Médecine vasculaire & Dermatologie & Chirurgie vasculaire & Médecine de famille
Insuffisance veineuse chronique
L'insuffisance veineuse chronique (IVC) est un ensemble de manifestations cliniques résultant d'une altération durable du retour veineux des membres inférieurs, principalement en raison d'un reflux veineux pathologique, d'une obstruction veineuse ou des deux combinés. Elle touche 25–35 % des femmes adultes et 10–20 % des hommes dans les pays occidentaux, représentant un problème de santé publique majeur en raison de son impact sur la qualité de vie et son coût médico-social. L'IVC est classifiée par le système CEAP (Clinical — Etiological — Anatomical — Pathophysiological), adopté mondialement, qui décrit l'étendue clinique de C0 (absence de signes) à C6 (ulcère veineux actif). La pathogenèse centrale repose sur la défaillance des valvules veineuses — soit primaire (dégénérescence myxomateuse idiopathique) soit secondaire (post-thrombotique) — qui entraîne un reflux du sang veineux lors de la contraction musculaire, une hypertension veineuse ambulatoire et une congestion microvasculaire chronique. L'hypertension veineuse chronique provoque une activation des leucocytes, une libération de médiateurs inflammatoires (TNF-α + IL-1 + MMP), une extravasation péricapillaire de fibrine et de globules rouges, une lipodermatosclérose et, au stade ultime, l'ulcère veineux de jambe. La prise en charge est graduée : compression veineuse médicale (bas ou bandes compressifs) en 1re ligne pour tous les stades symptomatiques, veinotoniques, sclérothérapie et techniques endoveineuses thermiques (laser + radiofréquence) pour les varices, soins de plaies spécialisés pour les ulcères, et chirurgie dans les cas sélectionnés.
Classification CEAP, physiopathologie et évaluation clinique
- Classification CEAP et physiopathologie de l'hypertension veineuse chronique : classification CEAP (révisée 2020 — Lurie 2020 — Journal of Vascular Surgery) : dimension C (Clinical — manifestations cliniques) : C0 : pas de signe visible ou palpable d'IVC → C1 : télangiectasies (veinules sous-dermiques de <1 mm) ou veines réticulaires (1–3 mm) → C2 : varices (veines superficielles dilatées >3 mm en position debout) → C2r : varices récidivantes → C3 : œdème (réductible à la surélévation) → C4 : modifications cutanées trophiques : C4a : pigmentation (dépôt hémosidérine) + dermite de stase (eczéma variqueux) → C4b : lipodermatosclérose (fibrose cutanée sous-dermique) + atrophie blanche (taches blanches nacréées cicatricielles — plaques d'atrophie blanche) → C4c : corona phlebectatica (dilatation des veines de la cheville en éventail) → C5 : ulcère veineux cicatrisé → C6 : ulcère veineux actif → dimension E (étiologique) : Ep (primaire — idiopathique) + Es (secondaire — post-thrombotique + post-traumatique) + Ec (congénitale — malformations) + En (étiologie inconnue) → dimension A (anatomique) : As (superficiel) + Ap (perforant) + Ad (profond) + An (non identifié) → dimension P (physiopathologique) : Pr (reflux) + Po (obstruction) + Pro (reflux + obstruction) + Pn (inconnu) ; physiopathologie de l'hypertension veineuse et du reflux veineux : circulation veineuse normale : retour veineux assuré par la pompe musculaire du mollet (contraction → compression des veines profondes → progression vers le cœur) + valvules anti-reflux dans les veines superficielles + perforantes + profondes → en position debout au repos : pression veineuse tibiale ≈ 80–100 mmHg (colonne hydrostatique) → à la marche : pression chute à <30 mmHg grâce à la pompe du mollet + valvules compétentes → insuffisance valvulaire → reflux veineux → lors de la marche → la pression ne chute pas → hypertension veineuse ambulatoire (>30 mmHg) → conséquences microvasculaires de l'hypertension veineuse : dilatation et tortuosité des capillaires → augmentation de la perméabilité vasculaire → extravasation de protéines + globules rouges + fibrine → dépôts péricapillaires de fibrine (manchon fibrieux) → réduction des échanges oxygène → activation des leucocytes (polynucléaires + macrophages) → libération de médiateurs inflammatoires (TNF-α + IL-1β + MMP-1 + MMP-9) → destruction du tissu conjonctif → lipodermatosclérose → ulcération → Coleridge Smith 1988 — Lancet : leucocytes piégés dans les capillaires veineux congestionnés → activation → inflammation chronique → cycle