Cardiologie & Pharmacologie & Médecine interne
Digoxine
La digoxine est un glycoside cardiotonique extrait des feuilles de la digitale pourpre (Digitalis purpurea) et de la digitale laineuse (Digitalis lanata). Connue depuis le 18e siècle — William Withering en décrit les effets cliniques en 1785 dans An Account of the Foxglove — elle demeure l'un des médicaments cardiovasculaires les plus anciens encore utilisés en pratique clinique. Son mécanisme central repose sur l'inhibition de la pompe Na⁺/K⁺-ATPase membranaire des cardiomyocytes : en bloquant l'expulsion du sodium intracellulaire, elle entraîne une accumulation de Na⁺ qui, via l'échangeur Na⁺/Ca²⁺ (NCX), conduit à une augmentation du calcium intracellulaire → augmentation de la force de contraction myocardique (effet inotrope positif). Simultanément, par action vagomimétique centrale et directe sur le nœud auriculo-ventriculaire (NAV), la digoxine ralentit la conduction AV et augmente la période réfractaire du NAV → réduction de la fréquence ventriculaire dans la fibrillation auriculaire (FA) et effet chronotrope négatif. La digoxine présente une fenêtre thérapeutique extrêmement étroite — la concentration plasmatique efficace (0,5–0,9 ng/mL) est proche de la concentration toxique (>2,0 ng/mL) — ce qui fait de la surveillance des digoxinémies et des paramètres électrolytiques (potassium en particulier) une nécessité absolue. L'hypokaliémie potentialise dramatiquement la toxicité de la digoxine en libérant les sites de liaison de la Na⁺/K⁺-ATPase. Bien que son utilisation ait significativement diminué depuis l'avènement des bêta-bloquants, des inhibiteurs du système rénine-angiotensine et de l'ivabradine, la digoxine conserve une place dans les algorithmes thérapeutiques de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr) symptomatique réfractaire et dans le contrôle de la fréquence ventriculaire dans la FA, particulièrement en cas d'insuffisance cardiaque concomitante.
Pharmacologie et pharmacocinétique
- Absorption orale : biodisponibilité 60–80 % (comprimé) — réduite par les repas riches en fibres, la cholestyramine, le kaolin-pectine et certains antibiotiques modifiant la flore intestinale (érythromycine, clarithromycine, tétracyclines — réduction de la dégradation intestinale de la digoxine par Eggerthella lenta → augmentation de l'absorption → risque de toxicité) ; délai d'action per os : 30–60 min ; délai d'action IV : 5–30 min
- Distribution : volume de distribution très élevé — 7 L/kg (liaison extensive aux tissus — muscle cardiaque et squelettique, reins) ; liaison protéique faible (25 %) — peu dialysable ; traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel ; concentration cardiaque 15–30× la concentration plasmatique
- Élimination : rénale prédominante (70–80 % sous forme inchangée par filtration et sécrétion tubulaire active — transporteur P-glycoprotéine — P-gp) ; demi-vie : 36–48 heures chez l'adulte sain — prolongée jusqu'à 5 jours en insuffisance rénale sévère ; équilibre d'état (steady-state) atteint en 7–10 jours (sans dose de charge)
- Digoxinémie : dosage sur sang prélevé au minimum 6–8 heures après la dernière prise orale (phase de distribution terminée) — prélèvement avant la prise matinale idéal ; plage thérapeutique actuelle (2023) : 0,5–0,9 ng/mL (ICFEr) — les concentrations plus élevées (1,0–2,0 ng/mL), anciennement utilisées, sont associées à une surmortalité dans les études de registre (DIG trial — analyse post-hoc) ; toxicité probable >2,0 ng/mL ; toxicité certaine >3,0 ng/mL
- Ajustements posologiques : insuffisance rénale (réduction de la dose proportionnellement au DFGe — règle approximative : dose normale × DFGe/100 ; DFGe <10 mL/min → éviter ou dose très réduite avec surveillance très étroite) ; insuffisance hépatique (peu d'impact car métabolisme hépatique mineur — 20–30 %) ; personnes âgées (réduction de la masse musculaire → volume de distribution réduit → concentrations plasmatiques plus élevées + réduction du DFGe → accumulation — doses initiales de 0,0625 mg/jour recommandées)
