Rhumatologie & Neurologie & Médecine interne
Dermatomyosite et polymyosite
La dermatomyosite (DM) et la polymyosite (PM) appartiennent au groupe des myopathies inflammatoires idiopathiques (MII), un ensemble de maladies auto-immunes acquises caractérisées par une inflammation chronique des muscles squelettiques entraînant une faiblesse musculaire progressive, le plus souvent proximale et symétrique. La classification actuelle (Hoogendijk 2004 — révisée par les critères EULAR/ACR 2017) distingue cinq sous-groupes principaux de MII : dermatomyosite, polymyosite, myosite à corps d'inclusion (IBM), myopathie nécrosante auto-immune (MNAI) et myosite de chevauchement (overlap myositis) — ces entités se différencient par leur physiopathologie, leurs caractéristiques cliniques, histologiques et immunologiques, et leur pronostic. La dermatomyosite se distingue fondamentalement de la polymyosite par la présence de manifestations cutanées pathognomoniques (papules de Gottron, érythème héliotrope, signe du châle) et par sa physiopathologie microvasculaire (atteinte des capillaires musculaires médiée par le complément — complexe C5b-9 — → ischémie périfasciculaire) — contrairement à la polymyosite où l'infiltrat inflammatoire est principalement endomysial (lymphocytes T CD8+ cytotoxiques envahissant directement les fibres musculaires non nécrotiques). La prévalence des MII est estimée à 5–10 cas pour 100 000 habitants avec une incidence annuelle de 0,5–1 pour 100 000 — la DM est légèrement plus fréquente que la PM, avec une prédominance féminine (F:H ≈ 2:1). Une association avec les néoplasies malignes est bien documentée, particulièrement dans la DM adulte (risque relatif de cancer ×3–7 — ovaire, poumon, sein, côlon, lymphome — notamment dans les 3 premières années suivant le diagnostic) — la recherche d'un cancer sous-jacent est donc systématique au diagnostic. Les anticorps spécifiques des myosites (ASM — Myositis Specific Antibodies — anti-Jo-1, anti-MDA5, anti-TIF1γ, anti-Mi-2, anti-NXP2, anti-SAE1) jouent un rôle croissant dans la classification, le pronostic et le choix thérapeutique.
Manifestations cliniques et caractéristiques distinctives
| Manifestation | Dermatomyosite (DM) | Polymyosite (PM) |
|---|---|---|
| Faiblesse musculaire | Faiblesse musculaire proximale et symétrique progressive (ceintures scapulaire et pelvienne) — difficulté à monter les escaliers, à se lever d'une chaise, à lever les bras au-dessus de la tête, à peigner les cheveux ; début insidieux sur semaines à mois ; muscles distaux atteints plus tardivement (sauf dans la DM juvénile) ; dysphagie par atteinte des muscles pharyngés et du tiers supérieur de l'œsophage (30–40 % — mécanisme de déglutition perturbé — risque d'inhalation) ; atteinte des muscles respiratoires (10–15 % — insuffisance respiratoire restrictive) | Faiblesse musculaire proximale et symétrique identique à la DM — souvent plus sévère et d'installation plus rapide que dans la DM adulte ; atteinte des muscles respiratoires et de déglutition également présente ; la PM survient presque exclusivement chez l'adulte (rare avant 18 ans — penser à la DM juvénile si enfant) ; absence totale de manifestations cutanées (critère distinctif de la PM vs DM) |
| Manifestations cutanées Pathognomoniques DM — absentes PM |
Papules de Gottron (pathognomoniques) : papules érythémateuses à violacées, hyperkératosiques, sur les faces d'extension des articulations des doigts (MCP, IPP, IPD), coudes, genoux — present dans 70–80 % des DM ; érythème héliotrope (pathognomonique) : érythème violacé périorbitaire avec ou sans œdème palpébral, parfois associé à un œdème facial — 60–70 % des DM ; signe du châle (shawl sign) : érythème en V sur la nuque, les épaules et le haut du dos — photodistribué ; mains de mécanicien (anti-synthétase syndrome) : hyperkératose fissuraire des doigts et des paumes (aspect de mains rugueuses et craquelées) — fortement associé aux anticorps anti-synthétase (anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12) ; calcinose cutanée (surtout DM juvénile — dépôts calciques sous-cutanés douloureux) | Aucune manifestation cutanée caractéristique — absence totale de papules de Gottron, d'érythème héliotrope et de signe du châle ; si des manifestations cutanées sont présentes → reconsidérer le diagnostic (DM amyopathique — DM sans myosite cliniquement détectable mais avec les lésions cutanées caractéristiques — ou chevauchement avec une autre connectivite) |