de destruction tissuaire → mécanismes primaires vs secondaires : reflux primaire (85–90 %) : dégénérescence myxomateuse des valvules → altération des fibres élastiques de la paroi veineuse → distension → incontinence valvulaire → hérédité autosomal dominant (concordance 75–90 % si les deux parents atteints) → reflux secondaire (10–15 %) : syndrome post-thrombotique (SPT) : thrombose veineuse profonde → destruction ou fusion des valvules → obstruction + reflux → incidence SPT : 20–50 % après une TVP proximale → lipodermatosclérose + hyperpigmentation → ulcères veineux récidivants → Prandoni 2009 — Haematologica : incidence du SPT + facteurs de risque
- Évaluation clinique et examens paracliniques : interrogatoire structuré : symptômes : lourdeur + pesanteur + tension dans les jambes (aggravés en fin de journée + en position debout prolongée + lors de la chaleur) + prurit péri-variqueux + brûlures + crampes nocturnes + douleurs + impatiences → amélioration à la surélévation des membres inférieurs + à la marche (activation de la pompe musculaire) + au port de compression veineuse → aggravation en position debout statique prolongée + pendant la grossesse + par la chaleur + en été → questionnaire CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) + VAS (Visual Analogue Scale) → antécédents : TVP + MTEV + grossesses + chirurgie pelvienne + obésité + sédentarité + profession debout statique + contraception œstroprogestative + ATCD familiaux d'IVC → examen physique debout (position physiologique) : inspection : type et distribution des varices (safène interne — veine grande saphène VGS + safène externe — veine petite saphène VPS + perforantes) + localisation et caractère des modifications cutanées + ulcère veineux (bords plats + contours irréguliers + fond fibrineux ou bourgeonnant + douleur légère + localisation péri-malléolaire interne ++) + œdème (bilatéral ou unilatéral — si unilatéral → TVP à exclure) + palpation : signe de Schwartz (percussion de varices → onde de choc palpable distalement) + signe de Trendelenburg (garrot + lever du membre → vidange varices → puis libération → si remplissage rapide → reflux saphénien) → écho-Doppler veineux (duplex veineux) : examen de référence → évaluation anatomique et fonctionnelle → cartographie des reflux + des obstructions → durée du reflux : >0,5 s dans les veines superficielles (>1 s dans les veines profondes) → confirme l'IVC → évalue la compétence des perforantes + indispensable avant toute procédure thérapeutique (sclérothérapie + endoveineux thermique + chirurgie) → pléthysmographie veineuse + phlébographie (réservée aux cas complexes ou avant chirurgie reconstructrice) + pléthysmographie à air : mesure de la pression de reflux + de la fonction de la pompe musculaire
Traitement de l'insuffisance veineuse chronique
| Traitement / forme | Données, modalités et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Compression veineuse médicale — traitement de première ligne Bas de compression — bandes — classes de compression — mmHg — indications — contre-indications — adhérence — observance — IOAP — œdème |
Compression veineuse médicale (CVM) — pilier du traitement de toute IVC symptomatique : mécanisme : compression externe → réduction du diamètre des veines distendues → augmentation de la vitesse du flux veineux → amélioration de la compétence valvulaire relative → réduction de l'hypertension veineuse ambulatoire → réduction de la congestion capillaire + de l'œdème → protection de la peau contre l'ulcération ; classification des niveaux de compression (normes européennes EN 13944) : classe I : 15–21 mmHg → varices légères + télangiectasies symptomatiques + œdème léger + prévention → classe II : 23–32 mmHg → varices modérées à sévères + œdème chronique + IVC C2–C4 + insuffisance veineuse pendant la grossesse → classe III : 34–46 mmHg → IVC sévère (C4–C6) + syndrome post-thrombotique + ulcères veineux → classe IV : >49 mmHg → lymphœdème + IVC sévère avec lymphœdème → standards canadiens : normes similaires → bas disponibles remboursés par certains régimes d'assurance maladie au Québec selon les indications → formes disponibles : bas jarret + mi-bas + collant → à enfiler le matin avant le lever pour un effet optimal → bandes de compression (bandages multitouches — Profore) : pour l'œdème aigu + les ulcères veineux → application quotidienne par