Immunologie clinique & Médecine interne & Infectiologie
Déficit immunitaire
Les déficits immunitaires (DI) regroupent un ensemble de pathologies caractérisées par une insuffisance quantitative ou fonctionnelle d'un ou plusieurs composants du système immunitaire, se traduisant par une susceptibilité accrue aux infections, souvent récurrentes, sévères ou causées par des agents peu pathogènes chez l'individu immunocompétent (infections opportunistes). On distingue les déficits immunitaires primitifs (DIP) — d'origine génétique, présents dès la naissance même si parfois révélés tardivement — des déficits immunitaires secondaires (DIS), acquis au cours de la vie en réponse à une maladie, un traitement ou une exposition environnementale. Le système immunitaire est classiquement divisé en immunité innée (barrières physiques, phagocytes — neutrophiles, macrophages —, cellules NK, complément, cytokines) et immunité adaptative (lymphocytes B → anticorps/immunoglobulines ; lymphocytes T → immunité cellulaire). Le type d'infections récurrentes oriente directement vers le compartiment déficitaire : les infections bactériennes encapsulées à répétition (pneumocoque, Haemophilus, méningocoque) évoquent un déficit humoral (anticorps) ; les infections fongiques, virales chroniques et opportunistes (Pneumocystis jirovecii, CMV, toxoplasme) évoquent un déficit cellulaire T ; les infections à Staphylocoques et bacilles à Gram négatif récurrentes évoquent un déficit phagocytaire ou de l'opsonisation ; les infections à Neisseria méningitidis et disseminées récurrentes évoquent un déficit du complément terminal (C5–C9). À l'échelle mondiale, les DIP touchent environ 1/1 000 à 1/5 000 individus selon la forme ; au Canada, la Société canadienne d'immunologie estime à plus de 50 000 le nombre de Canadiens atteints d'un DIP, dont la grande majorité reste non diagnostiquée. Les DIS sont beaucoup plus fréquents — l'infection à VIH, les chimiothérapies, les immunosuppresseurs et la dénutrition sévère en constituent les principales causes.
Signes d'alarme — quand évoquer un déficit immunitaire
- Critères de la Jeffrey Modell Foundation (10 signes d'alarme des DIP chez l'enfant) : ≥4 nouvelles otites par an ; ≥2 sinusites sévères par an ; ≥2 mois d'antibiothérapie sans amélioration franche ; ≥2 pneumonies par an ; retard de croissance staturo-pondérale sans cause évidente ; abcès profonds récurrents des organes ou de la peau ; muguet buccal ou candidose cutanée persistante après l'âge de 1 an ; nécessité d'antibiotiques IV pour résoudre une infection commune ; ≥2 infections profondes (méningite, ostéomyélite, septicémie) ; antécédent familial de DIP
- Signes d'alarme additionnels chez l'adulte : infections à germes encapsulés récurrentes (pneumonies à pneumocoque ≥2 fois, méningites récurrentes) ; infections opportunistes (Pneumocystis jirovecii, cryptocoque, CMV, toxoplasme, mycobactéries atypiques) sans immunosuppression connue ; infection grave ou nécrosante inhabituelle pour l'âge ; bronchectasies ou dommages pulmonaires cumulatifs inexpliqués ; lymphopénie CD4 <200/µL sans VIH ; hypogammaglobulinémie découverte fortuitement
- Profil microbiologique orienteur : bactéries encapsulées (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoque) → déficit humoral B/anticorps ; virus chroniques (EBV, CMV, HSV, VZV, entérovirus) + Pneumocystis + Candida profond + mycobactéries atypiques → déficit T cellulaire ; Staphylocoques, bacilles à Gram négatif (Serratia, Klebsiella, Aspergillus) + abcès profonds → déficit phagocytaire (neutrophile ou granulomateux) ; Neisseria récurrentes + infections disséminées → déficit des fractions terminales du complément (C5–C9)
Déficits immunitaires primitifs — principales formes
