Endocrinologie & Médecine de famille & Chirurgie endocrinienne
Goitre - Test médical Clinique Omicron
Le goitre désigne toute augmentation du volume de la glande thyroïde au-delà des valeurs normales, quelle qu'en soit la cause et quelle que soit la fonction thyroïdienne associée. Le volume thyroïdien normal chez l'adulte est de 6 à 20 mL chez la femme et de 8 à 25 mL chez l'homme, mesuré par échographie. On distingue classiquement le goitre simple (ou euthyroïdien, diffus ou nodulaire, sans dysfonction thyroïdienne), le goitre multinodulaire (avec ou sans hyperthyroïdie), le goitre inflammatoire (thyroïdite de Hashimoto, thyroïdite de De Quervain) et le goitre toxique diffus (maladie de Basedow). La carence iodée, première cause mondiale de goitre, a été pratiquement éliminée au Canada grâce à l'iodation obligatoire du sel de table depuis 1949. Au Québec, les goitres sont donc principalement de nature auto-immune (Hashimoto), nodulaire bénigne, ou liés à une dysfonction thyroïdienne. Le bilan repose sur la TSH, les anticorps thyroïdiens et l'échographie thyroïdienne — classiquement complétés par la cytoponction à l'aiguille fine (CAF) guidée par échographie pour tout nodule suspect. Le traitement varie selon l'étiologie, la taille, la fonction thyroïdienne et la présence de symptômes compressifs.
Physiopathologie, classification et étiologies
- Mécanismes du développement d'un goitre : la thyroïde augmente de volume par trois mécanismes principaux, souvent intriqués : hyperplasie diffuse : stimulation prolongée des thyréocytes par la TSH (déficit iodé + goitrogènes + résistance aux hormones thyroïdiennes) → augmentation du nombre et de la taille des follicules → goitre diffus + hypertrophie focale (nodulogenèse) : expansion clonale de groupes de thyréocytes avec des mutations somatiques conférant un avantage de croissance ou d'autonomie fonctionnelle (mutations du récepteur de la TSH — TSHR + mutations Gsα + altérations BRAF/RAS en cas de transformation maligne) → nodules bénins (adénomes) ou malins (carcinomes) + infiltration inflammatoire ou fibreuse : thyroïdite de Hashimoto (infiltrat lymphoïde + fibrose progressive) + thyroïdite de De Quervain (inflammation granulomateuse) + thyroïdite de Riedel (fibrose extensive — rare) ; rôle de l'iode dans la goitrogenèse : iode est le substrat indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes (T3 + T4) → déficit iodé → baisse de T4 libre → augmentation réflexe de la TSH (axe hypothalamo-hypophysaire) → stimulation de la croissance des thyréocytes → goitre diffus euthyroïdien dans un premier temps → multinodularité avec l'âge → apport iodé recommandé (OMS) : 150 µg/j chez l'adulte + 250 µg/j pendant la grossesse et l'allaitement → sources alimentaires : sel iodé + produits laitiers + œufs + poissons de mer + algues + goitrogènes alimentaires : substances interférant avec la synthèse hormonale thyroïdienne → choux + brocolis + chou-fleur (isothiocyanates) + manioc + soja (isoflavones) → effet négligeable aux apports alimentaires habituels sauf carence iodée préexistante
- Classification étiologique des goitres : goitre simple diffus (euthyroïdien) : absence de nodules + fonction thyroïdienne normale + absence d'anticorps significatifs → causes : carence iodée (rare au Canada — zones rurales isolées + populations immigrantes) + puberté + grossesse (augmentation des besoins iodés) + médicaments goitrogènes (lithium + amiodarone + carbimazole + propylthiouracile — inhibe la synthèse des hormones thyroïdiennes) + facteurs génétiques (familiaux — goitre simple familial) ; goitre multinodulaire (GMN) : présence de multiples nodules thyroïdiens de tailles et de structures variées + le plus fréquent en pratique clinique chez l'adulte d'âge moyen et âgé + deux formes : GMN euthyroïdien (non toxique) : fonction thyroïdienne normale + nodules bénins + surveillance échographique + GMN toxique (GMNT) : un ou plusieurs nodules autonomes sécrétants (adénomes toxiques) → hyperthyroïdie → TSH effondrée + T3/T4 élevées → scintigraphie thyroïdienne : nodules «chauds» (hypercaptants) + le restant de la thyroïde est supprimé → traitement : iode radioactif (¹³¹I) ou chirurgie ; thyroïdite de Hashimoto : thyroïdite lymphocytaire chronique auto-immune → anticorps anti-TPO (anti-thyroperoxydase) + anti-thyroglobuline (anti-Tg) → infiltration lymphoïde + fibrose → goitre ferme + irrégulier + hypothyroïdie progressive → cause la plus fréquente d'hypothyroïdie et de goitre auto-immun au Québec + prévalence : 5–10 % de la population féminine adulte → traitement : lévothyroxine si hypothyroïdie ; maladie de Basedow (Graves) : goitre diffus toxique → anticorps stimulants anti-récepteur de la TSH (TSI ou TRAb) → stimulation constitutive de la thyroïde → hyperthyroïdie + goitre diffus vasculaire + triade : goitre + ophtalmopathie (exophtalmie) + dermopathie (myxœdème prétibial — rare) → TRAb positifs → traitement : antithyroïdiens de synthèse + iode radioactif + chirurgie ; goitre cervical avec extension endothoracique (plongeant) : goitre descendant derrière le sternum dans le médiastin antérieur → souvent goitre multinodulaire volumineux → compression trachéale + syndrome cave supérieur si volumineuse + TDM cervico-thoracique obligatoire → souvent indication chirurgicale
- Présentation clinique et signes compressifs : goitre asymptomatique (le plus fréquent) : découverte fortuite à l'examen clinique ou lors d'une imagerie cervicale (échographie + TDM + IRM) → TSH souvent normale → surveillance + goitre symptomatique : symptômes fonctionnels locaux : dysphagie (compression de l'œsophage) + dyspnée (compression trachéale — stridor inspiratoire) + enrouement (compression du nerf laryngé récurrent → paralysie cordiale → avis ORL + laryngoscopie) + sensation de «boule» dans la gorge + toux chronique posturale + gêne cervicale + signe de Pemberton : élévation des bras au-dessus de la tête → congestion veineuse cervicale + érythème facial + vertige → goitre endothoracique compressif → TDM thoracique urgente + symptômes systémiques associés : hyperthyroïdie si goitre toxique (palpitations + amaigrissement + tremblements + diarrhée + intolérance à la chaleur + tachycardie) + hypothyroïdie si Hashimoto (asthénie + prise de poids + frilosité + constipation + bradycardie) + douleur cervicale aiguë : thyroïdite de De Quervain (virale — inflammation granulomateuse) → douleur irradiant vers la mâchoire et les oreilles + fièvre + VS très élevée (>100 mm/h) + thyrotoxicose transitoire → avis endocrinologie + signes évocateurs de malignité dans un goitre nodulaire : nodule à croissance rapide + adénosathies cervicales dures + enrouement persistant + consistance pierreuse du nodule + antécédent d'irradiation cervicale + syndrome MEN2 familial + CAF guidée par échographie si suspicion
Diagnostic, formes cliniques et prise en charge
| Situation clinique | Diagnostic et bilan | Traitement et suivi |
|---|---|---|
| Bilan initial du goitre TSH — anticorps — échographie — classification TI-RADS |
Le bilan initial d'un goitre nouvellement diagnostiqué suit un algorithme structuré combinant la biologie thyroïdienne et l'imagerie ; bilan biologique de 1re ligne : TSH ultrasensible (TSHus) : examen de référence pour évaluer la fonction thyroïdienne — TSH normale : 0,4–4,0 mUI/L → TSH effondrée (<0,1 mUI/L) → goitre hyperthyroïdien → doser T4 libre + T3 libre + TRAb → TSH élevée (>4,5 mUI/L) → goitre hypothyroïdien → doser T4 libre + anticorps anti-TPO + anticorps anti-Tg → TSH normale : goitre euthyroïdien → doser anticorps anti-TPO (dépistage Hashimoto) + anticorps thyroïdiens spécifiques : anti-TPO (anti-thyroperoxydase) : marqueur de l'auto-immunité thyroïdienne → positifs dans Hashimoto (95 % des cas) + Basedow (70 %) + thyroïdite post-partum + TRAb (anticorps anti-récepteur TSH) : spécifiques de la maladie de Basedow → sensibilité 95 % + spécificité 99 % → TRAb positifs + TSH basse = Basedow quasi-certain → monitoring en cours de traitement par antithyroïdiens (guide