Dermatologie & Pédiatrie & Médecine de famille
Eczéma (dermatite atopique)
L'eczéma — terme couramment utilisé pour désigner la dermatite atopique (DA) — est une maladie inflammatoire chronique de la peau, prurigineuse, récidivante, évoluant par poussées sur un fond de xérose cutanée persistante. Elle constitue la dermatose chronique la plus fréquente de l'enfant (touche 15 à 25 % des enfants dans les pays industrialisés) et de l'adulte jeune (7 à 10 % des adultes), avec une prévalence en nette augmentation au cours des dernières décennies dans les pays occidentaux, incluant le Québec. La dermatite atopique s'inscrit dans la « marche atopique » : elle précède fréquemment l'asthme allergique, la rhinite allergique et les allergies alimentaires, suggérant un rôle initiateur de la dysfonction de la barrière cutanée dans la sensibilisation allergique systémique. La physiopathologie repose sur deux mécanismes principaux intriqués : une anomalie de la barrière épidermique (déficit en filaggrine — protéine structurale clé de la cornification — mutations FLG présentes dans 20 à 50 % des DA modérées à sévères — perte en eau transépidermique augmentée → xérose + pénétration facilitée des allergènes et des microorganismes) et une dérégulation immunitaire de type Th2 (surexpression des cytokines IL-4, IL-13, IL-31 — IL-31 est le principal médiateur du prurit — et IL-33, TSLP, IL-25) entraînant une inflammation chronique et une hypersensibilisation aux allergènes environnementaux. Staphylococcus aureus colonise la peau de 90 % des patients atteints de DA (vs 20 % chez les sujets sains) et joue un rôle aggravant majeur par la production de toxines superantigéniques et de protéases qui amplifient l'inflammation cutanée et altèrent davantage la barrière épidermique.
Présentation clinique, classification et facteurs déclenchants
- Présentation clinique selon l'âge : nourrisson (0–2 ans) — plaques érythémateuses suintantes, croûteuses, localisées aux joues, au front et au cuir chevelu (face) + plis des membres (coudes, genoux) — respect du nez (signe du masque) — prurit intense + irritabilité + troubles du sommeil ; enfant (2–12 ans) — plaques lichénifiées (épaississement cutané par grattage chronique) + hyperpigmentation dans les plis de flexion (plis des coudes, creux poplités, poignets, chevilles) — xérose généralisée ; adolescent et adulte — atteinte des plis, du cou, du visage (paupières, lèvres) + mains (eczéma des mains — fréquent) + plaques lichénifiées prurigineuses diffuses — possibilité d'une forme érythrodermique (atteinte de >90 % de la surface corporelle — rare mais sévère)
- Critères diagnostiques de Hanifin et Rajka (simplifiés) : critères majeurs (≥3 requis) : prurit + lésions eczémateuses d'aspect et de distribution typiques + évolution chronique récidivante + antécédents personnels ou familiaux d'atopie (asthme, rhinite allergique, DA) ; critères mineurs : xérose + ichtyose + hyperkératose folliculaire + réactivité IgE immédiate + dermographisme blanc + double pli sous-orbitaire de Dennie-Morgan + cataracte sous-capsulaire antérieure (formes sévères corticoïdes) + kératocône
- Classification de sévérité (SCORAD, EASI, IGA) : légère (SCORAD <25 — quelques plaques localisées — vie quotidienne peu affectée) ; modérée (SCORAD 25–50 — atteinte significative + prurit perturbant le sommeil) ; sévère (SCORAD >50 — atteinte étendue + retentissement majeur sur la qualité de vie — sommeil perturbé >3 nuits/semaine) ; très sévère (SCORAD >70 — IGA 4–5 — indication aux biothérapies)
- Facteurs déclenchants des poussées : irritants cutanés (savons alcalins, détergents, produits ménagers, vêtements en laine ou synthétiques, transpiration excessive) ; allergènes inhalés (acariens Dermatophagoides pteronyssinus et farinae — allergène le plus fréquent — blattes, squames d'animaux, pollens) ; allergènes alimentaires (lait de vache, œuf, arachide, blé, soja — surtout chez le nourrisson et le jeune enfant — rôle souvent surestimé — allergie alimentaire vraie dans seulement 30–40 % des DA sévères de l'enfant) ; infections cutanées à S. aureus (poussée aiguë suintante, croutée, jaune dorée) ; infections virales (HSV → eczéma herpéticum — urgence dermatologique ; Molluscum contagiosum) ; stress émotionnel ; chaleur et transpiration ; changements hormonaux (exacerbation prémenstruelle) ; saisons (hiver — air sec chauffage → xérose aggravée)
