Hématologie & Médecine de laboratoire & Médecine de famille
Globules rouges (érythrocytes)
Les globules rouges, ou érythrocytes, sont les cellules sanguines les plus nombreuses de l'organisme — on en dénombre environ 25 000 milliards chez un adulte, soit 70 % de toutes les cellules du corps humain. Dépourvus de noyau et de mitochondries à maturité, ces disques biconcaves d'environ 6–8 µm de diamètre sont spécialisés dans une unique fonction : le transport de l'oxygène des poumons vers les tissus, et celui du dioxyde de carbone en sens inverse, grâce à l'hémoglobine qui occupe 33 % de leur volume et représente 97 % de leurs protéines. Produits dans la moelle osseuse rouge par érythropoïèse (processus de différenciation des cellules souches hématopoïétiques en érythrocytes matures en 7 jours), ils circulent pendant une durée de vie de 100–120 jours avant d'être phagocytés par les macrophages spléniques et hépatiques (système réticulo-endothélial). Leur production est finement régulée par l'érythropoïétine (EPO), glycoprotéine synthétisée à 90 % par les cellules péritubulaires du rein en réponse à l'hypoxie tissulaire. La numération des globules rouges fait partie intégrante de la numération formule sanguine (NFS — hémogramme), qui inclut également les indices érythrocytaires calculés : VGM (volume globulaire moyen), CCMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine), TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) et l'IDR (indice de distribution des globules rouges). L'interprétation combinée de ces paramètres et du frottis sanguin permet d'orienter le diagnostic étiologique des anémies, des polyglobulies et des anomalies morphologiques érythrocytaires vers des causes carentielles, hémolytiques, médullaires ou constitutionnelles.
Physiologie, valeurs normales et indices érythrocytaires
- Érythropoïèse et régulation de la production érythrocytaire : érythropoïèse médullaire : différenciation des cellules souches pluripotentes (HSC) → progéniteurs érythroïdes (BFU-E → CFU-E) → proérythroblaste → érythroblaste basophile → érythroblaste polychromatophile → érythroblaste orthochromatique → réticulocyte (noyau extrudé) → érythrocyte mature (perte des organites) → durée totale : 7 jours dans la moelle → les réticulocytes achèvent leur maturation en 1–2 jours dans le sang périphérique (perte des ribosomes résiduels) ; régulation par l'EPO : hypoxie tissulaire (altitude + anémie + hypoxémie) → cellules péritubulaires rénales → sécrétion d'EPO → liaison au récepteur EPOR sur les précurseurs érythroïdes → prolifération + différenciation + survie (inhibition de l'apoptose) → augmentation de la production érythrocytaire — EPO recombinante humaine (époétine alfa — Eprex + darbepoétine alfa — Aranesp) : utilisée dans l'anémie de l'insuffisance rénale chronique + chimiothérapie + chirurgie + syndromes myélodysplasiques ; régulation par le fer : la synthèse d'hémoglobine requiert du fer — son absorption intestinale est régulée par l'hepcidine (protéine hépatique) : hepcidine élevée (inflammation + surcharge martiale) → dégradation de la ferroportine → blocage de l'absorption et de la libération du fer → anémie inflammatoire ; régulation par les vitamines : vitamine B12 (cobalamine) et folates (vitamine B9) : cofacteurs de la synthèse de l'ADN → essentiels à la division cellulaire des précurseurs érythroïdes → déficit → érythropoïèse inefficace → mégaloblastose → macrocytose + anémie ; durée de vie érythrocytaire et destruction : 100–120 jours → vieillissement → déformabilité membranaire réduite → séquestration splénique → phagocytose par les macrophages → dégradation de l'hémoglobine → globine → acides aminés recyclés + hème → biliverdine → bilirubine non conjuguée → conjuguée par le foie → stercobiline (selles) + urobilinogène (urines) + fer → transferrine → moelle → recyclage
