Gynécologie & Médecine de famille & Hématologie & Chirurgie gynécologique
Hyperménorrhée (saignements utérins abondants)
L'hyperménorrhée — terme clinique désignant des saignements menstruels excessifs — est aujourd'hui préférentiellement dénommée saignements utérins abondants (SUA) ou heavy menstrual bleeding (HMB) dans les lignes directrices internationales, pour mieux refléter l'impact fonctionnel plutôt qu'un simple seuil volumétrique. La définition classique (perte sanguine menstruelle >80 mL par cycle, mesurée par la méthode alcaline hematin) est rarement applicable en clinique ; c'est pourquoi la définition actuelle, retenue par la FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) et l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), est pragmatique : des saignements menstruels suffisamment abondants pour interférer avec la qualité de vie physique, émotionnelle, sociale ou professionnelle de la patiente. Les SUA touchent environ 20–30 % des femmes en âge de procréer et représentent l'une des premières causes de consultation gynécologique et de médecine de famille. L'impact sur la qualité de vie est majeur : anémie ferriprive chronique, contrainte sur les activités sociales et professionnelles, anxiété anticipatoire des règles, limitations sportives. La classification PALM-COEIN de la FIGO (Munro 2011) a révolutionné la nomenclature des SUA en distinguant les causes structurelles (Polyp + Adenomyosis + Leiomyoma + Malignancy) des causes non structurelles (Coagulopathy + Ovulatory dysfunction + Endometrial + Iatrogenic + Not yet classified), offrant un cadre diagnostique et thérapeutique cohérent. La prise en charge est individualisée selon l'étiologie, le désir de fertilité, la sévérité de l'anémie, et les préférences de la patiente — du traitement médical (DIU hormonal au lévonorgestrel en première ligne, AINS, acide tranexamique, contraceptifs hormonaux combinés) à la chirurgie (résection de l'endomètre, myomectomie, hystérectomie).
Étiologie, classification PALM-COEIN et évaluation clinique
- Classification PALM-COEIN (FIGO 2011 — Munro) et physiopathologie des causes principales : catégorie PALM — causes structurelles : P — Polype endométrial ou endocervical : hyperplasie focale de l'endomètre + vascularisation accrue + surface augmentée + production locale de cytokines pro-inflammatoires (IL-8 + VEGF) → saignements intermittents entre les règles + ou règles abondantes + souvent asymptomatique → diagnostic : échographie endovaginale + hystérosonographie + hystéroscopie diagnostique + A — Adénomyose : présence de glandes et de stroma endométrial ectopiques dans le myomètre → hypertrophie utérine + augmentation de la vascularisation endomyométriale + altération de la contraction myométriale → dysménorrhée + SUA + utérus globuleux en échographie + IRM (adénomyose diffuse : épaississement de la zone jonctionnelle >12 mm — Krenke 2012 — Ultrasound Obstet Gynecol) → L — Léiomyome (fibrome utérin) : tumeur bénigne musculaire lisse utérine → cause structurelle la plus fréquente des SUA → mécanisme : distorsion de la cavité utérine par les fibromes sous-muqueux (types 0 + 1 + 2 FIGO) → augmentation de la surface endométriale → atteinte de l'hémostase locale + compression veineuse + expression de facteurs pro-angiogéniques + classification FIGO des fibromes : type 0 (pédonculé sous-muqueux) + type 1 (50 % sous-muqueux) + type 2 (<50 % sous-muqueux) + type 3–4–5 (intramurale + intramural) + type 6–7 (sous-séreux) → seuls les types 0–2 sont directement liés aux SUA + M — Malignité et hyperplasie : carcinome endométrial + hyperplasie endométriale atypique + sarcome utérin + carcinome du col → tout SUA inexpliqué chez une femme ≥45 ans ou avec facteurs de risque de cancer endométrial (obésité + tamoxifène + anovulation chronique + syndrome de Lynch) → biopsie