Hépatologie & Infectiologie & Médecine interne & Médecine de famille
HBsAg (antigène de surface de l'hépatite B)
L'HBsAg (Hepatitis B surface Antigen — antigène de surface du virus de l'hépatite B) est une protéine d'enveloppe du virus de l'hépatite B (VHB) présente à la surface des virions complets et sécrétée en grande quantité dans le sang sous forme de particules subvirales (sphères et filaments non infectieux). Sa détection sérique par immunodosage (ELISA ou CLIA) constitue le marqueur de référence de l'infection active par le VHB — qu'elle soit aiguë ou chronique. La positivité de l'HBsAg depuis plus de six mois définit l'hépatite B chronique. Avec plus de 296 millions de personnes infectées chroniquement dans le monde (OMS 2019) et 820 000 décès annuels — principalement par cirrhose et carcinome hépatocellulaire (CHC) — l'hépatite B chronique représente l'une des infections virales les plus lourdes de conséquences à l'échelle mondiale. Au Canada, la prévalence de l'hépatite B chronique est estimée à 0,7–1,0 % de la population adulte, avec des sous-groupes à prévalence élevée : immigrants d'Asie du Sud-Est, d'Afrique subsaharienne, d'Europe de l'Est et du Moyen-Orient, peuples autochtones, utilisateurs de drogues injectables, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et travailleurs du sexe. Le traitement antiviral moderne — ténofovir disoproxil fumarate (TDF), ténofovir alafénamide (TAF) ou entécavir — supprime efficacement la réplication virale chez la quasi-totalité des patients traités, réduit le risque de cirrhose et de CHC, et peut être administré indéfiniment avec une excellente tolérance. La guérison fonctionnelle — définie par la séroconversion HBsAg (perte de l'HBsAg + apparition des anti-HBs) — reste rare avec les antiviraux actuels (<3 % par an) mais est l'objet de nombreuses stratégies thérapeutiques en cours de développement.
Virologie, marqueurs sérologiques et interprétation
- Structure du VHB, cycle de réplication et rôle de l'HBsAg : structure virale : VHB = virus à ADN partiellement double brin circulaire (3,2 kb) + enveloppe lipidique + nucléocapside (core — HBcAg) + polymérase virale (ADN polymérase à activité transcriptase inverse) + appartient à la famille Hepadnaviridae → génomes : 8 génotypes (A–H) + sous-génotypes → génotype A dominant en Amérique du Nord + génotype B et C dominants en Asie → le génotype influence la réponse à l'interféron et la progression vers le CHC (génotype C → risque de CHC plus élevé — Chen 2006 — Gastroenterology) ; protéines d'enveloppe — HBsAg : le gène S encode 3 protéines d'enveloppe : grande (L-HBsAg) + moyenne (M-HBsAg) + petite (S-HBsAg) → toutes trois positives par les tests ELISA standard → le VHB produit un excès massif de particules subvirales (SVP) non infectieuses contenant uniquement de l'HBsAg sans génome viral → rapport SVP/virions complets : 1 000 : 1 à 100 000 : 1 → HBsAg quantitatif (qHBsAg) en UI/mL : reflète la charge en cccDNA et en ADN intégré → marqueur pronostique et prédictif de réponse au traitement → seuil <100 UI/mL associé à un risque accru de séroconversion spontanée → Brunetto 2010 — Hepatology + cycle de réplication intrahépatique : VHB → se lie au récepteur NTCP (Na⁺-taurocholate cotransporting polypeptide — Yan 2012 — eLife) sur les hépatocytes → internalisation → décapsidation → ADN viral → noyau → conversion en cccDNA (covalently closed circular DNA) → forme persistante du virus → transcription par l'ARN polymérase II cellulaire → ARN prégénomique (pgARN) + ARNm viraux → pgARN → nucléocapside → transcriptase inverse virale → ADN viral → enveloppement → virion complet → sécrétion → ou retour vers le noyau (amplification du cccDNA) → le cccDNA persiste à vie dans les hépatocytes (demi-vie de plusieurs mois) → source de réactivation → pas éliminé par les antiviraux actuels → obstacle majeur à la guérison virologique complète → intégration de l'ADN viral dans le génome de