Médecine de laboratoire & Hématologie & Médecine de famille
Frottis sanguin périphérique
Le frottis sanguin périphérique — également appelé morphologie sanguine ou examen du sang périphérique — est l'étude microscopique des cellules sanguines circulantes réalisée sur une mince couche de sang étalée sur une lame de verre, colorée au May-Grünwald-Giemsa (MGG) ou au Wright-Giemsa. C'est l'un des examens de laboratoire les plus informatifs et les moins coûteux en hématologie — il permet d'évaluer simultanément la morphologie des globules rouges (érythrocytes), des globules blancs (leucocytes) et des plaquettes (thrombocytes), fournissant des informations qualitatives irremplaçables que les automates hématologiques modernes ne peuvent pas entièrement reproduire. Bien que la numération formule sanguine (NFS) automatisée mesure avec précision les paramètres quantitatifs (hémoglobine + VGM + TCMH + numération leucocytaire avec différentielle automatisée + plaquettes), c'est le frottis réalisé et lu par un hématologue ou un technologiste médical expérimenté qui permet d'identifier les anomalies morphologiques subtiles orientant vers des diagnostics spécifiques : schizocytes (microangiopathie thrombotique — PTT + SHU) ; drépanocytes (anémie falciforme) ; corps de Howell-Jolly (asplénie) ; blastes circulants (leucémie aiguë) ; cellules de Sézary (lymphome cutané) ; Plasmodium intraérythrocytaire (paludisme). Le frottis sanguin périphérique est prescrit en complément de la NFS lorsque cette dernière présente des anomalies inexpliquées, des alarmes sur l'automate, ou dans le cadre du bilan d'une pathologie hématologique connue ou suspectée. Au Québec, il est réalisé dans les laboratoires d'hématologie des hôpitaux et des laboratoires privés accrédités, sur prescription médicale.
Indications, technique et lecture
- Indications cliniques du frottis sanguin périphérique : indications formelles (frottis recommandé systématiquement) : anémie inexpliquée (Hb <100 g/L chez la femme + <120 g/L chez l'homme) surtout si microcytaire ou macrocytaire + anomalie de la NFS avec alarme sur l'automate (blastes + cellules atypiques + corps étrangers) + pancytopénie (atteinte des trois lignées) + thrombopénie isolée sévère (<50 G/L) + hyperleucocytose (>30 G/L) ou leucopénie (<2 G/L) + suspicion de paludisme + suspicion d'anémie hémolytique (LDH élevée + haptoglobine basse + bilirubine indirecte élevée) + suspicion de microangiopathie thrombotique (PTT + SHU — thrombopénie + anémie hémolytique) + splénomégalie inexpliquée + polycythémie (Hb >185 g/L homme + >165 g/L femme) ; indications de suivi (frottis utile au monitoring) : suivi des hémopathies malignes connues (leucémies + lymphomes + myélomes) + évaluation de la réponse au traitement (chimiothérapie + radiothérapie + biothérapies) + surveillance post-splénectomie + suivi des anémies hémolytiques constitutionnelles (drépanocytose + thalassémie + sphérocytose héréditaire) + contrôle après transfusion chez un patient hémolytique
- Technique de réalisation et zones de lecture : prélèvement : tube EDTA (bouchon mauve — anticoagulant chélatant le calcium) — frottis idéalement réalisé dans l'heure suivant le prélèvement (dégradation morphologique rapide des leucocytes + changements de forme des érythrocytes si délai) — si délai inévitable : conservation à +4 °C maximum 24h ; technique d'étalement : dépôt d'une goutte de sang (2–4 µL) à une extrémité de la lame + étalement régulier avec une deuxième lame à 30–45° → couche mince uniforme de 3–4 cm de long + épaisseur décroissante de la tête vers la queue — séchage à l'air libre + coloration MGG automatisée (en laboratoire) ou manuelle ; zones de lecture microscopique : zone épaisse (tête du frottis) : cellules superposées — non lisible — non interprétable ; zone de corps (monocouche) : zone de lecture optimale — cellules bien étalées + sans superposition + morphologie préservée — lecture systématique à l'objectif × 10 puis × 40 puis × 100 (huile à immersion) — comptage différentiel des leucocytes (100 leucocytes minimum) + évaluation de la morphologie érythrocytaire et plaquettaire ; zone de queue (tête de lecture) : cellules étirées et déformées — artefacts fréquents (faux schizocytes + acanthocytes) — à ne pas interpréter en dehors de la recherche de blastes et de parasites ; coloration de May-Grünwald-Giemsa (MGG) : érythrocytes → rose saumon ; leucocytes mononucléés → noyau violet/bleu + cytoplasme gris-bleu ; granulocytes → granulations spécifiques (neutrophiles : granulations rose-mauve + éosinophiles : granulations orange vif + basophiles : granulations violet foncé)
- Paramètres évalués systématiquement sur le frottis : érythrocytes : taille (normocytes + microcytes + macrocytes) + forme (poïkilocytose — drépanocytes + schizocytes + acanthocytes + échinocytes + elliptocytes + sphérocytes + stomatocytes + cibles) + coloration (normochromie + hypochromie + polychromasie = réticulocytes polychromatophiles) + inclusions (corps de Howell-Jolly + granulations basophiles + corps de Heinz = hémoglobine dénaturée + Plasmodium intraérythrocytaire) + formation en rouleaux (rouleaux d'érythrocytes = fibrinogène élevé + myélome) ; leucocytes : différentielle manuelle (100 cellules : polynucléaires neutrophiles + éosinophiles + basophiles + monocytes + lymphocytes + autres) + morphologie des noyaux (hypersegmentation neutrophile = carence en B12/folates + corps de Döhle + granulations toxiques = infection sévère + blastes = leucémie + cellules de Sézary = lymphome) + présence de cellules immatures (myélémie) ; plaquettes : estimation de la numération (normale : 8–20 plaquettes par champ × 10 = environ × 15 000/mm³ par plaquette visible) + morphologie (macro-plaquettes + micro-plaquettes + agrégats plaquettaires = fausse thrombopénie EDTA-dépendante) + granularité
Anomalies morphologiques et leur interprétation clinique
| Anomalie morphologique | Description et aspect microscopique | Principales étiologies et orientation clinique |
|---|---|---|
| Anomalies morphologiques des érythrocytes — microcytose et hypochromie VGM <80 fL — TCMH <27 pg |
Microcytes : érythrocytes de taille réduite (diamètre <6 µm) — VGM <80 fL sur la NFS automatisée — hypochromie associée fréquente (zone centrale pâle élargie >1/3 du diamètre érythrocytaire — TCMH <27 pg) ; aspect au frottis selon l'étiologie : carence martiale : microcytes + hypochromie + anisocytose (variation de taille — IDR élevé) + poïkilocytose légère + rares cellules cibles — aspect progressif selon la sévérité de la carence — au stade très avancé : ovalocytes + elliptocytes hypochromes ; thalassémie mineure (trait thalassémique α ou β) : microcytose marquée + hypochromie + cellules cibles (codeocytes — disques plats avec zone centrale dense entourée d'un halo pâle = hémoglobine en couronne) + érythrocytes hypochromes + anisocytose + poïkilocytose — IDR normal ou peu augmenté (contraste avec la carence martiale où l'IDR est élevé) ; anémie inflammatoire (maladie chronique) : microcytose modérée (VGM rarement <70 fL) + normo ou légère hypochromie — aspect morphologique souvent peu spécifique + bilan martial (ferritine élevée + CST bas) oriente le diagnostic ; intoxication au plomb (saturnisme) : microcytes + hypochromie + granulations basophiles ponctuées intraérythrocytaires (stippling basophile — précipitation des ribosomes) + anisocytose — chez l'enfant exposé à la peinture au plomb + chez les adultes en milieu industriel | Démarche diagnostique devant une microcytose au frottis : bilan martial (ferritine + fer sérique + CST + TIBC) + électrophorèse de l'hémoglobine (si thalassémie suspectée — profil HbA2 élevé >3,5 % dans la β-thalassémie mineure) + CRP (inflammation) + réticulocytes ; carence martiale (cause la plus fréquente de microcytose hypochrome) : ferritine <30 µg/L + CST <16 % — chercher la cause de la carence : pertes sanguines (ménorragies + saignement digestif — coloscopie + gastroscopie si >50 ans ou homme ou symptômes digestifs) + malabsorption (maladie cœliaque — sérologie) + apports insuffisants ; thalassémie mineure : NFS avec IDR normal + VGM très bas pour l'Hb (ratio VGM/GR de Mentzer <13 → thalassémie + >13 → carence martiale) + électrophorèse Hb — pas de traitement par fer si thalassémie pure (risque de surcharge en fer) — conseil génétique si désir de grossesse (risque de thalassémie majeure si les deux parents sont porteurs) |
| Macrocytose et anomalies morphologiques macrocytaires VGM >100 fL — mégaloblastose + autres |
Macrocytes : érythrocytes de grande taille (diamètre >8,5 µm) — VGM >100 fL ; macrocytose mégaloblastique (carence en vitamine B12 ou en folates — médicaments antifolates) : macro-ovalocytes (ovalocytes de grande taille + bien hémoglobinisés — caractéristiques de la mégaloblastose) + hypersegmentation des noyaux neutrophiliques (≥5 lobes dans >5 % des neutrophiles OU présence d'un neutrophile à 6 lobes ou plus — signe précoce et très spécifique de carence en B12/folates) + anisocytose + poïkilocytose + rares érythrocytes en larme (dacryocytes) — les macrocytes sont ovalaires et non ronds (distinction importante avec les macrocytes non mégaloblastiques) ; macrocytose non mégaloblastique (macrocytes arrondis — sans macro-ovalocytes ni hypersegmentation neutrophilique) : alcoolisme (fréquent — mécanisme direct sur l'érythropoïèse + carence folique souvent associée — macrocytose sans anémie sévère) + hépatopathie chronique (macrocytose + acanthocytes = spur cells dans les cirrhoses avancées) + hypothyroïdie + aplasie médullaire (macrocytes + pancytopénie) + syndrome myélodysplasique (SMD — anomalies dysplasiques multiples + macrocytose ± neutrophiles hyposegmentés pseudo-Pelger-Huët) + médicaments : hydroxyurée + azathioprine + méthotrexate + stavudine (ARV) ; réticulocytose marquée : pseudo-macrocytose par présence de réticulocytes polychromatophiles (plus grands que les érythrocytes matures — surviennent lors de la régénération médullaire active) | Bilan devant une macrocytose : vitamine B12 sérique (normale >200 pmol/L — dosage sensible mais imparfait — un B12 dans les valeurs basses normales 200–300 pmol/L peut masquer une carence — compléter par acide méthylmalonique + homocystéine plasmatiques si doute) + folates érythrocytaires (reflet des réserves intracellulaires — plus fiables que les folates sériques) + TSH (hypothyroïdie) + bilan hépatique + GGT (alcool) + réticulocytes + myélogramme si SMD suspecté (pancytopénie + anomalies dysplasiques multiples au frottis) ; traitement de la carence en B12 : cyanocobalamine ou hydroxocobalamine IM 1 000 µg × 1/j × 7j + 1 000 µg × 1/semaine × 4 sem + 1 000 µg × 1/mois à vie si cause irréversible (gastrite atrophique + gastrectomie + maladie de Biermer) — ou B12 orale à haute dose 1 000–2 000 µg/j si cause alimentaire et muqueuse digestive intacte (absorption passive) — réponse attendue : réticulocytose maximale à J7 + remontée de l'Hb de 10–20 g/L/mois + normalisation du VGM en 2–3 mois ; traitement de la carence en folates : acide folique 1–5 mg/j PO × 3–4 mois (toujours s'assurer d'exclure une carence en B12 avant de supplémenter en folates seuls — risque d'aggraver la neuropathie B12 si folates seuls administrés) |
| Schizocytes et anémie hémolytique microangiopathique Urgence hématologique — PTT + SHU + CIVD |
