Hépatologie & Immunologie & Médecine interne & Médecine de famille
Hépatite auto-immune
L'hépatite auto-immune (HAI) est une maladie inflammatoire chronique du foie d'origine immunitaire, caractérisée par une destruction progressive des hépatocytes médiée par des lymphocytes T auto-réactifs dirigés contre des antigènes hépatocytaires. Elle représente environ 10–15 % des hépatites chroniques dans les pays occidentaux, avec une incidence annuelle estimée à 1–2 cas pour 100 000 habitants en Europe et en Amérique du Nord. La HAI touche préférentiellement les femmes (ratio F/H de 3–4 : 1), avec une distribution bimodale par âge — un premier pic chez les jeunes femmes de 10–30 ans et un second pic à la péri-ménopause (40–60 ans) — bien que la maladie puisse survenir à tout âge, y compris chez les hommes et les personnes âgées. Laissée sans traitement, la HAI évolue inexorablement vers la cirrhose chez 40–80 % des patients en 5 ans. Mais elle répond remarquablement bien à l'immunosuppression : la corticothérapie associée à l'azathioprine induit une rémission biochimique dans 80–90 % des cas, normalise les transaminases et prévient la progression vers la cirrhose. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments : élévation des transaminases à prédominance ALAT, hypergammaglobulinémie (IgG élevées), présence d'auto-anticorps (ANA, ASMA, anti-LKM-1, anti-SLA/LP), histologie hépatique évocatrice (hépatite d'interface avec infiltrat lymphoplasmocytaire) et exclusion des autres causes d'hépatite chronique. Les critères de l'IAIHG (International Autoimmune Hepatitis Group) — score simplifié de Hennes 2008 et score original de Johnson 1993 — ont codifié ces éléments diagnostiques. La HAI peut se présenter comme une hépatite aiguë sévère ou même une insuffisance hépatique aiguë, formes qui engagent le pronostic vital et nécessitent une prise en charge hépatologique urgente.
Physiopathologie, classification et présentation clinique
- Immunopathologie et mécanismes de la HAI : déclenchement et mécanismes immunitaires : la HAI résulte d'une rupture de la tolérance immunologique vis-à-vis d'auto-antigènes hépatocytaires → facteurs déclenchants possibles : infections virales (EBV + CMV + VHC — mimétisme moléculaire) + médicaments (hépatite médicamenteuse déclenchant une auto-immunité — minocycline + nitrofurantoïne + statines + anti-TNF + inhibiteurs des checkpoints immunitaires — pembrolizumab + nivolumab) + susceptibilité génétique (HLA DRB1*0301 et DRB1*0401 dans la HAI de type 1 caucasienne — Donaldson 1991 — Hepatology) ; mécanismes immunologiques : lymphocytes T CD4+ auto-réactifs (reconnaissent des antigènes hépatocytaires présentés par les CMH II des cellules de Kupffer + des cellules dendritiques intra-hépatiques) → activation des lymphocytes T cytotoxiques CD8+ → destruction des hépatocytes + lymphocytes B auto-réactifs → production d'auto-anticorps (rôle pathogène incertain — marqueurs diagnostiques plutôt qu'acteurs principaux) → T régulateurs (Treg) déficients : réduction quantitative et fonctionnelle des Treg CD4+CD25+FoxP3+ dans la HAI active → incapacité à contrôler la réponse auto-immune → Longhi 2004 — Gastroenterology : réduction des Treg dans la HAI active + restauration sous traitement immunosuppresseur → infiltrat intra-hépatique : lymphocytes T + plasmocytes (signature histologique caractéristique) + macrophages activés + cellules NK → fibrose progressive → cirrhose → auto-antigènes cibles selon le type : HAI type 1 : antigènes nucléaires (histone H1 + chaînes doubles de l'ADN) → ANA + antigènes du muscle lisse (actine filamenteuse) → ASMA + antigène SLA/LP (Soluble Liver Antigen/Liver-Pancreas antigen — UGA suppressor tRNA-associated protein) → anti-SLA/LP → HAI type 2 : cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) → anti-LKM-1 (Liver-Kidney-Microsomal antibody type 1) + antigène LC-1 (cytosol