- Valeurs normales de la NFS érythrocytaire chez l'adulte : globules rouges (GR — érythrocytes) : homme adulte : 4,5–5,9 × 10¹²/L + femme adulte : 4,0–5,2 × 10¹²/L + femme enceinte : valeurs abaissées physiologiquement (hémodilution — VGM normal ou légèrement augmenté) ; hémoglobine (Hb) : homme : 130–175 g/L (13,0–17,5 g/dL) + femme : 120–155 g/L (12,0–15,5 g/dL) + femme enceinte : >110 g/L (OMS — T1 et T3) + >105 g/L (OMS — T2) + nouveau-né : 140–220 g/L (Hb fœtale — HbF dominante) → déclin physiologique dans les premières semaines de vie ; hématocrite (Ht) : homme : 40–52 % + femme : 36–48 % ; indices érythrocytaires calculés — VGM (volume globulaire moyen) : valeur normale adulte : 80–100 fL — microcytose : <80 fL (carence martiale + thalassémie + anémie inflammatoire) — macrocytose : >100 fL (carence B12 ou folates + alcool + hypothyroïdie + médicaments) — normocytose : 80–100 fL (anémie hémolytique + insuffisance rénale + aplasie) ; CCMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) : normale : 320–360 g/L — hypochromie : <320 g/L (carence martiale + thalassémie) — hyperchromie : >360 g/L (sphérocytose héréditaire — CCMH parfois >360 + déshydratation sévère) ; TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) : normale : 27–33 pg ; IDR (indice de distribution des globules rouges — anisocytose) : normale : 11,5–14,5 % — IDR élevé (>14,5 %) : anisocytose (hétérogénéité de taille) → carence martiale + carence B12 + carence folate + anémie hémolytique + transfusion récente ; réticulocytes : cellules érythroïdes immatures — valeurs normales : 20–100 × 10⁹/L (0,5–2,0 % des GR) — réticulocytose (>100–120 × 10⁹/L) : anémie régénérative (hémolyse + hémorragie) → moelle fonctionnelle qui compense — aréticulocytose (<20 × 10⁹/L) : anémie arégénérative (aplasie + érythroblastopénie + carence) → moelle insuffisante ou déficitaire en substrat
- Morphologie érythrocytaire au frottis sanguin — principales anomalies : le frottis sanguin coloré (May-Grünwald-Giemsa — MGG) est irremplaçable pour l'analyse morphologique des globules rouges — en complément des indices automatisés ; anomalies de taille : microcytes (diamètre <6 µm — VGM bas) : carence martiale + thalassémie + anémie sidéroblastique + anémie des maladies chroniques (rare) + macrocytes (diamètre >9 µm — VGM élevé) : carence B12 + carence folate + alcool + hypothyroïdie + médicaments (hydroxyurée + méthotrexate + azathioprine + antirétroviraux) + macrocytes ronds (non ovalocytaires) : alcool + hypothyroïdie + hépatopathie + mégaloblastes (macrocytes ovalocytaires) : carence B12 + folate ; anomalies de forme (poïkilocytose) : drépanocytes (falciformes en faucille) : drépanocytose (HbS) — pathognomoniques + sphérocytes (petits GR ronds sans palleur centrale) : sphérocytose héréditaire + anémie hémolytique auto-immune (AHAI) + schizocytes (fragments érythrocytaires) : microangiopathie thrombotique (MAT — PTT + SHU + CIVD + HTA maligne) + acanthocytes (spicules irréguliers) : abêtalipoprotéinémie + hépatopathies sévères + cibles (cellules en cupule — « target cells ») : thalassémie + hémoglobinopathies + hépatopathie + carence martiale + stomatocytes (fente centrale) : stomatocytose héréditaire + alcool + elliptocytes : elliptocytose héréditaire + carence martiale (légère) + dacryocytes (larmes) : myélofibrose + hématopoïèse extra-médullaire + échinocytes (crénelés régulièrement) : urémie + artefact + déplétion en ATP ; inclusions intraérythrocytaires : corps de Heinz (hémoglobine dénaturée — déficit G6PD + hémoglobinopathies instables — visibles au bleu de crésyl uniquement) + corps de Howell-Jolly (fragments de noyau — asplénie fonctionnelle ou chirurgicale + mégaloblastose) + anneaux de Cabot (restes du fuseau mitotique — mégaloblastose sévère + intoxication au plomb) + ponctuations basophiles (granules de ribosomes — intoxication au plomb + thalassémie + dysérythropoïèse) + parasites intracellulaires (Plasmodium — paludisme + Babesia)
Interprétation clinique et prise en charge des anomalies érythrocytaires
| Anomalie érythrocytaire | Étiologies et démarche diagnostique | Prise en charge et orientations |
