Infectiologie & Prévention et contrôle des infections & Réanimation & Médecine interne
Infections nosocomiales (infections associées aux soins)
Les infections nosocomiales — désormais dénommées infections associées aux soins (IAS) pour inclure les infections survenant dans toute structure de soins, y compris les soins à domicile et les soins de longue durée — sont définies par le CDC comme des infections survenant après 48 heures d'admission dans un établissement de soins, non présentes ni en incubation à l'admission. Elles représentent un problème de santé publique majeur : aux États-Unis, 1,7 million d'IAS surviennent annuellement avec 99 000 décès attribuables (Klevens 2007 — Public Health Reports). Au Canada, les données de l'ASPC (Agence de la santé publique du Canada) estiment à 220 000 le nombre d'IAS annuelles et à 8 500 les décès directement attribuables. Les quatre types les plus fréquents sont les pneumonies sous ventilation mécanique (VAP — Ventilator-Associated Pneumonia), les bactériémies sur cathéter veineux central (CLABSI — Central Line-Associated Bloodstream Infection), les infections urinaires associées aux soins sur sonde (CAUTI — Catheter-Associated Urinary Tract Infection) et les infections du site opératoire (ISO). À ces IAS classiques s'ajoute l'infection à Clostridioides difficile (ICD), principale cause de diarrhée nosocomiale dans les pays développés. Les pathogènes les plus redoutables sont les bactéries multirésistantes (BMR) : SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline), ERV (Entérocoque résistant à la vancomycine), entérobactéries productrices de BLSE ou de carbapénémases (EPC), et Acinetobacter baumannii multirésistant. La prévention des IAS repose sur des mesures incontournables : hygiène des mains, précautions contact/gouttelettes/aérienne, bundles de soins structurés pour chaque type d'IAS, antibiothérapie raisonnée (antimicrobial stewardship) et surveillance épidémiologique active.
Épidémiologie, agents et mécanismes de résistance
- Épidémiologie des IAS et principaux pathogènes nosocomiaux : données épidémiologiques mondiales et canadiennes : prévalence globale des IAS dans les hôpitaux canadiens : 10–15 % des patients hospitalisés ont au moins une IAS → Klevens 2007 — Public Health Reports : 1,7 million d'IAS/an aux USA + 99 000 décès → ASPC 2020 : 220 000 IAS/an au Canada → ECDC Cassini 2019 — Lancet Infectious Diseases : méta-analyse européenne → 3,2 millions d'IAS/an dans les pays de l'UE + 37 000 décès directement attribuables → les IAS sont évitables dans 30–70 % des cas (selon les types) ; distribution par type d'IAS : infections urinaires associées aux soins (CAUTI) : 35–40 % des IAS → facteur de risque principal : cathéter urinaire → pneumonies associées aux soins (HAP + VAP) : 15–25 % + bactériémies sur CVC (CLABSI) : 10–15 % + infections du site opératoire (ISO) : 15–25 % + C. difficile (ICD) : 10–15 % → en nette augmentation depuis les années 2000 → principaux agents pathogènes nosocomiaux (CDC NHSN data 2021) : E. coli (CAUTI + ISO) + S. aureus (SARM + MSSA) (ISO + VAP + CLABSI) + Staphylococcus coagulase négative (CLABSI sur CVC) + Enterococcus spp. (ERV) (CAUTI + CLABSI) + Klebsiella pneumoniae (BLSE + KPC) (VAP + CLABSI + CAUTI) + Pseudomonas aeruginosa (VAP + ISO) + Acinetobacter baumannii (VAP + CLABSI → hôpitaux en zones tropicales + réanimation) + C. difficile (ICD) ; mécanismes de résistance aux antibiotiques — BMR : SARM (résistance à la méticilline par le gène mecA → protéine PBP2a → affinité réduite pour les bêta-lactamines → résistance à toutes les bêta-lactamines) + traitement : vancomycine + daptomycine + linézolide + céftaroline → ERV (Enterococcus résistant à la vancomycine — gènes vanA + vanB → modification du précurseur du peptidoglycane D-Ala-D-Lac au lieu de D-Ala-D-Ala → la vancomycine