| Atteinte pulmonaire | Pneumopathie interstitielle diffuse (PID) : 20–40 % des DM — particulièrement fréquente et sévère dans la DM anti-MDA5 positif (CADM — Clinically Amyopathic DM — PID rapidement progressive, parfois fulminante) ; syndrome anti-synthétase (anti-Jo-1) : triade classique — myosite + PID + arthrite + mains de mécanicien + phénomène de Raynaud + fièvre ; PID évaluée par TDM thoracique haute résolution (TDMHR) — pattern UIP ou NSIP | Pneumopathie interstitielle (15–30 % des PM) — pattern NSIP prédominant ; pneumonie d'aspiration (risque accru si dysphagie sévère) ; faiblesse des muscles respiratoires → insuffisance respiratoire restrictive (capacité vitale forcée CVF réduite — manœuvre de Sniff pour la force diaphragmatique) |
| Atteinte cardiaque | Myocardite (5–10 % — souvent subclinique — élévation troponines) ; troubles du rythme et de la conduction (BAV, fibrillation auriculaire) ; cardiomyopathie dilatée rare ; péricardite ; surveillance ECG + troponines + échocardiographie si suspicion | Atteinte cardiaque similaire à la DM — myocardite inflammatoire, troubles de conduction ; la créatine kinase (CK) isoenzyme MB peut être élevée dans la PM par relargage musculaire squelettique (attention : ne pas confondre avec une élévation d'origine cardiaque — mesurer la troponine pour distinguer) |
| Associations systémiques | Cancer associé : RR ×3–7 (ovaire, poumon, sein, côlon, nasopharynx, lymphome) — surtout dans les 3 ans après le diagnostic — anticorps anti-TIF1γ et anti-NXP2 fortement associés aux cancers (RR ×10–18 pour anti-TIF1γ) → bilan oncologique complet obligatoire ; phénomène de Raynaud ; arthrite inflammatoire ; syndrome anti-synthétase (anti-Jo-1) | Risque de cancer moins élevé que dans la DM (mais RR ×1,5–2 par rapport à la population générale) → bilan oncologique justifié au diagnostic ; chevauchement possible avec d'autres connectivites (lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, syndrome de Sjögren) — myosite de chevauchement (overlap myositis) ; arthrite inflammatoire ; phénomène de Raynaud |
Diagnostic biologique, immunologique et histologique
- Enzymes musculaires : créatine kinase (CK totale) — marqueur de lyse musculaire le plus sensible — élevée dans 90–95 % des PM et 60–80 % des DM actives (les formes amyopathiques ou cutanées pures peuvent avoir une CK normale) — valeurs typiques 1 000–50 000 UI/L (N <200 UI/L) ; aldolase, ASAT, ALAT, LDH — également élevées mais moins spécifiques ; myoglobinurie (urines rouge-brun foncé) si rhabdomyolyse sévère ; la CK est aussi utilisée pour le suivi thérapeutique (diminution sous traitement est un signe de réponse)
- Anticorps spécifiques des myosites (ASM) : anti-Jo-1 (anti-histidyl ARNt synthétase — le plus fréquent — 20–25 % des MII — syndrome anti-synthétase — myosite + PID + arthrite + mains de mécanicien) ; anti-Mi-2 (hélicase — spécifique DM — 5–10 % — manifestations cutanées franches, bonne réponse aux corticoïdes, pronostic favorable) ; anti-MDA5 (mélanome differentiation-associated gene 5 — DM amyopathique — PID rapidement progressive, ulcères palmaires, fièvre — pronostic sombre) ; anti-TIF1γ (transcriptional intermediary factor 1γ — DM adulte — fortement associé au cancer — anti-p155/140) ; anti-NXP2 (nuclear matrix protein 2 — DM juvénile + calcinose + cancer adulte) ; anti-SAE1 (small ubiquitin-like modifier-activating enzyme 1 — DM — dysphagie prédominante) ; anti-SRP (signal recognition particle — MNAI — myopathie nécrosante — mauvaise réponse aux corticoïdes) ; anti-HMGCR (HMG-CoA réductase — MNAI — associée aux statines)