l'hôte : fréquente dans l'hépatite B chronique → source de transcription d'HBsAg même sans cccDNA → obstacle additionnel à la guérison fonctionnelle → Levrero 2009 — Journal of Hepatology : intégration VHB → insertions mutagènes → activation proto-oncogènes → contribution au CHC ; les 8 marqueurs sérologiques principaux du VHB et leur signification : HBsAg : protéine de surface → positive = infection active (aiguë ou chronique) → négatif + anti-HBs positif = immunité (vaccinale ou post-infection) → anti-HBs (anticorps anti-HBs) : IgG protecteur → positif isolément = vaccination + positif avec anti-HBc = guérison d'une infection antérieure → seuil protecteur : ≥10 UI/L → HBcAg (core antigen) : non sécrété dans le sang (intracellulaire) → ne se dose pas en routine → anti-HBc total (IgG + IgM) : marqueur de contact avec le VHB → positif dans l'infection aiguë + chronique + guérie → anti-HBc IgM : marqueur de l'infection aiguë récente (ou réactivation sévère) + HBeAg (e antigen) : marqueur de réplication active + infectiosité élevée → positif dans les phases de tolérance immune et d'hépatite chronique active HBeAg+ → anti-HBe : séroconversion de HBeAg → anti-HBe → signal de réduction de la réplication dans les variants sauvages → mais les mutants précore (G1896A) et core promoteur continuent à se répliquer sans produire de HBeAg → ADN-VHB (charge virale) : quantifie la réplication virale en UI/mL → IU/mL = 5,6 copies/mL → corrèle avec le risque de progression hépatique → qHBsAg (HBsAg quantitatif) : UI/mL → marqueur du réservoir cccDNA + ADN intégré → utilisé pour prédire la réponse à l'interféron et guider l'arrêt du traitement
- Interprétation des profils sérologiques courants : profil 1 — HBsAg positif + anti-HBc IgM positif + ADN-VHB élevé + ALAT élevée : hépatite B aiguë → vérifier la résolution à 6 mois → si HBsAg encore positif à 6 mois → hépatite B chronique → profil 2 — HBsAg positif + anti-HBc total positif + anti-HBc IgM négatif + ADN-VHB variable + ALAT variable : hépatite B chronique → compléter avec HBeAg + anti-HBe + qHBsAg + biopsie/élastométrie → profil 3 — HBsAg négatif + anti-HBc positif + anti-HBs positif : guérison d'une infection antérieure → immunité + pas de traitement + dépistage de la réactivation si immunosuppression envisagée → profil 4 — HBsAg négatif + anti-HBs positif isolé : vaccination (si anti-HBc négatif) → ou infection ancienne avec perte de l'anti-HBc (rare) → profil 5 — HBsAg négatif + anti-HBc positif isolé (sans anti-HBs) : infection ancienne guérie avec perte des anti-HBs (fréquent avec le temps) → ou infection occulte (ADN-VHB détectable dans le foie mais pas dans le sang) → ou faux positif → ou fenêtre sérologique d'une infection aiguë → si immunosuppression envisagée → ADN-VHB sérique + avis hépatologique + profil 6 — HBsAg négatif + anti-HBc négatif + anti-HBs négatif : susceptible → non immunisé + vacciner → profil 7 — hépatite B occulte (OBI — Occult Hepatitis B Infection) : HBsAg négatif + ADN-VHB sérique indétectable ou <200 UI/mL + anti-HBc ± anti-HBs positifs → cccDNA résiduel dans les hépatocytes → risque de réactivation sous immunosuppression → Raimondo 2019 — Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology ; interprétation selon la phase de l'hépatite B chronique (Terrault 2018 — Hepatology — AASLD Guidelines) : phase 1 — infection chronique HBeAg+ (anciennement « tolérance immune ») : HBeAg positif + ADN-VHB très élevé (>10⁶–10⁷ UI/mL) + ALAT normale + fibrose absente ou minimale → forte réplication sans inflammation hépatique → fréquente chez les patients infectés à la naissance (périnatale) + phase 2 — hépatite chronique HBeAg+ (anciennement « phase immune active ») : HBeAg positif + ADN-VHB élevé (>2 000 UI/mL) + ALAT élevée + inflammation hépatique → progression vers la fibrose → indication de traitement + phase 3 — infection chronique HBeAg− (anciennement « portage inactif ») : HBeAg négatif + anti-HBe