endométriale obligatoire → catégorie COEIN — causes non structurelles : C — Coagulopathie : maladie de von Willebrand (cause la plus fréquente — 13 % des femmes avec SUA sévère — Shankar 2004 — Obstetrics and Gynecology) + hémophilie A et B chez les conductrices + thrombopathies (Bernard-Soulier + Glanzmann) + thrombocytopénie (PTI + aplasie + leucémie) + anticoagulants et antiplaquettaires → à évoquer si : SUA depuis la ménarche + antécédents familiaux d'hémorragie + saignements lors de soins dentaires + ou autres sites de saignement → O — Dysfonctionnement ovulatoire : cause la plus fréquente des SUA non structurels → absence d'ovulation → pas de corps jaune → déficit en progestérone → prolifération endométriale non contrôlée → desquamation irrégulière et abondante → syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) → hypothyroïdie → hyperprolactinémie → extrêmes de l'âge reproductif (périménarche + périménopause) + E — Endométriale : dysfonction de l'hémostase locale de l'endomètre → déficit en TXA2 + excès de prostacycline et NO → déficit de production du facteur tissulaire → altération de la réparation endométriale → sans cause structurelle ni ovulatoire → I — Iatrogène : DIU au cuivre + anticoagulants + ISRS + antipsychotiques (hyperprolactinémie) + chimiothérapie + danazol à l'arrêt + N — Non encore classifiée : malformations utérines + pathologies rares
- Évaluation clinique et outils d'appréciation subjective de la perte sanguine : anamnèse structurée — évaluation de la sévérité : durée des règles (normale : 2–7 jours) + fréquence des cycles (normale : 24–38 jours) + quantification subjective : nombre de protections utilisées par jour + évaluation de saturation des protections (serviette ou tampon complètement imbibé en moins d'une heure = signe de sévérité) + passages de caillots (>2 cm = cliniquement significatif) + nécessité de protection double (serviette + tampon simultanément) + pertes nocturnes (protection de nuit insuffisante → changer la nuit) + limitations des activités quotidiennes (sociales + professionnelles + sportives) → outils standardisés d'évaluation : pictorial blood loss assessment chart (PBAC) : évaluation semi-quantitative → chaque protection + caillots + protections supplémentaires → score >100 = SUA (>80 mL) → sensibilité 86 % + spécificité 89 % (Higham 1990 — British Journal of Obstetrics and Gynaecology) → utilisée en recherche mais moins en pratique quotidienne → évaluation de l'impact sur la qualité de vie : Menorrhagia Multi-Attribute Scale (MMAS) → echelle validée + Menstrual Bleeding Questionnaire (MBQ) + examen physique : poids + IMC + inspection + palpation abdominale + examen pelvien bimanuel (taille utérine + régularité + sensibilité) + speculum (col + lésions cervicales) + signes d'hyperandrogénisme (acné + hirsutisme → SOPK) + signes de maladie thyroïdienne + ecchymoses + pétéchies (coagulopathie) + bilan biologique de base : NFS (anémie + thrombocytopénie) + ferritine (première à s'épuiser avant l'anémie) + TSH (hypothyroïdie) + β-hCG (grossesse avant tout) + bilan de coagulation si suspicion de coagulopathie : TP + TCA + numération plaquettaire + facteur von Willebrand (vWF antigène + activité cofacteur ristocétine) + facteur VIII → Kadir 1998 — Lancet : dépistage systématique de la maladie de von Willebrand chez les adolescentes avec SUA sévère → prévalence 10–20 % → imagerie de première intention : échographie pelvienne endovaginale (EV) : examen de référence → évalue la taille + la morphologie utérine + la cavité endométriale + les ovaires → hystérosonographie (saline infusion sonography — SIS) : instillation de sérum physiologique dans la cavité utérine sous guidage échographique → améliore la détection des polypes et fibromes sous-muqueux (sensibilité 95 %) + IRM pelvienne : adénomyose + fibromes complexes + bilan préopératoire + hystéroscopie diagnostique : gold standard pour la visualisation directe de la cavité endométriale → biopsies ciblées → indication si échovidéo anormale ou suspicion de pathologie endométriale → biopsie endométriale (aspiration type Pipelle) : indications : ≥45 ans + facteurs de risque de cancer endométrial + saignements persistants malgré traitement médical + échographie anormale → sensibilité pour le cancer endométrial : 87–99 % (Clark 2002 — British Medical Journal)
