Hépatologie & Infectiologie & Médecine de famille
HBV-DNA (charge virale hépatite B)
L'HBV-DNA désigne la mesure quantitative de l'ADN viral du virus de l'hépatite B (VHB) circulant dans le sang, exprimée en unités internationales par millilitre (UI/mL) ou en copies/mL (1 UI/mL ≈ 5,3 copies/mL selon les trousses). C'est le marqueur direct de la réplication virale active du VHB et l'un des paramètres les plus importants pour guider les décisions thérapeutiques dans l'hépatite B chronique. Le VHB est un virus à ADN partiellement bicaténaire appartenant à la famille des Hepadnaviridae — son génome persist dans les hépatocytes sous forme d'ADN circulaire covalently closed (cccDNA), véritable réservoir viral intrahepatocytaire, responsable de la persistance de l'infection et de la difficulté à l'éradiquer. L'infection chronique par le VHB touche environ 260 millions de personnes dans le monde (OMS 2023) et demeure la principale cause de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC) dans les pays d'endémicité élevée (Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne). Au Canada, la prévalence de l'hépatite B chronique est estimée à 0,7 % de la population, soit environ 250 000 personnes — avec une surreprésentation importante chez les personnes immigrantes originaires de zones d'endémicité élevée. L'HBV-DNA, interprété en parallèle avec l'AgHBs (antigène de surface), l'AgHBe et l'anti-HBe, les transaminases (ALAT/ASAT) et les marqueurs de fibrose hépatique, permet de déterminer la phase de l'infection, d'identifier les patients nécessitant un traitement antiviral et de surveiller la réponse thérapeutique.
Virologie, marqueurs sérologiques et phases de l'hépatite B chronique
- Structure du VHB, réplication et cccDNA : génome du VHB : ADN partiellement bicaténaire circulaire de 3,2 kb → 4 cadres de lecture ouverts (ORF) chevauchants : ORF S (gènes PreS1 + PreS2 + S → protéines d'enveloppe : grand AgHBs + moyen AgHBs + petit AgHBs) + ORF C (gènes PreC + C → précore → AgHBe sécrété + core → capside nucléocapside AgHBc) + ORF P (ADN polymérase — transcriptase inverse — cible thérapeutique des analogues nucléos[t]idiques) + ORF X (protéine X — transactivatrice — rôle dans l'oncogenèse hépatique + dans la transcription du cccDNA) → génotypes du VHB : 9 génotypes majeurs (A à I) + un génotype J → génotype A : Amérique du Nord + Europe du Nord → meilleure réponse à l'interféron pégylé → génotype B + C : Asie → C associé à un risque plus élevé de CHC → génotype D : bassin méditerranéen + Europe de l'Est ; cccDNA (Covalently Closed Circular DNA) : forme nucléaire episomale du génome du VHB dans le noyau des hépatocytes infectés → matrice transcriptionnelle de tous les ARNm viraux (dont l'ARN prégénomique — pgRNA — précurseur de l'ADN viral) → non éliminable par les analogues nucléos(t)idiques actuels → responsable de la persistance virale même après suppression de l'HBV-DNA plasmatique → responsable de la réactivation virale à l'arrêt du traitement ou lors d'une immunosuppression → cccDNA intrahépatique ne peut pas être mesuré en pratique clinique (biopsie hépatique nécessaire) → marqueurs sériques indirects du cccDNA : AgHBs (reflet indirect) + ARN VHB sérique (pgRNA encapsidé — marqueur émergent — dosé dans le cadre de la recherche) ; marqueurs sérologiques de l'hépatite B — interprétation : AgHBs (antigène de surface) : marqueur de l'infection active → positif : infection en cours (aiguë ou chronique) → persistence >6 mois = infection chronique → quantification de l'AgHBs (UI/mL) : corrèle indirectement avec le pool de cccDNA intrahépatique → utilisée pour monitorer la réponse à l'interféron pégylé + anti-HBs : anticorps protecteurs → positif après guérison naturelle ou vaccination → taux protecteur : ≥10 UI/L → anti-HBs isolé positif = vaccination efficace + AgHBe : marqueur de réplication active et d'infectiosité → sa présence indique généralement une charge virale élevée + tolérance immune (phase 1) ou hépatite chronique HBeAg+ (phase 2) → sa disparition (séroconversion HBe) et l'apparition de l'anti-HBe → passage à une phase de réplication plus faible (phase 3) ou à l'hépatite B HBeAg− (phase 4) + anti-HBe : marqueur de séroconversion HBe → peut être associé à une hépatite active HBeAg− (variants précore + core promoteur) + anti-HBc IgM : marqueur d'hépatite aiguë récente ou de réactivation intense + anti-HBc IgG (ou total) : marqueur d'infection ancienne (passée ou chronique) → positif à vie après toute infection par le VHB
- Phases de l'infection chronique par le VHB — classification EASL 2017 révisée : la classification actuelle (EASL Clinical Practice Guidelines 2017 — European Association for the Study of the Liver) distingue 5 phases — NB : le terme «porteur sain» est abandonné car potentiellement trompeur ; phase 1 — infection chronique HBeAg positive (anciennement «tolérance immune») : AgHBs+ + AgHBe+ + anti-HBe− + HBV-DNA très élevé (>10⁷ UI/mL souvent) + ALAT normale ou légèrement élevée + fibrose hépatique absente ou minimale → réplication virale intense mais réponse immunitaire faible contre le VHB → fréquent chez les personnes infectées à la naissance (transmission verticale — Asie ++) → durée variable (décennies) → pas d'indication de traitement antiviral dans la majorité des cas selon les guidelines actuelles (réponse médiocre aux traitements) → surveiller régulièrement l'ALAT + l'HBV-DNA + phase 2 — hépatite chronique HBeAg positive : AgHBs+ + AgHBe+ + HBV-DNA élevé (variable — 10⁴ à 10⁷ UI/mL) + ALAT élevée (activité hépatique significative) + fibrose en progression → le système immunitaire tente de contrôler l'infection → nécro-inflammation hépatique active → risque de progression vers la cirrhose si non traitée → indication de traitement si ALAT élevée + HBV-DNA >20 000 UI/mL + biopsy ou non-invasif : fibrose significative (≥F2) → phase 3 — infection chronique HBeAg négative (anciennement «porteur inactif») : AgHBs+ + AgHBe− + anti-HBe+ + HBV-DNA bas (<2 000 UI/mL — souvent indétectable) + ALAT normale + fibrose minimale ou absente → séroconversion HBe naturelle → contrôle partiel de la réplication → risque faible de progression → surveillance sans traitement + risque de réactivation si immunosuppression + phase 4 — hépatite chronique HBeAg négative : AgHBs+ + AgHBe− + anti-HBe+ + HBV-DNA modéré à élevé (>2 000 UI/mL — souvent fluctuant) + ALAT élevée (souvent fluctuante) + fibrose progressive → variante HBeAg− dite «mutant précore» ou «core promoteur» → variant viral échappe à l'expression de l'AgHBe → réplication active malgré l'HBeAg− → forme insidieuse car moins facilement détectée → risque élevé de cirrhose et CHC → indication de traitement antiviral + phase 5 — infection occulte / AgHBs négatif : AgHBs− + anti-HBc+ (avec ou sans anti-HBs) + HBV-DNA indétectable ou très bas dans le sérum (mais cccDNA persistant dans les hépatocytes) → résolution de l'infection apparente → risque de réactivation lors d'une immunosuppression profonde (chimiothérapie + rituximab + corticoïdes) → dépistage anti-HBc avant tout traitement immunosuppresseur