la décision d'arrêt) → calcitonine sérique : à doser si nodule thyroïdien suspect → marqueur du carcinome médullaire thyroïdien (CMT) → calcitonine basale >100 pg/mL → CMT quasi-certain → bilan génétique (RET proto-oncogène) + test de stimulation à la pentagastrine si calcitonine 10–100 pg/mL (disponibilité limitée au Canada) + thyroglobuline (Tg) : non utile en diagnostic initial → marqueur de suivi du cancer thyroïdien différencié après thyroïdectomie totale ; échographie thyroïdienne : examen morphologique de référence → réaliser systématiquement devant tout goitre palpé → mesure du volume thyroïdien (formule des ellipsoïdes : L × l × H × 0,524 pour chaque lobe) → caractérisation des nodules : taille + échogénicité + contours + présence de microcalcifications + vascularisation Doppler + adénopathies cervicales → classification ACR TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System — Tessler 2017) : score 1–5 selon les caractéristiques échographiques + recommandations de CAF selon le score et la taille : TI-RADS 1–2 : bénin → pas de CAF + TI-RADS 3 : légèrement suspect → CAF si ≥2,5 cm + TI-RADS 4 : modérément suspect → CAF si ≥1,5 cm + TI-RADS 5 : très suspect → CAF si ≥1,0 cm | Examens de 2e intention selon l'orientation clinique : scintigraphie thyroïdienne (⁹⁹ᵐTc-pertechnétate ou ¹²³I) : indiquée si TSH basse ou effondrée + goitre nodulaire → identifie les nodules «chauds» (autonomes — hypercaptants) + nodules «froids» (hypocaptants — risque de malignité plus élevé si froid) → permet le diagnostic de GMNT (goitre multinodulaire toxique) + maladie de Basedow (captation homogène intense diffuse) → NB : pas indiquée si TSH normale (nodule froid dans ce contexte → même risque de malignité que n'importe quel nodule → évaluer par TI-RADS + CAF) ; TDM cervico-thoracique avec injection : indiquée si : goitre plongeant endothoracique + dyspnée ou dysphagie + signe de Pemberton positif → cartographie précise de l'extension + compression trachéale (mesure du diamètre trachéal — sténose si <9 mm) + compression vasculaire + planification chirurgicale → attention : l'iode du produit de contraste peut précipiter une hyperthyroïdie dans un GMNT (phénomène de Jod-Basedow) → informer l'endocrinologue + discuter d'une prémédication + IRM cervico-thoracique : alternative non irradiante — utile pour l'extension médiastinale et la planification chirurgicale → pas d'interférence avec l'iode radioactif futur ; cytoponction à l'aiguille fine (CAF) guidée par échographie : geste ambulatoire + anesthésie locale optionnelle → prélèvement de cellules du nodule suspect → classification de Bethesda (système de rapport cytopathologique thyroïdien — 2023) : Bethesda I : non diagnostique → répéter + Bethesda II : bénin (70–80 % des CAF) → surveillance + Bethesda III : atypie de signification indéterminée (AUS/FLUS) → moléculaire (ThyroSeq + Afirma) ou chirurgie + Bethesda IV : néoplasme folliculaire → chirurgie (lobectomie) + Bethesda V : suspect de malignité → chirurgie + Bethesda VI : malin → thyroïdectomie totale + bilan d'extension |
| Goitre multinodulaire euthyroïdien Surveillance — TI-RADS — CAF — critères chirurgicaux |
Le goitre multinodulaire euthyroïdien est la forme de goitre la plus fréquente chez l'adulte de plus de 50 ans au Québec — il est le plus souvent bénin et ne nécessite qu'une surveillance ; épidémiologie : prévalence échographique des nodules thyroïdiens : 20–76 % selon l'âge et le sexe (plus fréquents chez la femme et avec l'âge) → palpables : 5–7 % de la population adulte + risque de malignité d'un nodule thyroïdien : 5–15 % (toutes tailles confondues) → les nodules <1 cm ont un risque de malignité <1 % dans la population générale ; critères de surveillance (recommandations ATA 2015 + Endocrine Society + SOGC) : nodules bénins (Bethesda II) ou TI-RADS 1–2 : échographie de contrôle à 12–24 mois → si stable → espacement de la surveillance à 2–3 ans + TSH de contrôle annuelle → si évolution de taille >20 % ou nouvelle