Psychiatrie & Médecine de famille & Médecine interne
Dépression
La dépression — ou trouble dépressif majeur (TDM) — est un trouble de l'humeur caractérisé par la persistance d'une humeur dépressive et/ou d'une perte d'intérêt ou de plaisir (anhédonie), accompagnées de symptômes cognitifs, végétatifs et somatiques suffisamment sévères pour altérer le fonctionnement quotidien. Elle constitue l'une des causes les plus importantes de morbidité et d'invalidité dans le monde : l'OMS la classe au 2e rang des maladies les plus invalidantes à l'échelle mondiale. Au Canada, 1 personne sur 8 souffrira d'un épisode dépressif majeur au cours de sa vie ; la prévalence sur 12 mois est d'environ 4,7 % chez les adultes canadiens. Au Québec, la dépression représente l'une des principales causes de congés maladie et d'invalidité au travail — elle coûte plus de 6 milliards de dollars par année à l'économie québécoise en pertes de productivité. La dépression n'est pas une faiblesse de caractère ni une réaction normale au stress : elle résulte d'une interaction complexe entre des facteurs biologiques (dérégulation des neurotransmetteurs — sérotonine, noradrénaline, dopamine ; dysfonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ; neuroinflammation ; réduction de la neuroplasticité et du BDNF dans l'hippocampe), génétiques (héritabilité 37–40 % pour les formes non mélancoliques, 50–60 % pour les formes mélancoliques sévères), psychologiques (schémas cognitifs dysfonctionnels — modèle de Beck — vulnérabilité psychosociale) et environnementaux (événements de vie traumatiques, stress chronique, isolement social). Elle est traitable efficacement dans 60–80 % des cas avec une prise en charge appropriée combinant pharmacothérapie et psychothérapie, mais reste sous-diagnostiquée et sous-traitée — moins de 50 % des personnes atteintes reçoivent un traitement adéquat au Canada.
Diagnostic — critères DSM-5
Le diagnostic de trouble dépressif majeur (TDM) requiert la présence d'au moins 5 des 9 symptômes suivants pendant une période minimale de 2 semaines consécutives, représentant un changement par rapport au fonctionnement antérieur — dont obligatoirement l'un des deux premiers :
- Humeur dépressive présente la majorité du temps, presque tous les jours (tristesse, vide, désespoir — chez l'enfant et l'adolescent : peut se manifester par de l'irritabilité)
- Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, presque tous les jours (anhédonie — critère cardinal)
- Perte ou gain de poids significatif sans régime (>5 % du poids corporel en 1 mois) ou diminution/augmentation de l'appétit presque tous les jours
- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours (réveil précoce le matin — 3–4h du matin — très évocateur de dépression mélancolique)
- Agitation ou ralentissement psychomoteur observable par autrui (pas seulement ressenti subjectivement)
- Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours (asthénie profonde)
- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (peut atteindre une intensité délirante dans les formes sévères)
- Difficultés à penser, à se concentrer, ou à prendre des décisions (plainte cognitive — peut être confondue avec une démence débutante chez le sujet âgé — pseudodémence dépressive)
- Pensées récurrentes de mort, idéations suicidaires, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider
Les symptômes doivent causer une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants — et ne doivent pas être attribuables à une substance ou à une autre affection médicale générale (hypothyroïdie, anémie sévère, cancer, AVC, Parkinson).
