Rhumatologie & Néphrologie & Pneumologie & Médecine interne
Granulomatose avec polyangéite (maladie de Wegener)
La granulomatose avec polyangéite (GPA), anciennement désignée sous le nom de granulomatose de Wegener, est une vascularite systémique nécrosante des petits et moyens vaisseaux caractérisée par la formation de granulomes nécrosants et l'association à des anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA), principalement de type c-ANCA dirigés contre la protéinase 3 (PR3-ANCA). La terminologie a été officiellement révisée en 2011 par l'Association Européenne de Rhumatologie (EULAR) et l'American College of Rheumatology (ACR) afin d'abandonner le nom de Friedrich Wegener, dont les liens avec le régime nazi ont été documentés. La GPA appartient au groupe des vascularites associées aux ANCA (VAA), avec la polyangéite microscopique (PAM) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA — anciennement syndrome de Churg-Strauss). Elle touche préférentiellement les voies aériennes supérieures (sinusites destructrices, perforation de la cloison nasale, otites), les poumons (nodules + cavernes + hémorragie alvéolaire) et les reins (glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune avec croissants). Sa prévalence est d'environ 3 pour 100 000 habitants en Amérique du Nord, avec une incidence annuelle de 8 à 10 cas par million. Sans traitement, la forme généralisée avec atteinte rénale était historiquement fatale dans plus de 80 % des cas en moins d'un an. La révolution thérapeutique des 30 dernières années — cyclophosphamide puis rituximab — a transformé le pronostic, avec des taux de rémission complète dépassant 85 à 90 % dans les centres spécialisés.
Physiopathologie, classification et présentation clinique
- Physiopathologie des ANCA et mécanismes de la vascularite granulomateuse : les ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) sont des auto-anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des neutrophiles et des monocytes — deux cibles antigéniques principales dans les VAA : PR3-ANCA (c-ANCA — pattern cytoplasmique en immunofluorescence indirecte — IFI) : dirigés contre la protéinase 3 (PR3) — sérine-protéase azurophile des neutrophiles → associés à la GPA dans 80–90 % des formes généralisées + MPO-ANCA (p-ANCA — pattern périnucléaire en IFI) : dirigés contre la myéloperoxydase → associés à la PAM (60–70 %) et à la GEPA (30–40 %) → associés à la GPA dans 5–10 % des cas (GPA MPO+) ; mécanisme pathogène des ANCA : activation préalable des neutrophiles par un stimulus (infection + cytokines pro-inflammatoires IL-17 + TNF) → translocation des antigènes PR3/MPO à la surface des neutrophiles → liaison des ANCA aux antigènes de surface → activation des neutrophiles (FcγRIII — CD16 — récepteurs Fc) → dégranulation → libération de radicaux libres + enzymes protéolytiques + NET (neutrophil extracellular traps) → lésion endothéliale → thrombose microvasculaire + inflammation → recrutement des monocytes + macrophages → formation du granulome (macrophages épithélioïdes + cellules géantes multinucléées + nécrose centrale) → destruction tissulaire progressive ; rôle de l'infection et des facteurs déclenchants : Staphylococcus aureus nasal : portage chronique → antigènes bactériens (protéine A) → activation des neutrophiles → exposent PR3 → réponse ANCA → rôle dans les rechutes (portage nasal S. aureus → risque de rechute × 7) → traitement préventif au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) documenté + facteurs génétiques : HLA-DPB1*04:01 (allèle associé à PR3-ANCA et GPA) + polymorphismes PRTN3 + SERPINA1 (alpha-1-antitrypsine — inhibiteur physiologique de la PR3) ; classification histologique des lésions : triade histologique de la GPA : vascularite nécrosante (nécrose fibrinoïde de la paroi vasculaire + infiltrat neutrophilique) + granulome nécrosant (microabcès + cellules géantes + nécrose «en carte de géographie») + néphrite pauci-immune (glomérulonéphrite nécrosante + croissants cellulaires + peu ou pas de dépôts immuns en immunofluorescence → «pauci-immune» — contrairement aux néphrites à complexes immuns + aux néphrites anti-MBG) → biopsie rénale : gold standard pour le diagnostic de l'atteinte rénale — classification d'Oxford/Berden 2010 des glomérulonéphrites ANCA : focale + crescentique + mixte + sclérosée → valeur pronostique sur la récupération de la fonction rénale
