Endocrinologie & Urologie & Dermatologie
Dihydrotestostérone (DHT)
La dihydrotestostérone (DHT) est un androgène stéroïdien dérivé de la testostérone, produit par l'action de l'enzyme 5-alpha-réductase (5-AR) qui catalyse la réduction irréversible de la double liaison 4,5 du noyau A de la testostérone → DHT. La DHT est l'androgène le plus biologiquement actif du corps humain : son affinité pour le récepteur aux androgènes (AR) est 2 à 10 fois supérieure à celle de la testostérone, et sa dissociation du récepteur est 5 fois plus lente (demi-vie du complexe DHT-AR de 5 heures vs 1 heure pour testostérone-AR), conférant un effet androgénique nettement amplifié à concentration égale. La DHT ne peut pas être aromatisée en œstradiol (contrairement à la testostérone) — elle exerce donc un effet androgénique pur, sans effet œstrogénique concomitant. Il existe deux isoformes de la 5-alpha-réductase aux distributions tissulaires distinctes : la 5-AR de type 1 (SRD5A1 — exprimée dans le foie, la peau, le cuir chevelu, les glandes sébacées, les surrénales) et la 5-AR de type 2 (SRD5A2 — exprimée principalement dans la prostate, les vésicules séminales, l'épididyme, la peau génitale, les follicules pileux du cuir chevelu) — cette dernière est la cible principale des inhibiteurs de la 5-AR utilisés en thérapeutique. La DHT est produite principalement dans les tissus cibles périphériques (prostate, peau, cuir chevelu) à partir de la testostérone circulante (conversion intra-tissulaire) — sa concentration plasmatique ne reflète donc qu'une fraction de l'activité andrologique locale. Les rôles physiologiques de la DHT sont cruciaux : différenciation sexuelle masculine in utero (virilisation des organes génitaux externes — scrotum, pénis, urètre prostatique — à partir de la 8e semaine), puberté masculine (maturation de la prostate, développement de la pilosité corporelle et faciale, acné), et maintien de la fonction prostatique à l'âge adulte. En pathologie, la DHT est impliquée dans trois grandes conditions cliniques : l'alopécie androgénétique masculine et féminine, l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et l'acné / hirsutisme — toutes trois améliorées par les inhibiteurs de la 5-AR (finastéride, dutastéride).
Valeurs de référence et conditions pré-analytiques
- Valeurs de référence (méthode LC-MS/MS recommandée — immunodosage moins précis aux faibles concentrations) : homme adulte (18–50 ans) : 1,03–2,92 nmol/L (30–85 ng/dL) ; homme >50 ans : 0,69–2,51 nmol/L (20–73 ng/dL) ; femme préménopausée : 0,14–0,76 nmol/L (4–22 ng/dL) ; femme postménopausée : 0,10–0,55 nmol/L (3–16 ng/dL) ; les valeurs varient selon les laboratoires et la méthode — toujours interpréter en fonction des intervalles de référence du laboratoire utilisé
- Facteurs modifiant la DHT plasmatique : inhibiteurs de la 5-AR (finastéride réduit la DHT de 65–70 % ; dutastéride de 90–95 %) ; androgènes exogènes (testostérone thérapeutique — augmentation de la DHT de 15–25 % selon la voie d'administration — gel topique augmente plus la DHT que l'injection IM) ; grossesse (légère augmentation) ; insuffisance hépatique (réduction de la conversion hépatique de T en DHT)
- Conditions pré-analytiques : prélèvement matinal (variations circadiennes modestes pour la DHT — moins marquées que pour la testostérone) ; tube sec ou gel ; centrifugation rapide ; dosage non disponible dans tous les laboratoires — souvent envoi à un laboratoire de référence ; non remboursé par la RAMQ en routine — indications spécifiques requises
- Indication du dosage : le dosage de la DHT est rarement nécessaire en pratique courante — la testostérone totale et la SHBG (testostérone libre calculée) suffisent dans la majorité des bilans androgéniques ; le dosage de la DHT est spécifiquement utile dans : le bilan de l'ambiguïté sexuelle (déficit en 5-AR2 — DSD — trouble du développement sexuel), le suivi sous inhibiteurs de la 5-AR, le bilan de l'hirsutisme réfractaire, et l'investigation de l'alopécie androgénétique sévère chez la femme