Formes cliniques et diagnostics différentiels
| Forme / Diagnostic | Caractéristiques distinctives | Implications thérapeutiques |
|---|---|---|
| TDM mélancolique Forme sévère biologique |
Anhédonie profonde (absence totale de réactivité de l'humeur — le patient ne ressent aucune amélioration même face à des événements normalement agréables) ; réveil matinal précoce (3–4h) ; variation diurne de l'humeur (plus sévère le matin) ; ralentissement psychomoteur marqué ou agitation ; anorexie sévère + amaigrissement ; culpabilité excessive ou délirante ; indifférence affective complète | Réponse moins bonne aux psychothérapies seules ; antidépresseurs tricycliques (ATC) ou IRSN souvent plus efficaces que les ISRS seuls ; électroconvulsivothérapie (ECT) très efficace dans les formes sévères ou avec caractéristiques psychotiques |
| TDM avec caractéristiques psychotiques | Délires congruents à l'humeur : culpabilité, ruine, maladie, indignité, nihilisme (syndrome de Cotard — conviction délirante de ne plus exister ou d'être mort) ; hallucinations auditives péjoratives ; dissociation idéo-affective possible ; risque suicidaire très élevé | Antidépresseur + antipsychotique (olanzapine, quétiapine) en association — les antidépresseurs seuls sont insuffisants ; ECT de choix si urgence (risque suicidaire élevé) ou intolérance médicamenteuse ; hospitalisation souvent nécessaire |
| Trouble dépressif persistant (dysthymie) | Humeur dépressive chronique ≥ 2 ans (1 an chez l'enfant/adolescent), moins sévère qu'un TDM mais persistante ; 2 symptômes parmi : insomnie/hypersomnie, fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration, désespoir ; souvent méconnu (le patient considère cela comme sa personnalité normale) ; double dépression = dysthymie + épisode TDM surajouté (fréquente, pronostic moins bon) | Traitement plus long que le TDM (risque de rechute élevé à l'arrêt précoce) ; combinaison ISRS + TCC supérieure à chaque approche seule ; maintien du traitement souvent nécessaire 2–5 ans minimum |
| Dépression post-partum (DPP) | Épisode dépressif majeur survenant dans les 4 semaines suivant l'accouchement (critères DSM-5) — en pratique jusqu'à 12 mois post-partum ; prévalence 10–15 % des accouchements ; à distinguer du baby blues (tristesse transitoire J3–J5, résolution spontanée en 2 semaines) et de la psychose puerpérale (urgence psychiatrique rare 1–2/1 000 — confusion + délire + hallucinations — hospitalisation obligatoire) ; facteurs de risque : antécédent de DPP, dépression pendant la grossesse, soutien social insuffisant, violences conjugales, complication obstétricale | Sertraline ou paroxétine en première ligne si allaitement (faibles taux dans le lait maternel, données de sécurité les plus robustes) ; TCC + soutien psychosocial ; brexanolone IV (Zulresso — agoniste du récepteur GABA-A — approbation FDA 2019 — perfusion 60h en milieu hospitalier — première molécule spécifiquement approuvée pour la DPP) ; zuranolone orale (Zurzuvae — FDA 2023 — 50 mg/jour × 14 jours) |
| Trouble dépressif saisonnier (TDS) | Épisodes dépressifs récurrents survenant à la même période chaque année (automne–hiver — réduction de l'exposition lumineuse → dérégulation mélatonine + sérotonine) avec rémission complète au printemps–été ; prévalence 2–3 % au Canada (plus élevée dans les latitudes nordiques — Québec particulièrement concerné) ; caractéristiques atypiques : hypersomnie, hyperphagie (glucides), prise de poids, anhédonie | Luminothérapie (boîte à lumière 10 000 lux — 30 minutes le matin à partir de septembre–octobre) — efficacité comparable aux ISRS dans les formes légères à modérées (méta-analyse Cochrane) ; ISRS (sertraline, fluoxétine) en prévention saisonnière ; démarrer le traitement 2 semaines avant le début habituel des symptômes |
| Dépression de la personne âgée | Présentation souvent atypique : plaintes somatiques au premier plan (douleurs diffuses, fatigue, constipation) plutôt qu'humeur dépressive exprimée ; retrait social, ralentissement psychomoteur, pseudodémence (troubles cognitifs réversibles sous traitement) ; sous-diagnostiquée car souvent attribuée au « vieillissement normal » ; risque suicidaire élevé (chez les hommes âgés de >75 ans — les gestes suicidaires sont souvent d'emblée létaux) ; comorbidités somatiques nombreuses et interactions médicamenteuses à surveiller | ISRS ou IRSN de préférence (moins d'effets anticholinergiques que les ATC) ; éviter les ATC (cardiotoxicité, hypotension orthostatique, rétention urinaire, chutes) ; commencer à faible dose et augmenter progressivement (start low, go slow) ; revoir systématiquement la liste des médicaments (nombreux médicaments peuvent induire ou aggraver une dépression — bêta-bloquants, corticoïdes, benzodiazépines) |
