Chirurgie colorectale & Gastroentérologie & Médecine de famille & Proctologie
Hémorroïdes - Test médical Clinique Omicron
Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales du canal anal — des coussinets sous-muqueux composés de vaisseaux artério-veineux anastomosés, de tissu conjonctif lâche et de fibres musculaires lisses — dont la fonction physiologique est de contribuer à la continence anale fine et à l'étanchéité du canal anal au repos. On parle de maladie hémorroïdaire lorsque ces coussinets deviennent symptomatiques en raison de leur engorgement, de leur prolapsus ou de leur thrombose. Avec une prévalence estimée à 38–39 % de la population adulte aux États-Unis (Johanson 1990 — American Journal of Surgery) et vraisemblablement similaire au Canada, la maladie hémorroïdaire est l'une des affections colorectales les plus fréquentes, représentant plus de 4 millions de consultations médicales annuelles en Amérique du Nord. Anatomiquement, les hémorroïdes internes sont situées au-dessus de la ligne pectinée (ou ligne dentelée), sous-muqueuses et insensibles à la douleur, alors que les hémorroïdes externes se trouvent en dessous de cette ligne, sous-cutanées et innervées par des fibres somatiques sensibles à la douleur. Les facteurs favorisants sont nombreux : constipation chronique avec efforts de défécation prolongés, diarrhée chronique, grossesse, obésité, sédentarité, alimentation pauvre en fibres, position assise prolongée et prédisposition génétique. La prise en charge est graduée : mesures hygiéno-diététiques et traitements topiques pour les formes légères, procédures en cabinet (ligature élastique, sclérose) pour les formes modérées, et chirurgie (hémorroïdectomie ou hémorroïdopexie par agrafage) pour les formes sévères ou réfractaires.
Anatomie, classification et physiopathologie
- Anatomie des coussinets hémorroïdaires et physiopathologie de la maladie : anatomie normale : coussinets hémorroïdaires = structures vasculaires normales présentes chez tous les individus → localisés principalement en position 3h, 7h et 11h (position de lithotomie dorsale) → composés de : anastomoses artério-veineuses (shunts directs artère-veine sans lit capillaire) + tissu conjonctif d'ancrage (fibres de Parks et fibres élastiques reliant le coussinet au sphincter interne et au muscle longitudinal) + cellules musculaires lisses → rôle physiologique : continence fine → contribution à l'étanchéité anale (les coussinets comblent les irrégularités du canal anal) → Haas 1984 — Diseases of the Colon and Rectum : les coussinets hémorroïdaires contribuent à 15–20 % de la pression de repos du canal anal ; physiopathologie de la maladie hémorroïdaire — deux théories principales : théorie vasculaire : hyperflux artériel → engorgement des anastomoses → turgescence des coussinets → Aigner 2004 — Diseases of the Colon and Rectum : Doppler des vaisseaux hémorroïdaires → augmentation du flux artériel dans les hémorroïdes symptomatiques vs asymptomatiques → fondement de la technique de ligature des artères hémorroïdaires guidée par Doppler (HAL-RAR) → théorie mécanique (dominante actuellement) : dégradation du tissu conjonctif d'ancrage des coussinets → glissement vers le bas (ptose) → prolapsus → entraîne les veines dilatées → Loder 1994 — British Journal of Surgery : les fibres de Parks sont fragmentées et étirées dans les hémorroïdes de grade III–IV → vieillissement + efforts répétés + traumatismes chroniques (efforts de défécation) → dégradation progressive des fibres d'ancrage → prolapsus ; facteurs favorisants : constipation chronique + efforts de défécation prolongés (≥10 min aux toilettes) → augmentation de la pression abdominale → refoulement des coussinets vers le bas → diarrhée chronique (irritation + hyperpression répétée) + grossesse : compression de la veine cave inférieure + hypertension portale des veines pelviennes + progestérone → relaxation des tissus conjonctifs + efforts expulsifs → 25–35 % des femmes enceintes développent des hémorroïdes symptomatiques + obésité + sédentarité + alimentation pauvre en fibres + position assise prolongée (toilettes + travail sédentaire) + hypertension portale (cirrhose) → engorgement des anastomoses porto-caves dans les plexus anaux → hémorroïdes secondaires à l'HTP + prédisposition génétique (faiblesse constitutionnelle du tissu conjonctif) ; classification des hémorroïdes internes — stade de la maladie (Grade de Goligher 1975) : grade I : saignement sans prolapsus → grade II : prolapsus lors de la défécation + réintégration spontanée → grade III : prolapsus + réintégration manuelle nécessaire → grade IV : prolapsus permanent non réintégrable → hémorroïdes externes : localisées sous la ligne pectinée + innervées + douloureuses + thrombose hémorroïdaire externe (anciennement « hématome sous-cutané péri-anal ») : complication aiguë douloureuse
- Tableau clinique et diagnostic différentiel : symptômes de la maladie hémorroïdaire : rectorragie : sang rouge vif + lors de la défécation + sur le papier ou dans la cuvette (pas mélangé aux selles — contrairement aux rectorragies hautes) + jamais de méléna dans la maladie hémorroïdaire → prurit anal : irritation chronique par les sécrétions muqueuses en cas de prolapsus + suintement muqueux : prolapsus hémorroïdaire avec sécrétion de mucus → souillures + inconfort + prolapsus ressenti comme une « boule » anale + pesanteur + inconfort chronique + douleur : les hémorroïdes internes sont insensibles → douleur = thrombose hémorroïdaire externe (douleur aiguë intense + tuméfaction bleue ferme péri-anale) → ou fissure anale associée → ou abcès anal → une douleur anale intense sans thrombose visible → chercher une fissure + abcès + proctalgie fugace + incontinence anale (associée si prolapsus massif grade IV) ; diagnostic clinique — examen proctologique : inspection anorectale : en décubitus latéral gauche (position de Sims) ou en décubitus dorsal (gynécologique) → visualisation des hémorroïdes externes + prolapsus → toucher rectal (TR) : ne palpe pas les hémorroïdes internes (trop molles) → mais exclut une masse palpable + évalue le tonus sphinctérien + anuscopie : visualisation directe des hémorroïdes internes → tube rigide de 6–8 cm + lumière → confirme le grade + localise les hémorroïdes + évalue la muqueuse + élimine les diagnostics différentiels (polypes + fissures) + rectosigmoïdoscopie ou coloscopie : à réaliser systématiquement si rectorragie chez un patient ≥40–45 ans + antécédents familiaux de cancer colorectal + anémie ferriprive + rectorragies persistantes malgré traitement hémorroïdaire → ne jamais attribuer une rectorragie aux hémorroïdes sans avoir éliminé un cancer colorectal chez les patients à risque ; diagnostic différentiel des hémorroïdes — à ne pas manquer : cancer du rectum ou du canal anal → toujours examiner + prolapsus rectal complet → prolapsus de toute la paroi rectale + fissure anale → douleur + sang rouge vif + hyperalgie au TR + abcès ano-rectal + fistule ano-rectale + condylomes ano-rectaux (HPV) + proctite ulcéreuse + marisques (replis cutanés résiduels + indolores + non vasculaires)
Traitement et prise en charge
| Stade / intervention | Modalités, techniques et résultats | Données probantes et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement médical et mesures hygiéno-diététiques — grades I–II Fibres — hydratation — laxatifs — topiques — phlébotoniques — flavonoïdes — MPFF — antalgie |