Traitement médical, interventionnel et chirurgical
| Traitement / intervention | Données, modalités et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| DIU au lévonorgestrel (LNG-DIU) — traitement médical de première intention Mirena — réduction des saignements — mécanisme — tolérance — efficacité vs chirurgie — comparaison — avantages — contre-indications |
Le DIU au lévonorgestrel 52 mg (LNG-DIU — Mirena) est actuellement considéré comme le traitement de première intention des SUA sans cause structurelle majeure nécessitant une chirurgie immédiate, selon la FIGO + ACOG + NICE + SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) — recommandation de niveau A ; mécanisme d'action : libération locale de lévonorgestrel (LNG) 20 µg/j directement dans la cavité utérine → atrophie endométriale (progestatif local) → réduction de la vascularisation endométriale + réduction de la prolifération stromale → effet local sans suppression de l'ovulation dans la plupart des cas → efficacité : réduction de la perte sanguine de 71–97 % à 3 mois → aménorrhée dans 20–30 % des cas à 1 an → Iyer 2000 — British Journal of Obstetrics and Gynaecology : LNG-DIU → réduction du score PBAC de 97 % à 12 mois → supérieur à tous les autres traitements médicaux → essai ECLIPSE (Bhattacharya 2011 — BMJ) : RCT n=571 → LNG-DIU vs traitements médicaux conventionnels (acide tranexamique + AINS + contraceptifs oraux) → LNG-DIU supérieur sur la qualité de vie + la réduction des saignements à 2 ans → taux de satisfaction 77 % vs 58 % → essai SMART (Marjoribanks 2006 — Cochrane) : LNG-DIU vs chirurgie (résection + hystérectomie) → résultats similaires en satisfaction à 2 ans → LNG-DIU = option de première intention avant chirurgie → bénéfices additionnels : contraception très efficace (>99,8 %) + réduction de la dysménorrhée + protection contre le cancer endométrial (progestatif local) → durée d'action : 5–8 ans (LNG-DIU 52 mg — Mirena) → effets indésirables : spotting irrégulier les 3–6 premiers mois (40–60 % des patientes) → important d'informer la patiente en amont pour éviter le retrait précoce + acné légère + céphalées légères (effets systémiques du LNG minimes) + contre-indications : cancer du sein en cours + grossesse + anomalie de la cavité utérine (fibrome sous-muqueux important déformant la cavité) + infection pelvienne active → variante : LNG-DIU 13,5 mg (Kyleena) → durée 5 ans → moins de LNG libéré → indications similaires mais efficacité légèrement inférieure sur les SUA → préférer LNG-DIU 52 mg (Mirena) pour les SUA | Bhattacharya 2011 — BMJ (essai ECLIPSE RCT n=571) : LNG-DIU vs traitements médicaux → supérieur sur la qualité de vie à 2 ans + satisfaction 77 % vs 58 % → publication de référence pour la supériorité du LNG-DIU + Iyer 2000 — BJOG : LNG-DIU → réduction du score PBAC de 97 % → efficacité remarquable + Marjoribanks 2006 — Cochrane : LNG-DIU vs chirurgie → satisfaction similaire à 2 ans → LNG-DIU à préférer en 1re intention + ACOG 2013 Practice Bulletin : LNG-DIU = traitement de 1re ligne des SUA non structurels + NICE 2018 NG88 : LNG-DIU = option préférentielle si absence de contreindication → SOGC 2018 Guideline : LNG-DIU = traitement médical de référence des SUA + NICE 2018 : recommandation de classe A pour le LNG-DIU dans les SUA + Middleton 2010 — Cochrane : revue des traitements médicaux des SUA → LNG-DIU supérieur à tous les traitements oraux |