| Trouble bipolaire (à éliminer) | Un épisode dépressif peut être la manifestation inaugurale d'un trouble bipolaire (TBP) — le TBP est méconnu dans 35–40 % des cas et diagnostiqué initialement comme dépression unipolaire — délai de diagnostic moyen 8–10 ans ; signes évocateurs de bipolarité : début précoce (<25 ans), antécédents familiaux de TBP, épisodes brefs (<3 mois) et récurrents, hypersomnie + hyperphagie + humeur réactive (dépression atypique), virage hypomaniaque sous antidépresseur, antécédent de phase expansive/hypomaniaque non reconnue | Les antidépresseurs seuls sont insuffisants et peuvent induire un virage maniaque ou une accélération des cycles dans le TBP — toujours évaluer la possibilité d'un trouble bipolaire avant la prescription d'un antidépresseur ; si TBP : stabilisateur de l'humeur (lithium, valproate, lamotrigine, quétiapine) ± antidépresseur avec précaution |
Traitements pharmacologiques
| Classe / Médicament | Mécanisme, efficacité et posologie | Effets indésirables et remarques pratiques |
|---|---|---|
| ISRS — Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Première ligne |
Blocage du transporteur SERT → augmentation de la sérotonine synaptique ; agents : sertraline (50–200 mg/jour — profil d'interactions médicamenteuses le plus favorable), escitalopram (10–20 mg/jour — tolérance optimale, moins d'interactions), citalopram (20–40 mg — allongement QTc à haute dose → ECG recommandé si >40 mg), fluoxétine (20–80 mg — demi-vie très longue 1–6 semaines → avantage si observance irrégulière, inconvénient lors du passage à un autre antidépresseur), paroxétine (20–60 mg — plus sédatif, syndrome de sevrage marqué à l'arrêt brutal) ; délai d'action 2–4 semaines ; efficacité comparable entre les ISRS — le choix dépend du profil de tolérance, des comorbidités et des interactions | Effets indésirables fréquents initiaux (souvent transitoires) : nausées, diarrhée, céphalées, insomnie ou sédation, agitation (activation) ; dysfonction sexuelle (anorgasmie, retard éjaculatoire, diminution de la libido — 30–40 % — persistante, souvent sous-rapportée) ; hyponatrémie (SIADH — risque chez les sujets âgés sous diurétiques) ; syndrome sérotoninergique si association avec autres sérotoninergiques (IMAO, tramadol, triptans, linézolide) ; allongement QTc (citalopram/escitalopram à haute dose) ; arrêt progressif obligatoire (syndrome de sevrage : vertiges, paresthésies électriques, insomnie, irritabilité — surtout paroxétine et venlafaxine) |
| IRSN — Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Première ou deuxième ligne |
Blocage de SERT + NET → double action sérotoninergique et noradrénergique ; venlafaxine (37,5–225 mg/jour — action noradrénergique significative seulement ≥150 mg) ; duloxétine (30–120 mg/jour — indication supplémentaire : douleur neuropathique, fibromyalgie, incontinence urinaire d'effort) ; désvenlafaxine (50–100 mg/jour) ; lévomilnacipran ; avantage sur les ISRS : efficacité parfois supérieure dans les douleurs chroniques comorbides et les formes mélancoliques ; peut être plus efficace que les ISRS chez les patients avec fatigue et douleurs au premier plan | Profil similaire aux ISRS + hypertension artérielle dose-dépendante (venlafaxine — surveiller la TA) ; sudation excessive (fréquente) ; tachycardie ; syndrome de sevrage particulièrement sévère avec la venlafaxine (diminution très progressive obligatoire — paliers de 37,5 mg toutes les 2–4 semaines minimum) ; dysfonction sexuelle similaire aux ISRS |
| Mirtazapine (NaSSA) Alternative ou augmentation |
Antagoniste des récepteurs α2 présynaptiques (→ augmentation de la libération de sérotonine et de noradrénaline) + antagoniste 5-HT2 et 5-HT3 + antihistaminique H1 ; posologie : 15–45 mg/nuit ; particulièrement utile : insomnie sévère, anorexie et amaigrissement, nausées sous ISRS (action anti-5HT3), dépression mélancolique ; sédation paradoxalement plus forte à 15 mg qu'à 30–45 mg (effet antihistaminique prédominant à faible dose) ; prise de poids fréquente (effet stimulant de l'appétit) ; absence de dysfonction sexuelle | Sédation (effet thérapeutique dans l'insomnie mais peut gêner le jour) ; prise de poids (3–5 kg en moyenne) ; constipation ; élévation des transaminases (rare) ; agranulocytose (très rare) ; peut être combinée aux ISRS/IRSN (association mirtazapine + ISRS — « California Rocket Fuel » — plus efficace que la monothérapie selon certaines études) |