Schizocytes (ou schistocytes) : fragments d'érythrocytes résultant d'une destruction mécanique des globules rouges au contact de filaments de fibrine intravasculaires ou de surfaces anormales (prothèses valvulaires + sténoses vasculaires) — aspects variés : triangles + casques + formes en virgule + fragments irréguliers — toujours anormaux (seuil pathologique : >0,1–0,2 % des érythrocytes selon l'ICSH 2012) — le frottis sanguin est l'examen indispensable pour les détecter (les automates ne les identifient pas fiablement) ; microangiopathie thrombotique (MAT) — urgence diagnostique : association schizocytes + thrombopénie + anémie hémolytique (LDH très élevée + haptoglobine effondrée + bilirubine indirecte élevée) + coombs direct négatif → MAT confirmée — 3 entités principales à distinguer rapidement car les traitements sont différents : PTT (purpura thrombotique thrombocytopénique) : déficit sévère en ADAMTS13 (<10 %) + auto-anticorps anti-ADAMTS13 — pentade classique (fièvre + anémie hémolytique + thrombopénie + insuffisance rénale + signes neurologiques) — traitement : échanges plasmatiques d'urgence + rituximab + caplacizumab — sans traitement : mortalité >90 % ; SHU (syndrome hémolytique et urémique) : MAT + insuffisance rénale dominante + peu ou pas de manifestations neurologiques — SHU typique à STEC (E. coli O157:H7 — surtout enfant — après diarrhée sanglante) + SHU atypique (déficit voie alterne du complément) — traitement : éculizumab (SHU atypique) + soins de support rénal ; CIVD (voir fiche fibrinogène) : schizocytes + thrombopénie + TP allongé + fibrinogène bas + D-dimères très élevés — traitement de la cause | Démarche devant des schizocytes au frottis : dosage ADAMTS13 en urgence (avant tout échange plasmatique si possible mais ne pas retarder le traitement si PTT très probable) + coombs direct + LDH + haptoglobine + bilirubine + TP + TCA + fibrinogène + D-dimères + fonction rénale + urines (protéinurie + hématurie) + bilan du complément (C3 + C4 + CH50 + facteur H + facteur I) si SHU atypique suspecté ; schizocytes hors MAT : prothèse valvulaire mécanique défectueuse ou dysfonctionnelle (fuite paravalvulaire) + sténose aortique sévère (anémie hémolytique intravasculaire mécanique de Waring Blender — shear stress élevé sur les érythrocytes) + HTAP sévère + coarctation de l'aorte ; schizocytes + thrombopénie au décours d'une allogreffe de cellules souches : microangiopathie thrombotique associée à la greffe (TA-TMA) — diagnostic d'exclusion + éculizumab discuté ; importance de la quantification des schizocytes : >1 % = MAT probable + >5 % = MAT sévère — recommandation ICSH 2012 : compter 1 000 érythrocytes sur la zone de corps du frottis + exprimer le résultat en pourcentage |
| Anomalies leucocytaires — blastes et cellules anormales Leucémies — lymphomes — infections sévères |
Blastes circulants : cellules immatures myéloïdes ou lymphoïdes dans le sang périphérique — normalement absentes dans le sang — leur présence est une alarme majeure sur l'automate + doit toujours être confirmée par le frottis + la lecture par un hématologue ; blastes myéloïdes (leucémie aiguë myéloïde — LAM) : grands noyaux irréguliers + chromatine fine et lâche + nucléoles proéminents (1–3) + cytoplasme basophile + granulations azurophiles + bâtonnets d'Auer (bâtonnets rouges cytoplasmiques pathognomoniques de la LAM — surtout présents dans la LAM-M2 et la LAP) — blast count >20 % → LAM selon la classification OMS 2022 ; blastes lymphoïdes (leucémie aiguë lymphoblastique — LAL) : petits à grands noyaux réguliers + chromatine condensée + nucléoles peu visibles + cytoplasme basophile sans granulations + PAS positif — LAL-B (plus fréquente chez l'enfant) vs LAL-T + immunophénotypage par cytométrie de flux obligatoire pour la classification ; leucémie lymphoïde