|---|---|---|
| Anémie microcytaire hypochrome VGM <80 fL — CCMH <320 g/L |
L'anémie microcytaire hypochrome est la forme d'anémie la plus fréquente dans le monde — la carence martiale en est la cause dans la grande majorité des cas ; carence martiale (anémie ferriprive) : cause la plus fréquente d'anémie mondiale — mécanisme : déplétion des réserves en fer → synthèse d'hémoglobine insuffisante → microcytose + hypochromie progressive — bilan martial : ferritine sérique (meilleur reflet des réserves — basse si <15–20 µg/L) + fer sérique bas + transferrine (TIBC) élevée + coefficient de saturation de la transferrine (CST) bas (<16 %) — attention : ferritine est une protéine de phase aiguë — peut être faussement normale ou élevée en contexte inflammatoire malgré une vraie carence — dans ce cas : CRP + récepteur soluble de la transferrine (sTfR) + index sTfR/log ferritine (index de Thomas) — causes de la carence martiale à rechercher : saignement occulte digestif (cancer colorectal + ulcère + maladie inflammatoire intestinale) chez tout adulte → FOGD + coloscopie + saignements gynécologiques (ménorragies — cause principale chez la femme en âge de procréer) + malabsorption (maladie cœliaque + gastrectomie + bypass gastrique) + apports insuffisants (végétalisme strict + nourrissons) + hémorragie intrapulmonaire (hémosidérose — rare) ; thalassémies (alpha et bêta) : anomalie génétique de la synthèse des chaînes de globine → microcytose disproportionnée par rapport au degré d'anémie (VGM souvent <70–75 fL avec peu ou pas d'anémie dans les thalassémies mineures) — bilan : électrophorèse de l'hémoglobine (HbA2 élevée >3,5 % dans la bêta-thalassémie mineure + HbA2 normale dans les alpha-thalassémies — diagnostic moléculaire PCR) + ferritine normale ou élevée (pas de carence) — population cible : originaires du bassin méditerranéen + Afrique + Moyen-Orient + Asie du Sud-Est ; anémie des maladies chroniques (ACD) : microcytose modérée (souvent normocytaire — VGM 75–85 fL) + hypochromie + ferritine normale ou élevée + TIBC basse + CST normal ou bas — mécanisme : hepcidine élevée par l'inflammation → blocage de la ferroportine → séquestration du fer dans les macrophages → disponibilité réduite pour l'érythropoïèse — contexte : maladies inflammatoires chroniques (PR + Crohn + lupus) + cancers + infections chroniques (VIH + tuberculose + hépatites) + insuffisance rénale chronique ; anémie sidéroblastique : sidéroblastes en couronne (sideroblastes mitochondriaux en anneau périnucléaire — visibles à la coloration de Perls sur myélogramme) + microcytose + hypochromie + ferritine élevée (surcharge martiale) → causes : acquise (alcool ++ + plomb + isoniazide + chloramphénicol + pyridoxine déficit) + congénitale (XLSA — X-linked sideroblastic anemia — mutation ALAS2) | Traitement de la carence martiale : fer oral : sulfate ferreux (Fer-In-Sol + Palafer + génériques) : 150–200 mg/j de fer élément en 2–3 prises — absorption optimale à jeun ou avec vitamine C — effets indésirables digestifs fréquents (nausées + constipation + selles noires) → si intolérance : réduire la dose + prendre avec les repas (absorption réduite de 40 % mais meilleure tolérance) + gluconate ferreux + fumarate ferreux — durée : minimum 3–6 mois après normalisation de l'Hb (pour reconstituer les réserves — ferritine cible ≥50 µg/L) — contrôle NFS + ferritine à 1–2 mois (augmentation attendue Hb +1 g/dL/semaine à partir de J10–14 si traitement efficace et cause traitée) ; fer IV : carboxymaltose ferrique (Ferinject) : administration IV en perfusion unique (jusqu'à 1 000 mg en 15 min) ou fer saccharose (Venofer) : 200 mg en 3 perfusions espacées — indications : intolérance au fer oral + malabsorption (maladie cœliaque + Crohn actif + bariatrique) + carence sévère nécessitant une correction rapide (préopératoire + grossesse avancée) + insuffisance rénale chronique sous érythropoïétine ; traitement de la cause : indispensable — traitement d'une ménorragie (contraception