- Techniques de mesure de l'HBV-DNA et interprétation des seuils : techniques de quantification de l'HBV-DNA : PCR quantitative en temps réel (qPCR) : méthode de référence → sensibilité : limite inférieure de détection 10–20 UI/mL selon les plateformes (Roche COBAS AmpliPrep/TaqMan + Abbott RealTime HBV + Hologic Panther Aptima) → standardisation OMSMIMOSA : valeurs exprimées en UI/mL depuis 2010 (standard international OMS) → conversion : 1 UI/mL ≈ 5,3 copies/mL (variable selon les trousses — utiliser UI/mL exclusivement pour éviter les confusions) → seuils cliniques importants (guidelines EASL 2017 + AASLD 2018) : HBV-DNA indétectable (<10–20 UI/mL selon la trousse) : suppression virale complète sous traitement → objectif thérapeutique + HBV-DNA <2 000 UI/mL : phase 3 (infection chronique HBeAg−) — surveillance sans traitement si ALAT normale + HBV-DNA 2 000–20 000 UI/mL : zone grise — évaluation individuelle de l'indication de traitement (fibrose + ALAT) + HBV-DNA >20 000 UI/mL (HBeAg+) ou >2 000 UI/mL (HBeAg−) : seuils d'indication de traitement selon EASL/AASLD si ALAT élevée + fibrose significative + HBV-DNA >10⁶–10⁷ UI/mL : réplication intense — phase 1 ou phase 2 ou non traité → transmission sexuelle et parentérale plus probable ; variabilité analytique et pré-analytique : l'HBV-DNA peut fluctuer spontanément même sans traitement → une valeur isolée ne suffit pas → mesures sérielles (tous les 3–6 mois) nécessaires pour évaluer la tendance + conditions pré-analytiques : sérum ou plasma EDTA — conserver à −20 °C si délai >24h + interférence : hémolyse + lipémie → faux résultats → répéter sur un prélèvement de qualité + résultat rendu en logarithme (log₁₀ UI/mL) en clinique : 10⁴ UI/mL = 4 log₁₀ = 10 000 UI/mL → variation significative = ≥1 log₁₀ (facteur 10) entre deux mesures
Indications de traitement, antiviraux et surveillance
| Situation clinique | Évaluation et décision thérapeutique | Traitement et surveillance |
|---|---|---|
| Bilan initial de l'hépatite B chronique Sérologies — HBV-DNA — fibrose — génotype |
Le bilan initial d'une hépatite B chronique nouvellement diagnostiquée est structuré et vise à déterminer la phase de l'infection, l'état du foie et l'indication de traitement ; bilan sérologique complet : AgHBs quantitatif (UI/mL) + AgHBe + anti-HBe + anti-HBc IgG + anti-HBs (si négatif → confirme infection chronique active) + HBV-DNA quantitatif (PCR — exprimé en UI/mL et log₁₀) + co-infections à exclure systématiquement : Ac anti-VHC + ARN VHC (si Ac+) + Ac anti-VHD (virus delta — co-infection aggravante → si Ac anti-VHD+ → ARN VHD) + sérologie VIH (AgP24 + Ac anti-VIH) → co-infection VHB-VIH modifie le choix du traitement antiviral (nécessité de traiter les deux simultanément) + co-infection VHB-VHD : cirrhose accélérée + risque de CHC × 3 vs VHB seul → indication de traitement quasi-systématique + bilan biologique hépatique : ALAT + ASAT + GGT + phosphatases alcalines + bilirubine totale + albumine + TP/INR + NFS (thrombopénie si cirrhose) + créatinine + bilan phospho-calcique (si ténofovir envisagé — surveillance rénale et osseuse) ; évaluation non invasive de la fibrose hépatique (recommandée avant toute décision thérapeutique) : élastométrie hépatique (FibroScan — mesure de l'élasticité hépatique en kPa) : méthode de référence non invasive → seuils pour le VHB (différents du VHC) : F0-F1 (fibrose absente ou minimale) : <6 kPa + F2 (fibrose modérée) : 6–9 kPa + F3 (fibrose sévère) : 9–12 kPa + F4 (cirrhose) : >12 kPa → fiabilité réduite si ALAT très élevée (inflammation → fausse élasticité élevée) → répéter à distance de la poussée + scores biochimiques non invasifs : FIB-4 (Age × ASAT) / (plaquettes × √ALAT) → FIB-4 <1,30 : fibrose faible + FIB-4 >3,25 : fibrose avancée probable + APRI (AST-to-Platelet Ratio Index) : moins performant que FIB-4 + ELF test (Enhanced Liver Fibrosis — TIMP-1 + PIIINP + acide hyaluronique) → plus coûteux → réservé aux cas indéterminés + biopsie hépatique : gold standard (score METAVIR F0–F4 + A0–A3) → indications actuelles réduites (FibroScan + marqueurs sériques non invasifs désormais préférés) → utile si : résultats discordants + suspicion de pathologie associée (stéatose + NAFLD + hémochromatose) + évaluation