Gastroentérologie & Médecine de famille & Infectiologie
Diarrhée aiguë
La diarrhée aiguë se définit par l'émission de selles molles ou liquides en quantité anormalement élevée (≥3 selles non moulées par 24 heures ou volume fécal >200–250 g/jour), d'une durée inférieure à 14 jours. Elle représente l'une des affections les plus fréquentes en médecine — on estime à 1,7 milliard le nombre d'épisodes de diarrhée aiguë par an dans le monde, faisant de cette condition la deuxième cause de mortalité infantile dans les pays à faible revenu. Dans les pays industrialisés comme le Canada, la diarrhée aiguë est habituellement bénigne et autolimitée (résolution spontanée en 3–7 jours), mais peut être sévère chez les populations vulnérables (nourrissons, personnes âgées, immunodéprimés). On distingue classiquement deux grands mécanismes physiopathologiques : la diarrhée sécrétoire (hypersécrétion active d'eau et d'électrolytes par l'épithélium intestinal, indépendamment de l'osmolarité luminale — persiste à jeun — typique des entérotoxines bactériennes comme le choléra ou le ETEC) et la diarrhée osmotique (présence de solutés osmotiquement actifs non absorbables dans la lumière intestinale — cesse à jeun — typique des infections virales modifiant l'absorption des sucres). La cause la plus fréquente est infectieuse (gastroentérite virale ou bactérienne — 70–80 % des épisodes de diarrhée aiguë de la communauté) mais d'autres mécanismes doivent être envisagés : médicamenteux, toxinique (intoxication alimentaire), ischémique, post-radique, et fonctionnel (anxiété aiguë, syndrome de l'intestin irritable en poussée). Le terme « gastroentérite aiguë » est souvent utilisé de façon interchangeable avec diarrhée aiguë infectieuse, mais est techniquement plus précis lorsqu'il s'associe des nausées, vomissements et douleurs abdominales à la diarrhée. La distinction entre diarrhée non-inflammatoire (aqueuse, abondante, sans fièvre ni sang — mécanisme toxinique ou viral) et diarrhée inflammatoire (petite quantité, glairo-sanglante, fébrile, ténesmes — mécanisme invasif bactérien — colite infectieuse) oriente l'investigation et la décision d'antibiothérapie.
Causes principales et agents étiologiques
| Agent / Cause | Mécanisme et présentation clinique | Épidémiologie, diagnostic et traitement spécifique |
|---|---|---|
| Norovirus (calicivirus) Cause virale la plus fréquente — adultes |
Infection du grêle proximal → lésion des entérocytes matures des villosités (sans ulcération) → malabsorption + diarrhée osmotique + hypersécrétion ; incubation 12–48h ; tableau : nausées + vomissements explosifs + diarrhée aqueuse + crampes abdominales + myalgies + céphalées ; fièvre modérée ou absente ; durée : 24–72h (autolimitée) ; contagiosité très élevée (dose infectieuse <18 particules virales) — cause majeure des épidémies en milieu fermé (hôpitaux, CHSLD, croisières, garderies, restaurants) | Transmission oro-fécale + gouttelettes de vomissures (aérosol) ; diagnostic clinique en contexte épidémique ; PCR multiplex fécale si doute ou contexte nosocomial ; traitement : symptomatique uniquement — réhydratation orale ++ ; isolement de contact strict (résistant au gel hydroalcoolique — lavage des mains à l'eau et savon obligatoire — chlore 1 000 ppm pour la décontamination des surfaces) |
| Rotavirus Cause virale principale — nourrissons et enfants <5 ans |
Infection des entérocytes matures des villosités du grêle → destruction → malabsorption des sucres et des graisses → diarrhée osmotique sévère ; la protéine NSP4 du rotavirus a un effet entérotoxinique (hypersécrétion chlore via Ca²⁺) ; incubation 1–3 jours ; tableau : diarrhée aqueuse profuse (5–10 selles/jour) + vomissements + fièvre modérée à élevée → déshydratation rapide chez le nourrisson ; durée : 5–7 jours | Vaccination anti-rotavirus (Rotarix — 2 doses à 2 et 4 mois — Rotateq — 3 doses — programme québécois de vaccination — réduction de la mortalité hospitalière pédiatrique liée au rotavirus >85 %) ; diagnostic : test antigénique rapide (immunochromatographie) sur selles ou PCR ; traitement : réhydratation orale ou IV si déshydratation sévère (enfant) ; smectite (Smecta) peut réduire la durée de la diarrhée |