hépatique) → anti-LC-1 ; classification en deux types : HAI type 1 (la plus fréquente — 80 % des cas) : auto-anticorps ANA (anticorps antinucléaires) et/ou ASMA (anticorps anti-muscle lisse) + ou anti-SLA/LP → tout âge + les deux sexes (mais F prédomine) + souvent associée à d'autres maladies auto-immunes : thyroïdite de Hashimoto + polyarthrite rhumatoïde + MICI + cœliaque + HAI type 2 : auto-anticorps anti-LKM-1 et/ou anti-LC-1 → prédominance chez les enfants et les jeunes adultes + évolution souvent plus sévère → plus rarement associée à d'autres maladies auto-immunes en dehors des polyendocrinopathies (APS-1 — AIRE — syndrome de Whitaker) + moins fréquente (15–20 % des HAI) + HAI séronégative (10 % des cas) : critères histologiques + cliniques évocateurs + auto-anticorps négatifs → diagnostic de HAI probable selon le score simplifié (Hennes 2008) possible sans anticorps + diagnostiquée par biopsie
- Présentation clinique, associations et syndromes chevauchants : modes de présentation cliniques : présentation insidieuse chronique (la plus fréquente — 50–70 %) : fatigue chronique + douleurs de l'hypochondre droit + arthralgies + ictère fluctuant + aménorrhée + prurit + anorexie + prise de poids (œdèmes + ascite si cirrhose) + découverte fortuite à l'occasion d'un bilan biologique (transaminases élevées asymptomatique) : 25–30 % + présentation aiguë (10–40 %) : tableau d'hépatite aiguë (ictère + asthénie profonde + ALAT souvent >10× la normale) → peut simuler une hépatite virale aiguë → HAI aiguë ≠ HAI fulminante → HAI aiguë sévère (ALT très élevées + TP <40 % ou INR >1,5) → risque d'insuffisance hépatique aiguë si non traitée → Ichai 2007 — Journal of Hepatology : HAI aiguë sévère → mortalité sans traitement 40–60 % + présentation fulminante ou insuffisance hépatique aiguë (IHA) (<5 % des HAI) : TP <50 % + encéphalopathie hépatique + ictère intense → urgence de transplantation → les corticoïdes peuvent être essayés brièvement dans ce contexte (Gleeson 2011 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : réponse à la corticothérapie dans les IHA sur HAI : 36–60 % de rémission → permet d'éviter la greffe dans certains cas) ; associations auto-immunes fréquentes : thyroïdite de Hashimoto (30–40 %) → doser TSH systématiquement + polyarthrite rhumatoïde (10–15 %) + diabète de type 1 (10 %) + maladie cœliaque (5–7 %) → sérologie cœliaque (anti-tTG IgA) systématiquement + MICI (5 %) + lupus érythémateux systémique (chevauchement parfois difficile à distinguer) + syndrome de Sjögren + vitiligo + purpura thrombocytopénique immunologique ; syndromes chevauchants (overlap syndromes) : HAI + CBP (cholangite biliaire primitive) : HAI-CBP overlap = le plus fréquent → hépatite d'interface + anticorps AMA (antimitochondriaux) positifs + cholestase biochimique → traitement : prednisone + azathioprine + AUDC (acide ursodésoxycholique 13–15 mg/kg/j) → HAI + CSP (cholangite sclérosante primitive) : HAI-CSP overlap → fréquent chez l'enfant + adulte jeune + cholestase + sténoses des voies biliaires à la cholangio-IRM → hépatite d'interface → Boberg 2002 — Scandinavian Journal of Gastroenterology : overlap syndromes → 7–14 % des HAI → traitement complexe + association AUDC + immunosuppresseurs
Diagnostic, traitement et surveillance
| Domaine | Données, critères et modalités | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Bilan diagnostique et critères diagnostiques Transaminases — IgG — ANA — ASMA — anti-LKM-1 — anti-SLA/LP — biopsie hépatique — score simplifié de Hennes — score original IAIHG — élastométrie |