- Anticorps associés aux myosites (AAM) : anti-PM/Scl (PM + sclérodermie — chevauchement) ; anti-Ku (PM/DM + lupus) ; anti-U1RNP (myosite de chevauchement + connectivite mixte — MCTD) ; anti-Ro52 / anti-SSA (fréquemment co-exprimé avec les ASM — surtout anti-Jo-1 — associé à la sévérité de la PID)
- IRM musculaire : examen de choix pour guider la biopsie musculaire — détecte l'inflammation (hypersignal STIR dans les muscles atteints) + l'atrophie + la fibrose + la calcinose ; IRM des cuisses (muscles quadricipitaux et ischio-jambiers) — séquences T1, T2, STIR ; permet de sélectionner le muscle le plus atteint pour la biopsie (éviter un muscle entièrement atrophié ou entièrement normal)
- Biopsie musculaire (gold standard histologique) : DM — infiltrat inflammatoire périvasculaire et périfasciculaire (CD4+ B, cellules dendritiques plasmacytoïdes) + atrophie périfasciculaire (fibres atrophiées à la périphérie des fascicules — lésion ischémique caractéristique) + dépôts du complexe d'attaque membranaire C5b-9 sur les capillaires musculaires + vides capillaires (raréfaction des capillaires intramusculaires) ; PM — infiltrat endomysial (CD8+ cytotoxiques) envahissant les fibres musculaires non nécrotiques (invasion partielle caractéristique) ; IBM (corps d'inclusion) — vacuoles bordées intracytoplasmiques + inclusions tubulofilamentaires en microscopie électronique
- Électromyogramme (EMG) : tracé myopathique (potentiels d'unité motrice courts, polyphasiques, de faible amplitude + activité spontanée anormale — fibrillations et ondes positives — signe d'activité inflammatoire) ; utile pour confirmer l'origine myogène d'une faiblesse et orienter la biopsie (éviter le muscle biopsiable controlatéral si EMG réalisé d'un seul côté)
Traitements
| Traitement | Mécanisme, posologie et indication | Efficacité, suivi et précautions |
|---|---|---|
| Corticoïdes systémiques 1re ligne — DM et PM |
Prednisone (ou prednisolone) : anti-inflammatoire puissant — inhibition de la transcription des cytokines pro-inflammatoires (NF-κB) + réduction de l'infiltrat lymphocytaire + restauration de la perfusion capillaire (DM) ; posologie initiale : 1 mg/kg/jour (max 80 mg/jour) pendant 4–6 semaines → décroissance progressive sur 9–12 mois (en fonction de la réponse clinique et enzymatique) ; formes sévères (atteinte pulmonaire, cardiaque, dysphagie sévère) : méthylprednisolone IV 1 000 mg/jour × 3 jours (bolus — « pulse therapy ») puis relais oral ; objectif de décroissance : atteindre 10–15 mg/jour à 6 mois + normalisation des CK | Réponse aux corticoïdes : CK diminue rapidement (2–4 semaines) mais la force musculaire clinique s'améliore plus lentement (2–3 mois) — ne pas augmenter la dose de prednisone si la CK diminue même si la faiblesse persiste (faiblesse cortisonique fréquente à hautes doses — myopathie cortisonique) ; effets indésirables majeurs : diabète cortisonique, HTA, ostéoporose (supplémenter calcium 1 500 mg + vitamine D 1 000 UI + bisphosphonate si >3 mois >7,5 mg/j — prévention FRAX), infection opportuniste, HPA axis suppression, cataracte, glaucome, prise de poids ; surveiller glycémie, TA, DMO (DEXA) |
| Méthotrexate (MTX) Épargne cortisonique — 1re ligne d'épargne |