Mesures hygiéno-diététiques — traitement de base de tous les grades : augmentation des fibres alimentaires : objectif 25–35 g/j → légumes verts + légumineuses + céréales complètes + psyllium (Métamucil) + méthylcellulose + les suppléments de fibres réduisent les symptômes hémorroïdaires de 50 % (Alonso-Coello 2006 — American Journal of Gastroenterology : méta-analyse de 7 essais RCT → fibres → réduction des saignements et du prolapsus de 47–54 % vs placebo) + hydratation : 1,5–2 L/j → ramollissement des selles + réduction des efforts + éviter les efforts de défécation prolongés : ne pas rester aux toilettes plus de 3–5 min + éviter la lecture ou le téléphone aux toilettes + ne pas forcer + position de défécation optimale : surélévation des pieds (tabouret sous les pieds — position accroupie — Bliss 2001 — Gastroenterology Nursing) → améliore l'angle anorectal → facilite la défécation sans effort → activité physique : réduction de la constipation + amélioration du transit + amélioration veinotonique ; traitements topiques — soulagement symptomatique des grades I–III : corticoïdes topiques (hydrocortisone + prednisolone) : réduction de l'inflammation et du prurit → efficaces à court terme + risque d'atrophie cutanée si usage prolongé >2 semaines → à utiliser sur des périodes courtes → anesthésiques locaux (lidocaïne + benzocaïne) : réduction de la douleur et des démangeaisons + crèmes à base de zinc + traitements hydratants et protecteurs (oxide de zinc + vaseline + Preparation H) → réduction du suintement + protection de la peau péri-anale → astringents (hamamélis + alun) : réduction de l'œdème + du suintement → suppositoires : moins efficaces que les crèmes (remontent trop haut dans le rectum) + données d'efficacité des topiques globalement modestes (la plupart des études sans placebo validé) ; phlébotoniques — micronized purified flavonoid fraction (MPFF — Daflon 500 mg / Ardium) : mélange de diosmine (90 %) + hespéridine (10 %) micronisé → mécanisme : augmentation du tonus veineux + réduction de la perméabilité capillaire + propriétés anti-inflammatoires (inhibition des prostaglandines) + réduction du flux artériel terminal → Cospite 1994 — Angiology : MPFF 500 mg 2×/j × 8 semaines → réduction des saignements de 67 % + réduction du prolapsus + de la douleur → Alonso-Coello 2012 — Cochrane Database : méta-analyse de 24 essais (n=2 344 patients) → phlébotoniques → réduction de 67 % des saignements + réduction de 47 % du prurit + réduction de 40 % du prolapsus + réduction de 65 % des récidives après ligature → Daflon = phlébotonique de référence → efficacité la mieux documentée parmi les phlébotoniques → Perera 2012 — Colorectal Disease : Daflon + ligature élastique → réduction des complications post-ligature et des récidives → triphala + ruscus aculeatus (butcher's broom) + hydroxéthylrutosides : efficacité moindre + moins d'études de qualité ; traitements de la crise aiguë de thrombose hémorroïdaire externe : traitement conservateur (si >72h depuis le début ou douleur tolérable) : AINS systémiques (ibuprofène 400–600 mg × 3/j × 5–7j) + crème anesthésique (lidocaïne gel) + bains de siège eau tiède × 3–4/j × 15 min + MPFF (Daflon) + réduction de l'œdème → soulagement en 7–10 jours + thrombectomie percutanée ou excision en cabinet (si <72h depuis le début + douleur intense) : incision radiale ou excision simple sous anesthésie locale (lidocaïne 1–2 % + ou bupivacaïne) → évacuation du caillot → soulagement immédiat de la douleur → Greenspon 2004 — Diseases of the Colon and Rectum : excision vs incision simple dans les 72h → excision complète supérieure (réduction des récidives : 6 % vs 25 %) → résultats à 2 ans meilleurs pour l'excision complète | Données clés sur le traitement médical : Alonso-Coello 2006 — American Journal of Gastroenterology : méta-analyse 7 RCTs fibres → réduction des saignements de 47–54 % + réduction des récidives + réduction des interventions → fibres = mesure de base la plus efficace → Alonso-Coello 2012 — Cochrane : phlébotoniques → méta-analyse 24 essais n=2 344 → réduction 67 % saignements + 47 % prurit + 65 % récidives → MPFF (Daflon) = traitement médical systémique le plus efficace → Cospite 1994 — Angiology : RCT