Pathologies liées à la DHT et inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
| Condition / Pathologie | Rôle de la DHT et physiopathologie | Traitement ciblant la 5-AR et résultats |
|---|---|---|
| Alopécie androgénétique masculine (AAM) Calvitie commune — Hamilton-Norwood |
La DHT est le médiateur hormonal central de l'AAM : la 5-AR de type 2 est fortement exprimée dans les follicules pileux de la région frontale et du vertex (pas dans l'occiput — expliquant le caractère préservé de la couronne occipitale) → conversion locale de la testostérone en DHT → activation des AR folliculaires → miniaturisation progressive des follicules (réduction du diamètre de la tige pilaire, raccourcissement de la phase anagène, allongement de la phase télogène) → poils duvet (vellus) non pigmentés remplaçant les poils terminaux → calvitie progressive ; les sujets avec déficit congénital en 5-AR2 ne développent pas de calvitie (observation naturelle fondatrice — Imperato-McGinley 1974, Dominicaine) ; classification Hamilton-Norwood (HN I–VII) pour l'homme | Finastéride (Propecia — 1 mg/jour per os) : inhibiteur sélectif de la 5-AR2 → réduction de la DHT scalp de 60–70 % → ralentissement de la miniaturisation folliculaire ; efficacité : stabilisation de la perte de cheveux dans 80–90 % des hommes + repousse modérée chez 40–65 % (essais PLESS 1998, Kaufman 1998) ; délai de réponse : 3–6 mois minimum — efficacité maximale à 2 ans ; traitement à vie (arrêt → reprise de la calvitie en 9–12 mois) ; effets indésirables : dysfonction érectile (1–2 %), réduction de la libido (1–2 %), gynécomastie (0,4 %), dépression (signal controversé) ; syndrome post-finastéride (persistance des EI après arrêt — rare mais documenté) ; réduit le PSA de ~50 % (tenir compte lors du dépistage du cancer de la prostate — doubler la valeur du PSA) |
| Alopécie androgénétique féminine (AAFF) Ludwig I–III — raréfaction vertex |
Mécanisme analogue à l'AAM mais plus complexe chez la femme : la DHT locale joue un rôle, mais l'aromatase (conversion de la testostérone en œstradiol — exprimée dans les follicules occipitaux — « protection » occipitale expliquant le pattern différent de l'AAFF) et la prolactine moduleraient également la miniaturisation folliculaire ; la testostérone libre est souvent normale dans l'AAFF idiopathique — la DHT locale peut être élevée avec une testostérone circulante normale ; classification Ludwig (I–III — raréfaction diffuse du vertex avec préservation de la ligne frontale — différente de l'AAM) | Minoxidil topique 2–5 % (Rogaine — 1re ligne femme) ; spironolactone 50–200 mg/jour (antiandrogène — RAMQ remboursé) ; finastéride est contre-indiqué chez la femme en âge de procréer (tératogène — ambiguïté sexuelle du fœtus mâle — catégorie X grossesse) ; finastéride 2,5–5 mg/jour utilisé off-label chez les femmes ménopausées sous contraception efficace ; dutastéride (Avodart) off-label dans les formes sévères chez la femme ménopausée |
| Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) Prolifération stromal-glandulaire androgénodépendante |