Indications, posologie et surveillance
| Indication | Posologie et objectifs | Surveillance et remarques |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque à FE réduite (ICFEr) symptomatique Classe IIa — NYHA II–IV malgré traitement optimal |
Indication résiduelle après optimisation du traitement de base (IECA/ARA-II ou ARNI + bêta-bloquant + antagoniste de l'aldostérone + SGLT-2) ; essai DIG (1997, NEJM — 6 800 patients) : réduction des hospitalisations pour IC −28 % mais pas de réduction de la mortalité — analyse post-hoc : digoxinémie 0,5–0,9 ng/mL associée à une réduction de la mortalité, digoxinémie >1,2 ng/mL associée à une surmortalité chez les hommes et les femmes ; posologie de maintenance sans dose de charge : 0,125–0,25 mg/jour per os ; débuter à 0,0625 mg/jour chez les sujets âgés, insuffisance rénale ou faible masse musculaire | Digoxinémie cible : 0,5–0,9 ng/mL — dosage 1–2 semaines après initiation ou ajustement, puis tous les 6–12 mois si stable ; potassium sérique : maintenir K⁺ ≥ 4,0 mmol/L (l'hypokaliémie est le principal facteur précipitant la toxicité — diurétiques épargneurs de potassium ou supplémentation en KCl si nécessaire) ; créatinine et DFGe : suivi régulier (détérioration rénale → accumulation) ; ECG : intervalle PR, onde T (cupule digitalique — aspect en cuillère de l'onde ST-T — signe d'imprégnation, pas de toxicité) ; poids, signes congestifs |
| Fibrillation auriculaire (FA) — contrôle de la fréquence Troisième ligne — préférée si IC concomitante |
La digoxine ralentit la fréquence ventriculaire en FA via l'augmentation du tonus vagal sur le NAV (effet prédominant au repos — peu efficace à l'effort car le tonus sympathique antagonise l'effet vagal → la fréquence peut rester élevée à l'effort sous digoxine seule) ; objectif : fréquence ventriculaire <80–100/min au repos (<110/min en FA permanente selon les lignes directrices AHA/ESC 2023) ; posologie initiale : 0,25 mg/jour per os — si contrôle insuffisant en 1–2 semaines, peut augmenter à 0,375 mg/jour ; dose de charge IV si urgence : 0,5 mg IV lent (30 min) puis 0,25 mg × 2 à 6h d'intervalle sous monitoring (dose totale de charge 0,75–1,5 mg) ; préférer les bêta-bloquants chez les patients physiquement actifs (contrôle de la fréquence à l'effort) — digoxine ou combinaison bêta-bloquant + digoxine si IC associée | ECG quotidien lors de la dose de charge IV ; digoxinémie 6–8h après la dernière dose de charge IV avant de continuer ; électrolytes (K⁺, Mg²⁺) avant et pendant la digitalisation ; attention aux interactions (amiodarone, vérapamil, diltiazem, quinidine → augmentation des digoxinémies) |
| Flutter auriculaire Usage limité |
Moins efficace que dans la FA pour le contrôle de la fréquence ventriculaire — le flutter peut se convertir en FA puis retourner en rythme sinusal sous digoxine (comportement imprévisible) ; généralement déconseillée en première ligne pour le flutter — préférer les bêta-bloquants ou le diltiazem/vérapamil, ou la cardioversion électrique | Mêmes précautions que pour la FA ; le flutter à 2:1 peut s'accélérer à 1:1 si le patient reçoit un antiarythmique de classe Ic sans contrôle préalable de la fréquence — surveiller l'ECG |
Interactions médicamenteuses majeures
| Médicament / Substance | Mécanisme de l'interaction | Conduite à tenir |
|---|---|---|
| Amiodarone Interaction majeure — très fréquente |
Inhibition de la P-glycoprotéine rénale et hépatique → réduction de l'élimination de la digoxine → augmentation de la digoxinémie de 70–100 % (doublement) — effet débutant en quelques jours, maximal en 2–4 semaines ; l'effet persiste longtemps après l'arrêt de l'amiodarone (demi-vie de l'amiodarone 40–55 jours) | Réduire la dose de digoxine de 50 % lors de l'introduction de l'amiodarone ; surveiller la digoxinémie tous les 7–10 jours jusqu'à stabilisation ; ajuster la dose selon les digoxinémies |
| Vérapamil / Diltiazem Interaction majeure |
