Chirurgie thoracique & Médecine d'urgence & Pneumologie
Hémothorax
L'hémothorax désigne l'accumulation de sang dans l'espace pleural — la cavité virtuelle comprise entre le feuillet viscéral (recouvrant le poumon) et le feuillet pariétal (tapissant la paroi thoracique) de la plèvre. Contrairement à un épanchement pleural liquidien ordinaire (sérofibrineux ou exsudatif), le contenu est du sang — identifié par un hématocrite du liquide pleural supérieur à 50 % de l'hématocrite sanguin. La cause la plus fréquente est un traumatisme thoracique (contus ou pénétrant), mais des hémothorax spontanés surviennent dans un contexte néoplasique, d'anticoagulation, de malformation artério-veineuse ou d'endométriose thoracique. Un hémothorax massif — défini par l'accumulation rapide de plus de 1 500 mL de sang dans la cavité pleurale — constitue une urgence chirurgicale absolue par double mécanisme : compression pulmonaire entraînant une insuffisance respiratoire et choc hémorragique hypovolémique. En dehors des urgences, la présentation peut être plus insidieuse, découverte fortuitement sur une radiographie thoracique ou un scanner réalisé pour un autre motif. La prise en charge repose sur le drainage thoracique, le contrôle de la source du saignement et la prévention des complications : hémothorax caillotté (retained hemothorax), empyème thoracique secondaire et fibrothorax.
Physiopathologie, causes et classification
- Anatomie de l'espace pleural et conséquences de l'hémothorax : espace pleural normal : virtuel — contient 5–15 mL de liquide pleural lubrifiant → pression négative (−5 à −10 cmH₂O) participant à l'expansion pulmonaire ; accumulation de sang : comprimer le parenchyme pulmonaire → atélectasie + hypoventilation + hypoxémie + shunt intrapulmonaire + si volume important → déviation médiastinale contralatérale (rarement aussi spectaculaire que dans le pneumothorax sous tension) → réduction du retour veineux → choc obstructif ; conséquences biologiques du sang dans l'espace pleural : les GR se lysent → hémoglobine + fer → réaction inflammatoire pleurale → dépôt de fibrine → organisation → caillot (hémothorax caillotté — retained hemothorax) → si non drainé dans les 48–72h → le caillot se fige → fibrothorax (membrane fibreuse trappant le poumon → restriction ventilatoire permanente) → contamination bactérienne possible → empyème pleural (infection du liquide pleural) → sepsis
- Classification par volume et causes étiologiques : classification par volume : petit hémothorax (<300 mL) : oblitération du cul-de-sac costo-diaphragmatique sur la radiographie thoracique (visible à partir de ~200 mL en position debout) → souvent résolutif spontanément → surveillance + moyen hémothorax (300–1 500 mL) : opacité de la base pulmonaire + retentissement ventilatoire modéré → drainage thoracique indiqué + hémothorax massif (>1 500 mL ou saignement actif >200 mL/h × 4h ou >1 500 mL sur 24h) → urgence chirurgicale → thoracotomie ou vidéothoracoscopie (VATS) d'hémostase ; causes traumatiques (80–85 % des hémothorax) : traumatisme thoracique fermé (contusion) : accident de la voie publique + chute + sport de contact → fractures costales → lacération de l'artère intercostale (source la plus fréquente) ou de vaisseaux parenchymateux pulmonaires + traumatisme thoracique pénétrant : plaie par arme blanche ou à feu → lacération directe des vaisseaux + lésions associées fréquentes : pneumothorax (hémopneumothorax) + contusion pulmonaire + lésions diaphragmatiques + hémopéricarde ; causes non traumatiques (15–20 %) : néoplasiques : métastases pleurales (cancer du poumon + sein + lymphomes) + mésothéliome pleural + envahissement vasculaire tumoral → saignement dans la cavité pleurale + anticoagulation excessive : surdosage en warfarine (INR >4–5) + héparines + AOD (apixaban + rivaroxaban + dabigatran) → hémothorax spontané sous anticoagulants → INR + anti-Xa si suspicion → antidotes (vitamine K + andexanet alfa + idarucizumab) + rupture d'anévrisme aortique : dissection ou fissuration de l'aorte thoracique → hémothorax gauche ++ → urgence chirurgicale ou endovasculaire + endométriose thoracique : tissu endométrial ectopique dans la plèvre → hémothorax récurrent cyclique (catamenial hemothorax) → survient dans les 72h entourant les règles → diagnostic évoqué par la récidive cyclique + laparoscopie + traitement hormonal (agonistes GnRH) + VATS + malformations artério-veineuses pulmonaires (MAV) : fistules artério-veineuses → rupture spontanée → souvent dans le cadre d'une télangiectasie hémorragique héréditaire (maladie d'Osler-Weber-Rendu — mutations ENG/ACVRL1) → embolisation endovasculaire + iatrogène : ponction veineuse centrale sous-clavière ou jugulaire → lacération de l'artère sous-clavière ou de la veine cave → hémothorax + biopsie pleurale ou pulmonaire + cathéter épidural thoracique
- Diagnostic clinique et para-clinique : tableau clinique : douleur thoracique latérale + dyspnée (proportionnelle au volume) + tachycardie + hypotension (si hémothorax massif → choc hémorragique) + diminution du murmure vésiculaire à la base du côté atteint + matité à la percussion (différencie de l'pneumothorax : tympanisme) + dans le traumatisme thoracique : chercher les lésions associées — fractures costales + volet thoracique + contusion cardiaque + lésion diaphragmatique + lésion hépatique ou splénique si atteinte des bases ; imagerie : radiographie thoracique (de face + debout si possible) : opacité de la base + effacement du cul-de-sac costo-diaphragmatique + si caillot organisé : opacité dense + limite floue + échographie pleurale (FAST étendu en traumatologie — eFAST) : méthode de référence en urgence → collection anéchogène ou hypoéchogène entre le feuillet viscéral et pariétal → sensibilité supérieure à la radiographie pour détecter les petits hémothorax + disponible au lit du patient en quelques secondes → orientation diagnostique immédiate + TDM thoracique (avec injection si stable) : gold standard → volume précis + localisation + présence de caillots + lésions associées (contusion pulmonaire + pneumothorax + lésions osseuses + lésions aortiques) → guide la décision thérapeutique (drainage vs VATS vs thoracotomie) ; analyse du liquide pleural : si doute diagnostique → hématocrite liquide pleural >50 % de l'hématocrite sanguin = hémothorax → valeur diagnostique absolue → LDH + protéines + cytologie (si contexte néoplasique) + culture + BGD (si suspicion d'empyème associé)
Prise en charge, drainage et complications
| Situation clinique | Évaluation et décision | Traitement et suivi |
|---|---|---|
| Hémothorax traumatique — prise en charge initiale ATLS — eFAST — drain thoracique — thoracotomie d'hémostase |
Le trauma thoracique avec hémothorax impose une approche ATLS (Advanced Trauma Life Support — American College of Surgeons) structurée et une décision thérapeutique rapide selon la stabilité hémodynamique ; approche ATLS — Primary Survey (A-B-C-D-E) : A (Airway) : sécuriser les voies aériennes → intubation si GCS <8 ou détresse respiratoire sévère + B (Breathing) : oxygène 15 L/min haute concentration → évaluer la mécanique ventilatoire → percussion + auscultation + saturation → si hémothorax massif + détresse respiratoire → drainage immédiat sans attendre l'imagerie + C (Circulation) : 2 voies IV de gros calibre (14–16G) + remplissage vasculaire (cristalloïdes en attendant les culots) + groupe + RAI + bilan coagulation + C (Disability) : GCS + E (Exposure) : déshabiller + retourner → chercher plaies dorsales + fractures costales postérieures ; eFAST (extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) : exploration ultrasonore rapide