Bilan biologique de 1re intention devant une hépatite chronique suspecte de HAI : transaminases (ALAT + ASAT) : élévation souvent prédominante sur l'ALAT → peut être de 2–30× la normale selon le stade → dans les présentations aiguës : ALAT peut dépasser 1 000–2 000 UI/L → phosphatases alcalines + GGT : normales ou peu élevées dans la HAI type 1 (élévation importante → penser à un overlap avec la CBP ou la CSP) → bilirubine : normale à modérément élevée → très élevée si IHA → TP + facteur V + albumine : marqueurs du retentissement hépatocellulaire → abaissés si insuffisance hépatocellulaire → NFS (thrombocytopénie + leucopénie si hypersplénisme / cirrhose) → bilan rénal et ionogramme ; gammaglobulines et IgG : hyper-IgG (gammaglobulinémie polyclonale) = marqueur très évocateur de la HAI → IgG normales dans seulement 20 % des HAI → IgG >2× la normale = critère majeur → électrophorèse des protéines sériques (EPS) → pic polyclonal + augmentation des gammaglobulines → valeur diagnostique + valeur pronostique (normalisation des IgG sous traitement = marqueur de rémission) → IgG4 (IgG sous-classe 4) : à doser si cholangio-pathie associée → HAI-IgG4 : variante rare + répondant aux corticoïdes + spectre large ; auto-anticorps hépatiques — dosage et interprétation : ANA (anticorps antinucléaires) : immunofluorescence indirecte (IFI) sur cellules HEp-2 → titre significatif : ≥1/40 (adulte) + pattern homogène ou moucheté → positifs dans 80 % des HAI type 1 → non spécifiques (présents dans le LES, la CBP, certaines hépatites virales, la population normale à faible titre) → ASMA (anticorps anti-muscle lisse — anti-actine filamenteuse F-actine) : IFI sur tissu → titre ≥1/40 → spécificité supérieure aux ANA si anti-actine F-actine spécifiques (ACTA test — ELISA) → positifs dans 70–80 % des HAI type 1 → anti-LKM-1 (anticorps anti-microsome foie-rein type 1 — anti-CYP2D6) : IFI sur tissu → marqueur de la HAI type 2 → positifs dans 90 % des HAI type 2 + dans 0–5 % des VHC chroniques → anti-LC-1 (anticorps anti-cytosol hépatique type 1) : marqueur additionnel de la HAI type 2 → souvent co-positif avec l'anti-LKM-1 → anti-SLA/LP (anticorps anti-antigène soluble hépatique / hépatopancréatique) : ELISA → très spécifiques de la HAI (spécificité 99 % — Wies 2000 — Hepatology) → marqueur de HAI à prédominance cortico-résistante + récidive après arrêt du traitement + AMA (anticorps antimitochondriaux) : si positifs → overlap HAI-CBP → dépistage des maladies associées : TSH + glycémie + HbA1c + anti-tTG IgA + NFS + anti-thyroïdiens → bilan d'exclusion des autres causes d'hépatite chronique : Ac anti-VHC + AgHBs + anti-HBc + Ac anti-VHD + ferritine + saturation transferrine (hémochromatose) + céruloplasmine (Wilson si <45 ans) + alpha-1-antitrypsine + bilan lipidique + bilan glycémique (NAFLD/NASH) + médicaments hépatotoxiques (revue médicamenteuse rigoureuse) ; score simplifié de l'IAIHG (Hennes 2008 — Hepatology) — outil diagnostique pratique : variables et points : ANA ou ASMA ≥1/40 → 1 point + ANA ou ASMA ≥1/80 → 2 points (ou anti-LKM-1 ≥1/40 → 2 points) (ou anti-SLA/LP positif → 2 points) → IgG >limite supérieure de la normale → 1 point + IgG >1,10× normale → 2 points → histologie compatible → 1 point + histologie typique → 2 points → absence de VHB ou VHC → 2 points → interprétation du score : ≥6 points → HAI probable → ≥7 points → HAI certaine → sensibilité du score simplifié : 85 % + spécificité 97 % → score original de Johnson 1993 — Hepatology (plus complexe — 13 paramètres) : >15 avant traitement → HAI probable + >17 → HAI certaine + >18 après traitement → HAI certaine → réservé aux cas difficiles ou de recherche ; biopsie hépatique — indispensable dans la plupart des cas : technique : biopsie transpariétale percutanée (écho-guidée) + voie transjugulaire si TP bas → histologie typique de la HAI : hépatite d'interface (nécroses en mites ou piece-meal necrosis) : destruction des hépatocytes à la jonction parenchyme-espace porte + infiltrat lymphoplasmocytaire abondant (riches en plasmocytes — signature caractéristique) dans les espaces portes + rosettes hépatocytaires + hépatite lobulaire + nécrose en pont ou en zone 3 dans les formes sévères + fibrose porto-portale