Cardiologie & Médecine interne & Médecine de famille
ECG (électrocardiogramme)
L'électrocardiogramme (ECG) est un examen non invasif, indolore et rapide qui enregistre l'activité électrique du cœur à partir d'électrodes placées à la surface du corps. Il constitue l'examen cardiaque de première ligne le plus prescrit en médecine — disponible en moins de 5 minutes, sans risque et à faible coût — et fournit des informations diagnostiques essentielles sur le rythme cardiaque, la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire, la morphologie des cavités cardiaques et l'état du myocarde (ischémie, nécrose, péricardite). Le principe physique repose sur la détection des variations de potentiel électrique générées par la dépolarisation et la repolarisation successives des cellules myocardiques : l'onde P reflète la dépolarisation auriculaire ; le complexe QRS, la dépolarisation ventriculaire ; l'onde T (et U), la repolarisation ventriculaire. Un ECG standard à 12 dérivations explore le cœur dans le plan frontal (dérivations des membres : DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) et dans le plan horizontal (dérivations précordiales : V1 à V6). L'ECG est réalisé à une vitesse de papier standard de 25 mm/s (1 petit carré = 0,04 sec ; 1 grand carré = 0,20 sec) et un étalonnage de 10 mm/mV (1 mm = 0,1 mV). La lecture systématique et rigoureuse d'un ECG suit une séquence standardisée : fréquence cardiaque → rythme (sinusal ou non) → axe électrique → intervalles (PR, QRS, QT/QTc) → morphologie des ondes (P, QRS, ST, T, U) → conclusion. Un ECG normal n'exclut pas une cardiopathie significative — jusqu'à 50 % des ECG sont normaux lors d'un angor stable, et un ECG peut être normal dans les premières heures d'un infarctus du myocarde (IDM) ; la corrélation clinique est donc toujours indispensable.
Indications cliniques de l'ECG
- Symptômes cardiaques : douleur thoracique (suspicion de syndrome coronarien aigu — SCA — ou d'embolie pulmonaire) ; palpitations (arythmie — tachycardie, fibrillation auriculaire, flutter, ESV, TSV) ; syncope ou lipothymie (bloc auriculo-ventriculaire, syndrome de Brugada, QT long, sténose aortique) ; dyspnée inexpliquée (insuffisance cardiaque, péricardite, tamponnade) ; œdèmes des membres inférieurs (cardiopathie décompensée)
- Bilan préopératoire et pré-anesthésique : recommandé chez les patients ≥40–50 ans ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabète, tabagisme, dyslipidémie, antécédents coronariens) avant toute chirurgie à risque intermédiaire ou élevé ; évaluation du risque cardiaque périopératoire (score de Lee — Revised Cardiac Risk Index)
- Surveillance de maladies chroniques et de médicaments : HTA (hypertrophie ventriculaire gauche) ; insuffisance cardiaque (surveillance de la fraction d'éjection — corrélation indirecte) ; insuffisance rénale chronique (hyperkaliémie — ondes T pointues, élargissement QRS) ; médicaments allongeant le QTc (antiarythmiques classe IA/III, antipsychotiques, antiémétiques — dompéridone, azithromycine, hydroxychloroquine, méthadone) ; antidépresseurs tricycliques (allongement QRS + PR + QTc)
- Bilan de santé préventif et sport : dépistage des cardiopathies à risque de mort subite chez le sportif (syndrome de Brugada, cardiomyopathie hypertrophique — CMH, syndrome de Wolff-Parkinson-White — WPW, QT long congénital) ; bilan préemploi (certains postes à risque — conducteurs, pilotes, plongeurs) ; bilan annuel chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire élevé