positif + ADN-VHB bas (<2 000 UI/mL) + ALAT normale + fibrose peu importante → risque faible de progression + phase 4 — hépatite chronique HBeAg− (hépatite anti-HBe) : HBeAg négatif + anti-HBe positif + ADN-VHB modéré (>2 000 UI/mL) + ALAT élevée ou fluctuante → variants précore ou core promoteur → risque de progression + indication de traitement + phase 5 — infection HBsAg− (guérison fonctionnelle) : HBsAg négatif + anti-HBs ± positif + anti-HBc positif + ADN-VHB sérique indétectable → cccDNA résiduel possible mais risque faible de réactivation si immunocompétent → Terrault 2018 — Hepatology : AASLD HBV Guidelines → référence nord-américaine de référence
Épidémiologie, risques à long terme, traitement et surveillance
| Domaine | Données, modalités et critères | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Dépistage, transmission et prévention — vaccination Groupes cibles — transmission périnatale — vaccination — immunoglobulines — HBIG — dépistage au Canada |
Dépistage de l'HBsAg au Canada — indications (ASPC + CATIE + guidelines provinciales) : populations à risque élevé → dépistage systématique recommandé : immigrants et réfugiés provenant de pays à prévalence intermédiaire ou élevée (>2 %) — Asie du Sud-Est + Chine + Afrique subsaharienne + Europe de l'Est + Moyen-Orient + peuples autochtones canadiens → UDIV (usagers de drogues injectables et par inhalation) → HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) → personnes incarcérées → travailleurs du sexe → partenaires sexuels ou personnes du même foyer qu'un porteur HBsAg connu → personnes sous dialyse ou transplantation → patients VIH+ (co-infection fréquente — mêmes voies de transmission) → patients sous immunosuppression ou chimiothérapie (réactivation de l'infection occulte) → femmes enceintes : dépistage universel au 1er trimestre recommandé au Canada (SOGC 2018) → nourrissons nés de mères HBsAg+ → prophylaxie dans les 12h → grossesse : toutes les femmes enceintes → si HBsAg+ → ADN-VHB au 3e trimestre → si ADN-VHB >200 000 UI/mL → ténofovir à partir de 28–32 SA pour prévenir la transmission périnatale → nourrisson : HBIG + vaccin dans les 12h de vie ; modes de transmission : périnatal (vertical) : transmission mère-enfant la plus importante dans les pays d'endémie élevée → sans prévention → 90 % des nourrissons nés de mères HBeAg+ développent une infection chronique → 25–40 % des mères HBsAg+ / HBeAg− → transmission plus faible mais possible → prévention : HBIG (0,5 mL IM dans les 12h) + vaccin VHB (dans les 12h) → efficacité 85–95 % → réduction à <5 % du risque de transmission → si ADN-VHB >200 000 UI/mL → ajouter TDF à partir de 28–32 SA (Pan 2016 — NEJM) → sexuel : rapports non protégés → risque par acte : 5–30 % → risque × 50–100 vs VIH → préservatif + vaccination → percutané / sanguin : partage de matériel d'injection + tatouages et piercings non stériles + transfusions + transplantations + professionnel de santé (AES — accident d'exposition au sang) → VHB résiste dans l'environnement 7 jours à température ambiante → résistant à la plupart des désinfectants communs → inactivé par l'hypochlorite + glutaraldéhyde + chaleur (121°C) ; vaccination anti-VHB : composition : vaccin recombinant (HBsAg produit par S. cerevisiae) → schéma standard adulte : 3 doses (M0 + M1 + M6) → schéma accéléré : 3 doses en 3 semaines + rappel à M12 (Engerix-B) → Twinrix (VHA + VHB) : M0 + M1 + M6 → efficacité : anti-HBs ≥10 UI/L après 3 doses : 95 % chez les jeunes adultes + 70–90 % chez les >40 ans + 50–60 % chez les >60 ans + réponse insuffisante (<10 UI/L) après schéma complet → non-répondeurs → double dose × 3 + test anti-HBs → si toujours négatif → considérer susceptibles → durée de la protection : les anti-HBs déclinent avec le temps mais la mémoire immunologique persiste + rappel non recommandé en population générale immunocompétente → indication de rappel : dialysés + immunodéprimés (vérifier le titre