| Autres traitements médicaux — acide tranexamique, AINS, progestatifs et contraceptifs hormonaux Acide tranexamique — AINS — progestatifs cycliques — contraceptifs combinés — analogue GnRH — fer — anémie — coagulopathie |
Acide tranexamique (Cyklokapron — tranexamic acid) : antifibrinolytique → inhibition de l'activation du plasminogène en plasmine → réduction de la fibrinolyse → stabilisation du caillot → particulièrement efficace car la fibrinolyse locale de l'endomètre est accrue dans les SUA → posologie : 1 000–1 500 mg (2–3 comprimés de 500 mg) × 3–4/j pendant les règles × 5 jours maximum → ne pas utiliser en dehors des règles + Lukes 2010 — Obstetrics and Gynecology (PROOF RCT n=187) : acide tranexamique → réduction de la perte sanguine de 40–50 % + amélioration de la qualité de vie + vs placebo → efficacité significative → Freeman 2011 — Fertility and Sterility : réduction de 58 % de la perte sanguine sous acide tranexamique oral → première option médicale orale efficace pour les SUA → effets indésirables : nausées + crampes abdominales + risque thromboembolique theorique faible dans ce contexte (pas de données sur l'augmentation du risque de MTEV) — contre-indiqué en cas d'antécédent de MTEV ou thrombophilie significative → disponible sans ordonnance en vente libre dans certains pays — ordonnance requise au Canada (Cyklokapron) ; AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) : naproxène 500 mg × 2/j + ibuprofène 400–600 mg × 3/j pendant les règles → mécanisme : inhibition des COX → réduction de la synthèse des prostaglandines → réduction de la vasodilatation + des saignements endométriaux + réduction de la dysménorrhée associée → réduction de la perte sanguine : 20–50 % → moins efficaces que l'acide tranexamique → avantage : soulagement simultané de la dysménorrhée + effets indésirables : gastriques (ulcère) → à prendre avec les repas + contre-indiqués si IRC + anticoagulants + Muse 1990 — Obstetrics and Gynecology : AINS + SUA → réduction de 30–35 % de la perte sanguine + Cochrane 2009 (Lethaby) : AINS → réduction modérée de la perte sanguine → moins efficaces que l'acide tranexamique ou le LNG-DIU ; progestatifs oraux cycliques : noréthistérone (Norlutate) 5 mg × 3/j de J5 à J26 du cycle → mécanisme : opposition progestative à l'œstrogène → arrêt de la prolifération endométriale → régulation du cycle + réduction des saignements de 80 % dans les anovulations → le progestatif cyclique de longue durée (J5–J26) est supérieur aux progestatifs de courte durée (J15–J26) → Lethaby 2008 — Cochrane : progestatifs cycliques de courte durée → moins efficaces que l'acide tranexamique ou le LNG-DIU → progestatifs de longue durée (J5–J26) → efficacité similaire au LNG-DIU dans certaines études → effets indésirables : ballonnements + humeur dépressive + spotting + acné + prise de poids + prise prolongée → contraceptifs hormonaux combinés (pilule oestroprogestative) : réduction de la perte sanguine de 40–65 % → avantage : contraception + réduction dysménorrhée + aménorrhée si prise en continu → moins efficace que le LNG-DIU pour les SUA sévères + progestatif à longue durée d'action (injection de médroxyprogestérone acétate — Dépo-Provéra — 150 mg IM q12 sem) : aménorrhée dans 50–80 % après 1 an → traitement efficace des SUA si la patiente accepte l'aménorrhée + implant sous-cutané au étonogestrel (Nexplanon) : réduction variable → option si DIU non souhaitée ; analogues de la GnRH (leuproréline — Lupron + nafaréline — Synarel) : induction d'une ménopause médicale réversible → aménorrhée quasi-totale → indication principale : préparation à la chirurgie des fibromes volumineux (réduction de la taille 30–50 % en 3 mois → facilite la myomectomie + réduit les pertes sanguines peropératoires) + correction de