Traitement
| Traitement | Mécanisme, technique et modalités | Efficacité, durée et précautions |
|---|---|---|
| Émollients et soins de base Traitement de fond — quotidien et permanent |
Émollients (hydratants barrière) : application quotidienne généreuse (200–500 g/semaine chez l'enfant) sur tout le corps après le bain — restaurent la barrière cutanée, réduisent la perte en eau transépidermique, diminuent la fréquence et la sévérité des poussées ; formulations recommandées : crèmes ou baumes épais sans parfum, sans conservateurs irritants (parabènes, MIT — méthylisothiazolinone), sans lanoline si allergie connue — exemples : Cetaphil, Cerave, Aveeno, Physiogel, Glaxal Base, Eucerin ; technique d'application optimale : bain tiède (pas chaud) 5–10 min → sécher par tamponnement (sans frotter) → appliquer l'émollient dans les 3 minutes (méthode « soak and seal ») → émollient en 1re application, dermocorticoïde sur les zones actives ensuite ; savons : utiliser des syndets (pains surgras ou gels lavants sans savon) — pH acide ou neutre — éviter les savons alcalins traditionnels | Les émollients réduisent de 30 à 50 % le risque de poussées et diminuent le besoin en dermocorticoïdes (Simpson 2014 NEJM — émollients dès la naissance réduisent le risque de DA de 50 % chez les nourrissons à risque) ; l'application doit être régulière même en dehors des poussées — la peau atopique est structurellement anormale en permanence ; quantité minimale recommandée : au moins 250 g/semaine chez l'adulte, 500 g/semaine chez l'enfant en poussée ; remboursement RAMQ : les émollients ne sont pas des médicaments — non remboursés RAMQ — certaines assurances privées couvrent les émollients sur prescription médicale avec justification ; coût mensuel approximatif : 20–50 $/mois selon la surface corporelle et le produit |
| Dermocorticoïdes (corticostéroïdes topiques) Traitement anti-inflammatoire de 1re ligne des poussées |
Corticostéroïdes topiques (CST) : anti-inflammatoires locaux — inhibent la synthèse des cytokines pro-inflammatoires (IL-4, IL-13, TNF-α) + vasoconstricteurs + antiprolifératifs ; classes de puissance (Canada — classification Health Canada) : très puissants (classe I — clobétasol propionate 0,05 % — Dermovate) ; puissants (classe II — bétaméthasone dipropionate 0,05 % — Diprosone) ; moyennement puissants (classe III — triamcinolone 0,1 % — Kenalog ; mométasone 0,1 % — Elocom) ; peu puissants (classe IV — hydrocortisone 1 % — HC45 — visage et plis chez l'enfant) ; utilisation : appliquer uniquement sur les zones actives (lésions eczémateuses) — ne jamais sur peau saine ; fréquence : 1 fois/j (efficacité comparable à 2×/j pour la plupart des CST) ; traitement proactif (maintenance therapy) : application 2 fois/semaine sur les zones habituellement touchées pour prévenir les rechutes — supérieur au traitement réactif seul (Cochrane Schmitt 2011) | Règle des unités phalangettes (fingertip unit — FTU) : 1 FTU = quantité de crème sur la dernière phalange de l'index adulte ≈ 0,5 g — couvrant environ 2 paumes de main ; adapter la puissance à la localisation : visage, paupières, plis, zones génitales → CST faibles uniquement (risque d'atrophie cutanée, de télangiectasies, de glaucome si paupières) ; tronc et membres → CST moyennement puissants à puissants selon la sévérité ; cuir chevelu → lotion ou shampooing corticoïde (bétaméthasone) ; effets secondaires si utilisation excessive ou prolongée : atrophie cutanée, vergetures, télangiectasies, hypertrichose, hypopigmentation (surtout peaux foncées), effet systémique si surfaces étendues (suppression axe HPA — surtout enfant, nourrisson, plis occlusifs) ; ne jamais arrêter brutalement un CST puissant utilisé au long cours → diminution progressive |
| Inhibiteurs de la calcineurine topiques (ICT) Alternative aux CST — visage, plis, zones sensibles |
