Ophtalmologie & Chirurgie vitréo-rétinienne & Médecine de famille
Décollement de rétine
Le décollement de rétine (DR) est une séparation pathologique entre la rétine neurosensorielle (couche des photorécepteurs — cônes et bâtonnets) et l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) sous-jacent, avec accumulation de liquide sous-rétinien dans l'espace virtuel qui les sépare. Cette séparation prive les photorécepteurs de leur apport en oxygène et en nutriments assurés par la choriocapillaire via l'EPR — entraînant une ischémie et une dégénérescence cellulaire progressive et irréversible si le décollement n'est pas traité rapidement. Le décollement de rétine constitue une urgence ophtalmologique absolue : chaque heure compte, en particulier lorsque la macula (zone de vision centrale à haute résolution, siège des cônes) n'est pas encore décollée (DR macula-on). La prévalence du DR est d'environ 1 cas pour 10 000 habitants par an, avec une incidence accrue dans certaines populations à risque. On distingue trois grandes formes étiologiques : le décollement rhegmatogène (du grec rhegma — déchirure) — de loin le plus fréquent (85–90 % des cas) — résultant d'une déchirure ou d'un trou rétinien permettant au vitré liquéfié de pénétrer sous la rétine et de la soulever ; le décollement tractionnel, dû à des membranes fibro-vasculaires exerçant une traction mécanique sur la rétine (diabète proliférant, drépanocytose, rétinopathie du prématuré) ; et le décollement exsudatif (ou séreux), lié à une accumulation sous-rétinienne de liquide sans déchirure (hypertension artérielle maligne, uvéite postérieure, tumeur choroïdienne). La compréhension de la physiopathologie du décollement rhegmatogène est centrale : avec l'âge (et encore plus chez le myope fort), le vitré se liquéfie progressivement (synérèse vitréenne) puis se décolle de la rétine en se contractant (décollement postérieur du vitré — DPV) ; si des adhérences vitréo-rétiniennes focales existent, la traction exercée lors du DPV peut arracher la rétine, créant une déchirure en fer à cheval (flap) ou un trou atrophique — le liquide vitréen peut alors passer sous la rétine et la décoller progressivement.
Symptômes et présentation clinique
- Myodésopsies (mouches volantes) — augmentation brutale ou apparition soudaine de corps flottants (filaments, anneaux, taches, voile grisâtre) dans le champ visuel : traduisent la présence de sang ou de débris pigmentaires dans le vitré suite à une déchirure rétinienne ayant sectionné un vaisseau rétinien ou libéré des cellules de l'EPR — une averse soudaine de corps flottants (myodésopsies nouvelles ou significativement aggravées) doit faire suspecter une déchirure rétinienne et conduire à un examen ophtalmologique urgent
- Phosphènes (éclairs lumineux, photopsies) : perception de flashs ou d'éclairs lumineux, typiquement à la périphérie du champ visuel, souvent déclenchés ou aggravés par les mouvements oculaires — traduit la traction mécanique exercée par le vitré sur la rétine lors du DPV (stimulation mécanique des photorécepteurs)
- Voile ou rideau noir progressif dans le champ visuel : scotome périphérique d'extension progressive correspondant à la progression du décollement — le voile progresse typiquement de la périphérie vers le centre ; sa progression rapide vers la zone centrale (macula) constitue l'urgence chirurgicale maximale — toute atteinte maculaire compromet la récupération de l'acuité visuelle centrale
- Baisse d'acuité visuelle centrale soudaine : signe que la macula est décollée (DR macula-off) — urgence chirurgicale dans les 24–72h pour maximiser les chances de récupération visuelle centrale
- Métamorphopsies (déformation des images) : lignes droites perçues comme ondulées — peuvent précéder ou accompagner un décollement maculaire