avant un traitement limité dans le temps (interféron) | Génotypage du VHB et résistance : génotypage viral (séquençage Sanger ou NGS) : utile si traitement par interféron pégylé envisagé (génotype A + B → meilleure réponse) + en cas de résistance aux antiviraux + génotypes B et C : Asie → C associé risque CHC plus élevé + génotype D : Méditerranée + Europe de l'Est ; recherche de mutations de résistance aux analogues nucléos(t)idiques : non nécessaire en 1re ligne (ténofovir + entécavir : barrière génétique élevée → résistances extrêmement rares) → utile si : antécédent de traitement par lamivudine ou adéfovir (taux de résistance lamivudine : 80 % à 5 ans) + échec virologique documenté (HBV-DNA >2 000 UI/mL sous traitement bien conduit à 48 semaines) ; surveillance de la phase 1 (infection chronique HBeAg+ — ancienne tolérance immune) sans traitement : ALAT + HBV-DNA + AgHBe tous les 3–6 mois → bascule vers la phase 2 (hépatite) = ALAT élevée + fibrose → décision de traitement → FibroScan tous les 12–24 mois + dépistage du CHC : important même en phase 1 chez les patients à haut risque (homme asiatique >40 ans + homme africain à tout âge + femme asiatique >50 ans + antécédents familiaux de CHC + cirrhose) → échographie hépatique + AFP tous les 6 mois → ne pas attendre les symptômes ; bilan de la phase 3 (infection chronique HBeAg− — ancienne porteuse inactive) : ALAT + HBV-DNA tous les 3–6 mois pendant 12 mois → si stables et bas → surveillance annuelle → si fluctuation de l'ALAT ou HBV-DNA >2 000 UI/mL → passage en phase 4 possible → FibroScan + évaluation de l'indication de traitement |
| Indications de traitement antiviral et choix de l'agent EASL 2017 — AASLD 2018 — ténofovir — entécavir — interféron pégylé |
Les indications de traitement de l'hépatite B chronique reposent sur la combinaison HBV-DNA + ALAT + fibrose hépatique — les guidelines EASL 2017 et AASLD 2018 sont concordantes sur les principes majeurs ; critères formels de traitement antiviral (EASL 2017) : tout patient avec cirrhose compensée ou décompensée + HBV-DNA détectable → traitement immédiat quelle que soit l'ALAT + hépatite chronique HBeAg+ (phase 2) : ALAT >2× LSN + HBV-DNA >20 000 UI/mL + fibrose ≥F2 (FibroScan ou biopsie) → traitement recommandé → si ALAT élevée mais HBV-DNA <20 000 UI/mL : chercher autre cause d'hépatite + si fibrose <F2 et ALAT normal → surveiller + hépatite chronique HBeAg− (phase 4) : ALAT >LSN + HBV-DNA >2 000 UI/mL + ± fibrose → traitement recommandé → seuil plus bas car risque d'évolution silencieuse + phase 1 (ancienne tolérance immune) : HBV-DNA très élevé + ALAT normale + fibrose F0-F1 → traitement non recommandé en routine selon EASL 2017 → MAIS : traitement envisageable chez les >30 ans si HBV-DNA >10⁷ UI/mL + discussion individuelle + NB : AASLD 2018 a des critères légèrement différents mais convergents → traiter si : ALAT >2× LSN + HBV-DNA >2 000 UI/mL (HBeAg−) ou >20 000 UI/mL (HBeAg+) + ou toute cirrhose + ou CHC ; deux classes de traitement disponibles : analogues nucléos(t)idiques (ANT) : traitement oral à vie (dans la plupart des cas) + inhibent l'ADN polymérase virale (transcriptase inverse) → réduisent la réplication virale → suppression de l'HBV-DNA sous le seuil de détection en 48–96 semaines chez >90 % des patients → n'éliminent pas le cccDNA → rebound virologique à l'arrêt → traitement généralement à vie + interféron pégylé alpha-2a (PEG-IFN) : traitement limité dans le temps (48 semaines) + objectif : réponse immunitaire durable → séroconversion HBs possible (5–10 % à long terme) → avantage : durée limitée + inconvénients : injections sous-cutanées hebdomadaires + effets secondaires importants (syndrome pseudogrippal + cytopénies + troubles psychiatriques + dysthyroïdie) + contre-indications nombreuses → sélection des candidats essentiels | Choix de l'antiviral de première ligne (ANT préférés) — EASL 2017 + AASLD 2018 : ténofovir disoproxil fumarate (TDF — Viread) : 300 mg/j PO → barrière génétique élevée → résistance quasi-inexistante (<0,01 % à 8 ans) → suppression virale à 48 semaines : 76 % (HBeAg+) + 93 % (HBeAg−) (Heathcote 2011 — NEJM) → effets indésirables : toxicité rénale tubulaire proximale (syndrome de Fanconi — rare) + perte de densité minérale osseuse (DMO) → surveillance créatinine + phosphatémie + DMO (DEXA si utilisation prolongée) → CI si DFG <15 mL/min → ajuster la dose si DFG 15–29 mL/min + ténofovir alafénamide (TAF — Vemlidy) : 25 mg/j PO → prodrogue → concentration intrahépatique élevée + concentration plasmatique basse → efficacité antivirale équivalente au TDF + profil rénal et osseux supérieur (Buti 2016 — Lancet Gastroenterology) → préférable chez les patients avec fragilité rénale + ostéoporose + >60 ans + sous agents néphrotoxiques + entécavir (ETV — Baraclude) : 0,5 mg/j (1 mg/j si antécédent de lamivudine) PO → barrière génétique très élevée → résistance rare sauf si résistance préalable à la lamivudine → suppression virale à 48 semaines : 67 % (HBeAg+) + 90 % (HBeAg−) (Chang 2006 — NEJM) → effets indésirables : bien toléré + très rares cas d'acidose lactique chez l'immunodéprimé → CI si <16 ans + insuffisance rénale sévère (ajuster la dose) → remboursement RAMQ : TDF + ETV + TAF : inscrits sur la Liste des médicaments RAMQ → vérifier les critères d'inscription actuels + lamivudine (3TC) et adéfovir : abandonnés en 1re ligne (résistances élevées) → peuvent être rencontrés chez les patients anciennement traités → switch vers TDF ou ETV si résistance documentée |
| Surveillance sous traitement antiviral et objectifs thérapeutiques Suppression virale — séroconversion HBe — séroconversion HBs — CHC |
La surveillance sous traitement antiviral est standardisée — elle vise à confirmer la suppression virale, détecter les effets indésirables, et identifier les rares cas d'échec virologique ; objectifs thérapeutiques hiérarchisés (EASL 2017) : objectif idéal (cure fonctionnelle) : séroconversion HBs (disparition de l'AgHBs + apparition de l'anti-HBs) → élimination fonctionnelle du virus + réduction maximale du risque de CHC → taux avec les ANT : <1–3 % à 10 ans → rare mais possible + objectif intermédiaire : séroconversion HBe (AgHBe− + anti-HBe+) chez les patients HBeAg+ : diminution de la charge virale + réduction de l'activité hépatique → permet une tentative d'arrêt du traitement dans certains cas après consolidation 12 mois de séroconversion + objectif de base (recommandé pour tous) : suppression de l'HBV-DNA sous le seuil de détection (<10–20 UI/mL) → normalisation des ALAT → prévention de la progression de la fibrose + régression possible de la fibrose (même partielle) → réduction du risque de CHC (mais pas à zéro — surtout si cirrhose préexistante) → calendrier de surveillance sous ANT : HBV-DNA + ALAT + AgHBe + anti-HBe tous les 3 mois pendant 12 mois → puis tous les 6 mois si HBV-DNA indétectable + AgHBs quantitatif : annuellement (rechercher déclin vers séroconversion HBs) + NFS + créatinine + bilan hépatique + phosphatémie tous les 6 mois + DEXA (densitométrie osseuse) au départ puis tous les 2–3 ans si TDF au long cours + dépistage du CHC : échographie hépatique + AFP tous les 6 mois (même sous traitement antiviral — surtout si cirrhose) — le traitement antiviral réduit le risque de CHC mais ne l'annule pas (risque résiduel surtout si cirrhose) | Définitions de la réponse et de l'échec virologique : réponse virologique complète : HBV-DNA <10–20 UI/mL à 48–96 semaines de traitement → attendue chez >90 % des patients sous TDF ou ETV → si non atteinte à 96 semaines : vérifier