annuellement) → professionnel de santé : vérifier les anti-HBs post-vaccination + si <10 UI/L → compléter + vaccination universelle des nourrissons au Canada (Programme québécois d'immunisation — PIQ) : 2e mois + 4e mois + 12e mois → objectif : élimination mondiale du VHB d'ici 2030 (OMS — stratégie mondiale 2016–2021) ; prophylaxie post-exposition (AES ou exposition non protégée chez un non-immun) : HBIG 0,06 mL/kg IM dans les 24h (si disponible dans les 7 jours) + début de vaccination VHB → efficacité HBIG dans les 24h : 75 % de réduction du risque | Données fondamentales sur la vaccination et la prévention : WHO 2019 : 296 millions de porteurs chroniques VHB dans le monde → 820 000 décès/an → vaccination universelle des nourrissons = stratégie la plus efficace → Pan 2016 — NEJM (n=200 femmes enceintes HBsAg+/HBeAg+ + ADN-VHB élevé) : TDF à partir de 28 SA → taux de transmission à 28 semaines de vie : 0 % vs 7 % placebo → TDF sûr pendant la grossesse → standard of care mondial pour les mères à ADN-VHB élevé + SOGC 2018 : dépistage universel grossesse + gestion des mères HBsAg+ au Canada + Hollinger 2003 — Journal of Hepatology : HBIG + vaccin dans les 12h → efficacité 85–95 % → réduction du risque de transmission périnatale → Chen 2006 — Gastroenterology : génotype C → risque de CHC supérieur au génotype B (HR 2,3) → implication du génotypage dans la stratification du risque + Lavanchy 2012 — Journal of Viral Hepatitis : impact de la vaccination universelle en Asie → réduction de 90 % de la prévalence de l'HBsAg chez les enfants → Taiwan : premier pays à introduire la vaccination universelle (1984) → réduction du CHC pédiatrique de 75 % en 20 ans (Chang 1997 — NEJM) |
| Risque de carcinome hépatocellulaire et surveillance CHC — cirrhose — score PAGE-B — score CU-HCC — échographie semestrielle — AFP — REVEAL-HBV — dépistage |
Risque de CHC dans l'hépatite B chronique — épidémiologie et facteurs de risque : le VHB est responsable de 50–55 % des CHC dans le monde (GLOBOCAN 2020) → CHC peut survenir même sans cirrhose dans l'hépatite B (uniquement dans le VHB parmi les hépatites virales — le VHC requiert la cirrhose) → risque annuel de CHC : porteur inactif (faible charge virale) : 0,1–0,2 % par an → hépatite chronique sans cirrhose : 0,5–1 % par an → cirrhose compensée : 3–8 % par an → cirrhose décompensée : 15–20 % par an → REVEAL-HBV Study (Chen 2006 — NEJM) : cohorte prospective de 3 653 patients + Taiwan → ADN-VHB >10⁶ copies/mL → risque de CHC × 6 vs ADN-VHB <300 copies/mL → relation dose-réponse continue entre la charge virale et le risque de CHC → démonstration que la suppression virale réduit le risque de CHC ; facteurs de risque additionnels de CHC dans l'hépatite B : cirrhose (facteur de risque le plus important) + âge avancé + sexe masculin + génotype C (vs A ou B) + consommation d'alcool + co-infection VHC ou VHD + stéatose hépatique concomitante + tabagisme + aflatoxines (régions tropicales) + antécédent familial de CHC + scores de risque validés : score PAGE-B (Papatheodoridis 2016 — Journal of Hepatology) : âge + sexe + plaquettes → prédit le risque à 5 ans de CHC chez les patients sous NUC → score CU-HCC (Wong 2010 — Gut) : âge + cirrhose + ADN-VHB + anti-HBe → score REACH-B : HBeAg + ALAT + ADN-VHB + âge + sexe → AASLD 2018 et EASL 2017 : ces scores aident à identifier les patients à risque élevé nécessitant une surveillance étroite ; surveillance du CHC recommandée : objectif : détection précoce à un stade curable (résection + ablation + transplantation) → indications de la surveillance semestrielle (EASL 2017 + AASLD 2018 — Terrault) : TOUS les patients avec cirrhose (quel que soit le statut VHB) → patients HBsAg+ sans cirrhose mais avec : âge >40 ans + homme + ADN-VHB persistant + antécédents familiaux de CHC + génotype C + ALAT élevée → AASLD 2018 : surveillance recommandée si risque de CHC >0,2 % par an → modalités : échographie hépatique + ± AFP (alpha-fœtoprotéine) tous