l'anémie préopératoire → durée maximale : 3–6 mois (ostéoporose si prolongé) + ajouter un traitement add-back (tibolone ou œstrogènes + progestatif) si durée >3 mois → administration du fer : ferritine basse ou anémie ferriprive → fer ferreux per os (sulfate ferreux 300 mg × 3/j ou fer polymalte) → 200–300 mg de fer élémentaire/j → absorption optimale à jeun + vitamine C → si malabsorption ou intolérance orale → fer IV (carboxymaltose ferrique — Ferinject — 1 g IV en une perfusion) → réponse rapide de l'hémoglobine en 4–8 semaines → Munro 2018 — BJOG : correction de l'anémie ferriprive par fer IV vs oral → fer IV plus rapide + mieux toléré → utile avant la chirurgie | Lukes 2010 — Obstetrics and Gynecology (PROOF RCT n=187) : acide tranexamique → −40–50 % perte sanguine → amélioration qualité de vie → publication de référence + Freeman 2011 — Fertility and Sterility : acide tranexamique → −58 % perte sanguine → premier traitement oral de 1re intention validé + Lethaby 2008 — Cochrane : progestatifs oraux cycliques → revue complète → progestatifs de longue durée (J5–J26) plus efficaces que de courte durée + Lethaby 2009 — Cochrane : AINS dans les SUA → réduction modérée 20–50 % + réduction dysménorrhée → Cochrane 2009 (Middleton) : revue comparative des traitements médicaux des SUA → LNG-DIU = meilleure efficacité + acide tranexamique = meilleur traitement oral → ACOG 2013 + NICE 2018 NG88 + SOGC 2018 : acide tranexamique = traitement de première intention si LNG-DIU refusé ou contre-indiqué + AINS en alternative + Munro 2018 — BJOG : fer IV (carboxymaltose ferrique) → correction rapide de l'anémie ferriprive → utile avant chirurgie + Shankar 2004 — Obstetrics and Gynecology : maladie de von Willebrand → 13 % des femmes avec SUA sévère → importance du dépistage → desmopressine (DDAVP) + acide tranexamique = traitement des SUA dans la vWD |
| Traitement chirurgical — résection de l'endomètre, myomectomie et hystérectomie Résection hystéroscopique — ablation endométriale — myomectomie — hystérectomie — embolisation des artères utérines — indications — résultats à long terme |
Résection et ablation de l'endomètre (endometrial ablation / resection) : technique : destruction ou résection de l'endomètre basale par voie hystéroscopique → techniques de 1re génération (années 1980–90) : résection à l'anse électrique + rollerball + laser Nd:YAG → sous contrôle direct hystéroscopique → techniques de 2e génération (dispositifs globaux) : NovaSure (ablation par radiofréquence) + ThermaChoice (ballon thermique) + HydroThermAblator (eau chaude) + Microwave Endometrial Ablation (MEA) → pas de contrôle visuel direct → temps opératoire réduit (90 s à 3 min pour NovaSure) → Lethaby 2009 — Cochrane (méta-analyse 9 RCTs) : ablation 2e génération vs 1re génération → efficacité similaire + durée opératoire réduite + résultats à long terme : aménorrhée à 1 an : 40–60 % → réduction significative des saignements : 90 % → satisfaction à 2 ans : 80–90 % → hystérectomie secondaire dans 20–30 % à 5 ans si persistance ou récidive des saignements → Clegg 2002 — Health Technology Assessment : ablation vs hystérectomie → satisfaction similaire à 1 an → coût et morbidité inférieurs avec l'ablation → contre-indications de l'ablation endométriale : désir de grossesse futur (l'ablation est une contraception de fait mais pas garantie) + hyperplasie ou cancer endométrial + cavité utérine ≥12 cm + fibromes sous-muqueux volumineux → indications : SUA réfractaire au traitement médical + femme ne souhaitant plus de grossesse + refus ou échec du LNG-DIU → la NovaSure est la plus répandue au Québec (technique ambulatoire) + Pinion 1994 — Lancet : première RCT ablation vs hystérectomie → satisfaction 80 % vs 89 % à 1 an → ablation = alternative valide à l'hystérectomie ; myomectomie (chirurgie conservatrice des