Inhibition de la P-gp et réduction de la clairance rénale de la digoxine → augmentation de la digoxinémie de 40–75 % ; effet additif sur la conduction AV (risque de bloc AV complet si les deux médicaments sont utilisés ensemble chez un patient avec trouble de conduction préexistant) | Réduire la dose de digoxine de 30–50 % lors de l'introduction ; surveillance ECG (intervalle PR) et digoxinémie ; éviter la combinaison si trouble de conduction AV préexistant (PR long, BAV 1er degré) |
| Quinidine Interaction classique historique |
Double mécanisme : inhibition de la P-gp (réduction de l'élimination rénale et biliaire) + déplacement de la digoxine des sites de liaison tissulaires → augmentation de la digoxinémie de 100 % (doublement) ; la quinidine est peu utilisée aujourd'hui mais l'interaction est historiquement importante | Réduire la dose de digoxine de 50 % si quinidine introduite ; surveiller les digoxinémies |
| Diurétiques de l'anse et thiazidiques Interaction indirecte — très fréquente |
Déplétion potassique (hypokaliémie) et magnésienne (hypomagnésémie) → augmentation du nombre de sites de liaison libres de la Na⁺/K⁺-ATPase → potentialisation de l'effet de la digoxine → toxicité pour une digoxinémie qui semblait thérapeutique ; l'hypokaliémie est le facteur précipitant le plus fréquent de la toxicité digitalique en pratique clinique | Surveiller K⁺ et Mg²⁺ régulièrement ; maintenir K⁺ ≥ 4,0 mmol/L (supplémentation orale KCl ou spironolactone/éplérénone épargneurs de potassium) ; ne pas interpréter la digoxinémie sans connaître le potassium simultané |
| Macrolides (érythromycine, clarithromycine, azithromycine) | Éradication d'Eggerthella lenta (anciennement Eubacterium lentum) — bactérie intestinale qui dégrade la digoxine dans l'intestin chez environ 10 % des patients → réduction de la dégradation intestinale → augmentation de l'absorption → élévation de la digoxinémie de 50–100 % ; inhibition de la P-gp intestinale par l'érythromycine (mécanisme additionnel) | Surveiller la digoxinémie lors de l'introduction d'un macrolide chez un patient sous digoxine ; envisager une réduction préventive de la dose de digoxine ; préférer l'azithromycine si macrolide nécessaire (interaction moins marquée) |
| Millepertuis (Hypericum perforatum) Interaction phytothérapeutique importante |
Inducteur puissant de la P-gp intestinale et hépatique (et du CYP3A4) → augmentation de l'élimination de la digoxine → réduction de la digoxinémie de 25–40 % → perte d'efficacité thérapeutique ; interaction souvent méconnue car le millepertuis est un supplément en vente libre | Contre-indiqué en association avec la digoxine ; interrogatoire systématique des suppléments naturels avant la prescription de digoxine ; arrêt du millepertuis et réévaluation de la posologie de digoxine |
Toxicité digitalique — reconnaissance et traitement
- Facteurs prédisposants : insuffisance rénale (réduction de l'élimination), hypokaliémie (diurétiques — facteur le plus fréquent), hypomagnésémie, hypercalcémie, hypothyroïdie (réduction du volume de distribution), acidose, ischémie myocardique, âge avancé (sarcopénie), interactions médicamenteuses (amiodarone, vérapamil)
- Signes digestifs (précoces et souvent inauguraux) : anorexie (premier signe habituel), nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée — ces symptômes précèdent souvent les signes cardiaques et doivent alerter
- Signes neurosensoriels : troubles visuels caractéristiques (vision jaune-verte — xanthopsie — vision trouble, halos colorés autour des lumières, scotomes) ; confusion, désorientation, somnolence, agitation, céphalées — les troubles visuels sont très évocateurs mais inconstants (présents dans 30–40 % des cas)