caractéristique suspecte → répéter la CAF ; critères de chirurgie dans le GMN euthyroïdien : symptômes compressifs (dysphagie + dyspnée + enrouement) + goitre volumineux (>80–100 mL) + extension endothoracique + suspicion de malignité (CAF Bethesda IV–VI) + préférence du patient après information complète + cosmétique (goitre cervical très volumineux) → indication chirurgicale discutée en équipe multidisciplinaire (endocrinologue + chirurgien endocrinien) ; chirurgie du goitre : thyroïdectomie totale (si goitre bilatéral volumineux) ou lobectomie (si goitre unilatéral ou nodule isolé) → risques : hypoparathyroïdie transitoire ou permanente (hypocalcémie) + paralysie du nerf laryngé récurrent (enrouement) + saignement → centre à haut volume chirurgical → taux de complications permanent : <2 % dans les centres experts → hypothyroïdie post-opératoire : quasi-constante après thyroïdectomie totale → lévothyroxine à vie | Ablation par radiofréquence (RFA — Radiofrequency Ablation) des nodules bénins : technique interventionnelle non chirurgicale → sonde de radiofréquence introduite dans le nodule sous guidage échographique → chaleur → nécrose coagulative du nodule → réduction volumique 50–80 % en 6–12 mois → indications : nodule bénin symptomatique (compressif + cosmétique) + Bethesda II confirmé + patient refusant ou ne pouvant pas subir la chirurgie → avantages : ambulatoire + pas d'hypothyroïdie induite + préserve la fonction thyroïdienne + récupération rapide → disponibilité au Québec : centres universitaires spécialisés en endocrinologie interventionnelle (CHUM + CHU de Québec — vérifier la disponibilité actuelle) → données d'efficacité : méta-analyse Ha 2021 (Thyroid) : réduction volumique moyenne 76 % à 12 mois → European Thyroid Association recommande la RFA comme alternative à la chirurgie pour les nodules bénins symptomatiques (ETA 2020) + ablation par éthanol (PEI — Percutaneous Ethanol Injection) : réservée aux nodules kystiques ou mixtes (liquide prédominant) → ponction + vidange du kyste + injection d'éthanol pur + taux de succès : 85–95 % pour les kystes purs ; suivi à long terme du GMN : risque d'évolution vers le GMNT (goitre multinodulaire toxique) avec l'âge → TSH annuelle → si TSH basse → scintigraphie → si nodules chauds → traitement de l'hyperthyroïdie + risque de malignité dans le GMN : faible mais non nul → toute modification échographique ou clinique → répéter la CAF + recommandation iodée : ne pas supplémenter en iode dans un GMN établi (risque de Jod-Basedow si nodules autonomes subcliniques) → iode alimentaire normal suffisant |
| Goitre de Hashimoto (thyroïdite lymphocytaire chronique) Anti-TPO — hypothyroïdie — lévothyroxine — TSH cible |
La thyroïdite de Hashimoto est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie et de goitre auto-immun au Canada — sa prise en charge est bien codifiée ; présentation clinique et diagnostic : goitre modéré + ferme + irrégulier (aspect «bosselé» ou «caoutchouteux») + parfois sensible + asymptomatique ou symptômes d'hypothyroïdie progressive → biologie : anti-TPO : élevés (>35 UI/mL) dans 95 % des cas → titre corrélé à l'activité inflammatoire + anti-Tg : élevés dans 60–80 % + TSH : normale au stade euthyroïdien → progressivement élevée avec l'hypothyroïdie → T4 libre : s'abaisse à mesure que l'hypothyroïdie progresse → évolution naturelle : phase euthyroïdienne (parfois thyrotoxicose transitoire initiale — «hashitoxicose» → libération d'hormones préformées par les thyréocytes détruits → 5–10 % des Hashimoto → TSH basse transitoire → T4 libre élevée → disparaît en 2–4 mois → distinguer de Basedow : TRAb négatifs + scintigraphie : captation effondrée) → hypothyroïdie subclinique (TSH 4,5–10 mUI/L + T4 libre normale) → hypothyroïdie franche (TSH >10 mUI/L + T4 libre basse) ; particularité de la thyroïdite de Hashimoto + cancer thyroïdien : le lymphome thyroïdien primitif (type MALT — Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) → complication rare mais bien documentée → risque ×60–80 par rapport à la population générale → à évoquer si augmentation brutale du volume d'un goitre de Hashimoto + adénopathies cervicales → CAF + biopsie chirurgicale si doute → carcinome papillaire thyroïdien : légère augmentation du risque (×1,5–3) dans la thyroïdite de Hashimoto → justifie le suivi échographique | Traitement de la thyroïdite de Hashimoto : traitement de l'hypothyroïdie par lévothyroxine (L-T4) : indication : TSH >10 mUI/L → traitement quasi-systématique + TSH 4,5–10 mUI/L (hypothyroïdie subclinique) → traitement discuté : indications consensuelles : symptômes d'hypothyroïdie + grossesse ou désir de grossesse + anti-TPO positifs (risque de progression vers hypothyroïdie franche) + cardiopathie ischémique (TSH cible 1–2,5 mUI/L) + enfant ou adolescent → traitement de confort si asymptomatique : discuté + posologie initiale de la L-T4 : adulte jeune sans comorbidité : 1,6 µg/kg/j en dose complète + adulte âgé ou cardiopathe : démarrer à 12,5–25 µg/j et augmenter par paliers de 12,5–25 µg/j toutes les 4–6 semaines → éviter les augmentations rapides (risque d'angor ou de tachyarythmie) + TSH cible : population générale adulte : 0,5–2,5 mUI/L + grossesse : TSH <2,5 mUI/L au 1er trimestre + <3,0 mUI/L aux 2e–3e trimestres (recommandations ATA 2017 Thyroid) + personnes âgées >75 ans : 1,0–4,0 mUI/L (éviter la sursubstitution → arythmies + ostéoporose + démence) → prise à jeun le matin, 30–60 min avant le repas (ou 4h après les suppléments de calcium + fer + IPP qui réduisent l'absorption) + contrôle de la TSH à 6–8 semaines après chaque ajustement de dose + surveillance anti-TPO : ne pas monitorer régulièrement (ne guide pas le traitement) ; réduction du goitre sous L-T4 : la L-T4 peut réduire le volume du goitre en supprimant partiellement la TSH → effet modeste → ne pas viser une TSH <0,5 mUI/L pour réduire le goitre (risque de fibrillation auriculaire + ostéoporose) → si goitre compressif persistant sous L-T4 → chirurgie ou RFA |
| Goitre toxique — maladie de Basedow et GMNT TRAb — antithyroïdiens — iode radioactif — chirurgie |
Les goitres toxiques (hyperthyroïdiens) représentent un spectre allant de la maladie de Basedow au goitre multinodulaire toxique — leur prise en charge est spécifique ; maladie de Basedow (Graves Disease) : cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie chez la femme de 20–50 ans + physiopathologie : anticorps IgG anti-récepteur TSH (TRAb) → stimulation constitutive de l'adénylcyclase → production excessive de T3 + T4 → suppression de la TSH → triade de Basedow : goitre diffus vasculaire (souffle à l'auscultation) + ophtalmopathie (exophtalmie ± chémosis ± diplopie) + dermopathie (myxœdème prétibial — rare) + biologie : TSH effondrée (<0,01 mUI/L) + T4 libre élevée + T3 libre élevée (T3 toxicose possible : T4 normale + T3 élevée) + TRAb positifs (sensibilité 95 % + spécificité 99 %) → confirment le diagnostic sans nécessiter la scintigraphie + scintigraphie si doute : captation élevée et homogène (hyperthyroïdie Basedow) vs captation effondrée (thyroïdite) vs nodule chaud (adénome toxique) ; GMNT toxique (goitre multinodulaire toxique) : adulte >60 ans + goitre multinodulaire préexistant + hyperthyroïdie souvent progressive et modérée + TSH effondrée + T4/T3 élevées + TRAb négatifs + scintigraphie : nodules chauds multiples + tissu inter-nodulaire supprimé → souvent hyperthyroïdie subclinique (TSH basse isolée) pendant des années avant l'hyperthyroïdie franche → phénomène de Jod-Basedow : exposition à l'iode (PCI de contraste + amiodarone) → décompensation thyrotoxique dans un GMNT préexistant → informer les radiologues et urgentologues avant tout examen avec contraste iodé chez un patient avec GMN connu | Traitement du goitre toxique — trois options : antithyroïdiens de synthèse (ATS) : méthimazole (Tapazole) 10–30 mg/j PO (1re ligne en Amérique du Nord sauf 1er trimestre grossesse) + propylthiouracile (PTU) 100–150 mg × 3/j (1re ligne au 1er trimestre grossesse — risque