progressive → cirrhose + la présence de plasmocytes abondants est la signature histologique la plus évocatrice de la HAI vs les autres hépatites chroniques → staging de la fibrose : score Metavir F0–F4 + IAIHG histological activity index → élastométrie hépatique (Fibroscan) : peut remplacer ou orienter avant la biopsie → LSM <8 kPa → fibrose légère → LSM >12–15 kPa → cirrhose probable | Score simplifié de Hennes 2008 — Hepatology : validation prospective dans 11 centres → sensibilité 85 % + spécificité 97 % → adopté universellement + score original de Johnson 1993 — Hepatology (IAIHG) : pionnier + Gold standard de référence + Wies 2000 — Hepatology : anti-SLA/LP → spécificité 99 % pour la HAI → marqueur de mauvais pronostic (récidive fréquente à l'arrêt du traitement) + Donaldson 1991 — Hepatology : HLA DRB1*0301 et DRB1*0401 → susceptibilité génétique à la HAI type 1 + Longhi 2004 — Gastroenterology : déficit quantitatif et fonctionnel des T régulateurs CD4+CD25+FoxP3+ dans la HAI active → restauration sous traitement → mécanisme immunologique central + Boberg 2002 — Scandinavian Journal of Gastroenterology : overlap syndromes HAI-CBP + HAI-CSP → 7–14 % des HAI → EASL Clinical Practice Guidelines 2015 (Manns — Journal of Hepatology) : recommandations européennes de référence pour la HAI → biopsie recommandée avant traitement dans tous les cas + score simplifié pour guider le diagnostic + AASLD 2019 (Mack — Hepatology) : guidelines nord-américaines de référence + CAG 2021 : adaptation canadienne des recommandations |
| Traitement d'induction — immunosuppression de 1re ligne Prednisone — azathioprine — schémas thérapeutiques — indications — contre-indications — bilan pré-thérapeutique — cibles biologiques |
Indications du traitement immunosuppresseur : traitement indiqué dans tous les cas de HAI active (ALAT > LSN + activité histologique) → pas de traitement si HAI inactive (ALAT normal + histologie F0-F1 + IgG normal depuis ≥2 ans) mais surveillance rapprochée → indications absolues au traitement selon l'EASL 2015 : ALAT ≥10× la normale + ou ALAT ≥5× + IgG ≥2× la normale + ou nécrose en pont + cirrhose active à l'histologie + ou HAI aiguë sévère ; bilan pré-thérapeutique obligatoire avant l'induction : mesure de la densité minérale osseuse (DXA) — corticoïdes → ostéoporose → supplémenter en calcium (1 000–1 200 mg/j) + vitamine D (800–1 000 UI/j) + glycémie + HbA1c (diabète cortico-induit) + pression artérielle + ophtalmologie (glaucome + cataracte si traitement prolongé) + NFS + créatinine + urée + dosage de la thiopurine méthyltransférase (TPMT) : avant l'azathioprine → TPMT faible ou absente → risque de myélosuppression sévère → dose réduite ou alternative → génotypage TPMT ou NUDT15 (surtout en population asiatique) si disponible → TB (IDR ou IGRA) → si IGRA ou IDR positif → prophylaxie à l'isoniazide avant la corticothérapie + sérologie VHB (AgHBs + anti-HBc) → si positifs → prophylaxie antivirale (entécavir ou TDF) avant la corticothérapie pour prévenir la réactivation ; schémas thérapeutiques de 1re ligne : schéma standard (monothérapie par prednisone + transition vers la combinaison) : prednisone 40–60 mg/j × 2 semaines → puis réduction progressive : −5–10 mg/semaine → ajouter azathioprine 50–150 mg/j dès que la rémission est amorcée (ALAT ≤5× normale) → cible : ALAT + ASAT normaux + IgG normaux → prednisone d'entretien : 5–10 mg/j + azathioprine 1–2 mg/kg/j → Czaja 2002 — Hepatology : schéma combiné prednisone + azathioprine = supérieur à la monothérapie par prednisone → mêmes taux de rémission + moins d'effets indésirables corticoïdes + schéma combiné d'emblée (recommandé par l'EASL 2015 pour minimiser les effets indésirables des corticoïdes) : prednisone 30 mg/j + azathioprine 50 mg/j dès le début → titration progressive → ou budésonide 3 mg 3×/j = 9 mg/j (corticoïde à action locale + first-pass hépatique élevé → 