les 6 mois → Singal 2012 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : méta-analyse → échographie semestrielle → sensibilité 47–70 % pour les CHC précoces + combinée à l'AFP → sensibilité 63–74 % → AFP seule insuffisante → scanner ou IRM hépatique si nodule détecté à l'échographie → critères LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) pour la caractérisation des nodules → AFP : >400 ng/mL → très évocateur de CHC (spécificité 99 % mais sensibilité 20–30 % seulement) → AFP-L3 (fraction liée à la lectine) + PIVKA-II (Protein Induced by Vitamin K Absence — des-carboxy-prothrombine) : biomarqueurs complémentaires émergents → approuvés au Japon et aux USA pour la surveillance du CHC | Données clés sur le risque de CHC et la surveillance : REVEAL-HBV 2006 — NEJM (Chen) : ADN-VHB ≥ 10⁶ copies/mL → RR CHC = 6,1 (IC 95 % 2,4–15,6) → relation continue dose-réponse → fondement de la suppression virale comme prévention du CHC + Yang 2002 — NEJM (REVEAL-HBV cohorte) : ADN-VHB élevé → RR cirrhose = 5,9 → même relation dose-réponse → Papatheodoridis 2016 — Journal of Hepatology : score PAGE-B → prédit le risque de CHC sous ténofovir ou entécavir → validé en Europe + Asie → AUC 0,82 → Chang 1997 — NEJM : vaccination universelle nourrissons Taiwan → réduction CHC pédiatrique de 54 % à 14 ans → preuve que la vaccination prévient le CHC + Singal 2012 — Aliment Pharmacol Ther : méta-analyse surveillance CHC → échographie ± AFP semestrielle → survie prolongée → NNS (number needed to screen) pour prévenir 1 décès : 119 sur 5 ans + Llovet 2018 — Nature Reviews Disease Primers : CHC → revue complète + options thérapeutiques selon le stade → BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) staging system → traitement curatif (résection + ablation + transplantation) si stade précoce → sorafénib + lénvatinib + atézolizumab + bevacizumab si avancé |
| Traitement antiviral de l'hépatite B chronique Ténofovir — entécavir — interféron pégylé — indications — résistances — arrêt du traitement — guérison fonctionnelle |
Indications du traitement antiviral (AASLD 2018 + EASL 2017 + CASL 2018) : traitement recommandé si l'une des conditions suivantes est remplie : ADN-VHB >2 000 UI/mL + ALAT >1× limite supérieure de la normale (LSN) + fibrose significative (≥F2 au Metavir ou élastométrie ≥7–8 kPa) → cirrhose compensée ou décompensée + ADN-VHB détectable (quel que soit le niveau) → hépatite fulminante + flare hépatique sévère (ALAT >10× LSN + signes d'insuffisance hépatique) → immunosuppression ou chimiothérapie prévue (réactivation) → femme enceinte avec ADN-VHB >200 000 UI/mL (prévention de la transmission périnatale) → greffe hépatique → CHC → les porteurs inactifs (ADN-VHB <2 000 UI/mL + ALAT normale + fibrose minimale) ne nécessitent pas de traitement mais un suivi régulier → les patients en phase de tolérance immune (HBeAg+ + ADN-VHB très élevé + ALAT normale + fibrose minime) → traitement à discuter si >40 ans selon l'AASLD 2018 + fibrose significative → les analogues nucléos(t)idiques (NUC) — traitement de 1re intention : ténofovir disoproxil fumarate (TDF — Viread) 300 mg/j : efficacité élevée + barrière génétique à la résistance très haute (aucun cas de résistance prouvé en 15 ans d'utilisation) → effets indésirables : néphrotoxicité tubulaire (syndrome de Fanconi) + réduction de la densité osseuse (ostéopénie + ostéoporose) → surveillance rénale + osseuse → à éviter si DFG <30 mL/min → Marcellin 2008 — NEJM (étude 103/102) : TDF → suppression virale (ADN-VHB indétectable) à 1 an : 76 % HBeAg+ + 93 % HBeAg− + aucune résistance sur 8 ans → ténofovir alafénamide (TAF — Vemlidy) 25 mg/j : bioéquivalent au TDF en efficacité + meilleur profil osseux et rénal → préféré si DFG <60 mL/min + chez les patients avec facteurs de risque osseux ou rénal → non supérieur au TDF sur la suppression virale → Agarwal 2018 — Gastroenterology : TAF non inférieur à TDF + meilleur