en traumatologie → fenêtres : péricardique (hémopéricarde) + périhépatique + périsplénique (hémopéritoine) + pleurale bilatérale (hémothorax + pneumothorax) + FAST positif : collection pleurale → décision immédiate de drainage → sensibilité eFAST pour hémothorax : 92–96 % selon les méta-analyses (Kirkpatrick 2004 — J Trauma) + vs radiographie : 50–70 % pour les petits hémothorax → eFAST supérieure en urgence ; bilan biologique en urgence : NFS + groupe + RAI + bilan d'hémostase complet (TP + TCA + fibrinogène + plaquettes) → si traumatisme grave : thromboélastographie (TEG) ou thromboélastométrie rotative (ROTEM) → guide la transfusion et la correction de la coagulopathie → ratio PFC/CG 1:1 en damage control resuscitation (Holcomb 2015 — JAMA + PROPPR Trial) | Drainage thoracique — technique et indications : tube thoracique (chest tube — drain de Monod) : calibre : 28–32 Fr pour un hémothorax traumatique (gros calibre pour évacuer les caillots) → insertion : 5e espace intercostal + ligne axillaire moyenne (triangle de sécurité : antérieur au bord postérieur du grand dorsal + postérieur au bord latéral du grand pectoral + supérieur à la ligne du mamelon) → technique : anesthésie locale (lidocaïne 1 % + adrénaline) + incision cutanée 2–3 cm + dissection au doigt jusqu'à la plèvre + insertion du drain + raccord au système de recueil en circuit fermé (Pleur-evac) → aspiration active à −20 cmH₂O → monitoring de la production horaire ; indications de thoracotomie d'hémostase (thoracotomie de résuscitation) : hémothorax massif avec instabilité hémodynamique persistante malgré le remplissage → indications formelles : drainage initial >1 500 mL de sang + ou persistance d'un saignement >200 mL/h × 4h consécutives + ou >1 500 mL sur 24h + ou arrêt cardiaque traumatique en salle de déchoquage → thoracotomie antérolatérale d'urgence (en salle de déchoquage ou bloc) → hémostase chirurgicale → réalimenter les vaisseaux intercostaux ou hilaires lésés ; VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) : alternative à la thoracotomie si hémodynamique stable → hémothorax caillotté précoce + saignement persistant accessible + moins morbide que la thoracotomie → taux de succès : 80–90 % pour l'hémothorax caillotté précoce (Meyer 1997 — Annals of Thoracic Surgery) |
| Hémothorax caillotté (retained hemothorax) et fibrothorax VATS précoce — fibrinolyse intrapleurale — décortication |
L'hémothorax caillotté est la complication la plus fréquente d'un hémothorax non drainé ou insuffisamment drainé — sa prise en charge précoce est essentielle pour éviter le fibrothorax ; définition et physiopathologie : hémothorax caillotté (retained hemothorax) : sang résiduel dans la cavité pleurale qui ne s'est pas entièrement drainé → caillot organisé dans les 48–72h → dans les 7–14 jours : organisation fibrotique (coque pleurale) → si non traité à ce stade : fibrothorax → restriction ventilatoire permanente + déformation thoracique ; diagnostic du retained hemothorax : TDM thoracique : localisation précise des caillots + volume + calcification précoce (hyperdensité à J5–J10) + eFAST insuffisante pour évaluer l'organisation du caillot → TDM indispensable pour guider la décision ; stratégie thérapeutique selon le délai et l'état du patient : stade précoce (J1–J5) : saignement arrêté + caillot non organisé : VATS précoce (idéalement dans les 72h) → évacuation des caillots + hémostase complémentaire + épanchement résiduel simple <300 mL → surveillance + fibrinolyse intrapleurale si VATS non disponible ; fibrinolyse intrapleurale (thrombolyse locale) : agents : altéplase (tPA) 10–25 mg dans 50–100 mL de NaCl 0,9 % → instillé dans le drain thoracique → clampé 1–4h → libéré → peut être associé à la DNase (désoxyribonucléase) : dornase alfa 5 mg → dissout l'ADN extracellulaire des neutrophiles (NET — neutrophil extracellular traps) → réduit la viscosité + améliore le drainage → protocole MIST2 (Rahman 2011 — NEJM) : tPA + DNase combinés → réduction du volume radiologique + réduction des chirurgies → drainage significativement amélioré vs placebo | VATS pour hémothorax caillotté — technique et résultats : VATS (chirurgie thoracique mini-invasive par vidéoscopie) : 3 incisions de 5–10 mm → caméra + instruments → évacuation mécanique des caillots + lavage abondant + hémostase complémentaire + positionnement d'un drain à la fin + durée : 45–90 min sous anesthésie générale + résultats : taux de succès : 85–90 % si réalisée dans les 5 jours (Morales 2008 — J Trauma) → si réalisée tardivement (>14 jours) → fibrose déjà organisée → VATS moins efficace → décortication nécessaire ; décortication pleurale : si fibrothorax constitué (>2–4 semaines d'évolution) → ablation chirurgicale de la coque fibreuse → libération du poumon trappé → restauration de la dynamique ventilatoire → chirurgie lourde → thoracotomie ouverte ou VATS si coque encore suffisamment fine + résultats fonctionnels : amélioration du VEMS et de la CVF dans 70–85 % des cas opérés dans les 3 mois → résultats moins bons si décortication tardive (>6 mois) ; surveillance post-drainage : radiographie thoracique à 24h + 48h post-drainage → confirmer l'expansion pulmonaire + détecter les fuites aériennes persistantes + quantifier le résidu + critères de retrait du drain : production <100 mL/24h + pas de fuite aérienne + poumon ré-expansé sur la radiographie → retrait progressif (retrait en inspiration profonde + Valsalva) → radiographie de contrôle à 1h post-retrait + TDM de contrôle à 1–3 semaines si doute sur un résidu + surveillance à long terme : EFR (spirométrie) à 3–6 mois si hémothorax significatif → détecter un trouble ventilatoire restrictif résiduel |
| Empyème thoracique secondaire à un hémothorax Infection pleurale — antibiotiques — VATS — drainage |
L'empyème thoracique (infection de la cavité pleurale) est une complication redoutée de l'hémothorax non ou mal drainé — le sang est un excellent milieu de culture pour les bactéries ; épidémiologie et physiopathologie : incidence : 1–2 % après trauma thoracique isolé + 5–10 % si hémothorax caillotté non drainé → contamination bactérienne : voie hématogène (bactériémie) + contiguïté (plaie ouverte + pneumonie associée) + iatrogène (drain thoracique laissé en place trop longtemps) → bactéries fréquentes : Staphylococcus aureus (dont SARM) + Streptococcus milleri group (Streptococcus anginosus/intermedius/constellatus) + bacilles Gram négatif (Klebsiella + Pseudomonas si terrain immunodéprimé) + anaérobies (si aspiration + contexte dentaire) ; diagnostic : clinique : fièvre + douleur thoracique + altération de l'état général + absence de résolution du drainage + liquide pleural trouble ou purulent (pus franc = empyème constitué) → analyse du liquide pleural : pH <7,20 + glucose <3,3 mmol/L + LDH >1 000 UI/L + Gram + culture + NFS pleural : PNN abondants → classification de Light (exsudat + critères) → stades de l'empyème : stade 1 (exsudatif) : liquide fluide → drainage seul suffisant + stade 2 (fibrinopurulent) : liquide épais + cloisons + tPA + DNase ou VATS + stade 3 (organisé) : coque fibreuse → décortication chirurgicale | Traitement de l'empyème secondaire à un hémothorax : antibiothérapie : démarrer empiriquement dès le diagnostic → couvrir Gram+ (dont SARM si facteurs de risque) + Gram− + anaérobies → régime proposé : pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6h + vancomycine si SARM suspecté (milieu hospitalier + hémodialyse + plaie ouverte + facteurs de risque SARM) + durée : 3–6 semaines selon la réponse clinique + permettre le retour à la voie orale dès la stabilisation clinique (amoxicilline-clavulanate + métronidazole