| Campylobacter jejuni Bactérie la plus fréquente — Canada |
Invasion et inflammation de la muqueuse iléale et colique → diarrhée inflammatoire glairo-sanglante ; incubation 2–5 jours ; tableau : diarrhée abondante initialement aqueuse puis sanglante + douleurs abdominales intenses (pseudochirurgicales) + fièvre élevée (38,5–40 °C) + myalgies ; durée : 5–10 jours ; complications : septicémie (1 %) ; syndrome de Guillain-Barré post-infectieux (GBS — complication neurologique autoimmune 1–2 semaines après — 30–40 % des GBS sont post-Campylobacter) ; arthrite réactive (syndrome de Reiter) | Source : volaille insuffisamment cuite (poulet — premier vecteur au Canada), eau non traitée, lait cru, animaux (chiens, chats) ; coproculture + antibiogramme ; traitement : azithromycine 500 mg/jour × 3 jours (1re ligne — résistance aux fluoroquinolones >20 % au Canada) si diarrhée sévère, fièvre élevée ou immunodépression ; ciprofloxacine 500 mg × 2/jour × 5 jours (si sensibilité confirmée) ; ne pas traiter les formes légères (résolution spontanée, sélection de résistance) |
| Salmonella non typhoïdique Intoxication alimentaire fréquente |
Invasion de l'épithélium iléal et colique + réaction inflammatoire (IL-8, TNF-α) → diarrhée inflammatoire ; incubation 6–72h (moyenne 24h) ; tableau : diarrhée aqueuse puis inflammatoire + crampes abdominales + nausées/vomissements + fièvre modérée (38–39 °C) ; durée : 4–7 jours (autolimitée dans la majorité des cas) ; complications : bactériémie (5 % — risque accru chez immunodéprimés, drépanocytaires, nourrissons) ; endartérite infectieuse sur anévrysme aortique (sujet âgé) | Sources : œufs et ovoproduits insuffisamment cuits, volaille, reptiles (salmonellose des reptiles de compagnie), aliments contaminés (beurre d'arachide — rappels récurrents) ; coproculture ; traitement : ne pas traiter les formes non compliquées (risque de prolongation de l'état porteur et de sélection de résistance) ; antibiothérapie si : fièvre >38,5 °C + signes de gravité + immunodépression + bactériémie → ciprofloxacine 500 mg × 2/jour × 5–7 jours ou azithromycine 500 mg/jour × 5–7 jours |
| Clostridioides difficile (C. diff) Diarrhée associée aux antibiotiques |
Perturbation du microbiome intestinal par antibiothérapie → prolifération de C. difficile (spores résistantes) → production de toxines A (entérotoxine) et B (cytotoxine — plus virulente) → colite pseudomembraneuse → diarrhée profuse + douleurs abdominales + fièvre ; formes sévères : colite fulminante avec mégacôlon toxique + perforation + choc septique (mortalité 30–50 %) ; incubation : pendant l'antibiothérapie ou jusqu'à 8 semaines après ; souche hypervirulente NAP1/BI/027 (ribotype 027) — toxine binaire — hyperproductrice — épidémies au Québec 2003–2005 (mortalité élevée) et récidives périodiques | Facteurs de risque : antibiothérapie récente (pénicillines, fluoroquinolones, céphalosporines, clindamycine) ; hospitalisation ; âge >65 ans ; IPP au long cours ; immunodépression ; diagnostic : détection des toxines A+B par EIA ou PCR (meilleure sensibilité) sur selles diarrhéiques non formées ; coloscopie si doute (pseudomembranes) ; traitement 1re ligne : vancomycine orale 125 mg × 4/jour × 10 jours ou fidaxomicine 200 mg × 2/jour × 10 jours (supérieure à la vancomycine pour la prévention des récidives) ; arrêt de l'antibiotique causal si possible ; forme sévère : vancomycine 500 mg × 4/jour + métronidazole IV ; formes récidivantes multiples (>2) : transplantation de microbiote fécal (TMF) — taux de guérison 85–90 % |
| Escherichia coli entérohémorragique (ECEH — O157:H7) Diarrhée sanglante — SHU chez l'enfant |