- Présentation clinique — atteintes d'organes : voies aériennes supérieures (VAS) — atteinte quasi-constante (90 % des GPA) : rhinite chronique + sinusite chronique réfractaire aux antibiotiques + épistaxis récidivantes + croûtes nasales hémorragiques + obstruction nasale + perforation de la cloison nasale (signe caractéristique — 70 % des GPA évoluées) → déformation en «selle de cheval» de la pyramide nasale + otites chroniques séreuses ou purulentes + surdité de transmission ou de perception (atteinte de l'oreille interne — rare) + sténose sous-glottique (10–25 % des GPA) : sténose trachéale juste sous les cordes vocales → dyspnée + stridor + voix bitonale → complication redoutable + souvent réfractaire au traitement immunosuppresseur → nécessite une dilatation endoscopique répétée ± pose de stent trachéal → traitement local en plus du traitement systémique ; voies aériennes inférieures (poumons) — atteinte dans 80 % des GPA : nodules pulmonaires (multiples + bilatéraux + cavitaires — paroi épaisse irrégulière) + infiltrats pulmonaires + hémorragie alvéolaire diffuse (HAD) : hémoptysie + anémie + hypoxémie + aspect en verre dépoli à la TDM + présence de sidérophages (macrophages chargés en hémosidérine) au lavage broncho-alvéolaire (LBA) — complication grave → mortalité sans traitement immédiat : 25–50 % + sténoses bronchiques + pleurésie (rare) ; reins — atteinte dans 75 % des GPA généralisées : glomérulonéphrite nécrosante à croissants pauci-immune → hématurie microscopique + protéinurie (modérée — généralement <3 g/j — contrairement au syndrome néphrotique) + cylindres hématiques (signe pathognomonique de glomérulonéphrite) + élévation rapide de la créatinine (insuffisance rénale rapidement progressive — IRRP) → urgence médicale → biopsie rénale ± plasmaphérèse selon la sévérité + autres atteintes d'organes : yeux : épisclérite + sclérite + uvéite + pseudo-tumeur orbitaire + dacryocystite → atteinte oculaire dans 15–20 % → avis ophtalmologie urgent si sclérite (risque de perforation) + articulations : arthralgies + arthrites asymétriques + peau : purpura vasculaire + ulcères cutanés + lésions papulonécrotiques + nécrose digitale (vascularite des petits vaisseaux cutanés) + système nerveux : mononévrite multiple + neuropathie périphérique + atteinte du SNC (rare — pachyméningite + vascularite cérébrale) + cœur : péricardite + myocardite (rare) → atteinte cardiaque sous-estimée
- Formes cliniques et scores d'activité : GPA localisée (limitée) : atteinte exclusivement des VAS ± poumons sans atteinte rénale → ANCA souvent faiblement positifs ou négatifs + histologie : granulomes mais peu de vascularite → pronostic meilleur → traitement moins intensif + GPA généralisée sévère : atteinte rénale + pulmonaire (HAD) + multiviscérale → PR3-ANCA souvent fortement positifs → traitement d'induction intensive (rituximab ou cyclophosphamide + méthylprednisolone IV) → risque d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale (IRT) en l'absence de traitement précoce ; scores d'activité et de dommage : BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) v3 : score d'activité de la vascularite — 9 systèmes d'organes + 66 items → score 0–63 → guide les décisions thérapeutiques et le monitoring de la réponse + VDI (Vasculitis Damage Index) : mesure le dommage cumulatif irréversible lié à la maladie ou aux traitements → 64 items → important pour évaluer le pronostic fonctionnel à long terme + ANCA monitoring : la valeur des ANCA comme biomarqueur de rechute est débattue → un titre d'ANCA croissant peut précéder une rechute clinique mais n'est pas suffisant seul pour modifier le traitement → contexte clinique indispensable ; critères de classification ACR/EULAR 2022 de la GPA : remplacement des critères ACR 1990 → nouveaux critères intègrent : histologie + ANCA + imagerie + atteintes d'organes → score ≥5 points → GPA classifiée → utilisés en recherche + utiles en clinique pour confirmer le diagnostic différentiel
Diagnostic, traitement d'induction et maintenance
| Situation clinique | Diagnostic et bilan | Traitement et suivi |
|---|---|---|
| Bilan diagnostique de la GPA ANCA — biopsie — imagerie — diagnostic différentiel |
Le diagnostic de GPA repose sur une combinaison de critères cliniques, biologiques, histologiques et d'imagerie — aucun test isolé n'est pathognomonique ; bilan ANCA (sérologie de référence) : immunofluorescence indirecte (IFI) sur neutrophiles : pattern c-ANCA (cytoplasmique) ou p-ANCA (périnucléaire) → ELISA/CLIA de confirmation pour la spécificité antigénique : PR3-ANCA ou MPO-ANCA → interprétation : c-ANCA + PR3-ANCA positifs : GPA dans 85–90 % des cas → valeur prédictive positive (VPP) élevée en contexte clinique évocateur → faux positifs : endocardite infectieuse + cocaïne (lévamisole) + maladies inflammatoires chroniques de l'intestin + médicaments (hydralazine + propylthiouracile + minocycline) + p-ANCA + MPO-ANCA négatifs n'excluent pas la GPA (5–10 % des GPA sont ANCA-négatives — formes limitées ++) → bilan biologique complet : NFS (anémie inflammatoire + thrombocytose réactionnelle + leucocytose) + CRP + VS (souvent très élevées) + créatinine + urée + ionogramme + bilan hépatique + protéinurie 24h + sédiment urinaire (hématurie + cylindres) + complément C3 + C4 (normal dans la GPA — effondrés dans les glomérulonéphrites à complexes immuns) + AAN + anti-ADN natif (éliminer LES) + anticorps anti-GBM (syndrome de Goodpasture — diagnostic différentiel clé ++ → peut coexister avec les ANCA → «double positive» — traitement similaire + plasmaphérèse obligatoire) ; imagerie : TDM thoracique haute résolution (TDMTHR) : nodules pulmonaires (multiples + bilatéraux + cavitaires à paroi épaisse + «air crescent sign») + consolidations + verre dépoli + TDM sinus (sinusite chronique + destruction osseuse — septons osseux + méats — épaississement muqueux diffus) + IRM orbitaire si pseudo-tumeur orbitaire (masse rétro-orbitaire + infiltrant les muscles oculomoteurs) + angio-TDM ou angio-IRM si suspicion d'atteinte vasculaire de plus gros calibre ; biopsie (gold standard histologique) : site de biopsie selon l'organe accessible : biopsie rénale (si atteinte rénale) : glomérulonéphrite nécrosante + croissants + pauci-immune (IFI : absence de dépôts) → classification d'Oxford/Berden 2010 + biopsie nasale ou sinusienne (rendement modéré — 20–70 % selon le site et l'opérateur) → montrer les trois lésions de la triade (rarement toutes trois sur la même biopsie) + biopsie pulmonaire vidéo-assistée (VATS) si nodule accessible et biopsie rénale ou nasale non contributive → rendement 90 % mais procédure invasive + bronchoscopie + LBA : si hémorragie alvéolaire (LBA hémorragique progressif sur les aliquotes successives + sidérophages — score de Golde >100 si HAD) | Diagnostic différentiel de la GPA — principaux pièges : syndrome de Goodpasture (hémorragie alvéolaire + glomérulonéphrite anti-GBM) : anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG) → IF rénale : dépôts linéaires en «ruban» → plasmaphérèse obligatoire → peut coexister avec ANCA («double positive») + polyangéite