profil osseux et rénal → entécavir (ETV — Baraclude) 0,5 mg/j (naïf) ou 1 mg/j (réfractaire à la lamivudine) : haute barrière génétique à la résistance + très bien toléré + pas d'effet osseux ou rénal → Lai 2006 — NEJM : ETV vs lamivudine → suppression virale 67 % vs 36 % à 1 an + moindre résistance → préféré chez les patients avec IRC sévère (ajustement de la dose selon le DFG) → lamivudine + adéfovir + telbivudine : barrière génétique faible → résistances fréquentes → abandonnés en 1re intention ; interféron pégylé alpha-2a (PEG-IFN — Pegasys) : mécanisme immunomodulateur (pas antiviral pur) → avantage : durée fixe de traitement (48 semaines) + taux de séroconversion HBsAg plus élevé qu'avec les NUC (4–10 % vs <1 %/an) → inconvénients : effets indésirables nombreux (syndrome pseudo-grippal + thrombocytopénie + leucopénie + dépression + auto-immunité + thyroïdite) → contre-indications : cirrhose décompensée + maladies psychiatriques + auto-immunes + grossesse → Marcellin 2004 — NEJM : PEG-IFN α-2a × 48 sem → séroconversion HBeAg 32 % vs 19 % lamivudine + séroconversion HBsAg 3 % → réponse post-traitement durable → EASL 2017 : PEG-IFN à préférer chez les patients HBeAg+ jeunes sans cirrhose avec génotype A + ALAT élevée + ADN-VHB modéré + faible qHBsAg → prédictif d'une meilleure réponse ; résistances aux antiviraux : lamivudine : résistance dans 70 % à 4 ans → TDF et ETV : quasi-nulle (<1 % en 10 ans) → si résistance aux NUC documentée → switch vers TDF (si résistant à l'ETV) ou ETV (si résistant au TDF — rare) → jamais de monothérapie séquentielle avec les agents à faible barrière génétique (additionne les résistances) ; arrêt du traitement par NUC : controversé → EASL 2017 : arrêt possible après : séroconversion HBsAg (perte HBsAg + anti-HBs positif) → ou séroconversion HBeAg confirmée depuis ≥12 mois + ADN-VHB indétectable + ALAT normale + avant toute décision d'arrêt → fibrosen hépatique évaluée (élastométrie) → risque de rebond viral + flare sévère post-arrêt + risque de décompensation → avis hépatologique obligatoire avant l'arrêt ; guérison fonctionnelle — objectif émergent : perte de l'HBsAg + ± apparition des anti-HBs → taux spontané sous NUC : 1–3 % par an → nouvelles stratégies en cours de développement : siARN (ARN interférence — inhibition de la transcription virale) + capsid assembly modulators (CAM) + anti-cccDNA + combinaisons NUC + PEG-IFN → essais de phase 2–3 en cours | Données fondamentales sur le traitement : Marcellin 2008 — NEJM (études 103 et 102) : TDF × 1 an → suppression virale >90 % HBeAg− + 76 % HBeAg+ → aucune résistance à 8 ans → amélioration histologique → référence fondatrice du TDF → Lai 2006 — NEJM : ETV vs lamivudine → suppression virale supérieure + résistance quasi-nulle → ETV = 2e agent de 1re intention → Agarwal 2018 — Gastroenterology : TAF non inférieur à TDF + profil osseux et rénal supérieur → validation du TAF → Marcellin 2004 — NEJM : PEG-IFN α-2a → séroconversion HBeAg 32 % → référence pour l'IFN dans l'hépatite B + Terrault 2018 — Hepatology (AASLD HBV Guidelines) : recommandations nord-américaines de référence → EASL 2017 Clinical Practice Guidelines : référence européenne → CASL 2018 : recommandations canadiennes → Papatheodoridis 2015 — Gastroenterology : ténofovir × 5 ans → régression de la cirrhose dans 71 % des cas + disparition de la cirrhose dans 28 % des cas (score Metavir) → démonstration histologique de la réversibilité de la fibrose sous TDF + Yang 2016 — NEJM (méta-analyse) : traitement antiviral → réduction du risque de CHC de 39 % + réduction de la mortalité hépatique de 34 % → efficacité de la suppression virale dans la prévention des complications |
| Réactivation de l'hépatite B et situations particulières Immunosuppression — rituximab — chimio — corticoïdes — prophylaxie — co-infection VHD — VHC — VIH — grossesse — IRC |
