACTH plasmatique basse ou normale inadaptée ; test de stimulation à l'ACTH (Synacthen standard 250 µg) — réponse normale possible dans les formes récentes (surrénales non encore atrophiées) → préférer le test à l'ACTH à faible dose (1 µg) ou le test à l'insuline (ITT — gold standard pour évaluer la réserve corticotrope mais contre-indiqué si épilepsie ou coronaropathie) |
⚠️
Tout patient sous corticothérapie systémique prolongée (> 3 semaines à dose > 7,5 mg prednisone/jour ou équivalent) est à risque d'insuffisance surrénale au sevrage. L'arrêt brutal d'une corticothérapie prolongée sans décroissance progressive peut déclencher une crise surrénalienne aiguë potentiellement mortelle. La décroissance doit être progressive, sous surveillance médicale, avec éducation du patient sur les règles de « sick day rules » (doublement ou triplement de la dose lors d'une infection, traumatisme ou chirurgie). Une carte d'urgence surrénalienne doit être remise aux patients sous hydrocortisone substitutive.
Traitement
- Syndrome de Cushing — maladie de Cushing (adénome hypophysaire) : chirurgie transsphénoïdale (microchirurgie ou endoscopie) — traitement de première ligne — taux de rémission 70–90 % dans les microadénomes si chirurgien expert ; récidive dans 15–20 % des cas à 10 ans ; radiothérapie hypophysaire stéréotaxique (radiochirurgie Gamma Knife) si persistance ou récidive ; traitement médical en attente ou en cas de refus chirurgical : métyrapone (inhibiteur de la 11β-hydroxylase), kétoconazole (inhibiteur multi-enzymatique de la stéroïdogenèse), mitotane (agent adrénolytique), mifépristone (anti-glucocorticoïde) ; ostéocalcine (pasireotide — analogue de la somatostatine ciblant les récepteurs SSTR5 des corticotropes) ; surrénalectomie bilatérale si tous les traitements ont échoué (risque de syndrome de Nelson — expansion de l'adénome corticotrope résiduel sans rétrocontrôle cortisol)
- Syndrome de Cushing surrénalien (adénome unilatéral) : surrénalectomie laparoscopique unilatérale — guérison dans > 95 % des cas ; substitution temporaire par hydrocortisone post-opératoire indispensable (insuffisance surrénale controlatérale par atrophie liée à la suppression chronique de l'axe HHS) — durée variable : 6 à 18 mois jusqu'à récupération de l'axe
- Insuffisance surrénale primaire (Addison) : hydrocortisone 15–25 mg/jour en 2–3 prises (dose matin > midi > soir, mimant le rythme circadien physiologique) ; fludrocortisone 0,05–0,2 mg/jour (mineralocorticoïde — insuffisance surrénale primaire uniquement) ; éducation thérapeutique : doublement/triplement des doses orales lors de stress physique (infection fébrile, chirurgie, traumatisme — « sick day rules ») ; kit d'urgence (hydrocortisone 100 mg IM ou IV à administrer par le patient ou son entourage si vomissements rendant l'administration orale impossible) ; carte et bracelet d'identification d'urgence surrénalienne
- Insuffisance surrénale secondaire liée à la corticothérapie : décroissance progressive de la dose de corticoïdes exogène sur plusieurs semaines à mois selon la durée de traitement ; dose d'hydrocortisone équivalente de substitution (~5–7,5 mg prednisone/jour) à ne pas dépasser trop rapidement ; test Synacthen à réaliser lorsque la dose atteint l'équivalent de 5–7,5 mg prednisone (dose physiologique) pour évaluer la récupération de l'axe
Crise surrénalienne aiguë — urgence vitale absolue
La crise surrénalienne aiguë est une urgence endocrinologique potentiellement mortelle par état de choc réfractaire. Elle survient lors d'un stress aigu (infection sévère, chirurgie, traumatisme) chez un patient insuffisant surrénalien connu ou méconnu, ou lors d'un sevrage brutal d'une corticothérapie prolongée. Signes d'alarme : hypotension sévère ou état de choc réfractaire aux vasopresseurs, douleurs abdominales intenses, vomissements incoercibles, confusion ou altération de la conscience, fièvre sans foyer évident, hypoglycémie sévère.
Composez le 911 immédiatement. Traitement d'urgence hospitalier : hydrocortisone 100 mg IV en bolus immédiat (sans attendre les résultats biologiques si la suspicion clinique est forte) puis 200–300 mg IV par 24h en perfusion continue ou en bolus toutes les 6h ; réhydratation intensive par NaCl 0,9 % (1–2 L dans la première heure) ; correction de l'hypoglycémie par glucose IV si nécessaire ; surveillance horaire de la pression artérielle et de la glycémie. Les patients porteurs d'une insuffisance surrénale connue doivent posséder un kit d'urgence (hydrocortisone 100 mg IM injectable) et avoir reçu une formation à son utilisation.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les symptômes évocateurs d'hypercortisolisme ou d'insuffisance surrénale, prescrivent le bilan de dépistage approprié (cortisol salivaire, CLU 24h, test de freination à 1 mg), initient la prise en charge des insuffisances surrénales secondaires liées aux corticothérapies prolongées et orientent vers l'endocrinologue pour les cas complexes. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. L'interprétation du cortisol doit toujours tenir compte du moment du prélèvement, des médicaments en cours et du contexte clinique global.
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