| Forme | Génétique, mécanisme et présentation | Diagnostic et traitement |
|---|---|---|
| Déficit immunitaire commun variable (DICV) DIP le plus fréquent de l'adulte — 1/25 000 |
Hétérogène — cause génétique identifiée dans 20–30 % des cas (mutations TNFRSF13B/TACI, TNFRSF13C/BAFF-R, LRBA, CTLA4, PIK3CD, CARD11) ; échec de différenciation des lymphocytes B en plasmocytes sécréteurs d'anticorps → hypogammaglobulinémie profonde toutes classes (IgG <5 g/L + IgA et/ou IgM basses) avec lymphocytes B circulants normaux ou diminués mais non fonctionnels ; diagnostic souvent tardif (délai moyen 5–7 ans) — pic de diagnostic à l'adolescence/adulte jeune (10–30 ans) et après 50 ans ; infections bactériennes récurrentes (voies respiratoires — pneumonie, sinusite, otite) + bronchectasies progressives ; complications non infectieuses fréquentes (auto-immunité — cytopénies auto-immunes, maladie de Crohn-like, sarcoïdose-like, hyperplasie lymphoïde) ; risque de lymphome ×5–10 et de cancer gastrique ×10 | Dosage pondéral des immunoglobulines IgG/IgA/IgM (IgG <5 g/L) + sous-classes IgG ; numération des lymphocytes B (CD19/CD20) et T (CD4/CD8) + phénotypage B (proportion de B mémoires commutatées ↓ dans le DICV) ; réponse aux vaccins (anticorps anti-pneumocoque, anti-tétanos — réponse vaccinale absente ou très diminuée — test fonctionnel clé) ; sous-classes IgG ; panel NGS DIP si biologie évocatrice ; traitement : substitution en immunoglobulines IV (IGIV) ou SC (IGSC) toutes les 3–4 semaines (IV) ou toutes les 1–2 semaines (SC) — dose : 400–600 mg/kg/mois avec cible IgG résiduelle >7–8 g/L (ou plus selon l'activité infectieuse) — à vie ; prophylaxie antibiotique si infections récurrentes malgré IGIV ; surveillance EFR (bronchectasies) + TDM thoracique annuel |
| Agammaglobulinémie liée à l'X (XLA — maladie de Bruton) Garçons — 1/200 000 naissances |
Mutation du gène BTK (Bruton Tyrosine Kinase — Xq21.3) → blocage complet de la maturation des lymphocytes B au stade pré-B → absence quasi totale de lymphocytes B matures circulants → absence de toutes les immunoglobulines (IgG, IgA, IgM, IgE — toutes <0,1 g/L) ; transmission récessive liée à l'X (garçons exclusivement — mères conductrices asymptomatiques) ; présentation clinique entre 6–18 mois (épuisement des anticorps maternels transplacentaires) : infections bactériennes encapsulées récurrentes et sévères (otites, pneumonies, méningites à pneumocoque, Haemophilus, méningocoque) ; infections virales graves possibles (entérovirus — méningoencéphalite chronique) ; amygdales et ganglions absents ou très petits (absence de tissu lymphoïde folliculaire) ; pas d'infections fongiques (lymphocytes T normaux) | Lymphocytes B absents ou quasi absents (<1 % — CD19 <2 % des lymphocytes) ; immunoglobulines toutes effondrées ; mutation BTK confirmée par séquençage (ou par cytométrie de flux — absence de protéine BTK dans les monocytes/granulocytes) ; dépistage des sœurs conductrices ; traitement : IGIV 400–600 mg/kg toutes les 3–4 semaines à vie — cible IgG résiduelle >8 g/L pour prévenir les pneumonies et les bronchectasies ; surveillance neurologique (méningoencéphalite à entérovirus) ; pas de vaccins vivants atténués |
| Déficit sélectif en IgA DIP le plus fréquent — 1/500 à 1/700 |