90 % métabolisme hépatique → moins d'effets systémiques) → indication : HAI légère à modérée sans cirrhose → CONTRE-INDIQUÉ si cirrhose (absorption systémique augmentée + varices → risque de thrombose portale) → Manns 2010 — Hepatology (étude HIKAT RCT n=207) : budésonide + azathioprine vs prednisone + azathioprine → rémission complète à 6 mois : 47 % vs 19 % (p<0,001) → moins d'effets corticoïdes systémiques → budésonide = alternative à la prednisone dans les HAI non cirrhotiques + cibles de la rémission biochimique : ALAT + ASAT dans les valeurs normales + IgG normaux → rémission histologique : infiltrat et activité normalisés → EASL 2015 : rémission histologique = objectif ultime + critère de l'arrêt possible du traitement (après 3 ans de traitement et 2 ans de rémission biochimique complète) ; effets indésirables et surveillance du traitement : corticoïdes à long terme : ostéoporose (densitométrie annuelle) + diabète corticoinduit (glycémie à jeun trimestrielle) + HTA + cataracte + glaucome + obésité + cushingoid + psychose corticoïde → prévention : dose minimale efficace + calcium + vitamine D + bisphosphonates si T-score <−2,5 → azathioprine : myélosuppression (NFS toutes les 4 semaines le 1re mois puis trimestrielle) + hépatotoxicité rare + lymphomes (risque × 1,4 vs population générale — Jick 1997 — British Journal of Cancer) + photosensibilité (protection solaire) + tératogène théorique → catégorie D grossesse → pratiquer la contraception + grossesse et HAI : azathioprine peut être maintenu pendant la grossesse (risque de flare à l'arrêt) → données de sécurité : la plupart des guidelines acceptent le maintien de l'azathioprine (Westbrook 2012 — Gut : grossesse + azathioprine = risque fœtal faible) + prednisone maintenu + risque de flare post-partum élevé | Données fondamentales sur le traitement : Czaja 2002 — Hepatology : prednisone + azathioprine vs prednisone seule → rémission identique + moins d'effets indésirables → schéma combiné = standard + Manns 2010 — Hepatology (RCT HIKAT n=207) : budésonide + azathioprine → rémission complète 47 % vs 19 % prednisone + azathioprine → moins d'effets corticoïdes → budésonide recommandé dans les HAI légères à modérées non cirrhotiques + Manns 1999 — Hepatology : HAI traitée → survie équivalente à la population générale → rémission = guérison fonctionnelle → Kirk 1980 — Lancet (étude fondatrice) : prednisone + azathioprine → mortalité réduite de 80 % vs pas de traitement dans la HAI → démonstration historique de l'efficacité du traitement + Soloway 1972 — Gastroenterology : premier RCT confirmant l'efficacité des corticoïdes dans la HAI → EASL 2015 Clinical Practice Guidelines (Manns — Journal of Hepatology) + AASLD 2019 (Mack — Hepatology) : recommandations de référence + Jick 1997 — British Journal of Cancer : azathioprine → lymphomes × 1,4 → information du patient + surveillance + Westbrook 2012 — Gut : grossesse + azathioprine → risque fœtal faible → maintien recommandé pendant la grossesse pour prévenir le flare |
| Traitement de 2e ligne, résistance et situations réfractaires Mycophénolate mofétil — tacrolimus — ciclosporine — rituximab — infliximab — HAI réfractaire — HAI cortico-résistante — transplantation |
Définitions de l'échec thérapeutique : non-réponse primaire : absence d'amélioration des ALAT (réduction <25 %) après 4 semaines de traitement optimal → envisager d'autres diagnostics + augmenter la dose ou changer de traitement → non-réponse complète (échec primaire) : ALAT toujours >3× normale après 6 mois de traitement → rémission partielle : amélioration notable mais ALAT non normalisés + IgG persistants → rechute : réélévation des ALAT après rémission biochimique → cortico-dépendance : rechute lors des tentatives de réduction de la dose → nécessité d'une dose de prednisone ≥10 mg/j pour maintenir la rémission → alternatives de 2e ligne : mycophénolate mofétil (MMF — Cellcept) 1 000–3 000 mg/j : inhibiteur de la synthèse des purines → action immunosuppressive sélective sur les lymphocytes → Inducteur de rémission dans 60–80 % des cas réfractaires ou intolérants à l'azathioprine → Hlivko 2008 — American Journal of Gastroenterology : MMF + prednisone → rémission biochimique dans 67 % des non-répondeurs à l'azathioprine + effets indésirables : diarrhée + leucopénie + tératogène (CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse — catégorie D) → contraception efficace obligatoire + Zachou 2016 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : MMF comme alternative à l'azathioprine dans les HAI → efficacité comparable + profil de tolérance différent → tacrolimus (Prograf) 1–4 mg/j (inhibiteur de la calcineurine) : utilisé dans les HAI réfractaires résistant au MMF + à l'azathioprine → Aqel 2004 — Journal of Clinical Gastroenterology : tacrolimus → rémission dans 50–80 % des cas réfractaires → effets indésirables : néphrotoxicité + HTA + tremblements + diabète → ciclosporine : alternative au tacrolimus → moins utilisée + profil de tolérance similaire + rituximab (anti-CD20) : dans les HAI sévères réfractaires ou comme épargneur de corticoïdes → données limitées mais prometteuses → Burak 2013 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : rituximab + HAI réfractaire → rémission dans certains cas + sirolimus (inhibiteur de mTOR) : séries de cas positifs dans les HAI réfractaires → données insuffisantes pour recommandation formelle → infliximab (anti-TNF) : utilisé dans la HAI réfractaire pédiatrique et adulte → mais risque d'exacerbation de la HAI (l'anti-TNF peut paradoxalement déclencher ou aggraver une HAI médicamenteuse) + Burak 2014 — case series → eltrombopag + corticoïdes : si thrombocytopénie sévère associée ; HAI aiguë sévère et insuffisance hépatique aiguë sur HAI : méthylprednisolone IV 1 g/j × 3 jours → puis prednisone orale + si pas de réponse à J4 (persistance de l'INR >1,5 ou TP <50 % + encéphalopathie) → inscription urgente sur liste de greffe hépatique → Gleeson 2011 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : corticothérapie dans l'IHA sur HAI → rémission chez 36–60 % des patients → évite la greffe dans 1/3 des cas → Ichai 2007 — Journal of Hepatology : IHA sur HAI → mortalité 40–60 % sans traitement → corticoïdes IV = seule option médicale avant la greffe ; transplantation hépatique dans la HAI : indications : IHA sur HAI ne répondant pas aux corticoïdes + cirrhose décompensée (MELD ≥15) + CHC (rare dans la HAI) → résultats post-transplantation : survie à 5 ans : 75–85 % → excellents résultats → mais récidive de la HAI sur le greffon dans 17–42 % des cas (Tableau d'hépatite d'interface + auto-anticorps + IgG élevées sur le greffon) → traitement immunosuppresseur maintenu + ajout de prednisone si récidive → Czaja 2012 — Journal of Hepatology : récidive de la HAI sur le greffon → bon pronostic si traitement précoce | Données sur les alternatives thérapeutiques : Hlivko 2008 — American Journal of Gastroenterology : MMF + prednisone dans les HAI réfractaires → rémission 67 % des non-répondeurs → MMF = alternative la plus validée à l'azathioprine + Zachou 2016 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : MMF vs azathioprine → efficacité comparable → profil différent + Aqel 2004 — Journal of Clinical Gastroenterology : tacrolimus → rémission 50–80 % dans les HAI réfractaires → option de 3e ligne + Gleeson 2011 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : méthylprednisolone IV + IHA sur HAI → rémission 36–60 % → évite la greffe dans 1/3 des cas + Czaja 2012 — Journal of Hepatology : récidive HAI post-greffe dans 17–42 % → traitement immunosuppresseur + prednisone → bon pronostic → Kirk 1980 — Lancet : essai RCT historique → prednisone vs placebo → réduction mortalité de 80 % → démonstration fondatrice de l'immunosuppression dans la HAI → Soloway 1972 — Gastroenterology : 1er RCT + Manns 1999 — Hepatology : survie normalisée sous traitement → EASL 2015 : recommandations complètes + algorithme de traitement de 1re + 2e ligne + gestion de la résistance |