Daflon vs placebo → 67 % réduction des saignements → Greenspon 2004 — Diseases of the Colon and Rectum : excision vs incision thrombose hémorroïdaire → excision supérieure → taux de récidive 6 % vs 25 % → Bliss 2001 — Gastroenterology Nursing : position accroupie → amélioration de l'effort défécatoire → réduction des symptômes hémorroïdaires ; remboursement au Québec (RAMQ) : suppléments de fibres (psyllium) : partiellement disponibles sans ordonnance + MPFF (Daflon) : non remboursé par la RAMQ (disponible en pharmacie sans ordonnance) + AINS + analgésiques : remboursés selon les conditions habituelles |
| Procédures en cabinet — ligature élastique, sclérose et coagulation infrarouge — grades I–III Ligature élastique — sclérose — photocoagulation infrarouge — résultats — complications — comparaisons |
Ligature élastique des hémorroïdes internes (rubber band ligation — RBL) — traitement ambulatoire de référence : principe : application d'un élastique à la base d'une hémorroïde interne (au-dessus de la ligne pectinée — zone insensible) → strangulation du pédicule vasculaire → nécrose ischémique → chute de l'hémorroïde à J5–J10 + fixation de la muqueuse résiduelle → technique : anuscope + pince de ligature ou ligateur par aspiration (McGivney) → 1–3 hémorroïdes par séance → appliquer l'élastique au moins 1–2 cm au-dessus de la ligne pectinée (douleur intense si trop bas) → séances espacées de 4–6 semaines si plusieurs ligatures → résultats : taux de succès à court terme : 70–80 % pour les grades II–III → récidive à 5 ans : 30–70 % (selon le grade et le suivi) → Peng 2003 — Diseases of the Colon and Rectum : méta-analyse → RBL supérieure à la photocoagulation infrarouge et à la sclérothérapie pour les grades II–III → taux de succès RBL : 75–80 % vs IR : 65–70 % vs sclérose : 55–65 % + Shanmugam 2005 — Cochrane : RBL plus efficace que la sclérothérapie pour les grades II–III (OR 3,7 pour la résolution des symptômes) → complications de la RBL : douleur post-procédure : légère à modérée (bien que la zone soit insensible → réflexe douloureux viscéral) → 2–5 jours + bains de siège + AINS → saignement au moment de la chute de l'élastique (J5–J10) : souvent léger → rarement significatif → thrombose hémorroïdaire externe associée : 2–3 % → rétention urinaire : 1–2 % → syndrome vasovagal peropératoire → complications graves rares mais à connaître : sepsis péri-anal (nécrose infectée — cellulite + fasciite nécrosante) → <0,5 % → mortalité décrite → consulter en urgence si fièvre + douleur anale intense + sepsis dans les jours suivant une RBL → avis chirurgical immédiat + contre-indications à la RBL : anticoagulants + troubles de la coagulation + immunodépression sévère + maladie inflammatoire intestinale active + grossesse ; sclérose par injection de phénol (ou autre sclérosant) : injection de phénol 5 % dans l'huile végétale (ou polydocanol) à la base de l'hémorroïde → fibrose + sclérose du tissu → indication principale : grade I avec saignement + patient anticoagulé (RBL contre-indiquée) → résultats inférieurs à la RBL pour les grades II–III → efficacité à court terme : 50–70 % → taux de récidive élevé → complications : prostatite si injection trop profonde chez l'homme → abcès → injection dans la muqueuse anale plutôt que sous-muqueuse → photocoagulation infrarouge (IR) : faisceau infrarouge → coagulation du tissu → fibrose → indication : grade I–II avec saignement léger + patients anticoagulés → résultats inférieurs à la RBL → efficacité 65–70 % → moins de douleur post-procédure → peut être répétée plus facilement → Johanson 1992 — Diseases of the Colon and Rectum : IR vs RBL → IR moins efficace mais mieux tolérée → cryo-hémorroïdectomie et hémorroïdolyse par électrocoagulation bipolaire : alternatives moins utilisées + HAL-RAR (Hémorroïdal Artery Ligation with Recto-Anal Repair) : ligature des artères hémorroïdales supérieures