IgA sérique <0,07 g/L avec IgG et IgM normales et lymphocytes B normaux ; cause génétique non identifiée dans la majorité des cas ; souvent asymptomatique (découverte fortuite) ; symptomatique dans 30–40 % : infections muqueuses récurrentes (otites, sinusites, bronchites, diarrhées infectieuses) — IgA est l'immunoglobuline principale des muqueuses (salive, larmes, lait maternel, sécrétions intestinales) ; association avec les maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite) et les maladies allergiques (asthme, rhinite allergique) ; risque de réaction anaphylactique lors de transfusions sanguines ou d'IGIV (anticorps anti-IgA chez 20–40 % des patients déficitaires en IgA → réaction anaphylactique si transfusion avec produit contenant des IgA) ; peut évoluer vers un DICV dans 10–20 % des cas | Dosage IgA (IgA <0,07 g/L avec IgG et IgM normales) ; anticorps anti-IgA (risque transfusionnel) ; si transfusion nécessaire : culots lavés (déplétés en IgA) ou donneurs déficitaires en IgA ; pas de substitution en immunoglobulines standard (contient des IgA — risque anaphylaxie si anti-IgA positifs) ; traitement des infections intercurrentes ; suivi annuel (évolution vers DICV possible) |
| DICS — Déficit immunitaire combiné sévère Urgence pédiatrique — 1/50 000–75 000 |
Groupe hétérogène de DIP sévères caractérisés par l'absence ou la dysfonction sévère des lymphocytes T (et souvent B et NK) ; formes : DICS lié à l'X (mutation IL2RG — chaîne γ commune des récepteurs de cytokines — 45 % des DICS) ; DICS par déficit en ADA (adénosine déaminase — accumulation de déoxyadénosine toxique pour les lymphocytes — 15 %) ; déficit en RAG1/RAG2 (recombinaison VDJ — absence de LT et LB) ; déficit en JAK3, ZAP70, etc. ; présentation dès les premiers mois de vie : infections récurrentes très sévères (Pneumocystis jirovecii — pneumonie interstitielle sévère), candidose orale/cutanée profonde, diarrhée chronique, retard de croissance ; lymphadénopathies et amygdales absentes ; infection fatale si non traitée dans la 1re année de vie ; vaccins vivants contre-indiqués absolument (BCG → BCGite disséminée fatale) | Lymphopénie profonde (<300 lymphocytes T CD3+/µL chez le nourrisson — <2 500/µL normal à la naissance) ; phénotypage lymphocytaire complet (CD3/CD4/CD8/CD19/NK) ; dosage IgG/IgA/IgM ; test de prolifération lymphocytaire (mitogènes) ; panel NGS DICS ; dépistage néonatal TREC (T-cell Receptor Excision Circles — buvard Guthrie) — implanté dans plusieurs provinces canadiennes dont le Québec depuis 2021 ; traitement urgent : mesures de protection (chambre stérile, pas de vaccins vivants, irradiation des produits sanguins) ; IGIV prophylactique ; traitement des infections opportunistes ; greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique (GCSH) — seul traitement curatif — succès >90 % si réalisée avant 3,5 mois et avant toute infection grave ; thérapie génique (déficit ADA — Strimvelis — EMA 2016 ; DICS lié à l'X — essais en cours) |
| Maladie granulomateuse chronique (MGC) Déficit phagocytaire — 1/200 000–250 000 |
Mutation du complexe NADPH oxydase (gp91phox — gène CYBB, liée à l'X, 70 % des cas — ou p47phox, p67phox, p22phox, p40phox — autosomique récessif) → incapacité des neutrophiles et macrophages à produire le burst oxydatif (anion superoxyde → peroxyde d'hydrogène → acide hypochloreux) → incapacité à tuer les bactéries et champignons catalase-positifs phagocytés → formation de granulomes (tentative de contenir l'infection) ; présentation dans l'enfance (XL) ou l'adolescence/adulte (AR) : infections récurrentes et sévères à catalase-positifs (Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus — cause principale de décès) ; abcès profonds récurrents (poumon, foie, rate, os, ganglions) ; infections granulomateuses fungiques invasives ; granulomes obstructifs (tractus gastro-intestinal et urinaire) | Test DHR (Dihydrorhodamine 123) — gold standard — cytométrie de flux : mesure de la conversion DHR → rhodamine 123 fluorescente par le burst oxydatif des granulocytes (absent dans MGC liée à l'X — « one peak » ; mosaïque chez les conductrices) ; NBT (nitrobleu de tétrazolium) — test historique, moins sensible ; confirmation génétique (CYBB séquençage + MLPA pour les conductrices) ; traitement prophylactique : TMP-SMX quotidien (prophylaxie anti-bactérienne) + itraconazole (prophylaxie antifongique anti-Aspergillus) + interféron-γ (IFN-γ recombinant — réduit les infections bactériennes sévères de 70 %) ; GCSH allogénique si forme sévère — succès 85–90 % dans les centres experts ; thérapie génique en évaluation |