observance + génotypage + recherche de résistance + échec virologique primaire : HBV-DNA ne diminue pas de 1 log₁₀ après 12 semaines de traitement correct → rare avec TDF ou ETV → envisager résistance préexistante ou mauvaise observance + rechute virologique (virologic breakthrough) : rebond de l'HBV-DNA ≥1 log₁₀ au-dessus du nadir sous traitement → première cause : mauvaise observance (interroger sans jugement) → résistance génotypique : rare avec TDF/ETV → génotypage + résistance à la lamivudine (M204V/I) + séquences L180M : si résistance lam → switch vers TDF ou ETV (1 mg) → ne pas ajouter un 2e ANT de la même famille (risque de résistance croisée) ; arrêt du traitement — quand est-ce possible ? hépatite B HBeAg+ : arrêt possible après : séroconversion HBe confirmée (anti-HBe+ stable) + HBV-DNA indétectable + ALAT normale + 12 mois de consolidation après séroconversion → risque de rechute : 30–50 % → surveillance mensuelle post-arrêt × 3 mois + trimestrielle × 12 mois + hépatite B HBeAg− (phase 4) : arrêt très difficile → rechute quasi-constante → traitement généralement à vie sauf séroconversion HBs + cirrhose : traitement à vie sans discussion + règle générale : ne jamais arrêter le traitement sans avis hépatologique → risque de poussée hépatique sévère (flare) avec décompensation |
| Réactivation du VHB sous immunosuppression Rituximab — chimiothérapie — biothérapie — prophylaxie |
La réactivation du VHB est une complication grave et potentiellement mortelle lors de l'utilisation de traitements immunosuppresseurs — elle peut survenir chez des patients AgHBs+ mais aussi chez des patients en phase 5 (anti-HBc+ AgHBs−) ; définition de la réactivation du VHB : augmentation de l'HBV-DNA ≥2 log₁₀ (×100) par rapport à la valeur de référence + ou HBV-DNA ≥3 log₁₀ si valeur basale indétectable + ou réapparition de l'AgHBs chez un patient anti-HBc+ AgHBs− → cliniquement : hépatite aiguë sévère → insuffisance hépatique fulminante → mortalité 5–40 % si non traitée (Chen 2012 — Gastroenterology) ; médicaments à risque élevé de réactivation (score de risque AASLD 2018) : risque très élevé (>10 %) : rituximab + obinutuzumab + ofatumumab (anti-CD20) + chimiothérapie en combinaison (notamment anthracyclines) + corticoïdes à haute dose + ibrutinib + midostaurin → prophylaxie antiviral obligatoire AVANT l'initiation du traitement immunosuppresseur + risque élevé (1–10 %) : corticoïdes ≥10 mg/j × >4 semaines + inhibiteurs TNF (adalimumab + infliximab + étanercept) + inhibiteurs des JAK (tofacitinib + baricitinib) + methotrexate + azathioprine + inhibiteurs de checkpoint immunitaire (pembrolizumab + nivolumab) → prophylaxie recommandée si AgHBs+ ou anti-HBc+ ; dépistage obligatoire avant tout traitement immunosuppresseur : AgHBs + anti-HBc total + anti-HBs → si AgHBs+ ou anti-HBc+ → HBV-DNA quantitatif + évaluation de la phase de l'infection + consultation en hépatologie avant l'initiation du traitement immunosuppresseur | Prophylaxie antivirale de la réactivation du VHB : patient AgHBs+ avec HBV-DNA indétectable : prophylaxie par ténofovir (TDF 300 mg/j ou TAF 25 mg/j) ou entécavir 0,5 mg/j → démarrer ≥7 jours AVANT le traitement immunosuppresseur → poursuivre pendant toute la durée du traitement + 12 mois après la fin si rituximab (18–24 mois selon certains centres) + 6 mois si autres immunosuppresseurs → ne pas interrompre prématurément → risque de rebond post-arrêt + patient anti-HBc+ / AgHBs− (phase 5 — infection occulte) : risque de réactivation variable selon le traitement immunosuppresseur → si rituximab ou chimiothérapie intensive : prophylaxie recommandée (TDF ou ETV) → si immunosuppression modérée (MTX + anti-TNF) : surveillance renforcée de l'HBV-DNA tous les 1–3 mois acceptable comme alternative selon certaines