microscopique (PAM) : vascularite ANCA (MPO-ANCA +++) sans granulomes + sans atteinte VAS → glomérulonéphrite + poumons (HAD sans nodules cavitaires) + tableau souvent plus aigu + granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA — Churg-Strauss) : éosinophilie ++ + asthme sévère + vascularite + neuropathie + ANCA dans 30–40 % (surtout MPO) + sinusite à éosinophiles + sarcoïdose : granulomes non nécrosants + pas d'ANCA + ECA élevée + hypercalcémie + captation au TEP-FDG diffuse + atteinte pulmonaire interstitielle + tuberculose + infections fongiques invasives (Aspergillus + Histoplasma) : granulomes + cavernes pulmonaires → cultures + antigènes fongiques + IDR/IGRA + cocaïne au lévamisole (adulterant) : vascularite + ANCA faussement positifs (anti-PR3 + anti-élastase + anti-cathepsine G) + lésions nécrotiques des VAS + purpura → enquête toxicologique + destruction nasale + atteinte cutanée distinctive + lymphome ORL ou pulmonaire (granulomatose lymphomateuse) : histologie spécifique + CD20 + EBER + phénotypage B/T ; monitoring de l'activité et des rechutes : BVAS v3 à chaque visite + créatinine + sédiment urinaire + ANCA (PR3-ANCA) : suivi sériel — valeur diagnostique des rechutes discutée → titre croissant : alerte → mais ne pas modifier le traitement sur la sérologie seule sans symptômes → TDM thoracique si symptômes respiratoires + endoscopie nasale régulière (ORL) + audiogramme si atteinte auriculaire + ophtalmologie + spirométrie (sténose sous-glottique) |
| Traitement d'induction de la GPA sévère Rituximab — cyclophosphamide — méthylprednisolone — plasmaphérèse |
L'induction de la rémission dans la GPA généralisée sévère repose sur un traitement immunosuppresseur intensif — le choix entre rituximab et cyclophosphamide est guidé par l'essai RAVE et les recommandations EULAR 2022 ; essais cliniques fondateurs : essai RAVE (Rituximab in ANCA-Associated Vasculitis — Stone 2010 NEJM) : rituximab 375 mg/m² IV × 4 doses hebdomadaires + prednisone vs cyclophosphamide (CYC) oral + prednisone → rémission complète à 6 mois : 64 % RTX vs 53 % CYC (NS pour la non-infériorité primaire) → dans les sous-groupes : RTX supérieur pour les rechutes (75 % vs 42 % — p=0,009) → RTX désormais 1re ligne préférentielle surtout en cas de rechute + essai RITUXVAS (Jones 2010 ARD) : RTX IV × 2 doses + CYC IV × 2 pulses vs CYC IV seul + rémission à 12 mois : 76 % vs 82 % (non-inférieur) + mortalité et effets secondaires graves similaires + recommandations EULAR 2022 (Hellmich — ARD 2024) : RTX ou CYC tous deux recommandés en 1re ligne pour la GPA sévère → RTX préféré si : rechute + femme en âge de procréer (préserve la fertilité) + comorbidités limitant l'utilisation du CYC + souhaite préserver la fertilité ; rituximab (RTX) : mécanisme : anti-CD20 → déplétion des lymphocytes B → réduction de la production d'ANCA + de la présentation antigénique → protocole : 375 mg/m² IV hebdomadaire × 4 doses ou 1 000 mg IV J1 et J15 (2 doses — protocole ANCA — validé dans les VAA) + prémédication : méthylprednisolone 100 mg IV + diphenhydramine + acétaminophène avant chaque perfusion + effets indésirables : réactions à la perfusion + infections (surtout si hypogammaglobulinémie — IgG à surveiller) + réactivation VHB (dépistage Ag HBs + Ac anti-HBc + anti-HBs obligatoire avant RTX — prophylaxie par lamivudine ou ténofovir si Ag HBs positif ou Ac anti-HBc positif) + leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP — JC virus — rare) | Cyclophosphamide (CYC) — protocole et surveillance : CYC oral : 2 mg/kg/j PO (max 200 mg/j) → ajuster selon l'âge + créatinine + nadir leucocytaire + objectif : PNN ≥3,5 × 10⁹/L (maintenir la leucopénie contrôlée) + CYC IV en pulses (préférable pour réduire la toxicité cumulée) : 15 mg/kg IV × 3 pulses à 2–3 semaines d'intervalle (protocole EUVAS — euroCYC) → efficacité équivalente au CYC oral avec moins de toxicité gonadique + vésicale + infections + effets indésirables du CYC : toxicité vésicale (acroléine — métabolite urotoxique) → cystite hémorragique + cancer de la vessie (risque cumulatif : 5 % à 10 ans) → mesna (2-mercaptoethane sulfonate de sodium) systématiquement pour le CYC IV → hyperhydratation + mesna PO pour le CYC oral + toxicité gonadique : azoospermie + insuffisance ovarienne prématurée → préservation de la fertilité avant CYC : cryoconservation de spermatozoïdes ou d'ovocytes → avis en médecine de la reproduction + myélosuppression (neutropénie) + hémopathies secondaires (risque long terme) + infections opportunistes ; corticothérapie associée à l'induction : méthylprednisolone IV 500–1 000 mg/j × 3 jours («bolus») si atteinte vitale (HAD + glomérulonéphrite rapidement progressive + méningite) → relais prednisone PO 1 mg/kg/j (max 80 mg/j) → décroissance progressive sur 6 mois → objectif : prednisone ≤5–7,5 mg/j à 6 mois → EULAR 2022 recommande une décroissance plus rapide (objectif 5 mg/j à 4–5 mois) pour réduire les effets secondaires des corticoïdes ; plasmaphérèse (échanges plasmatiques) : essai PEXIVAS (Walsh 2020 NEJM) : 704 patients — vascularite ANCA sévère (GPA + PAM) + créatinine ≥500 µmol/L ou HAD → plasmaphérèse × 7 séances en 14 jours vs pas de plasmaphérèse → pas de différence sur le critère principal (décès + dialyse à 2 ans) : 28,4 % vs 31,0 % (HR 0,86 — p=0,27) → conclusion : la plasmaphérèse n'est plus recommandée en routine dans la GPA sévère avec IRRP → exception possible : «double positive» anti-GBM + ANCA → plasmaphérèse recommandée (données historiques — essai MEPEX) |
| Traitement de maintenance et prévention des rechutes Azathioprine — rituximab maintenance — TMP-SMX — MAINRITSAN |
Après l'induction de la rémission, un traitement de maintenance est indispensable pour prévenir les rechutes — la GPA est une maladie à fort taux de rechute (50–70 % à 5 ans sans maintenance) ; options de traitement de maintenance (recommandations EULAR 2022) : rituximab en maintenance (préféré) : essais MAINRITSAN (Guillevin 2014 NEJM) : RTX 500 mg IV à J0 + J15 puis toutes les 6 mois × 18 mois vs azathioprine (AZA) PO → rechutes : 5 % RTX vs 29 % AZA (p<0,001) → RTX maintenance supérieur à l'AZA → MAINRITSAN2 (Charles 2016) : dose fixe RTX 500 mg sur critères cliniques (BVAS + CRP + ANCA) vs fixe 6 mois → rechutes similaires → doses adaptées acceptables + MAINRITSAN3 (Guillevin 2023) : 4 ans vs 2 ans de RTX maintenance → rechutes 14 % vs 25 % à 28 mois (p=0,034) → extension de la maintenance recommandée (au moins 4 ans) dans les formes à risque élevé de rechute → posologie maintenance standard : RTX 500 mg IV toutes les 6 mois × 4 ans après MAINRITSAN3 ; azathioprine (AZA) : alternative si RTX non disponible ou CI → 2 mg/kg/j PO → bilan préalable : activité TPMT (thiopurine méthyltransférase) — déficit → toxicité accrue → surveillance NFS + bilan hépatique + mycophenolate mofetil (MMF) : alternative à l'AZA — moins bien validé dans la GPA que dans la PAM → 1 500–2 000 mg/j PO → moins toxique que le CYC → option si AZA mal toléré ; durée de la maintenance : au moins 24 mois après induction → EULAR 2022 recommande ≥48 mois dans les formes à haut risque de rechute (PR3-ANCA + antécédents de rechutes multiples + atteinte rénale sévère) | Prévention des rechutes par triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX — Bactrim/Septra) : rationnel : portage nasal de Staphylococcus aureus → facteur de rechute documenté (risque × 7) → TMP-SMX : action antibactérienne + effet immunomodulateur (inhibition de l'activité NK + de la prolifération lymphocytaire + de la synthèse de cytokines pro-inflammatoires) → données : essai Stegeman 1996 (NEJM) : TMP-SMX 960 mg × 2/j → réduction des rechutes de 