- Chez le myope fort (>-6 dioptries) ou après chirurgie de la cataracte : les symptômes classiques peuvent être moins alarmants subjectivement car les myopes forts ont souvent des corps flottants chroniques — maintenir un seuil d'alerte bas et consulter rapidement en cas de modification du tableau habituel
Classification étiologique et facteurs de risque
| Type de décollement | Physiopathologie et présentation | Facteurs de risque et contexte |
|---|---|---|
| Rhegmatogène 85–90 % des cas — urgence chirurgicale |
DPV (décollement postérieur du vitré) → traction vitréo-rétinienne → déchirure en fer à cheval (flap — le plus fréquent) ou trou atrophique (sans traction active — myopes forts) → passage du liquide vitréen liquéfié sous la rétine → décollement progressif ; la déchirure siège le plus souvent en supéro-temporal (zone de traction maximale lors des saccades oculaires) ; toute déchirure non traitée peut évoluer vers un DR total en quelques jours à semaines | Myopie forte (>-6 D — risque ×6–8 ; longueur axiale >26 mm — vitré volumineux + rétine plus mince et plus tendue) ; chirurgie de la cataracte (post-phaco — risque × 3–5, surtout si rupture capsulaire) ; traumatisme oculaire contusif ou perforant ; dégénérescences rétiniennes périphériques (dégénérescence palissadique ou en lattice — 8–10 % de la population — plages d'amincissement rétinien avec adhérences vitréo-rétiniennes pathologiques) ; antécédent de DR dans l'œil controlatéral (risque cumulé 10–15 %) ; antécédents familiaux |
| Tractionnel Diabète proliférant, rétinopathie du prématuré |
Formation de membranes fibro-vasculaires à la surface rétinienne (prolifération vitréo-rétinienne — PVR) exerçant une traction mécanique progressive sur la rétine → décollement par traction sans déchirure initiale — le DR tractionnel est habituellement de progression plus lente et moins dramatique que le rhegmatogène, sauf si une déchirure survient secondairement (DR tractio-rhegmatogène — urgence) ; la rétine décollée présente une surface concave (comparée à la surface convexe du DR rhegmatogène) | Rétinopathie diabétique proliférante (vascularisation rétinienne ectopique + membranes fibro-vasculaires) ; rétinopathie du prématuré (ROP — stades 4–5) ; drépanocytose, trait drépanocytaire avec rétinopathie proliférante ; trauma pénétrant avec PVR post-opératoire ; occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) avec néovascularisation |
| Exsudatif (séreux) Sans déchirure — traitement de la cause |
Accumulation sous-rétinienne de liquide sans déchirure rétinienne ni traction — résulte d'une rupture de la barrière hémato-rétinienne externe (EPR + choriocapillaire) secondaire à une inflammation, une néovascularisation choroïdienne ou une compression ; le liquide sous-rétinien est souvent mobile (shift) lors des changements de position, contrairement aux deux autres formes ; la rétine décollée présente une surface lisse et convexe (bulleux) | Hypertension artérielle maligne (rétinopathie hypertensive exsudative) ; uvéite postérieure ou panuvéite (Vogt-Koyanagi-Harada — VKH — syndrome uvéo-méningé avec dépigmentation ; sympathie ophtalmique post-traumatique) ; tumeurs choroïdiennes (mélanome choroïdien — cause la plus fréquente de DR exsudatif unilatéral — à éliminer impérativement) ; hémangiome choroïdien ; choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC — accumulation focale sous-maculaire — surtout chez les hommes jeunes stressés + corticoïdes) ; sclérite postérieure |
Diagnostic
- Fond d'œil dilaté (FO) avec ophtalmoscopie indirecte binoculaire (OIB) : examen de référence — visualisation de la rétine à 360° (avec indentation sclérale si nécessaire) pour identifier la ou les déchirures rétiniennes, évaluer l'extension du décollement (quadrants atteints), l'état de la macula (macula-on ou macula-off) et la présence d'une PVR (prolifération vitréo-rétinienne — facteur pronostique majeur) ; toute mydriase médicamenteuse (tropicamide + phényléphrine) est nécessaire pour une exploration complète de la périphérie rétinienne