Antifolate — inhibition de la dihydrofolate réductase → réduction de la prolifération des lymphocytes T → immunosuppression ; posologie : 7,5–10 mg/semaine per os ou SC → titration jusqu'à 15–25 mg/semaine selon la tolérance ; acide folique 5 mg/semaine (le lendemain du MTX) pour réduire les effets indésirables sans compromettre l'efficacité ; délai d'action : 4–8 semaines ; diminue la dose nécessaire de prednisone de 30–50 % (effet d'épargne cortisonique) ; efficacité démontrée dans la DM et la PM (essais ouverts — pas d'essai randomisé contrôlé de grande taille) | Surveillance : NFS + bilan hépatique toutes les 4–6 semaines initialement puis tous les 3 mois ; contre-indications : grossesse (tératogène — contraception obligatoire chez la femme en âge de procréer — arrêt 3 mois avant la conception) ; alcoolisme chronique (hépatotoxicité cumulative) ; IRC sévère (DFGe <30 — accumulation) ; pneumopathie interstitielle sévère (le MTX peut aggraver ou induire une pneumopathie interstitielle — préférer l'azathioprine ou le mycophénolate mofétil si PID sévère présente) ; mucite, cytopenies, nausées (réduites par l'acide folique) |
| Azathioprine (AZA) Alternative au MTX — myosite + PID |
Analogue de la purine — métabolisé en 6-thioguanine → incorporation dans l'ADN des lymphocytes en prolifération → immunosuppression ; posologie : 1–2 mg/kg/jour per os (démarrer à 50 mg/jour → augmenter de 25 mg/semaine selon la tolérance) ; tester l'activité de la TPMT (thiopurine méthyltransférase) avant d'initier le traitement (activité réduite → risque de myélosuppression sévère à dose standard — réduire la dose si TPMT intermédiaire, CI si TPMT déficiente) ; délai d'action : 3–6 mois ; souvent préféré au MTX si PID concomitante (moins pneumotoxique) | Surveillance : NFS + bilan hépatique mensuellement les 3 premiers mois puis tous les 3 mois ; effets indésirables : nausées/vomissements (réduire la dose ou fractionner les prises), hépatotoxicité, myélosuppression (leucopénie — thrombopénie), infections opportunistes, risque à long terme de cancers lymphoprolifératifs (usage prolongé >5 ans) ; interaction avec l'allopurinol (inhibition du catabolisme de l'azathioprine → toxicité majeure — réduire la dose d'AZA de 75 % si co-prescription ou préférer un uricostatique alternatif) |
| Immunoglobulines intraveineuses (IgIV) DM réfractaire — formes sévères |
Mécanismes multiples : neutralisation des auto-anticorps circulants par anti-idiotypes ; blocage des récepteurs Fc des macrophages ; modulation du complément (inhibition des dépôts de C5b-9 dans les capillaires musculaires de la DM) ; stimulation des lymphocytes T régulateurs ; posologie : 2 g/kg en 2–5 perfusions mensuelles × 3–6 mois puis espacement selon la réponse ; l'essai ProDERM (Aggarwal 2022 — NEJM) a confirmé l'efficacité des IgIV dans la DM modérée à sévère réfractaire (réduction significative du TIS — Total Improvement Score — vs placebo) — seul essai randomisé contrôlé positif dans les MII | Indiquées en 2e–3e ligne si réponse insuffisante aux corticoïdes + MTX/AZA, ou en 1re ligne si forme sévère avec dysphagie ou atteinte respiratoire ; effets indésirables : céphalées, fièvre, frissons (réaction infusionnelle — ralentir le débit) ; méningite aseptique (rare) ; événements thromboemboliques (surtout si facteurs de risque CV) ; insuffisance rénale osmotique (IgIV à base de saccharose — préférer les formulations maltose ou glucose) ; hyperviscosité sanguine ; coût élevé et disponibilité limitée (prescrit sous autorisation spéciale au Québec — Héma-Québec) |
| Mycophénolate mofétil (MMF) Myosite + PID — alternative épargne |
Inhibiteur de l'IMPDH (inosine monophosphate déshydrogénase) → blocage sélectif de la synthèse des purines dans les lymphocytes T et B → immunosuppression ; posologie : 500 mg × 2/jour → titration progressive jusqu'à 1 500–2 000 mg × 2/jour (3–4 g/jour) ; particulièrement indiqué dans la myosite avec PID (alternative ou complément à l'AZA — profil moins pneumotoxique que le MTX) ; utilisé dans la sclérodermie-myosite de chevauchement | Effets indésirables principaux : diarrhées (souvent dose-dépendantes — fractionner en 3 prises ou utiliser la forme entérique Myfortic), nausées, leucopénie, infections ; tératogène — contraception obligatoire chez la femme en âge de procréer (programme de prévention grossesse) ; surveillance NFS mensuelle les 3 premiers mois puis trimestrielle |