Tacrolimus (Protopic 0,03 % enfant ≥2 ans / 0,1 % adulte) et pimécrolimus (Elidel 1 %) : inhibiteurs de la calcineurine — bloquent l'activation des cellules T + inhibent la libération des cytokines Th2 (IL-4, IL-13, IL-31) → anti-inflammatoires et antiprurigineux sans les effets secondaires des corticostéroïdes sur la structure cutanée (pas d'atrophie, pas de télangiectasies) ; indications préférentielles : visage (paupières, plis nasolabiaux), cou, plis inguinaux, zones génitales, plis axillaires — zones où les CST puissants sont contre-indiqués ou risqués ; traitement d'entretien (maintenance) en association avec les émollients pour réduire les rechutes ; tacrolimus 0,1 % : efficacité comparable aux CST de classe II–III | Effets secondaires principaux : sensation de brûlure et de picotement transitoire à l'application (surtout en début de traitement — s'atténue en 1 à 2 semaines) + érythème local ; la mise en garde de la FDA (boîte noire) concernant un risque théorique de lymphome n'a pas été confirmée dans les études de suivi à long terme (plus de 15 ans de recul) — Margolis 2015 JAMA Dermatol ; remboursés par la RAMQ (tacrolimus 0,03 % et 0,1 % — section régulière ; pimécrolimus — section régulière) ; à éviter si infection cutanée active (HSV, S. aureus surinfecté) ; ne pas utiliser sous pansement occlusif ; protéger la peau du soleil pendant le traitement (photosensibilisation potentielle) |
| Antihistaminiques et prise en charge du prurit Soulagement des démangeaisons |
Le prurit de la DA est principalement médié par l'IL-31 (et non par l'histamine) → les antihistaminiques H1 de 1re génération (hydroxyzine — Atarax, diphénhydramine — Benadryl) ont un effet sédatif utile la nuit mais n'agissent pas sur le prurit atopique lui-même ; antihistaminiques non sédatifs (cétirizine, loratadine, féxofénadine) : aucun bénéfice démontré sur le prurit atopique — non recommandés en traitement de fond (EADV 2018) — utiles si rhinite allergique ou urticaire associée ; hydroxyzine 0,5–1 mg/kg/dose au coucher (enfant) ou 25–50 mg au coucher (adulte) : utile pour améliorer le sommeil lors des poussées prurigineuses sévères — effet sédatif + faible effet anticholinergique ; mesures non pharmacologiques anti-prurit : couper les ongles courts (enfant) + gants en coton la nuit + vêtements en coton + maintenir la chambre fraîche (18–20 °C) + compresses froides locales | L'effet antiprurigineux réel des antihistaminiques dans la DA est limité — le traitement anti-inflammatoire (CST, ICT, dupilumab) est la seule façon de traiter la cause du prurit ; les antihistaminiques sédatifs au long cours sont déconseillés chez l'enfant (effets anticholinergiques, effets sur le développement cognitif) — à utiliser ponctuellement lors des poussées sévères uniquement ; le prurit nocturne est un critère de sévérité majeur — son intensité doit être évaluée à chaque consultation (EVA prurit 0–10) ; traitement du prurit neuropathique central si composante neuropathique significative (DA chronique sévère) : duloxétine ou amitriptyline à faible dose — spécialiste requis |
| Biothérapies et immunosuppresseurs systémiques DA modérée à sévère réfractaire — spécialiste requis |
Dupilumab (Dupixent) : anticorps monoclonal anti-récepteur IL-4Rα — bloque simultanément la signalisation IL-4 et IL-13 (cytokines Th2 centrales) → réduction de l'inflammation, de la xérose et du prurit ; posologie : 600 mg SC (2 injections × 300 mg) en dose de charge puis 300 mg SC toutes les 2 semaines (adulte et enfant ≥6 ans — 300 mg/mois si enfant 6–11 ans selon le poids) ; tralokinumab (Adbry) : anti-IL-13 — 600 mg SC en dose initiale puis 300 mg/2 semaines ; inhibiteurs de JAK (jakinibs) : upadacitinib (Rinvoq 15–30 mg/j per os) + abrocitinib (Cibinqo 100–200 mg/j per os) — molécules orales — inhibent JAK1 → blocage des voies de signalisation IL-4/IL-13/IL-31 — très efficaces sur le prurit (souvent dès J1–J3) ; ciclosporine A (Néoral) 2,5–5 mg/kg/j : immunosuppresseur systémique — efficacité rapide — traitement de 2e ligne avant les biothérapies ou en attente — surveillance TA + créatinine + bilan rénal obligatoire | Dupilumab remboursé par la RAMQ (liste des médicaments d'exception — critères stricts : DA sévère SCORAD >50 ou IGA ≥3 + échec ou contre-indication aux CST puissants + corticoïdes systémiques ou ciclosporine) ; efficacité dupilumab : réduction du SCORAD de 53 % à 16 semaines (SOLO 1 et 2 — Simpson 2016 NEJM) — IGA 0–1 chez 36–38 % des patients à S16 ; effets secondaires dupilumab : conjonctivite et blépharite (10–20 % — traiter par larmes artificielles + tacrolimus palpébral + avis ophtalmologique si persistante) ; jakinibs : remboursés RAMQ sous conditions similaires — contre-indiqués si ATCD thromboembolique, cardiovasculaire majeur, cancer actif — surveillance NFS + bilan hépatique + lipides ; méthotrexate 7,5–15 mg/semaine : option alternative moins coûteuse — efficacité modérée — hépatotoxicité + CI en grossesse |