fibromes) : indications : fibromes sous-muqueux types 0–2 FIGO (voie hystéroscopique) + fibromes intramusculaires ou sous-séreux symptomatiques si désir de fertilité (voie laparoscopique ou laparotomie) + voie hystéroscopique (myomectomie hystéroscopique) : gold standard pour les fibromes sous-muqueux types 0–2 → résection à l'anse monopolaire ou bipolaire + ou morcellateur hystéroscopique → taux de succès : 85–95 % de contrôle des SUA → Propst 2000 — Obstetrics and Gynecology : résection hystéroscopique des fibromes → réduction des SUA dans 90 % → récidive 15–30 % à 5 ans → voie laparoscopique ou laparotomique : pour les fibromes ≥4–5 cm intramuraux ou sous-séreux → morcellement prudent (restrictions réglementaires sur le morcellement laparoscopique des fibromes depuis la décision FDA 2014 sur le risque de dissémination de sarcome occulte) + embolisation des artères utérines (EAU) : injection de particules de polyvinyl alcool dans les artères utérines → occlusion → nécrose des fibromes → réduction de taille 30–50 % → contrôle des SUA dans 85–95 % à 1 an → Spies 2004 — Obstetrics and Gynecology : EAU vs hystérectomie → satisfaction et résultats similaires à 1 an → morbidité réduite + préservation utérine → inconvénients : douleurs post-procédure importantes (hospitalization 1–2 jours) + syndrome post-embolisation (fièvre + nausées) + risque d'aménorrhée (2–3 % → insuffisance ovarienne prématurée) → déconseillée si désir de grossesse → traitement par ultrasons focalisés de haute intensité guidés par IRM (MRgFUS — ExAblate) : option non invasive → réduction des fibromes par chaleur focalisée → disponibilité limitée au Québec ; hystérectomie : ablation chirurgicale définitive de l'utérus → traitement curatif définitif des SUA → laparoscopique (voie préférentielle) ou vaginale ou laparotomique → voies : laparoscopique totale (LTH) + laparoscopique sous-totale (LSH — conservation du col) + vaginale → efficacité sur les SUA : 100 % + satisfaction à long terme : 90–95 % → Marjoribanks 2006 — Cochrane : hystérectomie vs traitements conservateurs → satisfaction légèrement supérieure à long terme + mais morbidité + hospitalisation + délai de récupération plus importants → indication : SUA réfractaire à tous les traitements conservateurs + désir exprimé d'aménorrhée définitive + pathologie utérine associée nécessitant l'ablation (fibrose + adénomyose sévère + hyperplasie atypique) + contre-indication si désir de grossesse future | Clegg 2002 — Health Technology Assessment : ablation vs hystérectomie → satisfaction similaire + coût réduit avec ablation → Lethaby 2009 — Cochrane : ablation 2e génération → aussi efficace que 1re génération + plus rapide + Pinion 1994 — Lancet : première RCT ablation vs hystérectomie → satisfaction 80 % ablation vs 89 % hystérectomie → ablation = alternative valide + Spies 2004 — Obstetrics and Gynecology : EAU vs hystérectomie → satisfaction similaire + morbidité réduite + Propst 2000 — Obstetrics and Gynecology : myomectomie hystéroscopique → 90 % contrôle SUA + récidive 15–30 % à 5 ans + Marjoribanks 2006 — Cochrane : hystérectomie vs conservateur → satisfaction légèrement supérieure à long terme → mais morbidité + temps de récupération + Clark 2002 — BMJ (méta-analyse) : biopsie endométriale Pipelle → sensibilité 87–99 % pour le cancer endométrial → à réaliser si ≥45 ans ou facteurs de risque + FDA 2014 : mise en garde sur le morcellement laparoscopique des fibromes → risque de dissémination de sarcome occulte → impact sur les techniques de myomectomie laparoscopique |
| Prise en charge des causes spécifiques — fibromes, coagulopathies et adénomyose Ulipristal — fibromes symptomatiques — maladie de Von Willebrand — DDAVP — desmopressine — adénomyose — diénogeste — SPRMs — traitement ciblé |