Lecture systématique et anomalies fréquentes
| Paramètre / Anomalie | Valeurs normales, mécanisme et présentation ECG | Signification clinique et conduite à tenir |
|---|---|---|
| Fréquence cardiaque et rythme sinusal 1re étape de lecture |
Fréquence normale : 60–100 bpm (méthode rapide : 300 ÷ nombre de grands carreaux entre 2 complexes QRS) ; bradycardie : <60 bpm ; tachycardie : >100 bpm ; rythme sinusal : onde P positive en DII, négative en aVR, de morphologie identique avant chaque QRS, avec intervalle PR constant 120–200 ms ; axe électrique normal : entre −30° et +90° (complexe QRS positif en DI et en aVF) ; déviation axiale gauche (−30° à −90°) : hémibloc antérieur gauche, HVG, IDM inférieur ; déviation axiale droite (+90° à +180°) : HAD, embolie pulmonaire, HVD, HBPG | Bradycardie sinusale : souvent bénigne (sportif, vagotonie, sommeil, médicaments — bêtabloquants, digoxine, amiodarone) ; bradycardie symptomatique (<40 bpm, syncope) → évaluation cardiologique + Holter ECG ; tachycardie sinusale : toujours secondaire (fièvre, douleur, anémie, hypovolémie, hyperthyroïdie, EP, insuffisance cardiaque, anxiété, médicaments) → traiter la cause sous-jacente ; rythme non sinusal → analyse des ondes P et du rapport P/QRS pour identifier le mécanisme |
| Fibrillation auriculaire (FA) et flutter Arythmie soutenue la plus fréquente |
FA : absence d'ondes P distinctes → ligne isoélectrique irrégulière (fibrillation grossière ou fine) + intervalles RR totalement irréguliers + complexes QRS fins (sauf si bloc de branche associé ou WPW) ; fréquence ventriculaire variable (souvent 100–160 bpm si non contrôlée) ; flutter auriculaire : ondes F en dents de scie à 300 bpm (mieux visibles en DII, DIII, aVF et V1) — régulières — conduction ventriculaire variable (le plus souvent 2:1 → FC ~150 bpm ou 3:1 → FC ~100 bpm) ; FA à réponse ventriculaire lente : complexes QRS régulièrement espacés + FA → penser au bloc AV complet associé (surtout sous digoxine) | FA : arythmie la plus fréquente — prévalence 1–2 % adultes, 10 % après 80 ans ; risque embolique majeur (AVC ischémique ×5 — score CHA₂DS₂-VASc pour l'anticoagulation) ; contrôle de la fréquence (cible <110 bpm au repos) : bêtabloquants ou inhibiteurs calciques non DHP (vérapamil, diltiazem) — ou digoxine si FEVG <40 % ; cardioversion (électrique ou pharmacologique — amiodarone, flécaïnide) si FA <48h ou après anticoagulation ≥3 semaines ; ablation par cathéter (isolation des veines pulmonaires) ; flutter : cardioversion ou ablation par radiofréquence (isthmectomie cavo-tricuspide — succès >95 %) |
| Blocs auriculo-ventriculaires (BAV) Troubles de la conduction nodale |
BAV du 1er degré : PR >200 ms — constant — chaque P conduit un QRS → bénin ; BAV du 2e degré type Mobitz I (Wenckebach) : allongement progressif du PR → onde P bloquée (non suivie d'un QRS) → cycle recommence → souvent nodal — bénin (vagotonie, athlètes, inféro-inférieur IDM) ; BAV du 2e degré type Mobitz II : PR fixe + onde P bloquée de façon intermittente sans allongement préalable du PR → souvent infranodal (faisceau de His/branches) → risque d'évolution vers BAV complet ; BAV du 3e degré (BAV complet) : dissociation auriculo-ventriculaire complète — ondes P et QRS indépendants — rythme d'échappement jonctionnel (QRS fins, 40–60 bpm) ou ventriculaire (QRS larges, 20–40 bpm) | BAV 1er degré et Mobitz I asymptomatiques : surveillance, pas de traitement urgent ; Mobitz II et BAV complet : indication de stimulation cardiaque définitive (pace-maker) — en urgence si BAV complet avec syncope ou hémodynamique instable (atropine IV 0,5–1 mg en pont + pace-maker transcutané) ; causes courantes : IDM inférieur (BAV transitoire nodal — récupération spontanée), maladie de Lenegre-Lev (dégénérescence idiopathique du tissu conducteur), médicaments (digoxine, bêtabloquants, vérapamil, amiodarone), myocardite, sarcoïdose, maladie de Lyme |