| Arrêt du traitement, surveillance à long terme et pronostic Rémission — arrêt du traitement — taux de rechute — surveillance — fibrose — cirrhose — CHC — pronostic — anti-SLA/LP |
Conditions pour envisager l'arrêt du traitement : l'arrêt du traitement immunosuppresseur est possible mais associé à un taux de rechute élevé → conditions requises selon l'EASL 2015 : rémission biochimique complète depuis ≥2 ans (ALAT + ASAT normaux + IgG normaux) + traitement d'une durée minimale de 3 ans + normalisation histologique (biopsie de contrôle recommandée avant l'arrêt) : absence d'hépatite d'interface + absence de fibrose significative + les patients anti-SLA/LP positifs ont un taux de rechute très élevé après l'arrêt → envisager un traitement à vie → taux de rechute après arrêt : 50–90 % à 5 ans selon les séries → donc la plupart des patients requièrent un traitement à vie ou de très longue durée → la question n'est pas « traiter » mais « quand et comment réduire » → arrêt progressif : réduction de la prednisone de 1 mg/mois → puis réduction de l'azathioprine → surveillance biologique rapprochée → si rechute → reprendre le traitement d'induction → la rechute ne compromet pas le pronostic à long terme si elle est prise en charge rapidement ; surveillance à long terme des patients sous traitement : ALAT + ASAT + IgG + NFS : tous les 3 mois la 1re année → puis tous les 6 mois si stable → TP + albumine + bilirubine : si cirrhose connue → plus fréquemment → densitométrie osseuse DXA : annuellement si corticoïdes au long cours → glycémie + HbA1c : trimestrielle si diabète corticoinduit + ophtalmologie annuelle (cataracte + glaucome) → élastométrie hépatique (Fibroscan) : annuellement pour surveiller la progression de la fibrose → si cirrhose confirmée : surveillance du CHC (échographie hépatique semestrielle + AFP) → dans la HAI cirrhosique : risque de CHC inférieur aux hépatites virales mais non nul : 1,1 % par an → Montano-Loza 2009 — Liver International + coloscopie : si MICI associée ou si chevauchement HAI-CSP ; pronostic global de la HAI : HAI traitée : survie à 10 ans équivalente à la population générale → Manns 1999 — Hepatology : confirmation que la rémission normalise la survie → HAI non traitée : cirrhose dans 40–80 % à 5 ans + mortalité de 50 % à 5 ans + facteurs de mauvais pronostic : IHA à la présentation + absence de rémission biochimique à 6 mois + cirrhose au diagnostic + ALAT persistants élevés + anti-SLA/LP positifs + nécessité de traitement de 2e ligne → cirrhose dans la HAI traitée : survie à 10 ans : 60–80 % si compensée → si décompensation (ascite + encéphalopathie + hémorragie) → inscription sur liste de greffe → bonne réponse au traitement immunosuppresseur → possibilité de régression de la fibrose → Czaja 2004 — Hepatology : rémission sous traitement → régression histologique documentée dans 50 % des cas de cirrhose → possibilité de régression de la fibrose sous traitement efficace → HAI et grossesse : grossesse possible si rémission stable + pas de cirrhose avancée → risque de flare post-partum (30–40 %) → surveillance hépatique mensuelle en post-partum → maintenir le traitement pendant la grossesse → prednisone + azathioprine : catégorie B et D respectivement → azathioprine maintenu (risque de flare à l'arrêt) → budésonide contre-indiqué pendant la grossesse (données insuffisantes) | Données sur le pronostic et la surveillance : Manns 1999 — Hepatology : HAI traitée → survie à 10 ans = population générale → démonstration que la rémission normalise la survie → Kirk 1980 — Lancet + Soloway 1972 — Gastroenterology : essais fondateurs → confirmation que la mortalité sans traitement est