chronique (LLC) : lymphocytose persistante + petits lymphocytes matures d'aspect monomorphe + ombres de Gumprecht (cellules lymphoïdes fragilisées étalées — pathognomoniques de la LLC) + rares formes lymphoplasmocytoïdes ; lymphome en phase leucémique (cellules de Sézary + lymphocytes villeux + lymphocytes du manteau) ; réaction leucémique (non maligne) : hyperleucocytose réactionnelle + myélémie (formes immatures non blastiques : métamyélocytes + myélocytes — sans blastes >5 %) → contexte infectieux sévère + inflammation + syndrome de Marshall ; granulations toxiques + corps de Döhle : granulations cytoplasmiques grossières bleues-noires dans les polynucléaires neutrophiles → signe d'infection bactérienne sévère + sepsis + brûlures | Conduite à tenir devant des blastes circulants ou une hyperleucocytose suspecte : consultation hématologique urgente — si blastes >20 % → leucémie aiguë → hospitalisation urgente en hématologie + bilan complet (myélogramme + cytogénétique + biologie moléculaire) + prévention du syndrome de lyse tumorale (hyperhydratation + allopurinol ou rasburicase) + initiation de la chimiothérapie ; leucostase (leucémie aiguë avec leucocytes >100 G/L) : urgence vitale — encéphalopathie + insuffisance respiratoire + infarctus — leucaphérèse d'urgence discutée + chimiothérapie immédiate ; éosinophilie (polynucléaires éosinophiles >0,5 G/L) : réactionnelle (allergie + parasitoses + asthme + MICI + médicaments) ou clonale (leucémie éosinophilique chronique — mutation FIP1L1-PDGFRA — traitement : imatinib + syndrome hyperéosinophilique) — frottis : éosinophiles matures avec granulations orange caractéristiques (réactionnelle) vs éosinophiles dysplasiques + précurseurs immatures (clonale) ; neutropénie sévère (<0,5 G/L — agranulocytose) : risque infectieux majeur → frottis pour évaluer la morphologie + myélogramme si persistante → causes : médicamenteuses (chimiothérapie + clozapine + propylthiouracile + ticlopidine) + auto-immune + aplasie médullaire + syndrome de Felty (PR + splénomégalie + neutropénie) |
| Anomalies plaquettaires et parasites intraérythrocytaires Thrombopénie — paludisme — Babesia |
Anomalies morphologiques plaquettaires : macro-plaquettes (plaquettes géantes — diamètre >4 µm) : syndrome de Bernard-Soulier (maladie de von Willebrand plaquettaire congénitale) + myéloprolifération + régénération médullaire réactionnelle + thrombopénie immune (TPIa — les macro-plaquettes reflètent une production médullaire compensatrice) ; micro-plaquettes : Wiskott-Aldrich (syndrome de) + CIVD consommatrice ; agrégats plaquettaires : EDTA-induced platelet clumping (fausse thrombopénie — fréquente — 0,1–1 % des prélèvements EDTA) → répéter la NFS sur tube citrate + vérifier au frottis l'absence de vraie thrombopénie → la thrombopénie est artéfactuelle si les agrégats sont nombreux et les plaquettes libres rares ; granularité plaquettaire réduite (plaquettes grises) : syndrome des plaquettes grises (gray platelet syndrome) — mutation NBEAL2 — absence de granules alpha — thrombopathie hémorragique constitutionnelle rare ; parasites intraérythrocytaires — urgence diagnostique en contexte de voyage tropical : Plasmodium falciparum (paludisme sévère) : anneaux intraérythrocytaires délicats + petits trophozoïtes en position marginale (accolés à la membrane) + érythrocytes infectés non élargis + gamétocytes en croissant (banane — formes matures) + parasitémie variable (parfois très élevée >5 % dans P. falciparum) — URGENCE MÉDICALE ; Plasmodium vivax/ovale : érythrocytes infectés élargis + déformés + granulations de Schüffner + trophozoïtes en anneau ou amœboïdes + schizontes ; Babesia microti : tétrade en croix de Malte intraérythrocytaire (Maltese cross — pathognomonique de Babésiose) + peut simuler P. falciparum — NE PAS traiter comme un paludisme — traitement : atovaquone + azithromycine (ou quinine + clindamycine si sévère) ; Trypanosoma (trypanosomose africaine — maladie du sommeil) : trypomastigotes extracellulaires flagellés visibles entre les érythrocytes | Démarche devant une thrombopénie à la NFS : toujours vérifier au frottis pour éliminer une fausse thrombopénie EDTA (agrégats) — si vrais thrombopénie : chercher des schizocytes (MAT) + des blastes (leucémie) + des ombres de Gumprecht (LLC) + des anomalies morphologiques érythrocytaires (Evans syndrome = anémie hémolytique auto-immune + PTAI) + des macro-plaquettes ; thrombopénie immune primaire (TPI — anciennement PTI) : thrombopénie isolée + frottis : macro-plaquettes + pas d'anomalie des autres lignées + pas de blaste + pas de schizocyte — diagnostic d'exclusion — myélogramme si >60 ans ou signes atypiques — traitement : corticostéroïdes (prednisolone 1 mg/kg/j) + IVIG si urgence hémorragique + eltrombopag/romiplostim si corticorésistance + rituximab + splénectomie ; paludisme et frottis : examen de référence — sensibilité optimale : 3 frottis minces + 3 gouttes épaisses à 12h d'intervalle pour exclure le diagnostic — résultat attendu dans l'heure au Québec (laboratoires des CHU — disponibilité 24h/24 sur appel) — test rapide de détection d'antigènes (TDR) : sensibilité 90–99 % pour P. falciparum + moins sensible pour les autres espèces + ne remplace pas le frottis pour la quantification de la parasitémie et le suivi du traitement |
ℹ️
Frottis sanguin périphérique vs NFS automatisée — complémentarité essentielle : la NFS automatisée et le frottis sanguin périphérique sont complémentaires et non interchangeables. L'automate hématologique mesure avec une grande précision les paramètres quantitatifs (hémoglobine, VGM, numération cellulaire) mais ne peut pas identifier de façon fiable les anomalies morphologiques qualitatives — il génère des alarmes qui doivent être vérifiées au frottis. À l'inverse, le frottis est un examen qualitatif semi-quantitatif, dépendant de l'expertise du lecteur. En pratique clinique au Québec, le frottis est réalisé automatiquement par les laboratoires lorsque la NFS génère des alarmes spécifiques (blastes suspects + cellules atypiques + schizocytes suspects + plaquettes anormales). Le médecin peut également le demander explicitement — la mention « frottis sanguin périphérique » ou « morphologie sanguine » sur la prescription est suffisante.
Résultats nécessitant une évaluation médicale urgente
Frottis avec blastes circulants + pancytopénie → leucémie aiguë probable → consultation hématologique urgente le jour même — ne pas attendre.
Schizocytes >1 % + thrombopénie + anémie hémolytique → MAT (PTT ou SHU) → hospitalisation urgente — les échanges plasmatiques dans le PTT doivent être débutés dans les heures suivant le diagnostic.
Parasites intraérythrocytaires au retour d'un voyage tropical + fièvre → paludisme → urgences médicales immédiates — le paludisme à P. falciparum peut tuer en moins de 24 heures sans traitement.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent le frottis sanguin périphérique dans le cadre du bilan d'une anémie, d'une anomalie de la NFS, d'un retour de voyage avec fièvre ou d'une suspicion d'hémopathie. Les résultats anormaux font l'objet d'une orientation rapide vers l'hématologue ou l'interniste selon le diagnostic. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et via la télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un professionnel de santé qualifié. L'interprétation du frottis sanguin périphérique requiert une expertise en hématologie morphologique et doit toujours être corrélée au contexte clinique et aux autres paramètres biologiques.
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