60 % dans la GPA en rémission → posologie dans la GPA : TMP-SMX 960 mg (1 comprimé «fort» = TMP 160 mg + SMX 800 mg) × 2/j → prophylaxie anti-Pneumocystis jirovecii (PCP) concomitante à moindre dose → TMP-SMX DS 960 mg 3×/semaine (protocole PCP) suffit aussi à réduire le portage S. aureus + recommandations EULAR 2022 : TMP-SMX recommandé pour tous les patients en GPA comme prophylaxie anti-Pneumocystis ET prophylaxie anti-staphylococcique → double bénéfice → effets indésirables du TMP-SMX : rash cutané + toxicité rénale + myélosuppression + hyperkaliémie (surveiller les électrolytes + la créatinine) + interaction avec warfarine ; autres mesures de maintenance et suivi : prophylaxie anti-PCP obligatoire sous immunosuppression (CYC + RTX + corticoïdes ≥20 mg/j × >4 semaines) → TMP-SMX 960 mg × 3/semaine → CI : pentamidine inhalée + atovaquone + dapsone + supplémentation vitamino-calcique systématique (corticothérapie) → vitamine D + calcium + alendronate si traitement >3 mois et risque fracturaire + protection gastrique (IPP) + surveillance : NFS + créatinine + bilan hépatique + protéinurie/créatininurie tous les 1–3 mois en phase de maintenance + ANCA sériel (monitoring des rechutes) + spirométrie + endoscopie ORL annuelle + IgG (si RTX — hypogammaglobulinémie) + vaccinations : vaccin pneumocoque + grippe + COVID-19 (vaccins vivants atténués CI si immunosuppresseurs) → timing : idéalement avant le RTX (RTX réduit la réponse vaccinale) |
| GPA localisée et formes ORL Sténose sous-glottique — TMP-SMX — méthotrexate — soins locaux |
La GPA localisée est une forme particulière limitée aux voies aériennes supérieures, souvent ANCA-négative ou faiblement positive, nécessitant une approche thérapeutique distincte ; caractéristiques de la GPA localisée : atteinte exclusive ou prédominante des VAS (nez + sinus + oreilles + trachée) ± poumons (sans HAD ni nodules massifs) + pas d'atteinte rénale + ANCA négatifs ou faibles (PR3-ANCA <10 % des cas) + biopsie nasale ou sinusienne : granulomes + nécrose + vascularite (rarement tous les trois ensemble) → diagnostic histologique souvent difficile + évolution : moins sévère que la GPA généralisée mais rechutes fréquentes (50–60 %) + séquelles ORL importantes (perforation septale + déformation nasale + surdité + sténose sous-glottique) → qualité de vie très altérée même sans atteinte rénale ; atteinte ORL spécifique : perforation et effondrement de la cloison nasale : résultat de la vascularite + nécrose du cartilage → déformation en «nez en selle» → rhinoplastie reconstructive à distance (en rémission complète et stable depuis ≥1–2 ans) + sténose sous-glottique (SSG) : complication dans 15–25 % des GPA + souvent réfractaire au traitement systémique → traitement local : dilatations endoscopiques répétées (bronchoscopie souple ou rigide) + injections sous-muqueuses de triamcinolone 40 mg (corticoïde local) au moment de la dilatation → résultats : 70–80 % de succès × 2–3 séances → stent trachéal silicone si récidive rapide → trachéotomie si sténose serrée symptomatique en urgence → mitomycine C topique (anti-fibrotique) parfois utilisée après dilatation + surdité : atteinte de l'oreille interne → corticoïdes ++ + immunosuppresseurs → récupération partielle + appareillage auditif si surdité établie | Traitement de la GPA localisée : traitement d'induction allégé (moins intensif que la forme généralisée) : méthotrexate (MTX) + corticoïdes : MTX 20–25 mg/semaine (IM ou SC) + acide folique 5 mg/semaine (J différent du MTX) + prednisone 1 mg/kg/j avec décroissance → essai NORAM (de Groot 2005 — ARD) : MTX + prednisone vs CYC + prednisone pour la GPA non sévère → rémission à 6 mois : 90 % vs 94 % (NS) → mais rechutes plus fréquentes sous MTX à 18 mois (69,5 % vs 46,5 %) → MTX recommandé pour la GPA non sévère mais maintenu plus longtemps → MTX