hormonale + DIU hormonal Mirena) + traitement d'une maladie cœliaque (régime sans gluten) + résection d'un cancer digestif saignant + traitement anti-ulcéreux (IPP + éradication H. pylori) ; thalassémies — traitement : thalassémie mineure (trait thalassémique) : pas de traitement martial (risque de surcharge) + conseil génétique si projet de grossesse + diagnostic prénatal si les deux parents porteurs — thalassémie majeure (bêta-thalassémie homozygote) : transfusions itératives + chélation du fer (déférasirox — Exjade PO) + allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) + thérapie génique (Zynteglo — disponible en Europe + en évaluation au Canada) |
| Anémie macrocytaire VGM >100 fL — mégaloblastose — alcool |
La macrocytose (VGM >100 fL) est un signe d'appel fréquent découvert sur NFS de routine — ses causes sont variées et nécessitent une démarche diagnostique systématique ; carence en vitamine B12 (cobalamine) : prévalence : 5–15 % des personnes âgées + végétaliens + végétariens stricts — mécanisme : B12 nécessaire à la thymidine synthase + méthionine synthase → déficit → blocage de la synthèse d'ADN → mégaloblastose + troubles neurologiques (subacute combined degeneration — atteinte des cordons postérieurs et latéraux de la moelle : paresthésies + ataxie + signe de Lhermitte) — causes : gastrite atrophique auto-immune (anémie de Biermer — anticorps anti-facteur intrinsèque + anti-cellules pariétales — 60–70 % des carences B12 dans les pays développés) + gastrectomie + résection iléale + maladie cœliaque + Crohn + pullulation bactérienne + végétalisme strict + médicaments (metformine — blocage de l'absorption iléale de B12 — après ≥5 ans de traitement + IPP au long cours + colchicine) ; carence en folates (vitamine B9) : mécanisme similaire à la B12 (cofacteur de la synthèse d'ADN) — sans atteinte neurologique — causes : apports insuffisants (alcoolisme + anorexie + malnutrition) + malabsorption (maladie cœliaque) + besoins augmentés (grossesse + anémie hémolytique chronique + hémodialyse) + médicaments antifolates (méthotrexate + triméthoprime + phénytoïne) ; macrocytose sans anémie mégaloblastique : alcoolisme (VGM souvent 100–110 fL sans mégaloblastose franche — mécanisme : toxicité directe de l'alcool sur l'érythropoïèse + carence folate associée) + hypothyroïdie (VGM légèrement augmenté + TSH élevée) + hépatopathies (chargement en lipides membranaires → macrocytes ronds — non ovalocytaires) + médicaments (hydroxyurée + méthotrexate + azathioprine + zidovudine + d4T — antirétroviraux) + syndromes myélodysplasiques (MDS) : macrocytose + cytopénies ± blastose → frottis + myélogramme + biopsie ostéo-médullaire ; bilan diagnostique de la macrocytose : B12 sérique + folates érythrocytaires (plus fiable que les folates sériques) + TSH + bilan hépatique + électrophorèse des protéines + frottis sanguin (mégalocytes ovalocytaires + polynucléaires hypersegmentés = mégaloblastose → B12 ou folate) + LDH + bilirubine (érythropoïèse inefficace → cytolyse intramédullaire) + anticorps anti-facteur intrinsèque + anti-cellules pariétales (si Biermer suspecté) | Traitement de la carence en vitamine B12 : formes légères sans atteinte neurologique (Biermer + gastrectomie partielle + végétalisme sans malabsorption documentée) : cyanocobalamine ou hydroxocobalamine IM : protocole standard : 1 000 µg IM/j × 7 jours → puis 1 000 µg IM/semaine × 4 semaines → puis 1 000 µg IM/mois à vie (si cause non corrigible — Biermer + gastrectomie totale) ; formes avec atteinte neurologique sévère : 1 000 µg IM/j × 2–3 semaines → maintien mensuel à vie + kinésithérapie si ataxie + suivi neurologique ; B12 orale (cyanocobalamine PO 1 000–2 000 µg/j) : aussi efficace que l'IM dans la plupart des situations (absorption passive non dépendante du facteur intrinsèque à doses élevées) — alternative commode pour les patients sans atteinte neurologique sévère ni malabsorption intestinale complète — préférence québécoise croissante pour la voie orale (évite les injections) + moins efficace en cas de Biermer sévère ou de résection iléale totale ; B12 sublinguale ou nasale (Nascobal) : alternatives possibles ; suivi : réticulocytose réactionnelle dès J5–7 (pic à J7–10) + normalisation de l'Hb en 6–8 semaines + normalisation du VGM en 2–3 mois + surveillance de la kaliémie (hypokaliémie possible en phase de correction — régénération érythroïde rapide) + suivi neurologique (amélioration possible mais incomplète si atteinte ancienne — les lésions médullaires établies depuis >6 mois récupèrent partiellement) ; traitement de la carence en folates : acide folique 1–5 mg/j PO × 4 mois (ou à vie si cause non corrigible) + NE JAMAIS corriger les folates sans avoir exclu ou traité une carence en B12 : risque d'aggravation des troubles neurologiques par correction de l'anémie sans corriger la carence B12 → traiter toujours la B12 en premier ou simultanément si les deux carences coexistent ; supplémentation préventive en folates : 0,4 mg/j en périconceptionnel (prévention des défauts de fermeture du tube neural — spina bifida) + 5 mg/j si grossesse avec anémie hémolytique chronique ou traitement antifolate |
| Anémie hémolytique Hémolyse — réticulocytose — Coombs |
L'anémie hémolytique résulte de la destruction prématurée des érythrocytes (durée de vie <100–120 jours) — la moelle compense par une érythropoïèse accélérée (réticulocytose) jusqu'à un certain point ; bilan biologique de l'hémolyse : signes biologiques communs à toutes les hémolyses : réticulocytose (>120 × 10⁹/L ou >2 % des GR) + LDH élevée (libération par lyse érythrocytaire) + bilirubine non conjuguée (indirecte) élevée + haptoglobine effondrée (capte l'Hb libre → saturée et dégradée lors de l'hémolyse intravasculaire) + dans l'hémolyse intravasculaire : hémoglobinémie + hémoglobinurie + méthémalbumine ; test de Coombs direct (TCD) : détecte les anticorps ou le complément fixés sur les GR — TCD positif → hémolyse immune : AHAI (anémie hémolytique auto-immune) + hémolyse transfusionnelle + médicaments + maladie hémolytique du nouveau-né (incompatibilité fœto-maternelle) — TCD négatif → hémolyse non immune : anomalies intrinsèques des GR (hémoglobinopathies + membranopathies + enzymopathies) + microangiopathie thrombotique (MAT — schizocytes +++) + paludisme + agents physiques (brûlures) ; classification étiologique des anémies hémolytiques : causes corpusculaires (intrinsèques — le plus souvent constitutionnelles) : membranopathies héréditaires (sphérocytose héréditaire + elliptocytose — mutation des protéines de la membrane érythrocytaire : spectrine + ankyrine + protéine 4.2 + bande 3) + enzymopathies (déficit G6PD + déficit en pyruvate kinase) + hémoglobinopathies (drépanocytose + thalassémies + HbC + HbE) + HPN (hémoglobinurie paroxystique nocturne — anomalie acquise clonale du GPI-anchor → sensibilité au complément) ; causes extra-corpusculaires : AHAI (auto-immune — TCD+) + hémolyse allo-immune (transfusion + allo-immunisation fœto-maternelle) + MAT (PTT + SHU — schizocytes + ADAMTS13 bas dans le PTT) + infection (paludisme + Clostridium + Bartonella) + médicaments (méthyldopa + pénicilline + ceftriaxone + AINS — mécanismes immunologiques variables) | Prise en charge des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) : AHAI à anticorps chauds (IgG — TCD IgG positif — la plus fréquente — 80 % des AHAI) : corticothérapie 1re ligne : prednisone 1 mg/kg/j PO → réponse attendue en 1–3 semaines (Hb remonte + réticulocytes augmentent puis diminuent) → décroissance progressive sur 3–6 mois → 60–80 % de réponse initiale — mais rechute fréquente à la décroissance (50 % des patients) → traitement de 2e ligne : rituximab (anti-CD20 — Rituxan + génériques biosimilaires) : 375 mg/m² IV × 4 perfusions hebdomadaires → rémission durable dans 60–80 % — splénectomie : option curative dans les AHAI corticorésistantes ou corticodépendantes (réponse dans 50–70 %) + immunosuppresseurs (azathioprine + mycophénolate mofétil) + fostamatinib (inhibiteur de la Syk kinase — approuvé FDA 2023 pour l'AHAI réfractaire) → en attente d'approbation Santé Canada ; AHAI à anticorps froids (IgM — agglutinines froides — TCD complément C3 positif) : éviction du froid (vêtements chauds + environnement tempéré) + rituximab ± bendamustine + pas de splénectomie (hémolyse principalement hépatique) ; HPN (hémoglobinurie paroxystique nocturne) : éculizumab (Soliris — anti-C5 — inhibiteur du complément terminal) : premier traitement approuvé — 900 mg IV/2 semaines puis 1 200 mg/4 semaines — normalise l'hémolyse + prévient les thromboses (principale cause de mortalité dans la HPN) + vaccination méningocoque obligatoire avant l'initiation + ravulizumab (Ultomiris — anti-C5 de longue durée d'action — 4 perfusions/an) : approuvé Santé Canada + iptacopan (inhibiteur du facteur B de la voie alterne — PO — essais APPLY + APPOINT 2023 — réponse en cours d'évaluation Santé Canada) ; transfusion dans les anémies hémolytiques : culots globulaires compatibilisés + phénotypés (prévention de l'allo-immunisation) + lavés si AHAI sévère ou HPN |
| Polyglobulie et érythrocytose GR élevés — mutation JAK2 — Vaquez |
La polyglobulie (érythrocytose) se définit par une élévation de la masse érythrocytaire — diagnostiquée en pratique par une Hb >185 g/L chez l'homme + >165 g/L chez la femme (OMS 2016) ou un hématocrite >52 % (homme) + >48 % (femme) ; classification des érythrocytoses : érythrocytose absolue vraie (augmentation réelle de la masse érythrocytaire) : primitive — maladie de Vaquez (polycythemia vera — PV) : néoplasme myéloprolifératif clonal — mutation JAK2 V617F (exon 14) dans >95 % des cas + mutation JAK2 exon 12 dans <5 % — bilan : NFS (polyglobulie + souvent thrombocytose + leucocytose associées) + EPO basse (production autonome de GR — freinage de l'EPO physiologique) + mutation JAK2 V617F (test diagnostique clé) + biopsie ostéo-médullaire (hypercellularité tri-lignée avec panmyélose) — critères diagnostiques OMS 2016 (3 critères majeurs ou 2 majeurs + 1 mineur requis) ; érythrocytose secondaire (EPO élevée) : causes hypoxiques : BPCO sévère + syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) + cardiopathie congénitale cyanogène + altitude élevée + tabagisme (CO → HbCO → hypoxie tissulaire fonctionnelle → polyglobulie du fumeur) + hémoglobine à haute affinité pour l'O2 (hémoglobines à haute affinité : courbe de dissociation décalée vers la gauche → hypoxie tissulaire → EPO élevée → polyglobulie) ; causes non hypoxiques (EPO élevée non physiologique) : carcinome rénal à cellules claires (sécrétion ectopique d'EPO — polyglobulie paranéoplasique) + hépatocarcinome + hémangioblastome cérébelleux (Von Hippel-Lindau) + kyste rénal + sténose de l'artère rénale (ischémie rénale focale → EPO locale élevée) ; érythrocytose relative (pseudopolyglobulie de Gaisbock) : masse érythrocytaire normale — hémoconcentration par réduction du volume plasmatique (déshydratation + diurétiques + obésité viscérale + HTA + tabagisme + stress) → hématocrite et Hb élevés mais GR normaux à la mesure isotopique de la masse érythrocytaire | Traitement de la maladie de Vaquez (polycythemia vera) : objectif thérapeutique principal : réduire le risque de thrombose (principale cause de mortalité dans la PV) en maintenant l'hématocrite <45 % (homme) + <42 % (femme) ; saignées (phlébotomies) : traitement de 1re ligne chez tous les patients PV — 300–500 mL de sang retirés 1–2 fois par semaine jusqu'à l'objectif hématocrite → entretien par saignées mensuelles ou selon l'hématocrite — mécanisme : déplétion des réserves en fer → réduction de l'érythropoïèse → réduction de l'hématocrite — avantage : simple + peu coûteux + sans risque de progression vers une leucémie ; aspirine faible dose (AAS 80–100 mg/j) : prescrite chez tous les patients PV (sauf contre-indication) — réduction du risque de thrombose artérielle (infarctus + AVC + thrombose splanchnique) démontrée par l'essai ECLAP (Landolfi 2004) ; cytoréduction