guidée par Doppler + mucopexie (remise en place du prolapsus muqueux par sutures) → grade II–III → efficacité similaire à l'hémorroïdectomie pour les grades III sans prolapsus important + moins douloureux + Ratto 2015 — British Journal of Surgery : HAL-RAR → résultats similaires à la chirurgie + moins de douleur + récidive plus fréquente à long terme | Données comparatives entre les procédures en cabinet : Peng 2003 — Diseases of the Colon and Rectum (méta-analyse) : RBL supérieure à l'IR et à la sclérose pour les grades II–III → taux de succès global : RBL 75–80 % vs IR 65–70 % vs sclérose 55–65 % → RBL = procédure de référence en ambulatoire + Shanmugam 2005 — Cochrane Database of Systematic Reviews : RBL vs sclérose → RBL : OR 3,7 pour la résolution des symptômes → différence significative → Ratto 2015 — British Journal of Surgery : HAL-RAR vs hémorroïdectomie → résultats équivalents à 1 an → moins de douleur + retour au travail plus rapide → récidive plus fréquente à 3 ans (21 % vs 12 %) → compromis douleur/récidive à discuter avec le patient → Johanson 1992 — Diseases of the Colon and Rectum : IR vs RBL → IR moins douloureuse mais moins efficace → indication préférentielle dans les grades I–II chez les patients ne tolérant pas la RBL ; complications rares mais graves de la RBL — données de mortalité : Bat 1993 — Diseases of the Colon and Rectum : sepsis post-RBL → fasciite nécrosante → mortalité dans les cas rapportés → urgence chirurgicale → présentation : fièvre + douleur anale sévère + œdème périnéal dans les 48–96h post-procédure → indication d'exploration chirurgicale sans délai |
| Chirurgie hémorroïdaire — grades III–IV et formes réfractaires Hémorroïdectomie de Milligan-Morgan — Ferguson — agrafage (PPH) — THD — douleur postopératoire — complications — résultats long terme |
Indications chirurgicales : grades III–IV réfractaires aux traitements conservateurs + grade III volumineux d'emblée + hémorroïdes mixtes (internes + externes) + thrombose hémorroïdaire compliquée + hémorragie incontrôlable + échec répété des ligatures + patient préférant la résolution définitive → hémorroïdectomie ouverte de Milligan-Morgan (technique de référence) : résection en bloc des trois pédicules hémorroïdaires principaux (3h, 7h, 11h) + ligature pédiculaire + plaies laissées ouvertes (cicatrisation par deuxième intention) → avantages : efficacité maximale + durabilité + taux de récidive à 10 ans : 5–10 % → inconvénients : douleur postopératoire intense (principale cause de morbidité — EAN — zone douloureuse bien innervée si les plaies s'étendent sous la ligne pectinée) + cicatrisation longue (4–8 semaines) + retour au travail : 2–4 semaines + risque de sténose anale (si trop de muqueuse réséquée — règle : laisser des ponts muqueux entre les plaies) + hémorroïdectomie fermée de Ferguson (procédure américaine) : résection + suture immédiate des plaies → cicatrisation plus rapide + douleur légèrement réduite → taux de complications similaires → moins utilisée au Canada ; douleur postopératoire — problème central de la chirurgie hémorroïdaire : mécanismes : exposition des fibres sensitives de la muqueuse anale + spasme du sphincter interne → protocole multimodal de la douleur recommandé : AINS (kétorolac + naproxène) + paracétamol (4 g/j) + AAGABA (prégabaline — réduction de la douleur neuropathique) + bloc honteux (pudendal nerve block) per-opératoire + injection sous-cutanée péri-anale de bupivacaïne longue durée → injections intrasfincterien de toxine botulinique A (BTX-A) : réduction du spasme du sphincter interne → réduction de la douleur postopératoire de 30–40 % (Patti 2006 — Diseases of the Colon and Rectum : BTX-A + hémorroïdectomie → réduction de la douleur à J1 + J7 + accélération de la cicatrisation) → métronidazole oral (400 mg × 3/j × 7j) : effet anti-inflammatoire local → réduction de la douleur de 30 % (Carapeti 1998 — British Journal of Surgery) + bains de siège × 3/j → laxatifs osmotiques (macrogol — Lax-A-Day) → ramollissement des selles → réduction de la douleur à la défécation ; hémorroïdopexie par agrafage circulaire (PPH — Procedure for Prolapse and Hemorrhoids — agrafage de Longo) : résection circulaire de la muqueuse rectale sus-hémorroïdaire → recalage mécanique des coussinets prolabés + interruption du flux artériel → moins douloureux que l'hémorroïdectomie classique (résection au-dessus de la ligne pectinée — zone insensible) → Longo 1998 — technique originale → Tjandra 2007 — Diseases of the Colon and Rectum : méta-analyse → PPH vs Milligan-Morgan → PPH : moins de douleur + retour au travail plus rapide (7 vs 14 jours) + résultats fonctionnels similaires à court terme → mais : taux de récidive plus élevé à long terme (10–20 % vs 5–10 %) + complications rares mais graves : perforation rectale + fistule recto-vaginale + sténose anale + urgence défécatoire persistante → sélectionner les grades III avec prolapsus modéré → pas pour les hémorroïdes mixtes volumineuses → HAL-RAR (voir section précédente) : alternative chirurgicale mini-invasive + sans résection → grade II–III + résultats durables pour les grades II mais taux de récidive plus élevé que la chirurgie classique pour les grades III–IV ; complications de l'hémorroïdectomie : hémorragie post-opératoire précoce (J0–J24h) : 1–2 % → hémostase chirurgicale ou endoscopique → hémorragie secondaire (J7–J14) → chute d'escarre → 1–3 % → souvent résolutive spontanément → urge-incontinence transitoire : spasme sphinctérien + sécrétions → 5–10 % → résolutive → incontinence anale vraie : très rare si technique correcte (<1 %) → sténose anale : si trop de muqueuse réséquée ou sans ponts cutanés suffisants → prévention → rétention urinaire aiguë (la plus fréquente) : 10–20 % → gestion par sondage court + réduction du remplissage IV peropératoire + abcès / sepsis péri-anal : <1 % | Données fondamentales sur la chirurgie hémorroïdaire : Tjandra 2007 — Diseases of the Colon and Rectum (méta-analyse 25 RCTs PPH vs Milligan-Morgan) : PPH → moins de douleur + retour au travail plus rapide → mais récidive plus fréquente à long terme → recommandée pour grades III sans hémorroïdes externes volumineuses + Jayaraman 2014 — Cochrane (méta-analyse) : hémorroïdopexie par agrafage vs hémorroïdectomie classique → PPH moins douloureuse + récidive + prolapsus résiduel plus fréquents → indication limitée aux grades III sans complexité + Patti 2006 — Diseases of the Colon and Rectum : BTX-A peropératoire → réduction de la douleur à J1 et J7 + cicatrisation accélérée → Carapeti 1998 — British Journal of Surgery : métronidazole oral post-hémorroïdectomie → réduction de la douleur de 30 % à J7 + Ratto 2015 — British Journal of Surgery : HAL-RAR vs hémorroïdectomie → résultats équivalents à 1 an → moins de douleur + plus de récidives à 3 ans (21 % vs 12 %) → compromis à individualiser + Loder 1994 — British Journal of Surgery : fibres de Parks fragmentées dans grades III–IV → base physiopathologique de la chirurgie + Johanson 1990 — American Journal of Surgery : prévalence hémorroïdes USA : 38,9 % → 4,4 millions de consultations/an → impact de santé publique majeur ; résultats à long terme de l'hémorroïdectomie classique : taux de récidive à 10 ans : 5–10 % → traitement le plus durable → taux de satisfaction patient à 1 an : 85–95 % → recommandé pour grades III réfractaires + grade IV + hémorroïdes mixtes volumineuses + patient préférant une solution définitive |
| Hémorroïdes en situations particulières — grossesse, anticoagulants, IBD, immunodépression et suivi Grossesse — accouchement — anticoagulants — Crohn — VIH — portail — canal anal Crohn — récidives — suivi |
