Médecine de laboratoire & Hématologie & Médecine de famille
Ferritine
La ferritine est une protéine intracellulaire de stockage du fer — une cage sphérique composée de 24 sous-unités protéiques (chaînes lourdes H et légères L) capable de séquestrer jusqu'à 4 500 atomes de fer sous forme de complexe ferrique hydroxyphosphate non toxique. Elle est présente dans pratiquement tous les tissus de l'organisme — principalement le foie (hépatocytes), la rate et la moelle osseuse — et en quantité infime dans la circulation sanguine. C'est précisément cette fraction circulante, la ferritine sérique, qui est mesurée en pratique clinique comme reflet indirect des réserves totales en fer de l'organisme. Dans des conditions physiologiques normales, la ferritine sérique est proportionnelle aux réserves en fer : chaque µg/L de ferritine sérique correspond approximativement à 8 à 10 mg de fer de réserve. La ferritine est ainsi le marqueur le plus sensible et le plus précoce de la déplétion en fer — elle commence à diminuer bien avant que l'hémoglobine ou le volume globulaire moyen ne soient affectés. Cependant, sa principale limite diagnostique est son comportement de protéine de la phase aiguë de l'inflammation : lors de tout processus inflammatoire, infectieux, néoplasique ou hépatocellulaire, la ferritine est libérée des cellules en grande quantité, indépendamment du statut martial réel — une ferritine élevée peut donc masquer une carence en fer sous-jacente (carence martiale en contexte inflammatoire), et une ferritine dans la normale n'exclut pas une légère carence. Cette dualité — marqueur de réserve et réactant de phase aiguë — impose toujours d'interpréter la ferritine sérique en regard du contexte clinique, du bilan martial complet (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine) et des marqueurs inflammatoires (CRP, VS, NFS).
Valeurs de référence, indications et contextes cliniques
- Valeurs normales et variations physiologiques : valeurs de référence habituelles (varient selon les laboratoires) : hommes adultes : 30–300 µg/L (ng/mL) ; femmes adultes (en âge de procréer) : 13–150 µg/L — valeurs plus basses en raison des pertes menstruelles + grossesses ; femmes ménopausées : rejoignent progressivement les valeurs masculines (30–200 µg/L) ; nourrissons (0–5 mois) : 50–200 µg/L (pic néonatal lié aux réserves transplacentaires — déclin progressif ensuite) ; enfants 6 mois–15 ans : 7–140 µg/L (seuils variables selon l'âge) ; grossesse : ferritine diminue physiologiquement au 2e et 3e trimestre (hémodilution + transfert foeto-placentaire) — un seuil de <30 µg/L (et certains experts recommandent <70 µg/L au 1er trimestre) suggère une carence vraie pendant la grossesse ; seuil clinique de carence martiale : ferritine <30 µg/L chez l'adulte est universellement acceptée comme seuil de carence — certaines lignes directrices (British Committee for Standards in Haematology) utilisent <15 µg/L comme seuil de « carence franche » — un seuil de <50–70 µg/L est parfois utilisé pour la décision thérapeutique en présence de symptômes évocateurs (fatigue, syndrome des jambes sans repos) même sans anémie
- Indications du dosage de la ferritine : anémie microcytaire hypochrome (VGM <80 fl — première étiologie : carence martiale — ferritine + fer sérique + transferrine + CST systématiques) ; fatigue chronique inexpliquée (carence martiale sans anémie — fréquente chez la femme en âge de procréer) ; suspicion d'hémochromatose génétique (ferritine élevée + CST ≥45 % → test génétique HFE C282Y/H63D) ; bilan de surcharge en fer (transfusions répétées — thalassémie, drépanocytose — ferritine suivi de la charge en fer) ; bilan d'un syndrome hyperferritinémique (ferritine très élevée — voir tableau) ; suivi du traitement martial (contrôle à 3 mois — cible ferritine 50–100 µg/L) ; syndrome des jambes sans repos (SJSR) : ferritine cible >75–100 µg/L pour optimiser la réponse au traitement ; insuffisance cardiaque chronique : ferritine <100 µg/L OU 100–299 µg/L avec CST <20 % → carence en fer — indication au fer IV (carboxymaltose ferrique — AFFIRM-AHF 2020) ; grossesse (1er trimestre systématique si facteurs de risque — antécédent d'anémie, végétarisme, grossesses rapprochées)