Fibromes utérins symptomatiques — options spécifiques : ulipristal acétate (Fibristal — modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone — SPRM) : Donnez 2012 — NEJM : ulipristal 5 mg/j vs acétate de leuproréline → réduction équivalente du volume des fibromes de 40–50 % → contrôle des SUA supérieur à l'analogue GnRH (meilleure tolérance ménopausique) + Donnez 2014 — NEJM (PEARL III) : ulipristal 5 mg/j × 13 semaines → aménorrhée dans 90 % + réduction des fibromes → données sur l'hépatotoxicité : retraits du marché dans plusieurs pays (EMA 2020) + suspension de l'autorisation au Canada → statut réglementaire à vérifier → actuellement suspendu par Santé Canada depuis 2021 pour risque d'hépatite sévère → statut en cours de réévaluation + linzagolix + relugolix (antagonistes GnRH oraux) : nouvelles options non invasives pour les fibromes → réduction des SUA et de la taille des fibromes → relugolix (Myfembree) + add-back thérapie (œstradiol + noréthistérone) : approbation FDA 2021 pour les SUA liées aux fibromes + approbation en cours d'évaluation par Santé Canada → alternatives aux analogues GnRH injectables → effet rapide (semaines vs mois pour l'analogue GnRH injectable) → sans flush ni ostéoporose si add-back + cabergoline : réduction du volume des fibromes dans certaines études pilotes → pas en routine ; maladie de Ménière de von Willebrand (vWD) et autres coagulopathies : Kadir 1998 — Lancet : dépistage de la vWD chez les adolescentes avec SUA sévère → prévalence 10–20 % → traitement de la vWD type 1 lors des SUA : desmopressine (DDAVP — Stimate) : spray nasal 150 µg par narine (300 µg au total) avant les menstruations OU 0,3 µg/kg IV en 30 min → libération endogène du vWF et du facteur VIII des cellules endothéliales → efficace dans les types 1 et certains types 2A → acide tranexamique : adjuvant essentiel → inhibe la fibrinolyse → réduction des SUA dans la vWD → Ragni 2004 — Seminars in Thrombosis and Hemostasis : gestion des SUA dans la vWD → desmopressine + acide tranexamique → schéma de référence + concentrés de vWF/FVIII (Humate-P + Wilate) : types 2B + type 3 + type 2 si pas de réponse à la DDAVP → thrombocytopénie (PTI + aplasie) : traiter la thrombopénie d'abord → immunoglobulines IV + rituximab + corticoïdes selon l'étiologie + si urgence hémorragique : transfusion plaquettaire + acide tranexamique ; adénomyose — traitement médical et chirurgical : LNG-DIU (Mirena) : premier choix → atrophie de l'endomètre ectopique + réduction des SUA → mais moins efficace que dans l'adénomyose légère + diénogeste (Visanne 2 mg/j) : progestatif puissant avec activité anti-angiogénique sur l'endomètre ectopique → Strowitzki 2010 — Fertility and Sterility : diénogeste 2 mg/j → réduction des SUA dans l'adénomyose + la dysménorrhée + analogue GnRH : en préparation chirurgicale ou pour corriger l'anémie → hystérectomie : traitement curatif définitif de l'adénomyose diffuse sévère réfractaire → préférer la voie laparoscopique → conservation ovarienne si possible ; facteur déterminant dans les SUA : désir de grossesse future → si oui → préférer les traitements conservateurs (acide tranexamique + progestatifs + LNG-DIU si cavité normale + myomectomie hystéroscopique si fibrome sous-muqueux) → si non → toutes les options disponibles selon la sévérité et la préférence | Donnez 2012 — NEJM (PEARL I) : ulipristal vs GnRH analogue → réduction équivalente des fibromes + meilleure tolérance → publication fondatrice → statut réglementaire suspendu (EMA 2020 + Santé Canada 2021) en raison du risque hépatique + Kadir 1998 — Lancet : vWD chez 10–20 % des adolescentes avec SUA sévère → dépistage systématique recommandé + Ragni 2004 — Seminars in Thrombosis and Hemostasis : gestion des SUA dans la vWD → desmopressine + acide tranexamique = schéma de référence + Strowitzki 2010 — Fertility and Sterility : diénogeste 2 mg/j → efficacité dans l'adénomyose + dysménorrhée → Donnez 2014 — NEJM (PEARL III) : ulipristal 13 semaines → 90 % aménorrhée + FDA 2021 (relugolix + add-back) : approbation pour les SUA liées aux fibromes → antagoniste GnRH oral + add-back = nouvelle option sans la morbidité ménopausique + SOGC 2018 : lignes directrices canadiennes SUA → algorithme complet + ACOG 2013 Practice Bulletin 128 : SUA non gravides → recommandations nord-américaines + Higham 1990 — BJOG : score PBAC → validation → sensibilité 86 % + spécificité 89 % |