Hémorroïdes pendant la grossesse et le post-partum : prévalence : 25–35 % des femmes enceintes → majorité au 3e trimestre + aggravation pendant le travail et l'accouchement → traitement en grossesse : fibres + hydratation + bains de siège + Daflon (MPFF) 500 mg 2×/j : peut être utilisé pendant la grossesse (Cospite 1994 + études de sécurité — Daflon est classé comme pouvant être utilisé après le 1er trimestre selon les données disponibles — consulter le médecin) → crèmes topiques : hydrocortisone à faible dose (courte durée) + anesthésiques locaux (lidocaïne — éviter les huiles essentielles + dérivés de benzocaïne potentiellement absorbables) → procédures invasives (RBL + chirurgie) : à éviter pendant la grossesse sauf urgence + thrombose hémorroïdaire en grossesse : conservateur (AINS contre-indiqués après 24 SA — paracétamol) + bains de siège + si douloureuse et <72h → thrombectomie locale acceptable → post-partum : la plupart des hémorroïdes régressent dans les 4–6 semaines post-partum → si persistance → traiter selon les grades habituels ; hémorroïdes chez les patients anticoagulés : RBL et sclérose : généralement plus risquées (hémorragie au moment de la chute de l'escarre + lors du geste) → si anticoagulants indispensables (FA + MTEV) : sclérose préférable (moins de risque d'hémorragie que la RBL) → ou photocoagulation IR → ou MPFF pour stabiliser les saignements → si chirurgie nécessaire : fenêtre thérapeutique selon le risque thrombotique + consultation du cardiologue ou de l'hématologue + INR ou anti-Xa dans la cible avant la chirurgie + pont héparine si AVK selon le risque ; hémorroïdes et maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (Crohn + RCH) : maladie de Crohn : les hémorroïdes sont fréquentes mais les procédures invasives sont à utiliser avec précaution car : cicatrisation altérée + risque de fistule + risque d'abcès → chirurgie hémorroïdaire standard contre-indiquée si maladie de Crohn active ou périnéale → traitement médical en priorité + RBL en dehors des poussées si muqueuse anale saine → RCH en rémission : procédures habituelles acceptables → avis gastroentérologique + chirurgie colorectale avant tout geste proctologique dans la RCH sévère ; VIH et immunodépression : CD4 >200 + charge virale indétectable → procédures standard acceptables → CD4 <200 ou immunodépression sévère → risque de mauvaise cicatrisation + infections opportunistes → chirurgie à éviter → sclérose ou mesures conservatrices → hémorroïdes sur hypertension portale (cirrhose) : hémorroïdes secondaires → aggravées par la coagulopathie + thrombocytopénie + HTP → risque hémorragique élevé → traitement médical strict (fibres + Daflon) + prophylaxie des varices œsophagiennes parallèle (bêtabloquants + TIPS selon les indications) → les varices anorectales (à distinguer des hémorroïdes) ne sont pas traitées par les mêmes techniques ; suivi de la maladie hémorroïdaire après traitement : pas de suivi systématique nécessaire si résolution complète des symptômes → mesures préventives à maintenir à vie : fibres + hydratation + hygiène de vie + si récidive : évaluer le grade + reprendre la cascade thérapeutique selon le grade → colonoscopie si saignements persistants + âge ≥45 ans ou facteur de risque de cancer colorectal → récidives post-chirurgicales (5–10 % à 10 ans) : re-intervention possible (hémorroïdectomie de reprise ou RBL des récidives isolées) ; signes d'alarme nécessitant une investigation colorectale complète (coloscopie) malgré un diagnostic d'hémorroïdes : rectorragie chez un patient ≥45 ans + modification des habitudes intestinales persistante + amaigrissement involontaire + anémie ferriprive + antécédents familiaux de cancer colorectal ou polypes + saignements persistants malgré traitement hémorroïdaire bien conduit | Données sur les situations particulières et le suivi : Cospite 1994 — Angiology : MPFF (Daflon) en grossesse → sécurité + efficacité documentées → réduction des saignements et des symptômes + Greenspon 2004 — Diseases