si ambulatoire) → adapter à l'antibiogramme dès que disponible ; drainage chirurgical de l'empyème : VATS : méthode de référence aux stades 1 et 2 → évacuation du pus + débridement des cloisons + lavage + positionnement d'un drain de gros calibre + taux de succès : 80–90 % si réalisée au stade fibrinopurulent → avantage vs thoracotomie : moins morbide + récupération plus rapide → VATS Empyema Trial (Waller 2014 — Lancet) : VATS d'emblée supérieure au drainage seul pour réduire la durée d'hospitalisation et les échecs ; fibrinolyse intrapleurale (stade 2) si VATS non disponible ou patient non opérable : tPA 10 mg + DNase 5 mg (protocole MIST2) × 3/j × 3 jours → résultats significativement supérieurs au placebo (Rahman 2011 — NEJM) → alternative acceptable si contre-indication chirurgicale ; décortication ouverte (thoracotomie) : stade 3 avec coque fibreuse épaisse + chirurgie lourde → morbidité significative → réservée si VATS impossible + long terme : suivi radiologique + EFR à 3 et 6 mois → la plupart des empyèmes correctement traités guérissent sans séquelle fonctionnelle majeure si pris en charge avant le fibrothorax |
| Hémothorax spontané non traumatique — situations particulières Néoplasie — anticoagulants — endométriose thoracique — MAV |
L'hémothorax non traumatique impose une investigation étiologique dirigée — le traitement de la cause est aussi important que le drainage ; hémothorax néoplasique : métastases pleurales : cancer du poumon + du sein + lymphome + mélanome → saignement par néovascularisation tumorale + érosion vasculaire → bilan : TDM thoraco-abdomino-pelvien + TEP-TDM (recherche de la tumeur primitive) + cytologie du liquide pleural (sensibilité 60–70 % pour les adénocarcinomes + moins sensible pour le mésothéliome) + biopsie pleurale (thoracoscopie médicale ou VATS) si cytologie négative → traitement : drainage symptomatique + pleurodèse (talcage — talc slurry 4–5 g ou insufflation de talc sous thoracoscopie) si épanchement récidivant → chimio/immunothérapie selon la tumeur primitive ; hémothorax sous anticoagulants : INR très élevé (warfarine) ou surdosage en AOD → drainage si symptomatique + antidotes : vitamine K 10 mg IV + PFC + PPSB (concentré de complexe prothrombinique) si urgence vitale — warfarine → andexanet alfa (Ondexxya) — apixaban + rivaroxaban → idarucizumab (Praxbind) — dabigatran → hémodialyse — dabigatran + réévaluation de l'indication à l'anticoagulation + substitution par héparine de bas poids moléculaire si bénéfice maintenu ; endométriose thoracique (catamenial hemothorax) : hémothorax récurrent cyclique → synchrone des règles (dans les 72h) → côté droit dans 85–90 % des cas → diagnostic évoqué devant la récidive cyclique + femme en âge de procréer → confirmation : thoracoscopie (nodules bleutés sous-pleuraux ou diaphragmatiques) + laparoscopie (endométriose pelvienne souvent associée) → traitement : suppression ovarienne (agonistes GnRH — leuproréline + acétate de leuprolide 3,75 mg IM/mois × 6 mois → récidive à l'arrêt fréquente) + VATS : résection des implants diaphragmatiques + pleurodèse → traitement définitif si désir de maternité accompli | MAV pulmonaires et maladie d'Osler-Weber-Rendu (THH) : malformations artério-veineuses pulmonaires : court-circuit artère pulmonaire → veine pulmonaire → sans passage par les capillaires → hypoxémie (shunt droit-gauche) + emboles paradoxaux (AVC cryptogéniques) + rupture → hémothorax ou hémoptysie massive → contexte : télangiectasie hémorragique héréditaire (THH — maladie d'Osler) : mutations ENG (endogline — chromosome 9) ou ACVRL1 (ALK1 — chromosome 12) → transmission autosomique dominante → épistaxis récurrentes + télangiectasies cutanées + MAV pulmonaires (50–60 % des THH) + MAV cérébrales (15 %) + MAV hépatiques → diagnostic : TDM thoracique spiralée sans injection + bulles de contraste à l'échocardiographie (shunt droit-gauche) + artériographie pulmonaire (gold standard) → traitement des MAV pulmonaires : embolisation endovasculaire (coils + plugs vasculaires — Amplatzer) → taux de succès : 90–95 % + surveillance : TDM à 3–6 mois + annuelle → re-traitement si reperméabilisation + surveillance neurologique + dépistage familial (génotypage — centres THH au Canada : Hamilton + Toronto) ; hémothorax iatrogène post-procédure : voie centrale sous-clavière : lacération artère sous-clavière (artère + veine non compressibles) → hémothorax + hémomédiastin → prévenir par guidage échographique systématique (recommandation SCC + ACVIM + SCA depuis 2012) + si hémothorax post-cathéter sous-clavier : drainage + chirurgie vasculaire si saignement massif + utilisation préférentielle de la voie jugulaire interne ou fémorale chez les patients à haut risque hémorragique |
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Matité à la percussion et murmure vésiculaire aboli ≠ pneumothorax : l'hémothorax et le pneumothorax peuvent tous deux provoquer une détresse respiratoire avec diminution du murmure vésiculaire d'un côté — mais la percussion fait la différence : matité dans l'hémothorax (le sang est dense) vs tympanisme dans le pneumothorax (l'air est peu dense). En traumatologie, les deux peuvent coexister (hémopneumothorax). L'eFAST permet de les distinguer immédiatement au lit du patient, orientant le traitement de décompression approprié.
Situations nécessitant une intervention médicale urgente
Trauma thoracique + détresse respiratoire + hypotension + matité à la percussion + murmure vésiculaire aboli → hémothorax massif probable → eFAST en urgence → deux accès veineux de gros calibre + remplissage + groupe + RAI → drainage thoracique immédiat (drain 28–32 Fr) → si drainage >1 500 mL d'emblée ou saignement persistant >200 mL/h → thoracotomie d'hémostase → appel chirurgie thoracique immédiat.
Drain thoracique en place + fièvre + liquide trouble ou purulent + douleur thoracique persistante → empyème thoracique secondaire → prélèvement du liquide pleural (pH + glucose + Gram + culture) + hémocultures → antibiothérapie large spectre + avis chirurgie thoracique pour VATS → ne pas retarder la prise en charge au-delà de 24h.
Hémothorax récurrent côté droit chez une femme en âge de procréer + synchrone des règles → endométriose thoracique (catamenial hemothorax) → drainage si symptomatique + orientation gynécologie + chirurgie thoracique pour thoracoscopie diagnostique et thérapeutique.
Hémothorax + SpO₂ basse + absence de traumatisme + télangiectasies cutanées ou épistaxis récurrentes → MAV pulmonaire dans le cadre d'une THH possible → TDM thoracique spiralée + échocardiographie avec bulles + orientation centre THH → embolisation endovasculaire en semi-urgence.
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L'hémothorax est une urgence médicale qui nécessite une prise en charge hospitalière immédiate — les médecins de Clinique Omicron ne traitent pas les hémothorax aigus dans leurs points de service, mais assurent le suivi post-hospitalier des patients ayant subi un drainage thoracique ou une chirurgie pour hémothorax. Ce suivi comprend la surveillance clinique et radiologique, l'évaluation fonctionnelle respiratoire (EFR) et la coordination avec la chirurgie thoracique si une complication est suspectée. Pour une urgence respiratoire ou thoracique, composez le 911 ou rendez-vous immédiatement aux urgences les plus proches. Pour un suivi post-hospitalier, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin urgentiste, d'un pneumologue ou d'un chirurgien thoracique. Tout hémothorax confirmé ou suspecté constitue une urgence médicale nécessitant une hospitalisation immédiate.
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