ne se lie plus) + traitement : linézolide + daptomycine + quinupristine-dalfopristine (uniquement VanA) + entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC — KPC + NDM + OXA-48 + VIM + IMP) → résistance aux carbapénèmes → options très limitées : céftazidime-avibactam + méropénème-vaborbactam + imipénème-cilastatin-relebactam + colistine (néphrotoxique) + Acinetobacter baumannii multirésistant (MDR-AB) : résistance à presque tous les antibiotiques → colistine + tigécycline → souvent pan-résistant dans certaines régions → données de surveillance Québec : MSSS + INSPQ publient annuellement les données de surveillance du SARM + ERV + C. difficile par établissement de santé au Québec
- Hygiène des mains et précautions standard — mesures fondamentales de prévention : hygiène des mains — mesure de prévention la plus efficace et la moins coûteuse : OMS (2009) — My 5 Moments for Hand Hygiene : 5 indications clés : avant de toucher le patient + avant un geste aseptique + après un risque d'exposition à un liquide biologique + après avoir touché le patient + après avoir touché l'environnement du patient → friction hydroalcoolique (FHA) : solution hydro-alcoolique (SHA) à base d'éthanol (62–80 %) → 20–30 secondes + efficacité bactéricide supérieure au lavage des mains à l'eau et au savon sauf si mains visiblement souillées + ou C. difficile (sporulation — SHA inefficace → lavage au savon et à l'eau obligatoire) → Pittet 2000 — Lancet : amélioration de la compliance à l'hygiène des mains → réduction de 50 % des IAS → Génève → programme HH-Success → Pittet 2001 — Annals of Internal Medicine : programme d'amélioration de l'hygiène des mains → réduction SARM de 32 % → compliance cible : ≥80 % dans les services de soins intensifs + précautions standard : applicables à tous les patients systématiquement → sang + sécrétions + liquides biologiques → gants + masque + lunettes si risque de projection → protocoles de précautions additionnelles : contact (SARM + ERV + C. difficile + Norovirus + RSV) : chambre seule + tablier + gants → gouttelettes (influenza + COVID-19 + méningite méningococcique + oreillons + grippe) : masque chirurgical + gants → aériennes (tuberculose + varicelle + rougeole + SARS-CoV-2 générant des aérosols) : chambre à pression négative + masque N95/FFP2 + gants + blouse → Cohen 2006 — SHEA/IDSA Practice Recommendations : précautions additionnelles dans les IAS → Siegel 2007 — CDC/HICPAC Guidelines : précautions d'isolement → référence internationale + MSSS Québec + INSPQ : protocoles provinciaux de prévention et contrôle des infections (PCI) → mises à jour régulières
IAS spécifiques, prévention et traitement
| Type d'IAS | Prévention, diagnostic et traitement | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Infection à Clostridioides difficile (ICD) C. difficile — vancomycine orale — fidaxomicine — bézlotoxumab — transplantation fécale — récidive — précautions contact — hypochlorite |
Clostridioides difficile — épidémiologie et pathogenèse : bactérie anaérobie à Gram positif sporulante → spores résistantes à l'alcool + à la chaleur + à la plupart des désinfectants → seul le chlore (hypochlorite de sodium — eau de Javel diluée) les détruit + antibiotiques → dysbiose du microbiote intestinal → spores de C. difficile germent → colonisation + production de toxines A (entérotoxine) + B (cytotoxine) → colite pseudomembraneuse → diarrhée aqueuse + fièvre + douleurs abdominales → souche hypervirulente BI/NAP1/027 : productrice de toxine binaire + hyperproductrice de toxines A + B + résistante aux fluoroquinolones → épidémies en Amérique du Nord depuis 2001 → facteurs de risque d'ICD : antibiotiques récents (surtout clindamycine + quinolones + céphalosporines + pénicillines à large spectre) + hospitalisations prolongées + IPP + âge >65 ans + immunodépression + chirurgie digestive ; diagnostic de l'ICD : critères : ≥3 selles molles/24h + EIA (Enzyme Immunoassay) pour les toxines A/B : rapide + spécifique (95 %) + mais sensibilité 70–75 % → PCR (NAAT) sur selles : sensibilité 90–97 % + spécificité 97 % → dépiste les porteurs asymptomatiques → risque de surdiagnostic → algorithme optimal : glutamate déshydrogénase (GDH — antigène C. difficile) en screening → si positif → EIA toxines → si négatif → PCR (algorithme à 2 ou 3 étapes) → Crobach 2016 — Clinical Microbiology and Infection (méta-analyse) : algorithme GDH + EIA + PCR → meilleure performance + évite surdiagnostic ; traitement de l'ICD : épisode initial non sévère : fidaxomicine (Dificid) 200 mg × 2/j × 10 jours → supérieure à la vancomycine orale pour réduire les récidives → Louie 2011 — NEJM (RCT) : fidaxomicine vs vancomycine → taux de guérison similaires + taux de récidive : 15 % vs 25 % → recommandée en 1re ligne (IDSA 2021 + SHEA 2022) + ou vancomycine orale 125 mg × 4/j × 10 jours → alternative moins coûteuse → épisode initial sévère (leucocytose >15 × 10⁹/L ou créatinine >1,5 × la normale ou albumine <30 g/L) : vancomycine orale 125–500 mg × 4/j × 10 jours → ou fidaxomicine 200 mg × 2/j × 10 jours + épisode fulminant (iléus + mégacôlon + choc septique) : vancomycine orale ou par sonde naso-gastrique + métronidazole IV 500 mg × 3/j + lavement de vancomycine + chirurgie (colectomie + stomie dérivante) si défaillance multi-organique → ICD récidivante : ≥1 récidive : fidaxomicine 200 mg × 2/j × 10 jours (supérieure à la vancomycine pour prévenir la 2e récidive) → ou vancomycine en schéma dégressif-pulsé → bezlotoxumab (Zinplava) 10 mg/kg IV dose unique : anticorps monoclonal anti-toxine B → Wilcox 2017 — NEJM : bezlotoxumab → réduction des récidives de 40 % → indiqué si ≥1 FdR de récidive (âge ≥65 ans + immunodépression + ICD sévère + souche hypervirulente 027) + transplantation de microbiote fécal (TMF) : efficacité 85–90 % dans les ICD récidivantes multiples (≥2 récidives) → voie : coloscopie + lavement rectal + gélules orales → Paramsothy 2017 — Lancet : TMF > antibiotiques pour les ICD récidivantes → Van Nood 2013 — NEJM : TMF via sonde naso-duodénale → 81 % vs 31 % vancomycine → arrêt de l'essai → TMF = traitement de référence des ICD récidivantes multiples + Ribaxamase et SYN-004 : enzymes dégradant les antibiotiques dans le tube digestif → réduction de la dysbiose → essais cliniques ; précautions spécifiques C. difficile : précautions contact stricts + chambre seule + lavage des mains à l'eau et au savon (SHA inefficace sur les spores) + port de gants et blouse → désinfection des surfaces avec hypochlorite de sodium 1000–5000 ppm (eau de Javel diluée 1:10) → maintien des précautions jusqu'à 48–72h après résolution des symptômes → pas de traitement des porteurs asymptomatiques → INSPQ + MSSS Québec : protocoles de contrôle des épidémies de C. difficile | Louie 2011 — NEJM (RCT) : fidaxomicine vs vancomycine → taux guérison similaires + récidives 15 % vs 25 % → fidaxomicine supérieure + Wilcox 2017 — NEJM (MODIFY I + II trials) : bezlotoxumab → réduction récidives 40 % → indiqué si FdR + Van Nood 2013 — NEJM : TMF vs vancomycine → 81 % vs 31 % → arrêt essai + Paramsothy 2017 — Lancet : TMF > antibiotiques pour les ICD récidivantes → Crobach 2016 — CMI : algorithme GDH + EIA + PCR → meilleure performance diagnostique → + McDonald 2018 — Clinical Infectious Diseases (IDSA/SHEA Guidelines) : traitement ICD 2018 → vancomycine + fidaxomicine 1re ligne → métronidazole abandonné en 1re ligne + Kelly 2021 — IDSA/SHEA 2021 update : fidaxomicine = 1re ligne + bezlotoxumab si FdR récidive + INSPQ Québec : protocoles de contrôle C. difficile en établissements de santé → surveillance épidémiologique obligatoire + déclaration au MSSS |