CI si : créatinine >150 µmol/L (risque de toxicité rénale accrue) + ascite + hépatopathie + grossesse → surveillance NFS + bilan hépatique tous les 4–6 semaines + mycophenolate mofetil (MMF) : alternative au MTX si contre-indication + rituximab : de plus en plus utilisé même dans la GPA localisée réfractaire au MTX + MMF → données observationnelles favorables + traitement local ORL complémentaire : irrigation nasale saline : sérum physiologique 0,9 % × 2–3/j → ramollit les croûtes + favorise la drainage mucociliaire + mupirocine nasale : éradication du portage nasal de S. aureus → 2× par jour × 5 jours → à répéter tous les 3 mois ou en cas de rechute documentée + corticoïdes intranasaux : réduction de l'inflammation locale + FANS intra-sinusiens ou lavages avec solution saline enrichie en corticoïdes ; suivi en GPA localisée : endoscopie nasale tous les 3–6 mois (ORL spécialisé) + audiogramme annuel + spirométrie + ANCA sériel + TDM thoracique si symptômes pulmonaires + suivi dentaire (atteinte des gencives — gingivite «en fraise» — rare mais caractéristique de la GPA) |
| Atteinte rénale — glomérulonéphrite ANCA et insuffisance rénale Biopsie — IRRP — dialyse — greffe — PEXIVAS |
L'atteinte rénale est le principal déterminant du pronostic à long terme dans la GPA — son identification précoce est cruciale ; glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune : définition pauci-immune : peu ou pas de dépôts d'immunoglobulines ou de complément en immunofluorescence → contraste avec les néphrites lupiques (dépôts «full house») et les néphrites à IgA + mécanisme : ANCA + neutrophiles activés → lésion glomérulaire directe → nécrose fibrinoïde des capillaires glomérulaires + prolifération cellulaire extracapillaire (croissants) → croissants cellulaires (agressifs) → fibreux (séquelles irréversibles) → classification de Berden (Oxford 2010) : focale (≥50 % de glomérules normaux — meilleur pronostic rénal) + crescentique (≥50 % de glomérules avec croissants — pronostic intermédiaire à réservé) + mixte (mixte des deux) + sclérosée (≥50 % de glomérules sclérosés globaux — pire pronostic) → valeur pronostique sur la récupération de la fonction rénale à 12 mois ; bilan rénal devant une suspicion de GPA : créatininémie + DFG (CKD-EPI) + urée + ionogramme + bicarbonates + protéinurie des 24h ou protéinurie/créatininurie + sédiment urinaire : hématurie (≥5 GR/champ) + cylindres hématiques (pathognomoniques de glomérulonéphrite) + bandelette urinaire + dosage ANCA (PR3 + MPO) + biopsie rénale : ≥8–10 glomérules pour l'évaluation histologique + classification de Berden → guide le pronostic et parfois l'intensité du traitement ; score de récupération rénale prédit par : pourcentage de croissants cellulaires vs fibreux + DFG au diagnostic + niveau de protéinurie + délai de traitement → biopsie rénale même si dialysé (peut orienter le traitement si croissants cellulaires actifs) → essai PEXIVAS 2020 : plasmaphérèse non supérieure en prévention de la dialyse à 2 ans (NEJM) | Prise en charge de l'IRRP et de l'insuffisance rénale terminale dans la GPA : insuffisance rénale rapidement progressive (IRRP — doublement de la créatinine en <3 mois) : traitement d'urgence → méthylprednisolone IV 500–1 000 mg/j × 3 jours + rituximab ou CYC IV démarré dans les 24–48h → dialyse si hyperhydratation + hyperkaliémie + urémie symptomatique → selon les résultats de PEXIVAS : plasmaphérèse non recommandée en routine → exception : «double positive» anti-GBM + ANCA → plasmaphérèse × 14 séances obligatoire + récupération rénale : 60–80 % des patients avec IRRP sous traitement immunosuppresseur intensif → récupération partielle ou complète de la fonction rénale → DFG résiduel post-traitement dépend de la chronologie et du pourcentage de lésions irréversibles (fibrose) à la biopsie ; insuffisance