médicale (patients à haut risque : âge >60 ans + ATCD de thrombose + plaquettes >1 500 G/L + polyglobulie difficile à contrôler par les seules saignées) : hydroxyurée (Hydrea) : 1re ligne de la cytoréduction — 500–1 500 mg/j PO + risque théorique leucémogène (faible mais réel au long cours) + interféron alfa pégylé (Besremi — ropeginterféron alfa-2b) : approuvé par Santé Canada 2022 pour la PV — SC toutes les 2 semaines → réduction de la charge allélique JAK2 (possible rémission moléculaire) → alternative préférée chez les patients jeunes + grossesse envisagée (avec précautions) + intolérance ou résistance à l'hydroxyurée + ruxolitinib (Jakafi — inhibiteur JAK1/JAK2) : 2e ligne si résistance ou intolérance à l'hydroxyurée — approuvé Santé Canada pour la PV réfractaire ; érythrocytose secondaire : traitement de la cause (sevrage tabagique + CPAP si SAOS + traitement de la BPCO + résection du carcinome rénal) + saignées si symptômes liés à la polyglobulie (hyperviscosité — céphalées + érythrose faciale + acouphènes + prurit aquagénique) + objectif hématocrite <50 % dans les polyglobulies secondaires hypoxiques |
| Anémie normocytaire arégénérative Aplasie — insuffisance rénale — MDS |
L'anémie normocytaire arégénérative (réticulocytes bas + VGM normal) oriente vers une insuffisance de production médullaire (aplasie) ou une érythropoïèse inefficace (MDS + carences débutantes) ; insuffisance rénale chronique (IRC) : l'anémie de l'IRC est la plus fréquente des anémies arégénératives — mécanisme : production insuffisante d'EPO par les cellules péritubulaires rénales fibrosées + durée de vie érythrocytaire réduite + carence martiale relative fréquente + toxicité des urémiques sur l'érythropoïèse + inflammation chronique (hepcidine) — prévalence : 40–50 % des patients IRC stades 3b–5 (DFG <45 mL/min/1,73 m²) — bilan : EPO sérique (inadéquatement basse pour le degré d'anémie) + ferritine + CST + bilan inflammatoire ; aplasie médullaire (aplasie pure ou pancytopénie aplasique) : disparition des cellules hématopoïétiques de la moelle → anémie + thrombopénie + neutropénie — aplasie acquise (idiopathique — mécanisme auto-immun T → 70 % des aplasies acquises + médicaments : chloramphénicol + carbamazépine + ticlopidine + sulfamides + or) + aplasies constitutionnelles (anémie de Fanconi — cassures chromosomiques + anomalies congénitales + dyskératose congénitale — mutation TERC + TERT) ; érythroblastopénie pure (PRCA — pure red cell aplasia) : aplasie sélective de la lignée érythroïde → anémie sévère arégénérative sans thrombopénie ni neutropénie — causes : parvovirus B19 (chez les immunodéprimés ou les hémolytiques chroniques) + thymome + auto-immune + médicaments (époétine — anticorps anti-EPO) ; syndromes myélodysplasiques (MDS) : clones médullaires dysplasiques → érythropoïèse inefficace → anémie + parfois macrocytose + frottis : dysgranulopoïèse + mégacaryocytes anormaux + myélogramme + BOM + caryotype + NGS → classification WHO 2022 → score IPSS-R → décision thérapeutique (surveillance + azacitidine + allogreffe) ; anémie aplasique acquise — critères de sévérité : aplasie sévère (SAA) : neutrophiles <0,5 G/L + plaquettes <20 G/L + réticulocytes <20 G/L + moelle <25 % de cellularité + aplasie très sévère (VSAA) : neutrophiles <0,2 G/L | Traitement de l'anémie de l'IRC : agents stimulant l'érythropoïèse (ASE) : époétine alfa (Eprex) + époétine bêta (NeoRecormon) + darbepoétine alfa (Aranesp) : agonistes du récepteur de l'EPO → stimulent l'érythropoïèse → indications : Hb <100 g/L + DFG <60 mL/min (stade 3–5) + en hémodialyse — objectif Hb : 100–115 g/L (éviter >130 g/L — risque cardiovasculaire et thromboembolique accru) — administration : SC (meilleure que IV pour l'efficacité) ou IV si hémodialyse + supplémentation martiale concomitante obligatoire (fer IV de préférence en hémodialyse) → objectif ferritine >200 µg/L + CST >20 % ; inhibiteurs du HIF-PH (hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase) : nouvelle