La prostate est le tissu le plus riche en 5-AR2 — la DHT y est présente en concentration 5–10× supérieure à la testostérone (concentration intra-prostatique de DHT : 2–5 ng/g de tissu) → activation des AR → prolifération des cellules stromales et épithéliales → augmentation de volume prostatique → obstruction cervico-urétrale + hyperactivité vésicale → symptômes du bas appareil urinaire masculin (SBAU) : dysurie, pollakiurie nocturne, jet faible, résidu post-mictionnel, sensation d'évacuation incomplète ; les hommes avec déficit en 5-AR2 n'ont pas d'HBP (observation fondatrice de la même cohorte dominicaine) ; les taux de testostérone totale sont normaux dans l'HBP — c'est la conversion locale en DHT qui est pathogénique | Finastéride (Proscar — 5 mg/jour) ou dutastéride (Avodart — 0,5 mg/jour — double inhibiteur 5-AR1 + 5-AR2) : réduction du volume prostatique de 20–30 % en 6–12 mois (essais PLESS — McConnell 1998 ; CombAT — Roehrborn 2010) → amélioration des SBAU (score IPSS) + réduction du risque de rétention aiguë d'urine −57 % + réduction du risque de chirurgie prostatique −55 % ; efficacité maximale sur les prostates volumineuses (PSA >1,4 ng/mL, volume >30–40 cc) ; souvent combiné aux alpha-bloquants (tamsulosine, alfuzosine) pour un effet complémentaire rapide sur les symptômes (étude MTOPS — McConnell 2003) ; réduction du PSA de 40–50 % (doubler la valeur pour l'interprétation du dépistage du cancer de la prostate) |
| Cancer de la prostate — prévention Rôle controversé des inhibiteurs 5-AR |
La DHT est le principal androgène intra-prostatique stimulant la croissance des cellules prostatiques normales et cancéreuses (voie AR — activation des gènes PSA, TMPRSS2, FOXA1) ; la DHT joue un rôle dans la progression tumorale (cancer hormono-sensible → hormonorésistant via amplification et mutations du AR) ; l'étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial — Thompson 2003 — finastéride vs placebo) montre une réduction du risque de cancer de la prostate de 24,8 % dans le groupe finastéride — mais une augmentation du sous-groupe de cancers de haut grade (Gleason 7–10) controversée (probablement un biais de détection lié à la réduction du volume prostatique) | Les inhibiteurs de la 5-AR ne sont pas approuvés comme agents de chimioprévention du cancer de la prostate au Canada (malgré les résultats du PCPT et du REDUCE trial avec dutastéride) en raison des préoccupations liées au cancer de haut grade ; dans le contexte du cancer de la prostate avancé castration-résistant (CPRCa) : enzalutamide, apalutamide, darolutamide (anti-AR de nouvelle génération) + docétaxel/cabazitaxel ± abiratérone (inhibiteur CYP17A1 — réduction de la synthèse androgénique surrénalienne et intra-tumorale) |
| Hirsutisme et acné androgénique Excès d'activité DHT périphérique |
La 5-AR de type 1 (exprimée dans la peau et les glandes sébacées) convertit la testostérone et l'androstènedione localement en DHT → activation des AR des follicules pilosébacés → excès de croissance pilaire terminale dans les zones androgénodépendantes (lèvre supérieure, menton, joues, poitrine, abdomen, cuisses internes) + hypersécrétion sébacée → acné inflammatoire ; les causes d'hirsutisme incluent le SOPK (hyperandrogénie ovarienne + insulinorésistance), l'hyperplasie congénitale des surrénales (HCS NC — CYP21A2), les tumeurs virilisantes (DHEA-S >700 µg/dL), l'acromégalie et les médicaments androgéniques (anabolisants, valproate) | Spironolactone 50–200 mg/jour (anti-AR + inhibition modérée de la 5-AR1 — 1re ligne hirsutisme au Canada — SOGC 2021) ; contraceptifs oraux combinés (réduction de la testostérone libre via augmentation de la SHBG) ; acétate de cyprotérone (Diane-35 — antiandrogène progestatif — indiqué acné androgénique + hirsutisme au Canada) ; finastéride 2,5–5 mg/jour off-label (inhibiteur 5-AR — efficacité documentée dans l'hirsutisme — CI femme en âge de procréer sans contraception efficace) ; éflornithine (Vaniqa — inhibiteur de l'ornithine décarboxylase — topique — ralentit la croissance pilaire faciale) |
| Déficit en 5-alpha-réductase de type 2 (DSD) Trouble du développement sexuel (TDS — 46,XY) |