Production de shigatoxines (Stx1 et Stx2) → lésion de l'endothélium vasculaire → colite hémorragique non fébrile (diarrhée sanglante sans fièvre — ou fièvre absente — caractéristique) ; incubation 3–8 jours ; tableau : crampes abdominales sévères + diarrhée initialement aqueuse puis sanglante (abondante, « bouillon de bœuf ») + fièvre absente ou modeste ; durée : 5–10 jours ; complication majeure : syndrome hémolytique et urémique (SHU) — 5–10 % des enfants infectés — anémie hémolytique microangiopathique + thrombopénie + insuffisance rénale aiguë — mortalité 3–5 % | Sources : bœuf haché insuffisamment cuit (hamburger), lait cru, cidre non pasteurisé, légumes feuillus contaminés (laitue, épinards) ; notifiable à la santé publique ; coproculture sur milieu sélectif + PCR shigatoxines ; PCR multiplex fécale (FilmArray GI) détecte ECEH ; traitement : les antibiotiques sont contre-indiqués (risque de lyse bactérienne → libération massive de shigatoxines → augmentation du risque de SHU) ; traitement symptomatique + réhydratation IV + surveillance rénale (créatinine, NFS, LDH) + hémodialyse si IRA |
| Intoxication alimentaire à toxine préformée S. aureus, B. cereus, C. perfringens |
Staphylococcus aureus (entérotoxine thermostable) : incubation très courte 1–6h → nausées + vomissements explosifs + crampes → diarrhée courte (6–12h) ; source : aliments riches en protéines mal réfrigérés (charcuteries, mayonnaise, crèmes pâtissières) ; Bacillus cereus (syndrome émétique : toxine céréulide thermostable — 1–6h ; syndrome diarrhéique : entérotoxine — 8–16h) ; source : riz réchauffé, pâtes, céréales ; C. perfringens (entérotoxine libérée lors de la sporulation dans l'intestin) : incubation 8–16h → crampes + diarrhée aqueuse profuse + vomissements rares → résolution 24h ; source : viandes et volailles réchauffées à l'avance | Tableau clinique très évocateur (incubation courte, contexte de repas collectif, guérison rapide) ; pas de coproculture utile (toxine préformée — non infectieux au sens strict) ; déclaration à l'INSPQ si cas groupés (toxi-infection alimentaire collective — TIAC) ; traitement : uniquement symptomatique — réhydratation orale ; antiémétiques (ondansétron, dompéridone) si vomissements intenses |
| Causes non infectieuses | Médicaments (antibiotiques — ampicilline, amoxicilline-clavulanate, macrolides → diarrhée par perturbation du microbiome ou effet prokinétique — érythromycine agoniste de la motiline ; IPP ; métformine ; colchicine ; magnésium ; laxatifs) ; ischémie mésentérique (sujet âgé avec MCAS — diarrhée sanglante brutale) ; post-radique (après radiothérapie pelvienne — colite actinique aiguë) ; diarrhée fonctionnelle ou SII en poussée (anxiété aiguë, stress, colopathie) ; intolérance au lactose décompensée (diarrhée osmotique) ; maladie de Crohn ou RCH en poussée | L'anamnèse médicamenteuse et les antécédents digestifs sont essentiels ; penser à la colite ischémique chez le sujet âgé avec diarrhée sanglante brutale + douleur abdominale latérale gauche (angle splénique — zone de jonction vasculaire) sans fièvre élevée ; TDM abdominal si suspicion d'ischémie |
Évaluation de la déshydratation et réhydratation
- Déshydratation légère (<5 % du poids corporel) : légère sécheresse des muqueuses, soif augmentée, oligurie légère — traitement : SRO (solution de réhydratation orale) ad libitum à domicile — 200–400 mL après chaque selle liquide adulte ; enfant : 50–100 mL/kg sur 4h pour les <10 kg, 50 mL/kg pour les >10 kg
- Déshydratation modérée (5–10 %) : muqueuses sèches, pli cutané persistant, yeux cernés, fontanelle déprimée (nourrisson), oligurie franche, tachycardie — traitement : SRO 50–100 mL/kg sur 3–4 heures (technique de réhydratation orale intensive) en consultation ou urgence ; perfusion IV si vomissements incoercibles ou échec de la SRO