| Rituximab MII réfractaires — anti-CD20 |
Anticorps monoclonal anti-CD20 → déplétion des lymphocytes B → réduction de la production d'auto-anticorps → immunomodulation ; posologie : 1 000 mg IV J1 + J15 (ou 375 mg/m² × 4 doses hebdomadaires) — cycles répétables tous les 6 mois selon la réponse ; l'essai RIM (Rituximab in Myositis — Oddis 2013 — Arthritis Rheum) n'a pas atteint son critère primaire (différence non significative entre rituximab précoce vs tardif) mais a montré une amélioration clinique globale dans les deux groupes → efficacité difficile à interpréter par le design « cross-over » — bénéfice suggéré dans les MII réfractaires, surtout chez les patients anti-synthétase + et anti-Mi-2 + | Indiqué en 3e ligne dans les MII réfractaires aux corticoïdes + MTX/AZA + IgIV ; effets indésirables : réactions infusionnelles (prémédication : méthylprednisolone 100 mg IV + antihistaminique + paracétamol) ; infections bactériennes récurrentes (hypogammaglobulinémie après déplétion B) ; réactivation du VHB (dépister avant traitement — prophylaxie entécavir) ; leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) — rare ; vaccination avant traitement recommandée (pneumocoque, influenza, zona) |
ℹ️
Le syndrome anti-synthétase est une entité clinique distincte au sein des myopathies inflammatoires, défini par la présence d'anticorps anti-ARNt synthétase (anti-Jo-1 dans 75–80 % des cas — les plus fréquents — mais aussi anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ, anti-KS, anti-Zo, anti-Ha) + une combinaison variable de : myosite inflammatoire, pneumopathie interstitielle diffuse (PID — souvent le trait clinique dominant), arthrite inflammatoire symétrique, mains de mécanicien (hyperkératose fissuraire des doigts), phénomène de Raynaud, et fièvre. La PID associée au syndrome anti-synthétase est souvent le facteur pronostique le plus important — évoluer vers une PID sévère est la principale cause de mortalité. Le traitement associe typiquement des corticoïdes + azathioprine (ou MMF) ± rituximab en cas de PID réfractaire.
Urgences — Crise myositique et complications respiratoires
Consultez immédiatement à l'urgence si un patient avec DM ou PM présente : dyspnée progressive rapide ou insuffisance respiratoire aiguë (atteinte des muscles respiratoires + PID rapidement progressive — surtout dans la DM anti-MDA5+) ; dysphagie sévère avec fausses routes répétées (risque de pneumonie d'aspiration) ; faiblesse musculaire sévère et rapide rendant impossible la station debout ou assise (crise myositique).
Les patients sous immunosuppresseurs (corticoïdes + MTX + AZA + rituximab) sont à risque élevé d'infections opportunistes graves : Pneumocystis jirovecii (pneumocystose — dyspnée progressive fébrile hypoxémiante — traitement : triméthoprime-sulfaméthoxazole DS 1 co/jour en prophylaxie si CD4 bas ou corticoïdes >20 mg/j prolongés) ; réactivation de l'herpès zona (prévention : valaciclovir si rituximab) ; sepsis bactérien — toute fièvre sous immunosuppresseurs doit être évaluée sans délai.
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Les médecins de Clinique Omicron assurent le bilan initial d'une faiblesse musculaire proximale suspecte — enzymes musculaires (CK, aldolase, LDH), bilan immunologique (anticorps spécifiques des myosites — anti-Jo-1, ANA, anti-dsDNA), orientation vers la rhumatologie et la neurologie spécialisées pour l'IRM musculaire, l'électromyogramme, la biopsie musculaire et la prise en charge thérapeutique. La surveillance biologique des traitements immunosuppresseurs et le suivi intercurrent sont assurés dans nos points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le diagnostic et la prise en charge des myopathies inflammatoires nécessitent une évaluation spécialisée en rhumatologie et/ou neurologie.
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