d'embryopathie du méthimazole : atrésie des choanes + aplasie cutis) → mécanisme : inhibition de la thyroperoxydase (TPO) → blocage de la synthèse de T3/T4 + PTU inhibe aussi la conversion périphérique T4→T3 → délai d'efficacité : 4–8 semaines + objectif : normalisation de la T4 libre puis de la TSH → surveillance NFS (risque d'agranulocytose 0,3–0,5 % → avertissement patient : «consulter aux urgences si fièvre ou ulcérations buccales») + bilan hépatique (PTU : risque d'hépatite fulminante — rare mais grave) → rémission de Basedow : 30–50 % après 12–18 mois d'ATS → critères de rémission favorable : goitre petit + TRAb bas à la fin du traitement + variante génétique HLADR3 et HLA-B8 associées à faible rémission ; iode radioactif (¹³¹I) : traitement définitif — administration orale en dose unique → irradiation sélective du tissu thyroïdien hypercaptant → destruction de la thyroïde → hypothyroïdie quasi-certaine à long terme → indications : Basedow en rechute ou en 1re ligne si pas de désir de grossesse dans les 6 mois + GMNT (très efficace) + adénome toxique solitaire → CI relatives : grossesse + allaitement + goitre volumineux compressif + ophthalmopathie de Basedow modérée à sévère active (risque d'aggravation — prétraitement par corticoïdes) → disponible au Québec en médecine nucléaire (CHU + CISSS avec médecine nucléaire) + chirurgie thyroïdienne : thyroïdectomie totale (ou quasi-totale) : indication préférentielle si : goitre très volumineux + symptômes compressifs + ophthalmopathie sévère (l'euthyroïdie rapide améliore l'ophthalmopathie) + désir de grossesse dans les 6 mois + nodule suspect associé → chirurgie en euthyroïdie (préparer avec ATS + βbloquants + Lugol 5 jours avant) → hypothyroïdie à vie après thyroïdectomie totale → L-T4 démarrée J1 post-opératoire |
| Goitre et grossesse Besoins iodés — TSH grossesse — Basedow fœtal — post-partum |
La grossesse induit des modifications importantes de la physiologie thyroïdienne qui peuvent aggraver un goitre préexistant ou en révéler un nouveau ; modifications thyroïdiennes physiologiques de la grossesse : augmentation des besoins iodés (150 → 250 µg/j) → carence relative au Québec possible → légère augmentation du volume thyroïdien (10–15 %) → pas de vrai goitre si apports iodés suffisants + augmentation de la TBG (thyroxine-binding globulin) → augmentation de T4 total et T3 total → T4 libre et T3 libre restent normales (paramètres de référence en grossesse) + hCG stimule le récepteur TSH (structure homologue) → TSH physiologiquement basse au 1er trimestre (0,1–2,5 mUI/L) → pic de T4 libre → parfois tableau de thyrotoxicose gestationnelle transitoire (TGT) : nausées + vomissements intenses (hyperemesis gravidarum) → TRAb négatifs + TSH transitoirement basse → résolution spontanée 2e trimestre → pas d'ATS ; valeurs de référence de la TSH en grossesse (ATA 2017) : 1er trimestre : 0,1–2,5 mUI/L + 2e trimestre : 0,2–3,0 mUI/L + 3e trimestre : 0,3–3,5 mUI/L → valeurs spécifiques à chaque laboratoire si disponibles → dépistage de l'hypothyroïdie en grossesse : TSH en début de grossesse si : antécédents thyroïdiens + symptômes + anti-TPO positifs connus + infertilité + fausse couche à répétition + vivre dans une zone de carence iodée ; maladie de Basedow et grossesse : ATS nécessaires pour protéger le fœtus de la thyrotoxicose → PTU au 1er trimestre (méthimazole tératogène au 1er trimestre) → switch vers méthimazole au 2e trimestre (PTU risque d'hépatite) → dose la plus faible possible + les TRAb traversent le placenta → thyrotoxicose fœtale ou néonatale si titre élevé (>3× la normale en fin de grossesse) → surveillance échographique fœtale (tachycardie + goitre fœtal) + dosage TRAb en 3e trimestre (ACOG 2020) | Prise en charge de la thyroïde en grossesse et post-partum : hypothyroïdie préexistante et grossesse : augmenter la dose de L-T4 de 20–30 % dès la confirmation de la grossesse (les besoins augmentent au 1er trimestre) → TSH cible : <2,5 mUI/L au 1er trimestre → contrôle TSH toutes