- Signes cardiaques — spectre ECG de la toxicité digitalique (à distinguer des signes d'imprégnation non toxiques — cupule digitalique) : bradycardie sinusale (allongement du PR — BAV 1er degré) → BAV 2e degré Wenckebach (Mobitz I — bloc AV vagal — caractéristique de la toxicité) → BAV 3e degré (complet — urgence) ; extrasystoles ventriculaires (ESV) — bigéminisme et trigéminisme ventriculaire (couples ESV alternant avec complexes normaux — très évocateurs de toxicité digitalique) ; tachycardie ventriculaire bidirectionnelle (alternance de complexes QRS positifs et négatifs — quasi pathognomonique de l'intoxication digitalique) ; fibrillation ventriculaire (stade terminal)
- Traitement de l'intoxication digitalique : arrêt immédiat de la digoxine ; monitoring cardiaque continu (scope) ; correction de l'hypokaliémie (KCl IV si K⁺ <3,5 mmol/L — attention : ne pas donner du potassium si BAV avancé car l'hyperkaliémie aggrave le bloc) ; atropine IV (0,5–1 mg) pour la bradycardie symptomatique ou le BAV ; pour les arythmies ventriculaires : lidocaïne IV ou phénytoïne IV (les antiarythmiques de classe Ia — quinidine, procaïnamide — sont contre-indiqués car ils augmentent la toxicité) ; antidote spécifique : fragments Fab d'anticorps antidigoxine (Digibind — DigiFab) — indications : arythmies menaçant le pronostic vital (TV, FV, BAV complet), hyperkaliémie sévère (>5,5 mmol/L liée à l'intoxication aiguë massive), ingestion d'une dose unique >10 mg chez l'adulte ou >4 mg chez l'enfant, ou digoxinémie >10 ng/mL ; 1 vial Digibind (38 mg) neutralise ~0,5 mg de digoxine — calcul de la dose selon la quantité ingérée ou la digoxinémie ; après administration de Digibind, la digoxinémie totale est faussement élevée (fragments Fab + digoxine liée = complex inactif mais encore dosé) — ne pas réintroduire la digoxine pendant 7 jours minimum
ℹ️
La cupule digitalique (affaissement en cuillère ou en crochet du segment ST-T à l'ECG, avec une onde T plate ou inversée et un aspect en selle ou en vague de l'ensemble ST-T) est un signe d'imprégnation par la digoxine — elle témoigne de l'effet pharmacologique du médicament sur la repolarisation ventriculaire, et non d'une toxicité. Elle est attendue chez tout patient sous digoxine à dose thérapeutique et ne doit pas conduire à une réduction de la dose. En revanche, l'apparition de bradycardie sinusale, d'un allongement du PR, d'extrasystoles ventriculaires fréquentes ou d'un bigéminisme sur l'ECG — surtout en contexte d'hypokaliémie ou d'insuffisance rénale récente — doit faire suspecter une toxicité et conduire au dosage urgent de la digoxinémie et du potassium sérique.
Intoxication digitalique — Urgence médicale
Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement à l'urgence si un patient sous digoxine présente : palpitations, syncope ou pré-syncope, douleur thoracique, dyspnée aiguë, confusion ou altération de la conscience — ces symptômes peuvent indiquer une arythmie grave (bloc AV complet, tachycardie ventriculaire bidirectionnelle ou fibrillation ventriculaire) liée à une toxicité digitalique. De même, des nausées, vomissements et troubles visuels (vision jaune, halos) persistants chez un patient sous digoxine doivent conduire à une consultation urgente avec dosage de la digoxinémie et de l'ionogramme.
En cas d'intoxication confirmée grave, l'antidote spécifique — les fragments Fab d'anticorps antidigoxine (Digibind / DigiFab) — est disponible dans les centres hospitaliers québécois et doit être administré sans délai devant tout signe d'arythmie menaçant le pronostic vital ou d'hyperkaliémie sévère associée à l'intoxication.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron assurent le suivi des patients sous digoxine : surveillance des digoxinémies, contrôle des électrolytes (potassium, magnésium), évaluation des interactions médicamenteuses, ajustement posologique selon la fonction rénale et l'âge, et interprétation des ECG. Tout symptôme évoquant une toxicité digitalique est évalué en priorité. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. La digoxine est un médicament à fenêtre thérapeutique étroite dont l'utilisation requiert une surveillance médicale régulière.
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