| Blocs de branche (BBD / BBG) Troubles de la conduction intraventriculaire |
Bloc de branche droit (BBD) complet : QRS ≥120 ms + rSR' ou RSR' en V1 (oreilles de lapin) + onde S large en DI et V6 + onde T négative en V1–V3 (repolarisation secondaire) ; BBD incomplet : mêmes critères mais QRS 100–119 ms ; bloc de branche gauche (BBG) complet : QRS ≥120 ms + onde R large et monophasique en DI, aVL, V5, V6 (absence de q septal) + aspect QS ou rS en V1 + onde T discordante (négative là où QRS positif) ; BBG complet nouveau : équivalent STEMI jusqu'à preuve du contraire (critères de Sgarbossa) ; hémibloc antérieur gauche (HBAG) : déviation axiale gauche (−30° à −90°) + qR en DI/aVL + rS en DII/DIII/aVF + QRS <120 ms | BBD isolé : souvent bénin (idiopathique, sujet âgé) — pas de traitement si asymptomatique ; BBD + hémiblocage = bloc bifasciculaire → risque d'évolution vers BAV complet → surveillance + Holter ; BBG complet nouveau chez un patient avec douleur thoracique → traiter comme un STEMI (coronarographie urgente) ; BBG complet préexistant + douleur thoracique → critères de Sgarbossa pour détecter l'ischémie surajoutée (sus-décalage ST ≥1 mm concordant avec le QRS — critère le plus spécifique) |
| Ischémie et infarctus du myocarde (SCA) Urgence diagnostique et thérapeutique |
STEMI (infarctus avec sus-décalage ST) : sus-décalage ST ≥1 mm dans ≥2 dérivations contiguës des membres ou ≥2 mm en V1–V4 → territoire coronaire : antérieur (V1–V4 → IVA) ; inférieur (DII, DIII, aVF → CD ou Cx) ; latéral (DI, aVL, V5–V6 → Cx) ; postérieur (sous-décalage ST en V1–V3 + R dominant → miroir — dérivations V7–V9) ; onde T hyperaiguë (T pointue et symétrique — stade très précoce) ; onde Q de nécrose (Q ≥0,04 sec et/ou ≥25 % de l'onde R suivante) ; NSTEMI / Angor instable : sous-décalage ST horizontal ou descendant ≥0,5–1 mm ; inversion symétrique des ondes T ; ECG normal possible dans 50 % des NSTEMI | STEMI : reperfusion en urgence — ICP primaire (angioplastie) dans les 90 min (délai porte-ballon) ou thrombolyse si délai ICP >120 min — appel 911 immédiat — aspirine 325 mg + ticagrélor ou clopidogrel dès le diagnostic ; NSTEMI : héparine IV + double antiagrégation + coronarographie dans les 24–72h selon le score de risque (GRACE, TIMI) ; surveillance continue par monitoring ECG ; ECG répété à 15–30 min si ECG initial non diagnostique avec douleur thoracique persistante ; troponines hs à H0 et H1 ou H0 et H3 (algorithme ESC 2023) |
| Allongement du QT et troubles ioniques Risque de torsade de pointes |