Réactivation de l'hépatite B — contexte et prévention : définition : augmentation de l'ADN-VHB ≥2 log₁₀ UI/mL par rapport à la valeur de base + ou passage d'un ADN-VHB indétectable à détectable + ou HBsAg qui réapparaît + ou flare des ALAT → populations à risque de réactivation : HBsAg+ sous immunosuppression : TOUS les patients → prophylaxie antivirale indiquée + HBsAg− / anti-HBc+ (infection occulte) : risque variable selon l'intensité de l'immunosuppression → risque très élevé (>10 %) : rituximab + ofatumumab + chimiothérapie à base d'anthracyclines → prophylaxie recommandée → risque modéré (1–10 %) : corticoïdes systémiques >4 semaines + inhibiteurs des checkpoints immunitaires + inhibiteurs de tyrosine kinase → prophylaxie à discuter → risque faible (<1 %) : corticoïdes à faible dose + méthotrexate + prophylaxie non routinière → Loomba 2011 — Annals of Internal Medicine : rituximab + HBsAg− / anti-HBc+ → réactivation dans 24 % sans prophylaxie → prophylaxie par ténofovir ou entécavir → réduction à <1 % → prophylaxie de la réactivation : indications et agents : ETV ou TDF selon le profil rénal → à débuter 1–4 semaines avant l'immunosuppression → à poursuivre pendant toute la durée + 6–12 mois après l'arrêt → durée plus longue si rituximab (12–18 mois) → à ne jamais débuter la chimiothérapie sans avoir vérifié l'HBsAg + anti-HBc → Huang 2013 — Hepatology : prophylaxie antivirale préventive → réduction du risque de réactivation de 87 % + Perrillo 2015 — New England Journal of Medicine : recommandations AGA (American Gastroenterological Association) → algorithme de dépistage + prophylaxie selon le risque de réactivation ; co-infection VHB + VHD (virus de l'hépatite D) : VHD = virus satellite → nécessite l'HBsAg pour sa réplication → co-infection simultanée (aiguë) → 1–5 % de chronicité seulement → surinfection (VHD sur VHB chronique) → 70–80 % de chronicité → accélération de la cirrhose + risque élevé de CHC + Rizzetto 1980 — Gut : découverte du VHD → le seul traitement efficace de l'hépatite D chronique jusqu'en 2020 : PEG-IFN (48–72 semaines — réponse 25–30 %) → Bulevirtide (Hepcludex) 2 mg SC/j : nouveau traitement approuvé par l'EMA (2020) + FDA (2023) → inhibiteur de l'entrée du VHD et VHB dans les hépatocytes (inhibe le récepteur NTCP) → Wedemeyer 2023 — NEJM (MYR204 trial) : bulevirtide 2 mg + PEG-IFN → suppression virale VHD + normalisation ALAT dans 72 % + bulevirtide ± PEG-IFN = traitement de référence du VHD chronique + co-infection VHB + VIH : prévalence 5–10 % des patients VIH+ → TDF + (FTC ou 3TC) actifs sur les deux virus → inclure TDF + FTC (Truvada) ou TAF + FTC dans le schéma ARV → ne jamais traiter le VHB seul par la lamivudine (résistance rapide) + grossesse et VHB : TDF = antiviral de choix si traitement maternel requis (catégorie B de grossesse — large recul de sécurité) → surveillance ADN-VHB au 3e trimestre + HBIG + vaccin nourrisson dès la naissance → Pan 2016 — NEJM : TDF maternel à partir de 28 SA → taux de transmission 0 % vs 7 % placebo ; hépatite B et IRC — adaptation des doses : entécavir : réduction de dose selon le DFG → ETV 0,05 mg/j si DFG <10 mL/min (ou dialyse) → TDF : contre-indiqué si DFG <15 mL/min → TAF : utilisable jusqu'à DFG >15 mL/min → TAF préféré en cas d'IRC + ETV = 2e option → suivi : ALAT + ADN-VHB tous les 3 mois la 1re année + puis tous les 6–12 mois si stable + qHBsAg annuellement si sous PEG-IFN ou en vue de l'arrêt des NUC + surveillance rénale (créatinine + phosphore + protéinurie) si TDF + surveillance de la DMO si TDF + facteurs de risque osseux + fibrose hépatique par élastométrie (Fibroscan) annuellement ou tous les 2 ans selon le score + AFP + échographie hépatique semestrielle si cirrhose ou facteurs de risque de CHC | Données fondamentales sur la réactivation et les situations particulières : Loomba 2011 — Annals of Internal Medicine : rituximab + VHB occulte → réactivation 24 % sans prophylaxie → réduction à 0 % avec ETV/TDF → démonstration que le dépistage + la prophylaxie sont indispensables + Perrillo 2015 — NEJM : AGA Guidelines → algorithme de stratification du risque de réactivation + prophylaxie → standard de soin mondial → Huang 2013 — Hepatology : prophylaxie préventive → −87 % risque de réactivation → Pan 2016 — NEJM : TDF maternel → réduction de la transmission périnatale de 7 % à 0 % → approuvé pour cette indication → Wedemeyer 2023 — NEJM (MYR204) : bulevirtide + PEG-IFN → 72 % réponse VHD → nouveau standard of care VHD → Rizzetto 1980 — Gut : découverte du VHD → Papatheodoridis 2015 — Gastroenterology : ténofovir × 5 ans → régression de la cirrhose dans 71 % des patients → données histologiques majeures → Yang 2016 — NEJM méta-analyse : traitement antiviral → −39 % risque CHC + −34 % mortalité hépatique → fondement de la recommandation de traiter pour prévenir le CHC ; suivi post-traitement et séroconversion HBsAg : taux de séroconversion HBsAg sous NUC : 1–3 %/an selon les études → Marcellin 2016 — Lancet : ténofovir × 8 ans → perte HBsAg dans 13 % des patients HBeAg+ → mais seulement 1 % HBeAg− → la séroconversion HBsAg reste l'objectif ultime → nouvelles thérapies émergentes visent cet objectif |
ℹ️
Un HBsAg positif depuis plus de 6 mois définit une hépatite B chronique et impose un bilan complet : toute découverte d'un HBsAg positif doit déclencher un bilan sérologique complet (HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, ADN-VHB, qHBsAg), un bilan hépatique (ALAT, ASAT, TP, albumine, NFS-plaquettes), une évaluation de la fibrose (Fibroscan ou biopsie) et un dépistage du CHC si indiqué. Le dépistage des contacts (partenaires + famille) et la vaccination des non-immunisés sont indispensables. Avant toute immunosuppression ou chimiothérapie, le statut HBsAg et anti-HBc doit être vérifié systématiquement pour prévenir une réactivation potentiellement fatale.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente
Ictère brutal + altération de l'état général + ALAT très élevées (>10× la normale) chez un patient HBsAg connu ou un retour de voyage dans une zone d'endémie → hépatite B aiguë sévère ou flare d'hépatite chronique → urgences hépatologiques → TP + facteur V + bilirubine + ADN-VHB + anti-HBc IgM → si signe d'insuffisance hépatocellulaire aiguë (TP <50 % + encéphalopathie) → transfert en centre de greffe hépatique.
Patient HBsAg positif ou anti-HBc positif débutant une chimiothérapie, un traitement par rituximab, une corticothérapie prolongée ou tout immunosuppresseur sans prophylaxie antivirale → risque de réactivation sévère → consultation hépatologique ou infectiologique en urgence → initiation de la prophylaxie par entécavir ou ténofovir avant le début de l'immunosuppression.
Nouveau-né d'une mère HBsAg positive sans vaccination ni administration d'HBIG dans les 12 heures de vie → risque élevé de transmission périnatale → pédiatrie urgente → HBIG (0,5 mL IM) + vaccin VHB dans les 24h → si délai dépassé mais <7 jours → HBIG encore utile → vaccination à compléter selon le calendrier.
Nodule hépatique nouveau découvert à l'échographie chez un patient porteur chronique du VHB, cirrhosique ou à risque de CHC → scanner ou IRM hépatique en urgence semi-urgente (dans les 4 semaines) → caractérisation selon les critères LI-RADS → avis en hépatologie ou oncologie digestive → ne pas différer l'exploration.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent le dépistage de l'hépatite B dans les populations à risque, interprètent le bilan sérologique complet (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, ADN-VHB), initient la vaccination des personnes non immunisées, orientent vers l'hépatologie pour les patients nécessitant un traitement antiviral, et assurent le suivi biologique des porteurs chroniques stables. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en hépatologie. Tout résultat d'HBsAg positif nécessite un bilan complet et un suivi médical structuré.
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