| Pneumonie associée à la ventilation mécanique (VAP) et pneumonie hospitalière (HAP) Définition CDC — critères — prévention bundle VAP — tête du lit à 30–45° — hygiène bucco-dentaire — pression ballonnet — antibiothérapie VAP — cultures — désescalade |
VAP — définition et épidémiologie : pneumonie survenant ≥48h après intubation endo-trachéale → incidence : 10–25 % des patients sous ventilation mécanique → mortalité attribuable : 10–25 % → prolonge la durée de VM de 7–9 jours + la durée de séjour en réanimation de 5–7 jours → coût élevé → pathogènes : précoce (<5 jours) : S. aureus + H. influenzae + S. pneumoniae + entérobactéries sensibles → tardive (≥5 jours) : P. aeruginosa + S. aureus SARM + Klebsiella BLSE/KPC + Acinetobacter → mécanisme : micro-inhalation des sécrétions oro-pharyngées colonisées autour du ballonnet de la sonde d'intubation → biofilm sur la sonde → bundle VAP (ventilator bundle) — prévention : tête du lit élevée à 30–45° (sauf contre-indication — réduction des micro-inhalations) + hygiène bucco-dentaire à la chlorhexidine 0,12 % × 2–4/j + contrôle de la pression du ballonnet de la sonde d'intubation (20–30 cmH₂O) → pression insuffisante → micro-inhalations + pression excessive → nécrose trachéale + interruption quotidienne de la sédation + évaluation de l'extubation → réduire la durée de VM + préférer la voie nasogastrique aux gavages si alimentation entérale → préférer la position semi-assise + aspiration sous-glottique continue (sonde d'intubation avec canal d'aspiration) → Coffin 2008 — Infection Control and Hospital Epidemiology : VAP bundle → réduction de 50–70 % de l'incidence + CDC / Institute for Healthcare Improvement (IHI) : VAP bundle → recommandation standard + Institute for Safe Medication Practices (ISMP) + Pronovost 2006 — NEJM : Keystone Project — Michigan → application du bundle CVC → réduction de 66 % des CLABSI → applicable au VAP bundle ; diagnostic de la VAP : critères cliniques + radiologiques + microbiologiques → fièvre + leucocytose + sécrétions purulentes + infiltrats radio → mais : spécificité faible → cultures : lavage broncho-alvéolaire (BAL) + aspiration trachéale → quantitatif si possible (seuil : BAL ≥10⁴ UFC/mL + aspiration trachéale ≥10⁵ UFC/mL) + culture semi-quantitative + Gram direct → biomarqueurs : procalcitonine + CRP → guident la durée de traitement + traitement de la VAP : antibiothérapie empirique selon le risque de germes multirésistants et les données locales : VAP précoce (≤5 jours) sans FdR de résistance : céfazoline 1 g × 3/j IV → ou amoxicilline-clavulanate 1,2 g × 3/j IV → ou ceftriaxone 2 g/j IV → VAP tardive (≥5 jours) ou FdR de résistance (antibiothérapie récente + hospitalisation prolongée + VM prolongée + SARM ou Pseudomonas documenté antérieurement) : pipéracilline-tazobactam 4,5 g × 4/j IV + et/ou méropénème 1–2 g × 3/j IV + SARM : vancomycine IV + ou linézolide → désescalade dès les résultats des cultures → durée : 7–8 jours en général (Chastre 2003 — JAMA : 8 jours = 15 jours pour la VAP sauf Pseudomonas + Acinetobacter → shorter course recommandée) | Coffin 2008 — Infection Control and Hospital Epidemiology : VAP bundle → réduction 50–70 % de l'incidence + Pronovost 2006 — NEJM (Keystone Michigan) : application des bundles → réduction 66 % CLABSI → principe applicable aux bundles VAP + Chastre 2003 — JAMA (RCT) : 8 jours vs 15 jours de traitement VAP → mortalité identique + 8 jours = durée standard + ATS/IDSA 2016 (Kalil — Clinical Infectious Diseases) : guidelines HAP/VAP → diagnostic + traitement → désescalade + durée 7–8 jours + CDC/NHSN 2023 : définitions actualisées des IAS → VAP + CLABSI + CAUTI + ICS 2017 + INSPQ Québec : protocoles de prévention VAP en réanimation + déclaration des IAS obligatoire dans les établissements québécois (MSSS) |