- Bilan martial complet — interpréter la ferritine en contexte : fer sérique (sidérémie) : concentration du fer circulant lié à la transferrine — variable selon l'heure du prélèvement (pic matinal — variation circadienne de 30–50 %) + alimentation + inflammation — peu fiable isolément ; transferrine (ou TIBC — Total Iron Binding Capacity) : protéine de transport du fer — augmente en cas de carence (foie augmente la production) — diminue en cas d'inflammation + dénutrition + cirrhose ; coefficient de saturation de la transferrine (CST) = fer sérique / TIBC × 100 : valeur normale 20–45 % — CST <16 % = érythropoïèse ferriprive — CST >45 % (femme) ou >50 % (homme) = surcharge en fer (hémochromatose) ; récepteur soluble de la transferrine (RsTf) : augmente en cas de carence en fer et d'érythropoïèse active — NON influencé par l'inflammation — utile pour distinguer la carence vraie de l'anémie inflammatoire — index RsTf/log(ferritine) (Thomas plot) : >2 = carence martiale vraie même en contexte inflammatoire
Interprétation clinique et conduite à tenir
| Situation clinique | Résultats biologiques et contexte | Interprétation et conduite à tenir |
|---|---|---|
| Ferritine basse — carence en fer Ferritine <30 µg/L |
Ferritine <30 µg/L (carence franche si <15 µg/L) ± anémie microcytaire hypochrome (Hb basse + VGM <80 fl + TGMH basse) + fer sérique bas + transferrine élevée + CST <16 % ; causes de carence en fer : apports insuffisants (régime végétalien strict, anorexie, nourrisson alimenté au lait de vache avant 12 mois) + pertes sanguines chroniques occultes ou manifestes (menstruations abondantes — ménorragie — cause no 1 chez la femme en âge de procréer ; saignement digestif — ulcère, cancer colorectal, polypose, hernie hiatale, médicaments — AINS, aspirine —, hémorroïdes symptomatiques ; hématurie macroscopique chronique ; don de sang répété) + malabsorption (maladie cœliaque — cause fréquente et sous-diagnostiquée de carence martiale inexpliquée ; gastrectomie ; maladie de Crohn duodénale ; achlorhydrie — IPP au long cours) + besoins accrus (grossesse + allaitement + croissance pubertaire + insuffisance rénale chronique sous EPO) ; symptômes de carence martiale sans anémie (fatigue, dyspnée d'effort, palpitations, syndrome des jambes sans repos, pica — envie de manger de la glace ou de la terre —, chute de cheveux, ongles striés cassants, perlèche, glossite) | Recherche systématique de la cause avant de débuter le traitement : chez toute femme >50 ans ou tout homme quel que soit l'âge → coloscopie + gastroscopie (dépistage cancer digestif — carence martiale inexpliquée = indication de coloscopie selon les recommandations canadiennes CPAC) ; chez la femme en âge de procréer avec ménorragies documentées → traitement de la cause + supplémentation martiale sans investigation digestive systématique si <50 ans et test fécal négatif ; sérologie maladie cœliaque (anti-transglutaminase IgA + IgA totales) systématique devant toute carence martiale inexpliquée ; traitement de la carence martiale orale : sulfate ferreux 300 mg per os (60–65 mg fer élémentaire) × 1/j à jeun ou entre les repas — ou gluconate ferreux (moins de troubles digestifs) — ou fumarate ferreux — durée : 3 à 6 mois après normalisation de l'hémoglobine pour reconstituer les réserves — contrôle NFS + ferritine à 6–8 semaines ; fer intraveineux (carboxymaltose ferrique — Ferinject, sucrose ferrique — Venofer) : si intolérance digestive + malabsorption + besoin rapide (chirurgie programmée + grossesse avancée + insuffisance cardiaque) — dose calculée selon formule de Ganzoni ou nomogramme |