les 4 semaines au 1er trimestre + toutes les 6 semaines au 2e et 3e trimestres → retour à la dose pré-grossesse dans les 2 semaines après l'accouchement + hypothyroïdie de novo en grossesse : L-T4 démarrée si TSH >4,0 mUI/L + anti-TPO positifs ou symptômes → TSH cible <2,5 mUI/L ; thyroïdite du post-partum : survient dans les 12 mois après l'accouchement + prévalence : 5–10 % des femmes + facteurs de risque : anti-TPO positifs avant la grossesse (risque ×30) → évolution biphasique classique : phase thyrotoxique (1–4 mois post-partum — destructive — libération des hormones stockées — TSH basse + T4 élevée + scintigraphie captation effondrée) → phase hypothyroïdienne (4–8 mois post-partum) → récupération dans 80 % des cas en 12 mois → 20 % → hypothyroïdie permanente → traitement : phase thyrotoxique : βbloquants si symptomatiques (pas d'ATS — thyrotoxicose destructive — pas de synthèse hormonale excessive) + phase hypothyroïdienne : L-T4 si symptomatique ou désir de grossesse → sevrage progressif à 12 mois ; supplémentation en iode en grossesse : 250 µg/j recommandés → sel iodé + compléments prénataux avec iode → attention : surtout les femmes ayant un GMN → l'excès d'iode peut déclencher une hypothyroïdie (effet Wolff-Chaikoff) ou une hyperthyroïdie (Jod-Basedow) dans les goitres multinodulaires → supplémenter avec précaution + surveillance TSH |
ℹ️
Un nodule thyroïdien «froid» à la scintigraphie n'est pas forcément suspect de malignité si la TSH est normale : la scintigraphie thyroïdienne n'est indiquée que si la TSH est basse ou effondrée. Lorsque la TSH est normale, la quasi-totalité des nodules sont «froids» à la scintigraphie, ce qui ne permet pas de distinguer les nodules bénins des malins. Dans ce contexte, c'est l'échographie avec la classification TI-RADS et la cytoponction à l'aiguille fine (CAF) qui guident la prise en charge — pas la scintigraphie.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Goitre + dyspnée progressive + stridor inspiratoire + signe de Pemberton positif (congestion veineuse à l'élévation des bras) → goitre compressif avec sténose trachéale ou syndrome cave supérieur → TDM cervico-thoracique urgent + avis chirurgie endocrinienne → indication chirurgicale urgente si sténose trachéale <9 mm.
Augmentation brutale et rapide d'un goitre de Hashimoto + adénopathies cervicales dures + altération de l'état général → lymphome thyroïdien primitif (type MALT) à exclure → CAF urgente ± biopsie chirurgicale → avis en oncologie-hématologie.
Fièvre + tachycardie + agitation + confusion + vomissements chez un patient hyperthy-roïdien connu → crise thyrotoxique (tempête thyroïdienne — score de Burch-Wartofsky) → urgence vitale → PTU 500–1 000 mg par sonde nasogastrique + iode de Lugol (1h après le PTU) + dexaméthasone 2 mg × 4/j + propranolol + soins intensifs → mortalité 10–30 % même traitée.
Nodule thyroïdien ferme ou pierreux + croissance rapide en semaines + enrouement persistant + adénopathies cervicales ipsilatérales + antécédent d'irradiation cervicale ou de syndrome MEN2 → cancer thyroïdien à exclure en urgence → CAF guidée par échographie + calcitonine sérique + avis endocrinologie + chirurgie endocrinienne.
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Les médecins de Clinique Omicron assurent l'évaluation initiale du goitre — bilan biologique thyroïdien (TSH, anticorps, calcitonine), prescription de l'échographie thyroïdienne, interprétation TI-RADS et orientation vers la cytoponction ou l'endocrinologie selon les résultats. Le suivi médical des goitres bénins stables, de la thyroïdite de Hashimoto et des substitutions par lévothyroxine peut être assuré dans l'un de nos points de service au Québec ou en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un endocrinologue. Tout goitre nouvellement diagnostiqué ou en évolution doit être évalué par un professionnel de santé afin d'en identifier la nature et d'orienter la prise en charge appropriée.
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