classe thérapeutique orale : roxadustat (Evrenzo — AstraZeneca) : approuvé par Santé Canada 2021 pour l'anémie de l'IRC en dialyse et prédialyse — mécanisme : inhibition des HIF prolyl hydroxylases → stabilisation des facteurs HIF-1α et HIF-2α → augmentation endogène de la sécrétion d'EPO + augmentation de l'absorption intestinale du fer → effet double — avantages vs ASE : voie orale + efficace en contexte inflammatoire (réduction de l'hepcidine) + moindre risque d'hypertension — surveillance : HbA1c + lipides (baisse sous roxadustat) + thromboses ; traitement de l'aplasie médullaire acquise : allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) : traitement curatif de référence pour les patients <40 ans avec aplasie sévère + donneur HLA compatible (sibling ou MUD) → taux de survie à 5 ans : 80–90 % si donneur géno-identique → réalisation au CHUM + Hôpital Maisonneuve-Rosemont (HMR — centre de greffe québécois de référence) ; traitement immunosuppresseur (patients sans donneur compatible ou >40 ans) : sérum anti-thymocytaire (SAT — cheval ou lapin) + ciclosporine + eltrombopag (Revolade — agoniste du récepteur de la thrombopoïétine — TPO-RA) : données RACE + FORTE-SAA → amélioration du taux de réponse + taux de rémission complète 40–50 % sous triple thérapie SAT + ciclosporine + eltrombopag |
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Interprétation de la NFS érythrocytaire — approche systématique en 4 étapes : (1) La présence ou l'absence d'anémie (Hb basse) ou de polyglobulie (Hb élevée) — (2) Le VGM : microcytose (<80 fL) → carence martiale ou thalassémie ; normocytose (80–100 fL) → hémolyse ou aplasie ; macrocytose (>100 fL) → carence B12/folate ou médicaments — (3) Le caractère régénératif (réticulocytes >120 × 10⁹/L → hémolyse ou hémorragie) ou arégénératif (réticulocytes bas → production insuffisante) — (4) Le frottis sanguin pour la morphologie (schizocytes → MAT ; drépanocytes → drépanocytose ; hypersegmentation des PNN → mégaloblastose). Cette approche en cascade oriente vers un diagnostic étiologique précis avant de prescrire des examens complémentaires ciblés.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Anémie sévère (Hb <70 g/L) + signes de mauvaise tolérance (dyspnée au repos + tachycardie + hypotension + douleur thoracique + confusion) → transfusion érythrocytaire urgente + bilan étiologique + hospitalisation.
Schizocytes sur frottis + anémie + thrombopénie sévère ± fièvre + atteinte neurologique ou rénale → microangiopathie thrombotique (PTT ou SHU) → ADAMTS13 en urgence + échanges plasmatiques si PTT → avis hématologie urgente.
Polyglobulie (Hb >185 g/L homme + >165 g/L femme) + thrombose (AVC + IDM + Budd-Chiari) ou signes d'hyperviscosité → maladie de Vaquez probable → mutation JAK2 V617F + saignée urgente si hématocrite >55 % + aspirine + hématologie.
Pancytopénie (anémie + neutropénie + thrombopénie) + fièvre chez un patient sous médicament potentiellement myélotoxique → aplasie médullaire médicamenteuse → arrêt immédiat du médicament incriminé + NFS urgente + avis hématologie + hospitalisation si neutropénie sévère.
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Les médecins de Clinique Omicron prescrivent et interprètent les NFS érythrocytaires dans le cadre du bilan d'une fatigue inexpliquée, d'une anémie découverte fortuitement, d'un suivi de grossesse, d'une maladie chronique ou d'un bilan préopératoire. L'orientation vers l'hématologie spécialisée (anémies hémolytiques, polyglobulie, aplasie), la prescription d'une supplémentation martiale ou vitaminique adaptée et le dépistage des causes sous-jacentes (saignement digestif, maladie cœliaque, carences nutritionnelles) font partie de la démarche clinique disponible dans plusieurs points de service au Québec et via la télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. L'interprétation d'une NFS doit toujours être réalisée dans le contexte clinique du patient.
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