| Bactériémies sur cathéter veineux central (CLABSI) et infections urinaires sur sonde (CAUTI) Bundle CVC — asepsie insertion — chlorhexidine — retrait sonde précoce — CLABSI prévention — antibiothérapie — durée CVC — DTP infection vs contamination |
CLABSI — prévention et traitement : bundle d'insertion du CVC (Central Line Bundle — IHI) : hygiène des mains rigoureuse + désinfection cutanée à la chlorhexidine alcoolique 2 % (supérieure à la povidone iodée) → Mimoz 2015 — Lancet (RCT) : chlorhexidine alcoolique 2 % vs povidone iodée alcoolique → réduction des CLABSI et des colonisations → chlorhexidine = standard + maximum de barrières stériles (blouse + gants + masque + grand drap stérile) + voie sous-clavière ou jugulaire interne préférée à la voie fémorale (moins de contamination) + retirer le cathéter dès qu'il n'est plus indispensable + sutures imprégnées de chlorhexidine (Biopatch) + pansements transparents + entretien du cathéter : désinfection des robinets avant chaque manipulation + bouchons antiseptiques (Curos) → Pronovost 2006 — NEJM (Keystone Michigan) : bundle CVC → réduction 66 % CLABSI (de 2,7 à 0 épisode/1 000 jours-cathéter dans certaines unités) → publication fondatrice + diagnostic CLABSI : sepsis + cathéter en place + hémocultures positives à point de départ inconnu → DTP (Differential Time to Positivity) : si hémoculture sur CVC se positive ≥2h avant l'hémoculture périphérique → infection sur cathéter + Blot 2004 — Lancet ID : DTP >2h → sens. 89 % + spéc. 87 % → traitement CLABSI : retirer ou changer le CVC → hémocultures de contrôle → selon le germe : SCN sur CVC en place non compliqué → vancomycine IV × 14 jours + retrait du cathéter recommandé → S. aureus sur CVC : retirer le CVC + vancomycine (SARM) ou cloxacilline (SAMS) × 14 jours (bactériémie non compliquée) → ETT/ETO pour exclure l'EI + Candida sur CVC : retirer le CVC + échinocandine IV × 14 jours après la dernière hémoculture négative ; CAUTI — prévention et traitement : principale mesure préventive : éviter le sondage vésical inutile + retirer la sonde urinaire dès qu'elle n'est plus indispensable → Gould 2010 — Infection Control and Hospital Epidemiology (CDC HICPAC guidelines) : recommandations CAUTI → indications strictes de la sonde + systèmes de rappel du retrait → sondes à revêtement antimicrobien (argent + antibiotique) : données mitigées dans les études récentes → Cochrane 2013 : efficacité inconstante → pas de recommandation universelle + hygiène du méat + circuit fermé stérile + ne jamais rompre le circuit → diagnostic CAUTI : si sonde en place → bactériurie ≥10³ UFC/mL + symptômes → traitement : retrait ou changement de la sonde + antibiothérapie guidée par l'antibiogramme × 7 jours → bactériurie asymptomatique sur sonde → NE PAS TRAITER (Nicolle 2019 — CIDP IDSA) sauf avant un geste urologique + sondage intermittent propre (SIP) : préférable au sondage à demeure si rétention chronique | Pronovost 2006 — NEJM (Keystone Michigan) : bundle CVC → réduction 66 % CLABSI → publication fondatrice + Mimoz 2015 — Lancet (RCT) : chlorhexidine alcoolique 2 % vs povidone iodée → chlorhexidine supérieure → nouveau standard + Blot 2004 — Lancet ID : DTP >2h → infection sur cathéter → sens. 89 % + spéc. 87 % + IDSA 2009 (Mermel — Clinical Infectious Diseases) : guidelines CLABSI → traitement selon le germe + durée + retrait du cathéter + Gould 2010 — ICHE (CDC HICPAC guidelines CAUTI) : indications strictes + retrait précoce → recommandations + Nicolle 2019 — CID IDSA : BA sur sonde → NE PAS TRAITER + CDC NHSN 2023 : définitions CLABSI + CAUTI actualisées + INSPQ Québec : surveillance obligatoire des CLABSI + CAUTI → déclaration MSSS → programme Sécurité des soins intensifs québécois |
| Infections du site opératoire (ISO), SARM et programmes d'antibiothérapie raisonnée (antimicrobial stewardship) Prophylaxie chirurgicale — céfazoline — SARM — décolonisation préopératoire — ISO classification — antibiothérapie raisonnée — usage raisonné des antibiotiques — audit — désescalade |