- Lampe à fente avec verre de contact (Goldmann, Volk) : examen complémentaire pour la détection des déchirures et trous rétiniens, surtout en périphérie
- Échographie oculaire en mode B : indispensable si le fond d'œil n'est pas visualisable (hémorragie du vitré dense, opacité des milieux — cataracte totale, hyphéma) — visualise le DR comme une membrane échogène mobile ; différencie DR rhegmatogène (membrane souple ondulante) de tractionnel (membrane tendue) et localise les déchirures
- OCT (tomographie par cohérence optique) maculaire : évalue précisément l'état de la macula en cas de DR proche de la zone centrale — permet de quantifier le soulèvement maculaire et de suivre la récupération post-opératoire
- Angiographie à la fluorescéine (AFG) et à l'indocyanine verte (ICGA) : pour le DR exsudatif — identifie les points de fuite choroïdiens, les néovaisseaux choroïdiens et les tumeurs choroïdiennes
Traitements chirurgicaux
| Technique | Principe, indications et résultats | Avantages et limites |
|---|---|---|
| Photocoagulation laser et cryothérapie Déchirures sans décollement — traitement préventif |
Traitement des déchirures rétiniennes isolées (sans décollement constitué) par photocoagulation laser argon (création de cicatrices de choriorétinite autour de la déchirure — effet d'ancrage par fibrose — 3 rangées de brûlures entourant la déchirure) ou cryothérapie transpupillaire (application de froid — cyclopégie) ; objectif : créer une adhérence choriorétinienne solide autour de la déchirure pour empêcher la progression vers un DR ; réalisé en consultation d'ophtalmologie (laser) ou au bloc opératoire (cryo) sous anesthésie locale ; efficacité : 90–95 % de prévention du DR si déchirure traitée à temps | Ne traite pas un DR constitué — uniquement préventif sur déchirure isolée ou DR très localisé sans progression ; la cryothérapie peut favoriser la PVR si utilisée excessivement ; délai d'action : adhérence solide en 10–14 jours après traitement |
| Rétinopexie pneumatique DR rhegmatogène supérieur — déchirure unique |
Injection intravitréenne d'une bulle de gaz expansible (SF6 — hexafluorure de soufre — ou C3F8 — perfluoropropane) → la bulle comprime la déchirure rétinienne contre la paroi oculaire → résorption du liquide sous-rétinien + application rétinienne → laser ou cryo complété dans les jours suivants pour sceller définitivement la déchirure ; réalisée en consultation ou bloc sous anesthésie locale ; position obligatoire post-opératoire (positionnement de la tête selon la localisation de la déchirure — 50 min/heure pendant 5–7 jours) — contrainte majeure pour le patient ; durée de la bulle gazeuse : SF6 — 10–14 jours ; C3F8 — 6–8 semaines ; contre-indication absolue au transport aérien pendant la durée du gaz (expansion en altitude) | Avantages : procédure ambulatoire rapide, pas d'incision sclérale, récupération rapide ; taux de succès en première intention : 70–80 % pour les DR bien sélectionnés (déchirure unique supérieure, pas de PVR, pas de DR inférieur) ; taux global (avec reprise) : 85–90 % ; limites : non applicable aux DR avec déchirures multiples, inférieures, ou PVR ; nécessite une coopération du patient pour le positionnement |
| Cerclage scléral (épisclèral) DR rhegmatogène — technique historique |
Placement d'une bande ou d'un bourrelet de silicone (cerclage) suturé autour du globe oculaire (en position épisclérale) → indentation de la paroi oculaire → rapprochement de la rétine vers les déchirures + réduction de la traction vitréo-rétinienne + drainage du liquide sous-rétinien (par drainage externe ou résorption) ; cryopexie per-opératoire des déchirures complète le geste ; réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale (enfants) ; taux de succès en première intention : 80–90 % pour les DR rhegmatogènes phakes (avec cristallin) sans PVR avancée | Avantages : pas de gaz ni de posture obligatoire, conservation du cristallin, taux de succès élevé pour les DR inférieurs et les jeunes patients myopes ; limites : possible modification de la réfraction (myopisation post-cerclage), inconfort péri-oculaire initial, diplôpie transitoire, infection du matériel (rare), non adapté si PVR sévère ou DR tractionnel |