| Ferritine basse avec CRP élevée — carence masquée Anémie inflammatoire + carence concomitante |
Ferritine dans la normale basse (30–100 µg/L) OU même légèrement élevée (100–300 µg/L) + CRP élevée + anémie normochrome normocytaire (VGM normal) — situation trompeuse : l'inflammation élève artificiellement la ferritine → une ferritine « normale » en contexte inflammatoire peut masquer une carence vraie ; l'anémie inflammatoire (anémie des maladies chroniques) : mécanisme — l'hepcidine (hormone hépatique — régulatrice du métabolisme du fer) est surexprimée lors de l'inflammation → blocage de la ferroportine → piégeage du fer dans les macrophages + réduction de l'absorption intestinale → carence fonctionnelle en fer disponible pour l'érythropoïèse ; malgré des réserves totales potentiellement suffisantes, le fer est « bloqué » et non disponible pour la synthèse de l'hémoglobine ; maladies couramment associées : polyarthrite rhumatoïde + maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) + cancer + infections chroniques + insuffisance rénale + insuffisance cardiaque + connectivites | Distinction anémie inflammatoire pure vs carence vraie concomitante : CST <16 % + RsTf élevé + index RsTf/log(ferritine) >2 → carence vraie même en contexte inflammatoire → fer IV recommandé (le fer oral a une absorption réduite de 60–80 % par l'hepcidine élevée) ; ferritine 30–100 µg/L + CRP élevée + CST <20 % → présomption de carence concomitante → fer IV de préférence ; anémie inflammatoire pure sans carence (ferritine >200 µg/L + CST normal + RsTf bas) : traitement de la maladie sous-jacente + EPO (érythropoïétine) si IRC ou chimiothérapie ; en pratique : toute anémie chez un patient atteint d'une maladie chronique inflammatoire → dosage du bilan martial complet + RsTf + CRP — ne pas conclure à une anémie purement inflammatoire sans exclure formellement la carence concomitante ; insuffisance cardiaque chronique : la carence en fer (ferritine <100 µg/L OU 100–299 µg/L + CST <20 %) est présente chez 50 % des patients — fer IV (carboxymaltose ferrique 500–1000 mg) → amélioration de la capacité d'effort, de la qualité de vie et réduction des hospitalisations (AFFIRM-AHF 2020 — JAMA) |
| Ferritine modérément élevée (200–1000 µg/L) Inflammation, syndrome métabolique, alcool |
Hyperferritinémie modérée (200–1000 µg/L) : causes les plus fréquentes en pratique courante (représentent 90 % des hyperferritinémies modérées) : syndrome métabolique (obésité abdominale + dyslipidémie + hyperglycémie + HTA) → stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD/MASLD) → libération hépatique de ferritine (marqueur de cytolyse hépatique légère) + résistance à l'insuline → CST généralement normal (<45 %) ; alcool chronique (effet hépatotoxique direct + induction de la synthèse de ferritine hépatique) ; syndrome inflammatoire systémique (CRP élevée — voir cause ci-dessus) ; cytolyse hépatique d'autre cause (hépatite virale B ou C, médicaments hépatotoxiques, hépatite auto-immune) ; transfusions répétées ; IMPORTANT : dans la grande majorité des hyperferritinémies modérées, le CST est NORMAL (<45 %) — ce qui oriente vers une cause non hémochromatosique ; différencier de l'hémochromatose génétique débutante : CST >45 % + ferritine en hausse progressive → génotypage HFE | Bilan étiologique d'une hyperferritinémie modérée : bilan hépatique complet (ALAT, ASAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubine) + glycémie à jeun + bilan lipidique + TSH + CRP + NFS + sérologies hépatites B et C + CST ; si CST <45 % + syndrome métabolique documenté → NAFLD/MASLD probable : échographie hépatique + contrôle à 6 mois après optimisation du mode de vie (perte de poids 5–10 % → réduction de la ferritine de 30–50 %) ; si consommation d'alcool significative → réduction ou abstinence → contrôle ferritine à 3 mois (normalisation habituelle en 4–8 semaines d'abstinence) ; si aucune cause évidente + CST ≥45 % → génotypage HFE (C282Y / H63D) ; syndrome hyperferritinémie-cataracte (mutation du gène de la sous-unité L de la ferritine) : hyperferritinémie marquée (500–5000 µg/L) + CST normal + cataracte bilatérale précoce — diagnostic rare mais important (pas de traitement martial nécessaire — la saignée est contre-indiquée) |