lignes directrices + suivi post-prophylaxie : HBV-DNA + AgHBs + ALAT tous les 1–3 mois pendant la prophylaxie + après l'arrêt : surveillance mensuelle × 3 mois puis trimestrielle × 12 mois → si réactivation malgré la prophylaxie (rare) : intensifier le traitement + avis hépatologie urgente ; VHB et grossesse : transmission verticale mère-enfant : risque majeur (90 % si mère HBeAg+ + HBV-DNA élevé sans prévention) → prévention standard au Canada : vaccination + immunoglobulines anti-HBs (HBIg 200 UI IM) au nouveau-né dans les 12h de vie → efficacité : 85–95 % + si mère avec HBV-DNA >200 000 UI/mL au 3e trimestre → traitement antiviral maternel par TDF à partir de 28–32 SA → réduit davantage la transmission (essai Han 2011 — Hepatology) → TDF: catégorie B (données rassurantes chez la femme enceinte) → entécavir non recommandé en grossesse (données limitées + tératogène animal) → allaitement : TDF compatible avec l'allaitement selon la plupart des guidelines (EASL 2017) mais décision individualisée |
| VHB et co-infections — VHD, VIH, alcool et stéatose Co-infection VHD — VHB-VIH — CHC — nouveaux traitements |
La prise en charge de l'hépatite B est modifiée par la présence de co-infections et de comorbidités hépatiques ; co-infection VHB-VHD (virus delta) : le VHD est un virus satellite du VHB — ne peut se répliquer qu'en présence de l'AgHBs du VHB → co-infection simultanée VHB-VHD : hépatite aiguë sévère → guérison spontanée plus fréquente + surinfection (patient VHB chronique qui se sur-infecte par VHD) → hépatite D chronique → cirrhose × 3 fois plus rapide + risque de CHC × 2 + risque d'hépatite fulminante + dépistage : Ac anti-VHD chez tout AgHBs+ → si positif → ARN VHD quantitatif + traitement : interféron pégylé alpha : seul traitement approuvé avec efficacité prouvée sur le VHD → 48–72 semaines → réponse virologique (ARN VHD indétectable) à l'arrêt du traitement : 25–40 % + bulevirtide (Hepcludex) : inhibiteur d'entrée du VHD (bloque le récepteur NTCP → sodium-taurocholate cotransporting polypeptide) → approuvé en Europe (EMA 2020) + non encore disponible au Canada (en cours d'évaluation par Santé Canada) → efficacité : suppression de l'ARN VHD + normalisation des ALAT dans 45 % à 24 semaines (D-LIVR trial 2023 — NEJM) ; co-infection VHB-VIH : prévalence : 5–10 % des personnes vivant avec le VIH au Canada → le VIH accélère la progression de l'hépatite B vers la cirrhose × 4–6 + traitement : traitement antirétroviral (TARV) doit obligatoirement inclure deux agents actifs contre les deux virus : ténofovir (TDF ou TAF) + emtricitabine (FTC) ou lamivudine (3TC) → jamais de lamivudine seule pour le VHB chez un patient VIH+ (sélection rapide des résistances VHB M204V) → en pratique : Descovy (TAF/FTC) ou Truvada (TDF/FTC) comme backbone du TARV → actifs contre VIH et VHB simultanément → surveiller HBV-DNA + ALAT séparément + dépistage du CHC : tous les 6 mois chez les co-infectés (risque très élevé) | Dépistage et surveillance du CHC dans l'hépatite B chronique : le VHB est un virus oncogène direct (protéine X → activation de voies oncogéniques + intégration du génome viral dans le génome hépatocytaire → instabilité génomique) → peut induire un CHC même en l'absence de cirrhose (contrairement au VHC) → populations à haut risque de CHC à surveiller par échographie + AFP tous les 6 mois : homme asiatique AgHBs+ >40 ans + femme asiatique AgHBs+ >50 ans + homme africain AgHBs+ à tout âge + tout patient AgHBs+ avec antécédents familiaux de CHC + tout patient avec cirrhose VHB (compensée ou décompensée) → le traitement antiviral réduit le risque de CHC de 50–80 % mais ne l'élimine pas (surtout si cirrhose préexistante) → surveiller même sous traitement + stade avancé (CHC découvert) : critères