- Déshydratation sévère (>10 %) : pli cutané très persistant, extrémités froides, hypotension, tachycardie sévère, altération de la conscience, anurie — urgence médicale — perfusion IV de NaCl 0,9 % en bolus 20 mL/kg rapidement + monitoring
- Solution de réhydratation orale (SRO) OMS : Na⁺ 75 mmol/L + K⁺ 20 mmol/L + citrate 10 mmol/L + glucose 75 mmol/L + osmolarité 245 mOsm/L (SRO à faible osmolarité — supérieure à l'ancienne formule pour réduire les vomissements) ; disponible en pharmacie (Pedialyte, Gastrolyte) ; éviter les jus de fruits et les boissons sucrées (osmolarité élevée — aggrave la diarrhée osmotique)
- Alimentation : reprendre l'alimentation normale rapidement (dès que la tolérance digestive le permet — régime BRAT historique — banane, riz, compote, toast — non recommandé par les sociétés pédiatriques actuelles car hypocalorique) ; éviter les aliments riches en fibres insolubles, les graisses et les laitages pendant 24–48h dans les formes sévères
Traitement symptomatique et antibiotiques
| Traitement | Mécanisme et posologie | Indications et contre-indications |
|---|---|---|
| Lopéramide (Imodium) Antidiarrhéique symptomatique |
Agoniste des récepteurs opioïdes µ intestinaux → réduction du péristaltisme + réduction de la sécrétion intestinale + augmentation du tonus sphinctérien anal ; posologie adulte : 4 mg initialement puis 2 mg après chaque selle non moulée — maximum 16 mg/jour ; délai d'action : 1–3h ; efficacité : réduction significative du nombre de selles et de la durée de la diarrhée (Cochrane 2019) | Indiqué dans la diarrhée aiguë non inflammatoire (aqueuse, sans fièvre ni sang) de l'adulte ; contre-indiqué dans : diarrhée inflammatoire / sanglante / fébrile (risque de mégacôlon toxique — iléus paralytique avec accumulation de toxines) ; colite à C. difficile ; enfants <2 ans (risque de détresse respiratoire et de paralysie intestinale) ; grossesse (1er trimestre) ; réservé aux adultes avec diarrhée fonctionnelle lors de voyages (diarrhée du voyageur non inflammatoire) |
| Racécadotril (Tiorfan) Antisécrétoireé — pédiatrie |
Inhibiteur de l'enképhalinase intestinale → augmentation des enképhalines endogènes → réduction de la sécrétion intestinale (AMPc et GMPc) sans réduire le péristaltisme (contrairement au lopéramide — risque de mégacôlon moindre) ; posologie pédiatrique : 1,5 mg/kg × 3/jour (sachets 10 mg) — approuvé chez l'enfant >3 mois ; adulte : 100 mg × 3/jour | Préféré au lopéramide chez l'enfant en raison du profil de sécurité plus favorable ; en combinaison avec la SRO (essai Cochrane 2019 — réduction de la durée de la diarrhée et du volume des selles) ; non contre-indiqué dans les formes légèrement fébriles (ne bloque pas le péristaltisme) ; disponible en pharmacie au Canada |
| Probiotiques Lactobacillus rhamnosus GG — Saccharomyces boulardii |
Restauration compétitive du microbiome — mécanismes multiples (production d'acide lactique et de bactériocines — inhibition des entéropathogènes ; stimulation de l'IgA sécrétoire ; réduction de la perméabilité intestinale) ; réduction de la durée de la diarrhée aiguë infectieuse d'environ 1 jour (méta-analyse Cochrane Allen 2010 — 63 essais — LGG et S. boulardii les mieux documentés) ; Saccharomyces boulardii particulièrement actif dans la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques (−57 % de risque — méta-analyse Szajewska 2015) | Recommandé en complément de la SRO dans la gastroentérite virale de l'enfant (ESPGHAN 2014) ; prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques (S. boulardii + LGG en co-prescription avec tout antibiotique) ; prévention de la colite à C. difficile récidivante (S. boulardii) ; généralement bien toléré — éviter chez les immunodéprimés profonds (risque rare de fongémie à S. boulardii) |
| Azithromycine Antibiothérapie empirique — diarrhée inflammatoire |