| Ferritine très élevée (>1000 µg/L) — hémochromatose et surcharges CST ≥45 % — bilan génétique HFE |
Hémochromatose génétique (HFE) : maladie autosomique récessive par mutation du gène HFE (chromosome 6) → absorption intestinale du fer augmentée → accumulation progressive dans le foie, le cœur, le pancréas, les glandes endocrines, les articulations et la peau ; mutation C282Y/C282Y homozygote : la plus fréquente en population québécoise d'origine européenne (1/200 à 1/400 — prévalence parmi les plus élevées au monde dans les populations d'origine celtique) — pénétrance clinique variable (30–50 % des homozygotes développent une maladie clinique) ; présentation clinique selon le stade : stade 1 (asymptomatique) → ferritine ↑ + CST ↑ ; stade 2 → fatigue + arthralgies (MCP 2e–3e — poignée de main douloureuse — quasi-pathognomonique) + impuissance + aménorrhée ; stade 3 → cirrhose hépatique + diabète bronze + cardiomyopathie + hypogonadisme + mélanodermie (teint bronze) ; autres surcharges : thalassémie majeure + anémie sidéroblastique + transfusions itératives (ferritine 1000–5000 µg/L) + porphyrie cutanée tardive ; hémochromatose néonatale (rare — sévère dès la naissance) | Confirmation diagnostique de l'hémochromatose : génotypage HFE (C282Y / H63D) sur sang + IRM hépatique quantitative (mesure non invasive du stock en fer hépatique — contenu en fer hépatique exprimé en µmol/g — gold standard non invasif remplaçant la biopsie hépatique) + biopsie hépatique si fibrose suspectée (FIB-4 ou élastographie hépatique) ; traitement de l'hémochromatose — saignées thérapeutiques (phlébotomies) : induction — 400–500 mL de sang / 1 à 2 semaines jusqu'à ferritine <50 µg/L + CST <30 % (durée : 1 à 2 ans selon la charge en fer initiale) ; entretien — 3 à 4 saignées/an à vie pour maintenir ferritine <50–100 µg/L ; chaque saignée de 500 mL retire environ 200–250 mg de fer ; résultats : normalisation de la fatigue et de la dyspnée rapidement (semaines) + amélioration de la fonction hépatique + stabilisation du diabète (mais non réversible si cirrhose installée) + réduction du risque de carcinome hépatocellulaire ; programme de saignées thérapeutiques au Québec : Héma-Québec (centre de don de sang) — les dons de sang des patients avec hémochromatose sont acceptés et utilisés depuis 2012 au Canada (sous conditions) ; dépistage familial obligatoire : tester tous les frères, sœurs et enfants adultes d'un patient C282Y/C282Y — ferritine + CST + génotypage HFE |
| Ferritine très élevée (>500–10 000 µg/L) — syndrome d'activation macrophagique Hyperferritinémie extrême — urgence diagnostique |
Syndrome d'activation macrophagique (SAM) ou lymphohistiocytose hémophagocytaire (LHH) : activation incontrôlée des macrophages et des lymphocytes T cytotoxiques → hyperphagocytose des cellules sanguines (érythrophagocytose + leucophagocytose) → cytolyse hépatique massive + libération massive de ferritine intracellulaire + cytokines (tempête de cytokines) ; ferritine dans le SAM : souvent >500 µg/L — valeur seuil diagnostique de 10 000 µg/L utilisée (sensibilité 90 %, spécificité 96 % pour SAM pédiatrique) — certains cas >50 000–100 000 µg/L ; critères diagnostiques HScore (SAM secondaire de l'adulte) ou critères HLH-2004 (pédiatrique) : fièvre >38,5 °C + splénomégalie + cytopénies (≥2 lignées) + hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie + hémophagocytose sur myélogramme + activité NK basse + ferritine >500 µg/L + CD25 soluble élevé (récepteur IL-2) ; causes déclenchantes : infectieuses (EBV — cause no 1 chez l'enfant, CMV, VIH, leishmaniose, tuberculose) + maladies auto-immunes (maladie de Still de l'adulte — ferritine souvent 5 000–50 000 µg/L — articulations + fièvre quotidienne + érythème saumoné + arthralgies) + hémopathies malignes (lymphomes T ou NK — SAM paranéoplasique) + médicaments (biologiques — immunosuppresseurs) | Le SAM est une urgence diagnostique et thérapeutique — mortalité sans traitement 50–80 % ; traitement du SAM : dexaméthasone IV 10 mg/m² /j + étoposide (VP-16) IV 150 mg/m² toutes les 2 semaines (protocole HLH-2004) si SAM primaire ou sévère + ciclosporine A IV 3 mg/kg/j en perfusion continue ; anakinra (IL-1Ra) IV ou SC : traitement de 1re ligne croissant pour le SAM secondaire aux maladies auto-inflammatoires (maladie de Still) — dose 2–10 mg/kg/j IV ; traitement de la cause (ex. rituximab + chimiothérapie si lymphome EBV-associé + traitement antiviral VIH + traitement antiparasitaire si leishmaniose) ; ferritine dans la maladie de Still de l'adulte : la ferritine est à la fois un marqueur diagnostique (>5 × la normale — critère de Yamaguchi) et un marqueur d'activité de la maladie — sa normalisation sous traitement (tocilizumab — anti-IL-6 — ou anakinra) confirme la réponse thérapeutique ; toute ferritine >10 000 µg/L chez un patient fébrile avec cytopénies → SAM jusqu'à preuve du contraire → myélogramme en urgence |
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Ferritine et grossesse — un dépistage souvent insuffisant : la carence en fer est la carence nutritionnelle la plus fréquente au monde, et la grossesse en est l'un des principaux facteurs de risque — les besoins en fer triplent en cours de grossesse (passage de 1 à 3 mg/j absorbés, soit environ 27 mg/j apportés par l'alimentation). Une ferritine <30 µg/L au 1er trimestre (certains experts recommandent <70 µg/L) justifie une supplémentation martiale orale préventive. Au Québec, le Programme québécois de périnatalité recommande le dosage systématique de l'hémoglobine et de la ferritine au 1er trimestre chez les femmes à risque (végétariennes, grossesses rapprochées, antécédents d'anémie). La carence en fer non traitée pendant la grossesse est associée à un risque accru de prématurité, de faible poids de naissance, et de dépression post-partum, ainsi qu'à des conséquences sur le développement neurocognitif du nourrisson.
Signes nécessitant une évaluation médicale urgente
Consultez rapidement si : ferritine >1000 µg/L avec fatigue intense + arthralgies des MCP + teint bronzé → hémochromatose avancée — évaluation hépatique urgente (cirrhose + carcinome hépatocellulaire à exclure).
Ferritine >10 000 µg/L + fièvre + cytopénies (anémie + leucopénie + thrombocytopénie) → syndrome d'activation macrophagique — urgence hématologique — myélogramme en urgence.
Anémie sévère (Hb <70 g/L) + ferritine très basse + saignement digestif suspecté → coloscopie + gastroscopie urgentes — carence martiale par saignement occulte à éliminer.
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Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent le dosage de la ferritine dans le cadre du bilan d'une anémie, d'une fatigue chronique, d'un bilan de surcharge en fer ou d'une hyperferritinémie découverte fortuitement. Ils coordonnent le bilan complémentaire, l'orientation vers l'hématologie ou la gastro-entérologie si nécessaire, et le suivi du traitement martial ou des saignées thérapeutiques. Des consultations sont disponibles dans nos points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. La ferritine doit toujours être interprétée dans son contexte clinique et en regard du bilan martial complet — une valeur isolée ne suffit pas à poser un diagnostic.
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