de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) pour la décision thérapeutique : stade 0-A : résection + ablation par radiofréquence + transplantation hépatique → stade B : chimioembolisation (TACE) → stade C : sorafénib + atézolizumab + bévacizumab → stade D : soins de confort ; nouveaux traitements en cours de développement (pipeline 2024–2026) : silenceurs du cccDNA (ARN interférents — JNJ-3989 + AB-729) : dégradent les ARNm viraux → réduction de l'AgHBs → essais de phase 2-3 en cours + inhibiteurs d'entrée virale (bulevirtide — déjà approuvé pour VHD en Europe) + capsid assembly modulators (CAMs — NVR 3-778) : perturbent l'assemblage de la capside virale → ARN prégénomique non encapsidé → réduction de la réplication → espoir d'une thérapie finie («functional cure») d'ici 5–10 ans |
ℹ️
Un HBV-DNA indétectable ne signifie pas guérison : le cccDNA viral persiste indéfiniment dans les noyaux des hépatocytes, même lorsque l'HBV-DNA plasmatique est indétectable sous traitement antiviral. C'est pourquoi l'arrêt des analogues nucléos(t)idiques entraîne une rechute virologique chez la quasi-totalité des patients atteints d'hépatite B chronique HBeAg−, et chez 30–50 % des patients HBeAg+ ayant séroconverti. Le traitement antiviral actuel est suppressif et non éradicateur — l'objectif de «cure fonctionnelle» (disparition de l'AgHBs) reste l'horizon des nouvelles thérapies en développement.
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Ictère + ascite + encéphalopathie + TP effondré (<50 %) + AgHBs positif → hépatite fulminante sur VHB ou décompensation de cirrhose VHB → hospitalisation urgente → traitement antiviral immédiat (ténofovir ou entécavir) → évaluation pour transplantation hépatique en urgence → avis hépatologie de 3e niveau.
Augmentation brutale de l'HBV-DNA (>2 log₁₀ par rapport au nadir) + ALAT multipliée par >3 chez un patient sous traitement immunosuppresseur → réactivation du VHB → traitement antiviral d'urgence (ténofovir ou entécavir) même si déjà sous prophylaxie → intensification + avis hépatologie urgente → hospitalisation si signes d'hépatite sévère.
Nodule hépatique découvert à l'échographie de surveillance + AFP en hausse chez un patient AgHBs+ ou avec cirrhose VHB → suspicion de carcinome hépatocellulaire → TDM triphasique ou IRM hépatique avec gadoxétate en urgence (protocole LI-RADS) → réunion de concertation pluridisciplinaire en oncologie hépatique dans les 2 semaines.
Fièvre + ictère + aggravation des tests hépatiques chez un patient anti-HBc+ ayant reçu du rituximab ou de la chimiothérapie sans prophylaxie antivirale → réactivation VHB sans prophylaxie → urgence hépatologique → ténofovir immédiat + hospitalisation + suspendre si possible l'immunosuppresseur.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron assurent le dépistage de l'hépatite B (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs), l'initiation du bilan initial de l'hépatite B chronique nouvellement diagnostiquée — incluant l'HBV-DNA, les sérologies complètes, la prescription du FibroScan et le bilan des co-infections — et la coordination vers l'hépatologie ou l'infectiologie selon la phase et la sévérité. Le suivi longitudinal des patients en phase 3 (infection chronique HBeAg−, anciennement porteurs inactifs) et la surveillance du CHC par échographie hépatique semestrielle peuvent être intégrés dans le suivi médical habituel dans plusieurs points de service au Québec. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hépatologue. L'interprétation de l'HBV-DNA et les décisions thérapeutiques dans l'hépatite B chronique doivent être réalisées par un professionnel de santé expérimenté, en tenant compte de l'ensemble des paramètres cliniques, biologiques et histologiques.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.