of the Colon and Rectum : excision de la thrombose dans les 72h → récidive 6 % vs incision seule 25 % → à 2 ans : résultats significativement meilleurs pour l'excision complète + Alonso-Coello 2012 — Cochrane : phlébotoniques + post-RBL → réduction des complications et des récidives → indication à combiner Daflon et RBL chez les patients à risque de récidive → MacRae 1997 — Diseases of the Colon and Rectum : Cochrane sur les procédures hémorroïdaires → RBL = procédure la plus efficace en ambulatoire pour les grades II–III + meilleur rapport efficacité/coût + Bat 1993 — Diseases of the Colon and Rectum : sepsis post-RBL → description des cas de fasciite nécrosante + mortalité → alerte sur la complication la plus grave de la RBL → présentation dans les 48–96h → urgence chirurgicale + Canadian Association of Gastroenterology 2019 (rectorragies) : toute rectorragie chez un patient ≥45 ans → coloscopie à réaliser dans les 6–8 semaines + ne jamais attribuer les rectorragies uniquement aux hémorroïdes sans avoir exclu un cancer colorectal |
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Ne jamais attribuer une rectorragie aux hémorroïdes sans avoir exclu un cancer colorectal chez les patients à risque : les hémorroïdes et le cancer colorectal peuvent coexister et présenter des symptômes similaires (sang rouge vif dans les selles). Tout patient de 45 ans ou plus avec une rectorragie nouvelle, toute modification persistante des habitudes intestinales, tout amaigrissement ou anémie ferriprive inexpliquée doivent bénéficier d'une coloscopie, indépendamment de la présence d'hémorroïdes confirmées. Les hémorroïdes ne protègent pas du cancer colorectal.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente
Douleur anale intense + tuméfaction bleue, dure et douloureuse au niveau de l'anus, survenue brutalement → thrombose hémorroïdaire externe aiguë → consultation médicale dans les 24–72h → si <72h depuis le début + douleur intense → thrombectomie ou excision sous anesthésie locale → soulagement immédiat → au-delà de 72h → traitement conservateur (AINS + Daflon + bains de siège) → régression en 7–10 jours.
Fièvre + douleur anale intense + œdème péri-anal + rougeur dans les jours suivant une ligature élastique ou une hémorroïdectomie → sepsis péri-anal + risque de fasciite nécrosante → urgences chirurgicales → appel 911 si signes de sepsis systémique → bilan infectieux + TDM périnéal en urgence → exploration chirurgicale sans délai → mortalité élevée sans prise en charge immédiate.
Hémorragie rectale abondante avec selles sanglantes ou caillots, pâleur, faiblesse et tachycardie → hémorragie digestive basse significative → urgences médicales → NE PAS attribuer aux hémorroïdes sans évaluation → bilan biologique + coloscopie ou TDM en urgence selon la stabilité hémodynamique.
Prolapsus hémorroïdaire irréductible avec œdème massif et changement de couleur (violet, noirâtre) → prolapsus incarcéré avec risque de nécrose → urgences chirurgicales → réduction manuelle sous sédation + chirurgie en urgence si irréductible → glace + pommade anesthésique en attendant l'évaluation médicale.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent la maladie hémorroïdaire, initient les mesures hygiéno-diététiques et les traitements médicaux adaptés au grade, prescrivent les phlébotoniques et les topiques appropriés, orientent vers le gastroentérologue ou le chirurgien colorectal pour les procédures en cabinet (ligature élastique) ou la chirurgie selon la sévérité, et assurent le suivi post-traitement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un chirurgien colorectal. Toute rectorragie nécessite une évaluation médicale pour exclure un cancer colorectal, indépendamment de la présence connue d'hémorroïdes.
Clinique Omicron
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Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.