très élevée + Czaja 2004 — Hepatology : régression histologique de la cirrhose sous traitement immunosuppresseur dans 50 % des cas → démonstration que la fibrose est réversible + Montano-Loza 2009 — Liver International : risque de CHC dans la HAI cirrhosique → 1,1 % par an → surveillance échographique semestrielle recommandée + Wies 2000 — Hepatology : anti-SLA/LP positifs → risque de rechute très élevé → traitement prolongé recommandé → Gleeson 2011 — Alimentary Pharmacology and Therapeutics : taux de rechute post-arrêt : 50–90 % à 5 ans → la plupart des patients requièrent un traitement à vie → EASL 2015 Clinical Practice Guidelines + AASLD 2019 : critères d'arrêt + surveillance → recommandent la biopsie de contrôle avant l'arrêt si envisagé + Westbrook 2012 — Gut : grossesse + azathioprine → issue fœtale favorable → maintien recommandé pendant la grossesse si rémission dépend de l'azathioprine + Ichai 2007 — Journal of Hepatology : HAI aiguë sévère → MPS IV → rémission 60 % + liste de greffe si non réponse |
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La HAI répond remarquablement bien à l'immunosuppression — mais le diagnostic est souvent retardé : l'hépatite auto-immune est fréquemment confondue avec une hépatite virale, une hépatite médicamenteuse ou une NASH dans les premières semaines. Un tableau d'hépatite chronique avec IgG élevées, hypergammaglobulinémie, auto-anticorps positifs (ANA, ASMA ou anti-LKM-1) et absence de cause alternative doit faire évoquer la HAI et initier une biopsie hépatique. Le traitement précoce par prednisone + azathioprine normalise les transaminases dans 80–90 % des cas et peut prévenir l'évolution vers la cirrhose. L'arrêt du traitement expose à une rechute dans 50–90 % des cas à 5 ans.
Situations nécessitant une consultation hépatologique urgente
Ictère intense + asthénie profonde + ALAT >10× la normale + TP <50 % (ou INR >1,5) + encéphalopathie hépatique → insuffisance hépatique aiguë sur HAI → urgence hépatologique → hospitalisation immédiate → méthylprednisolone IV 1 g/j × 3 jours → si pas de réponse à J4 → inscription d'urgence sur liste de transplantation hépatique → transfert en centre de greffe.
Tableau d'hépatite aiguë (ALAT >5–10× la normale + ictère + asthénie) sans cause virale ou médicamenteuse évidente, avec IgG élevées ou auto-anticorps positifs → HAI aiguë probable → consultation hépatologique urgente (dans les 48–72h) → biopsie hépatique en urgence → initiation de l'immunosuppression sans délai → ne pas attendre l'aggravation.
Patient connu avec HAI en rémission présentant une réélévation brutale des transaminases (ALAT >3× la normale) après arrêt ou réduction du traitement → rechute de la HAI → consultation hépatologique urgente → reprise du traitement immunosuppresseur sans délai → biopsie si tableau atypique pour confirmer la rechute vs autre cause.
Transaminases élevées chez un patient traité par inhibiteur des checkpoints immunitaires (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab) pour une néoplasie → hépatite immune checkpoint-induite → peut mimer une HAI → consultation hépatologique et oncologique urgente → biopsie si grade ≥2 → corticoïdes IV si sévère → arrêt temporaire du checkpoint inhibitor selon les grades CTCAE.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les élévations chroniques des transaminases inexpliquées, prescrivent le bilan auto-immun hépatique (ANA, ASMA, anti-LKM-1, IgG, EPS), orientent vers l'hépatologiste pour biopsie hépatique et induction du traitement immunosuppresseur, et assurent le suivi biologique des patients en rémission. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hépatologue. L'hépatite auto-immune est une maladie sérieuse nécessitant une prise en charge spécialisée. Toute suspicion de HAI sévère constitue une urgence médicale.
Clinique Omicron
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