Macrolide — inhibition de la traduction bactérienne (ARNr 23S — sous-unité 50S) ; couverture : Campylobacter (1re ligne), Shigella, Salmonella (formes sévères) ; posologie : 500 mg/jour × 3 jours (adulte) ou 1 g en dose unique (diarrhée du voyageur modérée à sévère) ; résistance des Campylobacter aux fluoroquinolones >20 % au Canada → azithromycine préférée en empirique | Indiquée si : diarrhée fébrile + sang dans les selles + état général altéré ± terrain vulnérable (âgé, immunodéprimé, asplénie) + séjour en zone d'endémie ; ne pas prescrire si suspicion d'ECEH O157:H7 (risque de SHU augmenté) ; diarrhée du voyageur sévère (azithromycine 1 g dose unique — aussi efficace et moins de risque de sélection de résistance que la ciprofloxacine) |
| Ciprofloxacine Alternative — diarrhée bactérienne invasive |
Fluoroquinolone — inhibition de l'ADN gyrase et de la topoisomérase IV ; couverture large (entérobactéries, Salmonella, Shigella) mais résistance croissante de Campylobacter au Canada (>20 %) et en Asie (>50–80 %) ; posologie : 500 mg × 2/jour × 5–7 jours ; utilité principale : Shigella (si sensible), Salmonella invasive, diarrhée du voyageur en zone à faible résistance | Réserver aux situations documentées par antibiogramme ou en zones à faible résistance ; ne pas utiliser en empirique au Canada pour la diarrhée communautaire à cause de la résistance croissante de Campylobacter ; contre-indiqué ECEH O157:H7 (risque SHU) ; prolongation du QTc si combinée à d'autres médicaments QT-prolongeants |
ℹ️
La diarrhée du voyageur touche 20–60 % des voyageurs se rendant dans des pays à hygiène précaire (Afrique, Asie du Sud, Amérique latine, Moyen-Orient) — la majorité des cas (80–90 %) sont bactériens (ETEC le plus fréquent, suivi de Campylobacter, Salmonella, Shigella). La prévention repose sur les précautions alimentaires (eau en bouteille ou bouillie, aliments cuits chauds, éviter crudités et fruits non épluchés — règle « cook it, boil it, peel it, or forget it ») et non sur l'antibiothérapie prophylactique (réservée aux immunodéprimés). Le traitement de la diarrhée du voyageur modérée à sévère : azithromycine 1 g per os en dose unique (recommandation ISTM 2017 — International Society of Travel Medicine) ± lopéramide si diarrhée non sanglante et non fébrile. La rifaximine (Xifaxan — 200 mg × 3/jour × 3 jours) est une alternative non absorbable efficace (ETEC) mais sans activité sur Campylobacter invasif.
Signes d'alarme — Consultation urgente ou 911
Consultez immédiatement à l'urgence ou composez le 911 si la diarrhée s'accompagne de l'un de ces signes : déshydratation sévère (hypotension, confusion, extrémités froides, anurie) ; sang rouge vif abondant dans les selles (rectorragie massive) ; fièvre >39,5 °C persistante malgré l'antipyrèse ; douleur abdominale intense, rigidité de la paroi (défense) ou ventre de bois (perforation ou péritonite) ; altération de la conscience ou convulsions (surtout chez le nourrisson — déshydratation hypernatrémique) ; diarrhée profuse chez un nourrisson <3 mois.
Consultez votre médecin dans les 24 heures si : diarrhée sanglante ou mucopurulente + fièvre (>38,5 °C) chez un adulte ; diarrhée persistant >7 jours sans amélioration ; perte de poids >5 % ; retour récent d'un voyage en zone tropicale ; antibiothérapie récente (suspecter C. difficile) ; immunodépression (VIH, greffe, chimiothérapie).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent et prennent en charge la diarrhée aiguë — examen clinique, évaluation du degré de déshydratation, prescription de coprocultures et de tests PCR multiplex fécaux si indiqués, antibiothérapie ciblée selon l'agent identifié, et conseil en prévention (diarrhée du voyageur, vaccination anti-rotavirus, hygiène alimentaire). Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Toute diarrhée accompagnée de sang, de fièvre élevée ou de signes de déshydratation doit être évaluée médicalement sans délai.
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