| Déficits du complément Voie terminale C5–C9 et lectine |
Déficits en fractions terminales du complément (C5, C6, C7, C8, C9) → absence de formation du complexe d'attaque membranaire (CAM — membrane attack complex) → incapacité à lyser directement les bactéries à Gram négatif encapsulées → infections disséminées récurrentes à Neisseria meningitidis (méningocoque) et Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ; déficit en C3 (rare) → infections sévères à tous germes encapsulés (comme déficit humoral) ; déficit en MBL (mannose-binding lectin) → infections récurrentes dans l'enfance ; déficit en C1-inhibiteur → angio-œdème héréditaire (non discuté ici — voir fiche angioedème) | Dosage CH50 (voie classique — effondré si déficit C1–C9) + AP50 (voie alterne — effondré si déficit D, B, properdine) + dosages individuels des fractions complémentaires (C3, C4, C1q, C1-inh) ; si CH50 effondré avec composants individuels normaux → déficit en C5–C9 → dosage des fractions terminales individuellement ; génotypage confirmatoire ; traitement : vaccination systématique et répétée anti-méningocoque ACWY + B (vaccin antiméningococcique B — Bexsero), anti-pneumocoque (PCV20 + PPSV23), anti-Haemophilus b ; prophylaxie antibiotique pénicilline V quotidienne ; éculizumab (anti-C5 — déficit C3 sévère ou certains déficits terminaux — hors AMM) |
Déficits immunitaires secondaires — principales causes
| Cause | Mécanisme, compartiment atteint et prise en charge |
|---|---|
| VIH / SIDA | Infection des lymphocytes T CD4+ par le VIH (via récepteur CD4 + co-récepteurs CCR5/CXCR4) → déplétion progressive des CD4 → immunodépression T cellulaire profonde si CD4 <200/µL → infections opportunistes définissantes du SIDA (Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose cérébrale, CMV, MAC — Mycobacterium avium complex, cryptococcose méningée, leucoencéphalopathie multifocale progressive — JC virus) ; traitement antirétroviral hautement actif (HAART) — objectif : charge virale indétectable + CD4 >200/µL ; prophylaxies primaires selon le taux de CD4 (TMP-SMX si CD4 <200 — prévention Pneumocystis + toxoplasme) |
| Chimiothérapie et immunosuppresseurs | Myélosuppression (neutropénie — nadir 7–14 jours post-chimiothérapie) → infections bactériennes et fongiques graves (fièvre neutropénique — urgence médicale si neutrophiles <500/µL + fièvre >38,3 °C → antibiothérapie IV empirique large spectre en urgence) ; corticoïdes (réduction de l'immunité innée et adaptative) → risque de réactivation tuberculeuse, Pneumocystis, strongyloïdes ; anti-TNF (infliximab, adalimumab) → réactivation TB (dépistage IGRA/Quantiféron obligatoire avant prescription) ; rituximab (anti-CD20) → déplétion B → hypogammaglobulinémie secondaire → prophylaxie IGIV si IgG <4 g/L |
| Hémopathies malignes | LLC (leucémie lymphoïde chronique) : hypogammaglobulinémie dans 50–70 % → infections bactériennes récurrentes → IGIV si IgG <4 g/L + infections récurrentes ; myélome multiple : réduction des immunoglobulines normales (inhibition des plasmocytes normaux par le clone tumoral) → prophylaxie IGIV ; lymphome de Hodgkin : déficit T cellulaire prédominant (infections à virus, Pneumocystis, cryptocoque) |