Infections du site opératoire (ISO) — prévention et classification : classification des ISO (CDC) : ISO superficielles (peau + tissu sous-cutané) + ISO profondes (fascias + muscles) + ISO d'organe/espace (cavité + prothèse) → facteurs de risque d'ISO : durée de l'intervention + chirurgie colorectale + contamination du champ + obésité + diabète + tabagisme + corticoïdes + SARM porteur + prophylaxie antibiotique inadéquate ; prophylaxie antibiotique chirurgicale : céfazoline 2 g IV (3 g si >120 kg) dans les 60 minutes avant l'incision → dose de rappel si chirurgie >3 h ou >1 500 mL de pertes → algorithme : Bratzler 2013 — American Journal of Health-System Pharmacy (ASHP/IDSA/SIS/SHEA guidelines) : céfazoline = antibiotique de choix pour la plupart des chirurgies propres-contaminées → clindamycine + gentamicine si allergie bêta-lactamine + vancomycine si SARM porteur préopératoire → pas de prophylaxie prolongée >24h (sauf exceptions cardiaques + orthopédiques) → prévention de l'ISO par décolonisation préopératoire : dépistage du portage SARM nasal avant chirurgie programmée à risque (cardiaque + orthopédique + prothèse) → si SARM : mupirocine nasale 2 % × 5 jours + bains à la chlorhexidine × 5 jours → Bode 2010 — NEJM (RCT) : décolonisation préopératoire SARM → réduction de 58 % des ISO à S. aureus → maintien de la glycémie <11 mmol/L peropératoire + normothermie + oxygénation adéquate + normvolémie → réduction des ISO ; SARM — mesures de contrôle hospitalier : dépistage actif (screening) des porteurs nasaux à l'admission dans certains services (soins intensifs + orthopédie) → écouvillon nasal + périnée/aine → précautions contact si porteur : chambre seule + tablier + gants → décolonisation si chirurgie programmée + nettoyage et désinfection renforcés des surfaces + Edgeworth 2017 — Lancet : dépistage universel SARM en réanimation → réduction de 50 % du SARM + Huang 2013 — NEJM (REDUCE MRSA RCT) : décolonisation universelle en réanimation (mupirocine nasale + bains chlorhexidine) vs dépistage ciblé → réduction de 44 % des infections SARM → 37 % de toutes les infections en réanimation → résultat majeur → décolonisation universelle en réanimation envisageable ; programme d'antibiothérapie raisonnée (Antimicrobial Stewardship Program — ASP) : objectifs : optimiser les résultats cliniques en utilisant les antibiotiques appropriés + réduire les résistances + réduire les effets indésirables + réduire les coûts → composantes : audit prospectif + feedback aux prescripteurs + liste d'antibiotiques à autorisation préalable + délai de désescalade (48–72h après les résultats microbiologiques) + durée de traitement standardisée selon le diagnostic → bio-marqueurs guidant la durée (procalcitonine → Schuetz 2012 — Cochrane : procalcitonine-guidée → réduction de la durée d'antibiothérapie sans augmentation de la mortalité + bénéfices pour les infections respiratoires ++ ) + éducation des prescripteurs + Barlam 2016 — Clinical Infectious Diseases (IDSA/SHEA) : guidelines pour les ASP → programme multidisciplinaire → infectiologue + pharmacien + microbiologiste + données canadiennes : CNISP (Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program — ASPC) : surveillance nationale des BMR et des IAS + INSPQ Québec : bilan provincial annuel des IAS + publication des indicateurs par établissement | Bratzler 2013 — American Journal of Health-System Pharmacy (ASHP/IDSA/SIS/SHEA) : prophylaxie chirurgicale → céfazoline = standard + durée <24h + Bode 2010 — NEJM (RCT) : décolonisation préopératoire SARM → −58 % ISO à S. aureus + Huang 2013 — NEJM (REDUCE MRSA RCT) : décolonisation universelle réanimation → −44 % infections SARM → −37 % toutes infections → Edgeworth 2017 — Lancet : dépistage universel SARM réanimation → −50 % SARM + Schuetz 2012 — Cochrane : procalcitonine-guidée → réduction durée antibiothérapie sans augmentation mortalité + Barlam 2016 — CID (IDSA/SHEA ASP guidelines) : programme ASP → multidisciplinaire + audit + désescalade + INSPQ Québec + MSSS 2023 : bilan IAS + déclaration obligatoire + CNISP ASPC : surveillance nationale BMR + IAS au Canada + CDC 2020 : Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs |
ℹ️
Le lavage des mains à l'eau et au savon est OBLIGATOIRE (et non la friction hydroalcoolique) pour les soins aux patients avec Clostridioides difficile — les spores de C. difficile sont résistantes à l'alcool : la prévention des infections nosocomiales repose sur trois piliers indissociables : l'hygiène des mains (friction hydroalcoolique pour la majorité des situations + eau et savon pour C. difficile et les mains visiblement souillées), les bundles de soins structurés pour chaque type d'IAS, et les programmes d'antibiothérapie raisonnée pour limiter l'émergence des bactéries multirésistantes. La déclaration des IAS au MSSS est obligatoire au Québec pour tous les établissements de santé.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
Patient hospitalisé avec diarrhée profuse (>3 selles/24h) + douleurs abdominales + fièvre + leucocytose massive (>30 × 10⁹/L) + créatinine élevée après une antibiothérapie récente → ICD sévère ou fulminante → isolement en chambre seule + précautions contact + lavage des mains eau et savon + GDH + EIA toxines + PCR sur selles → si critères de sévérité → vancomycine orale 500 mg × 4/j + scanner abdominal → si mégacôlon ou perforation → chirurgie d'urgence.
Patient en réanimation sous ventilation mécanique avec apparition d'une fièvre + aspiration trachéale purulente + nouveaux infiltrats sur la radiographie pulmonaire après 5 jours de VM → VAP tardive → cultures (BAL + aspiration trachéale + hémocultures) → antibiothérapie empirique large spectre couvrant les BMR (pipéracilline-tazobactam + vancomycine) → désescalade à 48–72h selon l'antibiogramme → bundle VAP renforcé.
Fièvre brutale + frissons + hypotension dans les heures suivant une manipulation d'un cathéter veineux central → bactériémie sur CVC probable → hémocultures ×2 (sur CVC + veine périphérique) → DTP → si SARM ou S. aureus → retrait du CVC + vancomycine IV + ETT/ETO → si SCN sur CVC non compliqué et difficile à retirer → traitement sans retrait peut être discuté avec l'infectiologue → surveillance hémocultures de contrôle.
Patient colonisé par une entérobactérie productrice de carbapénémase (EPC) découverte à l'admission ou en cours de séjour → précautions contact renforcées + chambre seule + nettoyage et désinfection des surfaces avec produit virucide + signalement à l'INSPQ et au MSSS (déclaration obligatoire) + revue de tous les contacts + pas de traitement si colonisation asymptomatique → traitement si infection invasive : céftazidime-avibactam + ou méropénème-vaborbactam selon le mécanisme de résistance.
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Les médecins de Clinique Omicron assurent le suivi des patients avec antécédents d'IAS en ambulatoire, prescrivent et interprètent les bilans microbiologiques post-hospitaliers, gèrent les IAS communautaires (notamment les ICD récidivantes en ambulatoire), orientent vers l'infectiologue pour les cas complexes ou les porteurs de BMR nécessitant une décolonisation, et participent à la mise en œuvre des programmes locaux de prévention et contrôle des infections. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin spécialiste en infectiologie ou en prévention et contrôle des infections. Les protocoles de prévention des IAS varient selon les établissements et doivent être adaptés aux données épidémiologiques locales.
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