Intervalle QT mesuré de début du QRS à fin de l'onde T en DII ou V5 ; QTc (corrigé pour la FC) par formule de Bazett : QTc = QT / √RR (secondes) ; QTc normal : homme <440 ms, femme <460 ms ; QTc allongé : >450 ms (homme) ou >470 ms (femme) — risque de torsade de pointes si QTc >500 ms ; causes : médicaments (antiarythmiques IA/III, antipsychotiques, dompéridone, azithromycine, méthadone, hydroxychloroquine), hypokaliémie (aplatissement onde T + onde U proéminente), hypomagnésémie, hypocalcémie (allongement ST), QT long congénital (Romano-Ward, Jervell-Lange-Nielsen) ; hyperkaliémie : ondes T pointues et symétriques (K⁺ 6–7 mmol/L) → élargissement PR + QRS → onde sinusoïdale + arrêt (K⁺ >8–9 mmol/L) | QTc >500 ms : arrêt ou substitution du médicament responsable + correction des électrolytes (K⁺ cible >4,0 mmol/L, Mg²⁺ >0,8 mmol/L) ; torsade de pointes : magnésium sulfate IV 2 g en 5–10 min + pace-maker temporaire (isuprel ou pace-maker pour accélérer la FC → raccourcissement du QT) ; hyperkaliémie menaçante (QRS élargis + onde sinusoïdale) : gluconate de calcium IV 1 g en 2–3 min (stabilisation membranaire) + bicarbonate + glucose-insuline + kayexalate ou patiromer + dialyse si IRA ; surveiller le QTc avant et après introduction de tout médicament allongeant le QT (riskQT.com — liste complète) |
ℹ️
Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) est une anomalie congénitale de la conduction caractérisée par la présence d'une voie accessoire auriculo-ventriculaire (faisceau de Kent) qui court-circuite le nœud AV → pré-excitation ventriculaire précoce. Sur l'ECG : intervalle PR court (<120 ms) + onde delta (montée lente et élargie du début du QRS) + QRS élargi ≥120 ms + anomalies secondaires de repolarisation (onde T discordante). Le WPW prédispose aux tachycardies par réentrée (AVRT — 80 % — QRS fins si conduction orthodromique, QRS larges si antidromique) et, en cas de FA associée, à une conduction rapide antérograde par la voie accessoire (FA pré-excitée) → risque de fibrillation ventriculaire et de mort subite. La FA pré-excitée sur WPW (RR courts irréguliers + QRS larges polymorphes) est une urgence vitale — contre-indication formelle aux médicaments freinant le nœud AV (adénosine, digoxine, vérapamil, diltiazem) → cardioversion électrique immédiate. Traitement définitif : ablation par cathéter de la voie accessoire (succès >95 %).
Urgence — Anomalies ECG nécessitant une intervention immédiate
Composez le 911 immédiatement si un ECG montre l'une des anomalies suivantes en contexte clinique compatible : sus-décalage ST dans ≥2 dérivations contiguës (STEMI — reperfusion dans les 90 min) ; BAV complet avec bradycardie sévère (<30–40 bpm) ou instabilité hémodynamique (hypotension, syncope) ; tachycardie ventriculaire soutenue (QRS larges ≥120 ms, réguliers, >100 bpm, >30 sec) ou fibrillation ventriculaire (tracé chaotique sans complexes identifiables) → défibrillation immédiate ; FA pré-excitée sur WPW (RR courts irréguliers + QRS larges polymorphes) → cardioversion électrique urgente ; onde sinusoïdale (hyperkaliémie sévère — risque d'asystolie).
Un ECG normal en contexte de douleur thoracique n'exclut pas un SCA — répéter l'ECG à 15–30 min et doser les troponines hs.
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Clinique Omicron offre la réalisation et l'interprétation d'ECG à 12 dérivations dans le cadre du bilan préventif, du bilan préopératoire, de la surveillance des maladies chroniques et de l'évaluation des symptômes cardiovasculaires. Les résultats sont interprétés par les médecins et transmis rapidement. En cas d'anomalie nécessitant un suivi spécialisé, une référence en cardiologie est organisée. Les consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec et en télémédecine pour le suivi. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. Tout symptôme cardiaque aigu (douleur thoracique, palpitations, syncope) nécessite une évaluation médicale immédiate.
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