| Vitrectomie par la pars plana (PPV) Standard actuel — DR complexes et récidives |
Ablation chirurgicale du vitré (vitrectomie 23–27 G — instruments de micro-chirurgie transconjonctivale) + drainage du liquide sous-rétinien + réapplication de la rétine + identification et traitement de toutes les déchirures (endolaser 360°) + tamponnement interne : gaz (SF6, C3F8) ou huile de silicone (pour les DR complexes — huile retirée secondairement 2–6 mois plus tard) ; la vitrectomie permet également la dissection des membranes en cas de PVR avancée ou de DR tractionnel diabétique ; réalisée sous anesthésie locale (rétrobulbaire ou topique) ou générale ; taux de succès en première intention (DR rhegmatogène sans PVR) : 90–95 % ; taux global (avec reprises) : >95 % | Avantages : visualisation directe de l'ensemble du vitré et de la rétine, traitement possible de tous les types de DR y compris complexes (PVR, tractionnel, DR géants), accès possible même avec médias troubles ; limites : accélération de la cataracte (80 % des patients phakes développent une cataracte dans les 2 ans) → extraction cataracte possible dans le même temps (phacovitrectomie) ; contrainte de positionnement post-opératoire si gaz ; risque d'hypertonie oculaire post-opératoire |
ℹ️
Le pronostic visuel d'un décollement de rétine est directement lié à l'état de la macula au moment de la chirurgie. Un DR macula-on (macula encore appliquée) opéré dans les 24–48 heures permet une récupération de l'acuité visuelle centrale dans >90 % des cas. Un DR macula-off (macula décollée) opéré rapidement (<72h) récupère une acuité visuelle correcte dans 50–70 % des cas — mais la récupération est partielle et souvent incomplète. Après 1–2 semaines de décollement maculaire, la récupération fonctionnelle est généralement très limitée en raison de la dégénérescence irréversible des cônes maculaires. Toute apparition brutale d'un voile noir périphérique ou d'une baisse de vision doit être considérée comme une urgence ophtalmologique et conduire à une évaluation dans les heures qui suivent.
Urgence ophtalmologique — Consultez immédiatement
Le décollement de rétine est une urgence chirurgicale absolue. Tout patient présentant l'un des signes suivants doit consulter un ophtalmologiste ou se rendre à l'urgence ophtalmologique dans les heures qui suivent, sans attendre le lendemain :
Averse soudaine de corps flottants (myodésopsies nouvelles et nombreuses) + éclairs lumineux (phosphènes) — même sans perte de vision — peuvent signifier une déchirure rétinienne sur le point d'évoluer en décollement. Voile ou rideau noir progressif dans une partie du champ visuel. Baisse soudaine de la vision centrale (macula décollée). À Montréal et sur la Rive-Sud, l'urgence ophtalmologique de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont (HMR) est le centre de référence vitréo-rétinien 24h/24 pour la région de Montréal.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les patients présentant des symptômes évocateurs de pathologie vitréo-rétinienne (myodésopsies, phosphènes, troubles du champ visuel) et assurent une orientation urgente vers l'ophtalmologie pour fond d'œil dilaté et traitement. La surveillance des patients à risque élevé de décollement de rétine (myopie forte, antécédent de DR controlatéral, dégénérescence palissadique connue, diabète proliférant) fait partie du suivi ophtalmologique coordonné par nos médecins. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Tout symptôme visuel brutal évocateur de décollement de rétine nécessite une consultation ophtalmologique d'urgence dans les heures qui suivent.
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