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Le DIU au lévonorgestrel (Mirena) est le traitement médical de première intention des SUA non structurels, plus efficace que tous les traitements oraux : avant d'envisager une chirurgie pour des règles abondantes, l'essai d'un LNG-DIU (Mirena) est recommandé en première ligne par la SOGC, l'ACOG et le NICE. Il réduit les saignements de 71–97 %, provoque une aménorrhée dans 20–30 % des cas, et assure une contraception hautement efficace. Chez les patientes réfractaires, l'acide tranexamique oral (Cyklokapron) est le meilleur traitement médical de courte durée — à prendre uniquement pendant les règles. Ne jamais oublier de dépister une maladie de von Willebrand chez une adolescente avec des SUA sévères depuis la ménarche.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente ou aux urgences
Saignements menstruels très abondants + pâleur + tachycardie + hypotension + dyspnée d'effort + fatigue extrême + hémoglobine <70–80 g/L ou anémie symptomatique sévère → anémie sévère sur SUA → urgences médicales → transfusion si hémoglobine <70 g/L ou symptômes sévères + fer IV (carboxymaltose ferrique) + contrôle des saignements d'urgence (acide tranexamique + œstrogènes conjugués IV si disponibles + ou DIU hormonal + ou chirurgie si réfractaire) → bilan étiologique en urgence.
Règles très abondantes + saignements depuis la ménarche + antécédents familiaux de troubles hémorragiques + saignements lors des soins dentaires ou des chirurgies antérieures → suspicion de maladie de von Willebrand ou autre coagulopathie → bilan coagulation urgent → vWF antigène + activité + facteur VIII + consultation en hématologie → traitement immédiat si hémorragie active : acide tranexamique + DDAVP selon le type.
SUA + douleurs pelviennes chroniques + globe utérin + anémie progressive chez une femme de 35–50 ans non ménopausée → adénomyose ou fibromes volumineux probables → échographie pelvienne en urgence semi-urgente + consultation gynécologique → analogue GnRH pour contrôle rapide des saignements + correction de l'anémie avant chirurgie.
Saignements utérins post-ménopausiques ou saignements persistants inexpliqués ≥45 ans malgré un traitement médical bien conduit → cancer endométrial à exclure en priorité → consultation gynécologique urgente (dans les 2 semaines) → biopsie endométriale (Pipelle) → échographie endovaginale → hystéroscopie si biopsie non concluante → ne jamais présumer que les saignements abondants sont bénins sans biopsie chez une femme à risque.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent les saignements utérins abondants, prescrivent le bilan initial (NFS + ferritine + TSH + β-hCG + échographie pelvienne), initient le traitement médical de première intention (LNG-DIU + acide tranexamique + progestatifs selon le contexte), orientent vers le gynécologue pour les procédures spécialisées (hystéroscopie + ablation endométriale + myomectomie + hystérectomie), et assurent le suivi de l'anémie ferriprive. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gynécologue. Tout saignement menstruel invalidant mérite une évaluation médicale complète pour en identifier la cause et adapter le traitement.
Clinique Omicron
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Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.