| Bupropion (NDRI) Alternative — double indication tabac |
Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (NDRI) — absence d'action sérotoninergique ; posologie : 150–300 mg/jour (forme LP) ; indications : dépression + sevrage tabagique (double indication — efficacité démontrée pour les deux) ; avantages : absence de dysfonction sexuelle, effet activateur (utile dans la fatigue et l'hypersomnie), perte de poids légère ; utile en augmentation des ISRS si dysfonction sexuelle persistante ou fatigue résiduelle sous ISRS | Contre-indiqué si antécédent de convulsions, boulimie/anorexie (risque de convulsions — seuil épileptogène abaissé) ; insomnie, agitation, céphalées, bouche sèche ; hypertension artérielle légère ; pas d'effet sédatif ; risque d'interaction avec les médicaments abaissant le seuil épileptogène |
| Antidépresseurs tricycliques (ATC) Troisième ligne — dépression sévère/mélancolique |
Blocage SERT + NET + multiples récepteurs (H1, α1, muscariniques) → efficacité élevée (supérieure aux ISRS dans les formes sévères et mélancoliques selon certaines méta-analyses — Cipriani 2018 Lancet) mais tolérance médiocre ; amitriptyline (75–300 mg/nuit) ; imipramine ; nortriptyline (moins d'effets anticholinergiques — préférable chez les sujets âgés) ; clomipramine (TOC associé) ; dosage plasmatique disponible et utile pour optimiser la posologie | Effets anticholinergiques (sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, confusion, mydriase, tachycardie) ; sédation ; prise de poids ; hypotension orthostatique (risque de chutes chez les personnes âgées) ; cardiotoxicité (allongement QTc, troubles du rythme — ECG avant et pendant le traitement) ; risque létal en surdosage (200–400 mg potentiellement fatal — CI chez les patients suicidaires actifs) |
| Kétamine / Eskétamine (Spravato) Dépression résistante ou risque suicidaire aigu |
Antagoniste du récepteur NMDA (glutamate) → effet antidépresseur rapide (heures à 24h) — mécanisme distinct de tous les autres antidépresseurs (action sur la plasticité synaptique via BDNF et mTOR) ; eskétamine intranasale (Spravato — Janssen) : approbation FDA 2019 et Santé Canada 2020 pour la dépression résistante au traitement (≥2 traitements antidépresseurs adéquats échoués) et 2020 pour le risque suicidaire aigu (réduction des idéations en 24h — ASPIRE trials) ; administré en clinique supervisée (56–84 mg 2×/semaine × 4 semaines, puis 1–2×/semaine) en association avec un antidépresseur oral | Dissociation, sédation, vertiges, nausées (transitoires — 1–2h post-administration) ; élévation tensionnelle transitoire ; risque d'abus (classe III — administré uniquement en milieu contrôlé — programme REMS aux États-Unis) ; contre-indiqué : anévrysme ou malformation vasculaire, antécédent de psychose, hypertension non contrôlée ; suivi en clinique obligatoire 2h post-dose avant de permettre au patient de quitter |
Psychothérapies et approches non pharmacologiques
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC) : traitement psychologique de référence de la dépression — niveau de preuve le plus élevé (méta-analyses) ; identification et restructuration des pensées automatiques négatives (modèle de Beck — triade cognitive : vision négative de soi, du monde et de l'avenir) + activation comportementale (planification d'activités agréables et valorisantes) + prévention des rechutes ; efficacité comparable aux antidépresseurs dans les formes légères à modérées — supérieure en prévention des rechutes ; disponible en format individuel, de groupe, en ligne (programmes validés : Silvercloud, MoodGym, Ieso) et en format abrégé (TCC-guided self-help)
- Activation comportementale (AC) : composante centrale de la TCC — peut être utilisée seule ; basée sur le modèle de Lewinsohn (faible taux de renforcement positif → retrait → aggravation) ; planification graduelle d'activités, réduction des comportements d'évitement ; format simple, facilement déployable par des thérapeutes non spécialisés ou en self-help guidé — efficacité comparable à la TCC complète selon plusieurs essais (Cochrane 2023)
- Thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) : approche de troisième vague — acceptation des pensées et émotions difficiles + identification des valeurs personnelles + engagement dans des actions alignées avec ces valeurs ; efficace dans la dépression, particulièrement en prévention des rechutes et dans les formes chroniques avec comorbidités anxieuses
- Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT — Mindfulness-Based Cognitive Therapy) : combinaison de la méditation de pleine conscience et de la TCC — développée spécifiquement pour prévenir les rechutes dépressives (≥3 épisodes antérieurs) ; réduction du risque de rechute de 43 % (Teasdale 2000 — JCCP) — aussi efficace que les antidépresseurs en maintenance selon les méta-analyses récentes ; programme structuré de 8 semaines
- Luminothérapie : efficace dans la dépression saisonnière et comme augmentation dans la dépression non saisonnière — boîte à lumière 10 000 lux, 30 minutes le matin — aussi efficace que la fluoxétine dans l'étude Lam 2016 (JAMA Psychiatry) — effet dès 2 semaines
- Exercice physique aérobie : méta-analyses (Schuch 2016, Lancet Psychiatry) — exercice d'intensité modérée 30–45 minutes 3–5 fois/semaine aussi efficace que les antidépresseurs dans les formes légères à modérées ; mécanismes : augmentation du BDNF, neurogénèse hippocampique, réduction du cortisol, libération d'endorphines et de sérotonine
- Électroconvulsivothérapie (ECT) : traitement le plus efficace de la dépression sévère résistante et mélancolique (taux de rémission 60–80 % — supérieur à tout autre traitement) ; indications actuelles : dépression sévère avec refus alimentaire ou risque vital, caractéristiques psychotiques, résistance à ≥2 lignes de traitement, catatonie dépressive, grossesse ; 8–12 séances (3 fois/semaine) sous anesthésie générale ; effets indésirables principaux : amnésie antérograde et rétrograde transitoire (amélioration progressive en 1–6 mois)
ℹ️
La dépression résistante au traitement (DRT) est définie par l'échec d'au moins 2 antidépresseurs de classes différentes à dose adéquate et durée suffisante (≥6 semaines) ; elle concerne environ 30 % des patients traités pour dépression. Les stratégies d'augmentation validées comprennent l'addition de lithium (augmentation de la transmission sérotoninergique — niveau de preuve A), de quétiapine (Seroquel 50–300 mg/nuit — approbation FDA pour l'augmentation), d'aripiprazole, de brexpiprazole, ou de mirtazapine. L'eskétamine intranasale (Spravato) est maintenant disponible au Canada et remboursée dans certaines provinces pour la DRT. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) ciblant le cortex préfrontal dorsolatéral gauche (CPFDL) est approuvée par Santé Canada et offerte dans plusieurs centres québécois comme traitement non invasif de la DRT.
Crise suicidaire — Urgence psychiatrique
Si vous avez des pensées de vous faire du mal ou de mettre fin à vos jours, appelez immédiatement le 911 ou rendez-vous à l'urgence la plus proche. Au Québec, vous pouvez également contacter Suicide Action Montréal : 1 866 APPELLE (277-3553) — disponible 24h/24, 7j/7, partout au Québec — ou le 9-8-8 : Ligne de prévention du suicide (numéro national canadien — disponible 24h/24, par téléphone et messagerie texte).
Les signes d'alarme d'une crise suicidaire nécessitant une évaluation psychiatrique urgente incluent : idéations suicidaires avec plan précis ou accès aux moyens ; sentiment d'impasse totale et de désespoir profond ; distribution de biens personnels ; mise en ordre des affaires ; isolement social soudain ; calme inattendu après une période d'agitation (décision prise). Ne laissez jamais seule une personne en crise suicidaire et sécurisez l'accès aux médicaments et aux armes à feu.
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent et prennent en charge la dépression légère à modérée, initient la pharmacothérapie (ISRS, IRSN), effectuent le bilan médical pour exclure une cause organique (TSH, NFS, bilan hépatique et rénal, vitamine D, vitamine B12), procèdent à l'évaluation du risque suicidaire et orientent vers les services psychiatriques ou les psychologues selon les besoins. La gestion des comorbidités anxieuses et somatiques associées à la dépression est assurée dans une approche intégrée. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Si vous traversez une période difficile, parlez-en à un médecin ou à un professionnel de santé mentale. La dépression est une maladie traitable — chercher de l'aide est un acte de courage.
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