| Gestion des surinfections et eczéma herpéticum Complications infectieuses — reconnaissance et traitement |
Surinfection bactérienne à S. aureus (eczéma impétiginisé) : signes évocateurs — suintement purulent + croûtes jaune miel + extension rapide des lésions + fièvre éventuelle ; traitement : céfalexine 25–50 mg/kg/j en 3–4 prises × 7–10j (enfant) ou 500 mg × 4/j × 7–10j (adulte) — 1re ligne ; amoxicilline-clavulanate si SARM communautaire peu probable ; clindamycine ou TMP-SMX si SARM suspecté ; nettoyage bains antiseptiques (hypochlorite de sodium dilué — bain d'eau de Javel — 1 c. à thé de Javel non parfumée 6 % dans 10 L d'eau tiède × 5–10 min × 2–3/semaine) — réduit la colonisation à S. aureus de 30–40 % ; eczéma herpéticum (EH — Kaposi-Juliusberg) : dissémination du virus Herpes simplex (HSV-1 ou HSV-2) sur la peau atopique — urgence dermatologique — lésions vésiculeuses ombiliquées monomorphes ± pustules hémorragiques ± fièvre + adénopathies + état général altéré → aciclovir IV 5–10 mg/kg/8h × 7–10j si forme sévère ou généralisée ; aciclovir oral 400 mg × 5/j × 7–10j si forme légère localisée | L'eczéma herpéticum est une urgence médicale — tout patient atteint de DA présentant des vésicules groupées « en bouquet » avec ombilication centrale, une fièvre et une altération de l'état général doit être adressé aux urgences pour traitement antiviral IV ; les bains d'hypochlorite de sodium (bleach baths) sont une mesure d'hygiène simple et efficace pour réduire la colonisation à S. aureus — bien tolérés dès l'âge de 3 mois (concentration faible) — recommandés en traitement d'entretien dans la DA modérée à sévère (recommandation forte AAP 2014) ; ne jamais utiliser de CST puissants ou de tacrolimus sur une surinfection active non traitée (risque de dissémination) |
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Marche atopique — prévention et sensibilisation : la dermatite atopique est souvent le premier épisode de la « marche atopique » — progression chronologique vers l'asthme allergique (30–40 % des DA sévères) et la rhinite allergique (35–45 %). Un contrôle précoce et optimal de la DA, notamment par l'application quotidienne d'émollients dès les premières semaines de vie chez les nourrissons à risque (antécédents familiaux d'atopie), réduirait significativement le risque de sensibilisation allergique secondaire. L'hypothèse de la « double voie de sensibilisation » (Lack 2012) suggère que la pénétration des allergènes alimentaires (arachide, lait) à travers une barrière cutanée défectueuse entraîne une sensibilisation allergique — d'où l'importance de restaurer la barrière épidermique le plus tôt possible par les émollients et le traitement anti-inflammatoire de fond.
Urgence — Eczéma herpéticum et surinfection sévère
Consultez immédiatement à l'urgence si un patient atteint de DA présente : vésicules groupées ombiliquées à extension rapide sur fond érythémateux + fièvre + état général altéré → eczéma herpéticum (HSV disséminé sur peau atopique) — urgence vitale — aciclovir IV sans délai.
Consultez votre médecin rapidement si : poussée d'eczéma avec croûtes jaune miel + suintement purulent + fièvre (surinfection bactérienne à S. aureus — antibiotiques per os requis) ; eczéma généralisé touchant >90 % de la surface corporelle (érythrodermie — hospitalisation à envisager).
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Les médecins de Clinique Omicron évaluent et traitent l'eczéma à tous les stades — diagnostic clinique, prescription d'émollients et de dermocorticoïdes adaptés, traitement des surinfections, orientation vers la dermatologie pour les formes modérées à sévères ou réfractaires nécessitant une biothérapie, et suivi à long terme. Des consultations pédiatriques et adultes sont disponibles dans nos points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. L'eczéma est une maladie chronique nécessitant un suivi médical régulier et un plan de traitement personnalisé.
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