Mutation perte de fonction du gène SRD5A2 (autosomique récessive) → absence de conversion testostérone → DHT dans les tissus génitaux → virilisation incomplète des organes génitaux externes chez les individus 46,XY malgré une testostérone normale : micropénis, hypospadias périnéo-scrotal, cryptorchidie, pseudo-vagin borgne → phénotype féminin ou ambigu à la naissance → souvent élevé comme fille dans les sociétés traditionnelles ; à la puberté, l'élévation de la testostérone (conversion partielle par 5-AR1 + action directe de la T sur l'AR) entraîne une virilisation progressive (approfondissement de la voix, croissance phallique, développement musculaire) → phénomène de « changement de sexe à la puberté » (décrit dans la cohorte dominicaine par Imperato-McGinley 1974, dans les villages de Guevedoce — Salinas, République dominicaine) ; les organes génitaux internes masculins sont normaux (épididyme, déférent, vésicules séminales — non DHT-dépendants) ; pas d'HBP, pas d'AAM, pas d'acné | Diagnostic biologique : rapport testostérone/DHT élevé (>20–30 après stimulation à l'hCG chez l'enfant, ou basalement chez l'adulte) + confirmation génétique (séquençage SRD5A2) ; prise en charge multidisciplinaire (endocrinologie pédiatrique, urologie, psychologie) — décision d'assignation de genre et de chirurgie de réassignation individualisée selon l'âge, la virilisation et le désir du patient/famille ; virilisation à la puberté peut permettre une intégration masculine satisfaisante sans chirurgie dans certains cas |
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Le finastéride réduit le PSA de 40–50 % et le dutastéride de 50–60 % après 6 mois de traitement. Cette réduction est importante pour l'interprétation du dépistage du cancer de la prostate : chez un patient sous inhibiteur de la 5-AR, la valeur du PSA mesurée doit être multipliée par 2 pour obtenir la valeur « corrigée » équivalente à celle d'un patient non traité. Un PSA mesuré à 2,0 ng/mL sous finastéride correspond à un PSA réel d'environ 4,0 ng/mL. Ne pas effectuer cette correction expose à une sous-détection du cancer de la prostate. Par ailleurs, le finastéride et le dutastéride peuvent masquer une élévation du PSA liée à un cancer prostatique en développement — toute augmentation du PSA sous inhibiteur de la 5-AR, même si les valeurs absolues restent dans les limites usuelles, doit être considérée comme un signal d'alerte et conduire à une évaluation urologique.
Rétention aiguë d'urine sous inhibiteur de la 5-AR
Les inhibiteurs de la 5-AR (finastéride, dutastéride) réduisent progressivement le volume prostatique et le risque de rétention aiguë d'urine (RAU) à long terme — mais dans les premières semaines de traitement, ou lors d'un arrêt brutal, un épisode de RAU reste possible chez les patients avec HBP. Composez le 911 ou rendez-vous immédiatement à l'urgence si un patient sous finastéride ou dutastéride présente une impossibilité totale d'uriner accompagnée de douleurs hypogastriques intenses — sondage urinaire d'urgence nécessaire.
Rappeler également aux patients sous finastéride la tératogénicité : les femmes enceintes ou pouvant l'être ne doivent jamais manipuler des comprimés de finastéride écrasés ou brisés (absorption cutanée → risque d'ambiguïté sexuelle du fœtus mâle).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron réalisent le bilan androgénique complet (testostérone totale et libre, SHBG, DHT si indication spécifique, LH, FSH, prolactine), prescrivent et suivent les traitements par inhibiteurs de la 5-AR (finastéride, dutastéride) pour l'alopécie androgénétique masculine et l'HBP, et gèrent les bilans d'hirsutisme et d'hyperandrogénie féminine. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec ainsi qu'en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Le dosage de la DHT et l'indication des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase doivent être déterminés par un médecin.
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