| Splénectomie et asplénie fonctionnelle | La rate assure la filtration des bactéries encapsulées non opsonisées + production d'IgM naturelles + phagocytose dans les cordons de Billroth → splénectomie (post-traumatique, hémopathie) ou asplénie fonctionnelle (drépanocytose — infarctus spléniques répétés) → risque de sepsis post-splénectomie fulminant (OPSI — Overwhelming Post-Splenectomy Infection) à pneumocoque, méningocoque, Haemophilus — mortalité 50–70 % — souvent foudroyant en quelques heures ; prévention : vaccination antipneumococcique (PCV20 + PPSV23 + rappels) + antiméningococcique ACWY + B + Hib + antigrippale annuelle ; prophylaxie antibiotique (pénicilline V ou amoxicilline — à vie ou minimum 2 ans post-splénectomie) ; carte de patient asplénique |
| Dénutrition et maladies chroniques | Dénutrition protéino-énergétique sévère (IMC <16, albumine <20 g/L) → atrophie thymique + réduction des lymphocytes T + réduction de la production d'immunoglobulines + altération de la phagocytose → tuberculose, infections opportunistes dans les pays à faible revenu ; insuffisance rénale chronique (IRC) stade 4–5 → déplétion lymphocytaire T + réponse vaccinale diminuée ; diabète mal contrôlé → déficit phagocytaire fonctionnel (hyperglycémie altère la chimiotactisme et la bactéricidie des neutrophiles) |
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Le dépistage néonatal du DICS par la mesure des TREC (T-cell Receptor Excision Circles) sur le buvard de Guthrie est implanté au Québec depuis 2021. Ce test permet d'identifier les nourrissons atteints de DICS avant l'apparition des premières infections graves, permettant une greffe de cellules souches avant 3,5 mois avec un taux de succès supérieur à 90 %. Tout résultat TREC anormal à la naissance doit conduire à un bilan immunologique urgent en centre spécialisé. En dehors du DICS, les 10 signes d'alarme de la Jeffrey Modell Foundation — affichés dans de nombreux cabinets de pédiatrie — permettent d'orienter vers un déficit immunitaire primitif chez l'enfant et d'initier le bilan immunologique approprié.
Urgences liées aux déficits immunitaires
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement à l'urgence si un patient immunodéprimé (chimiothérapie, VIH, déficit immunitaire connu) présente : fièvre ≥ 38,3 °C avec neutrophiles < 500/µL (neutropénie fébrile — urgence oncologique) ; signes de méningite (céphalées, raideur de nuque, photophobie, purpura fulminans) ; détresse respiratoire aiguë (Pneumocystis jirovecii — début insidieux sur plusieurs semaines puis aggravation rapide) ; altération de la conscience ; sepsis (tachycardie + hypotension + confusion).
Pour un patient asplénique (splénectomisé ou drépanocytaire) présentant une fièvre ≥ 38,5 °C avec frissons : consultation aux urgences immédiate sans attendre — le sepsis post-splénectomie à pneumocoque peut être fatal en quelques heures — antibiothérapie IV empirique (amoxicilline-clavulanate ou ceftriaxone) à débuter sans délai.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les patients présentant des infections récurrentes ou inhabituelles, prescrivent le bilan immunologique de première ligne (dosage pondéral des immunoglobulines, numération et phénotypage lymphocytaire, complément CH50/AP50, sérologies infectieuses), initient les prophylaxies adaptées et orientent vers les spécialistes en immunologie clinique ou en infectiologie selon le tableau. La gestion des patients sous immunosuppresseurs — dépistage TB avant anti-TNF, IGIV pour les hypogammaglobulinémies secondaires à la chimiothérapie — est assurée en coordination avec les équipes spécialisées. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Les déficits immunitaires primitifs doivent être diagnostiqués et pris en charge par des équipes spécialisées en immunologie clinique.
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