rénale terminale (IRT) par GPA : 20–40 % des GPA avec atteinte rénale sévère évoluent vers l'IRT → épuration extrarénale → greffe rénale possible en rémission stable (>12–24 mois de rémission sans immunosuppresseurs) → taux de récidive post-greffe de la GPA : 17 % (ANCA + PR3 prédicteurs de récidive) → surveillance ANCA post-greffe → intérêt de maintenance RTX pour réduire le risque de récidive sur le greffon + séquelles rénales à long terme : IRC chronique → néphroprotection (inhibiteurs du SRAA + contrôle tensionnel + éviter les médicaments néphrotoxiques) + alimentation adaptée + suivi néphrologique + contrôle tensionnel strict (cible <130/80 mmHg selon KDIGO 2021) + protéinurie cible <0,3 g/j sous traitement |
ℹ️
La sinusite chronique réfractaire aux antibiotiques avec épistaxis récidivantes et croûtes nasales chez un adulte doit faire évoquer la GPA : le diagnostic de GPA localisée est souvent retardé de plusieurs années car la sinusite chronique et les épistaxis sont des motifs de consultation fréquents qui orientent vers des causes banales. Les signes d'alarme qui doivent conduire à doser les ANCA et à obtenir une biopsie ORL sont : l'absence de réponse aux antibiotiques habituels, la présence de croûtes hémorragiques nasales abondantes, la perforation de la cloison nasale, une surdité progressive inexpliquée, ou l'association à un infiltrat pulmonaire ou à des anomalies urinaires.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Hémoptysie + dyspnée + hypoxémie + anémie + aspect en verre dépoli diffus au TDM thoracique chez un patient avec ANCA positifs → hémorragie alvéolaire diffuse (HAD) sur GPA ou PAM → urgence médicale → méthylprednisolone IV 1 g/j × 3 jours + rituximab ou CYC IV en urgence → intubation si détresse respiratoire → bronchoscopie (LBA hémorragique + sidérophages) → soins intensifs.
Élévation rapide de la créatinine (doublement en moins de 4 semaines) + hématurie microscopique + cylindres hématiques chez un patient avec ANCA positifs ou sinusite chronique atypique → glomérulonéphrite nécrosante rapidement progressive → biopsie rénale urgente → méthylprednisolone IV + rituximab ou CYC dans les 24–48h → ne pas attendre la biopsie pour initier les corticoïdes si créatinine >500 µmol/L.
Dyspnée + stridor + voix bitonale chez un patient avec GPA connue → sténose sous-glottique aiguë → laryngoscopie + bronchoscopie urgente → dilatation endoscopique + injection de triamcinolone → trachéotomie de sauvetage si sténose serrée subocclusivante → avis ORL + pneumologie en urgence.
Sclérite aiguë + douleur oculaire intense + photophobie + rougeur en anneau périlimbique chez un patient avec GPA → sclérite nécrosante → risque de perforation du globe oculaire → avis ophtalmologie urgente + intensification du traitement immunosuppresseur systémique → corticoïdes + rituximab → examen à la lampe à fente.
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Les médecins de Clinique Omicron assurent l'évaluation initiale des tableaux évocateurs de vascularite systémique — prescription des ANCA (PR3 + MPO), bilan rénal et urinaire, imagerie orientée — et coordonnent l'orientation vers la rhumatologie, la néphrologie ou la pneumologie selon le tableau clinique. Le suivi à long terme des patients en rémission (monitoring des rechutes, surveillance des effets secondaires du traitement, prévention des infections opportunistes) peut être assuré en partenariat avec l'équipe spécialisée dans l'un de nos points de service au Québec. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un rhumatologue, d'un néphrologue ou d'un spécialiste en médecine interne. La granulomatose avec polyangéite est une maladie rare et complexe dont la prise en charge doit être assurée dans un centre spécialisé en vascularites systémiques.
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