infirmière ou patient formé + dispositifs pneumatiques de compression intermittente : pour les ulcères réfractaires + lymphœdème ; efficacité clinique de la CVM : Raju 2007 — Journal of Vascular Surgery : compression veineuse dans l'IVC → réduction de l'œdème + amélioration des symptômes → niveau de preuve A → Palfreyman 2007 — Cochrane : compression veineuse + ulcères veineux → augmentation des taux de cicatrisation × 2–3 vs sans compression → Partsch 2003 — Phlebology : gradient de compression décroissant du pied à la cuisse → optimal pour le retour veineux → Mosti 2013 — Phlebology : bandes de compression haute pression → réduction plus efficace de l'œdème + des symptômes vs bandes faible pression → problème de l'adhérence (compliance) : principal obstacle → 30–50 % des patients abandonnent la CVM → raisons : chaleur + difficultés à enfiler (sujet âgé) + esthétique + coût → moyens d'amélioration de l'adhérence : dispositifs d'aide à l'enfilage (enfile-bas) + explication des bénéfices attendus + choix des modèles + ABI (ankle-brachial index) avant prescription : IPS (index pression systolique) = pression cheville / pression bras → si IPS <0,8 → AOMI (artériopathie oblitérante des membres inférieurs) → compression forte CONTRE-INDIQUÉE → risque de nécrose ischémique → compression légère (classe I — 15–20 mmHg) prudente si IPS 0,6–0,8 après avis vasculaire → contre-indications de la CVM forte (classe III–IV) : AOMI sévère (IPS <0,5) + phlébite profonde non traitée + insuffisance cardiaque décompensée sévère + dermatose infectieuse | Raju 2007 — Journal of Vascular Surgery : CVM dans l'IVC → niveau de preuve A + Palfreyman 2007 — Cochrane : compression + ulcères veineux → cicatrisation × 2–3 vs sans → Partsch 2003 — Phlebology : gradient décroissant optimal + Mosti 2013 — Phlebology : haute pression → réduction œdème supérieure → O'Meara 2012 — Cochrane : compression veineuse dans les ulcères de jambe → revue complète → NICE 2013 NG149 : compression = traitement de 1re ligne IVC + ulcères veineux + Australian and New Zealand Society for Vascular Surgery (ANZSVS) 2021 + European Venous Forum (EVF) 2022 + Société française de phrébologie (SFP) : CVM = 1re ligne dans toutes les formes symptomatiques d'IVC → Christopoulos 2019 — JVSV : recommandations pour la compression en IVC + NICE 2023 NG168 : varices + IVC → CVM avant toute intervention + SOGV/SVS 2023 : recommandations nord-américaines |
| Traitements des varices — sclérothérapie, techniques endoveineuses thermiques et chirurgie Sclérothérapie — polidocanol — tétradécylsulfate — mousse — laser endoveineux EVLA — radiofréquence RFA — stripping — crossectomie — ablation thermique — résultats — récidive |
Sclérothérapie — traitement de référence des télangiectasies et petites varices : mécanisme : injection d'un agent sclérosant → lésion endothéliale → inflammation + fibrose → obturation de la lumière veineuse → résorption → agents sclérosants : polidocanol (Aethoxysklerol — 0,5 % + 1 % + 2 % + 3 %) → moins douloureux + meilleur profil de tolérance + tétradécylsulfate de sodium (Fibrovein — 0,2 % + 0,5 % + 1 % + 3 %) → glycérine chromée (télangiectasies uniquement) → techniques : sclérothérapie liquide : pour les télangiectasies + petites veines réticulaires → sclérothérapie par mousse (foam sclerotherapy) : mélange de l'agent sclérosant avec de l'air ou CO₂ (technique Tessari) → rapport agent/air = 1:4 → mousse plus efficace car contact prolongé avec la paroi → traitement des troncs veineux + varices de moyen calibre → guidage écho-Doppler si varices importantes ou profondes + Thivard 2002 — Journal of Dermatologic Surgery : sclérothérapie mousse → efficacité supérieure à la sclérothérapie liquide pour les troncs veineux + Barrett 2010 — Cochrane : sclérothérapie mousse vs sclérothérapie liquide → résultats supérieurs pour l'oblitération des varices → résultats de la sclérothérapie : télangiectasies : taux de disparition à 1 an : 70–85 % → récidives fréquentes (suivi régulier requis) → varices de moyen calibre : oblitération à 1 an : 60–75 % + effets indésirables : pigmentation brune (hemosidérine) → 10–30 % → régression en 6–18 mois + thrombophlébite superficielle locale → nécrose cutanée (rare si technique correcte) + migraine visuelle (mousse + foramen ovale patent) → faible risque de TEV si doses respectées ; techniques endoveineuses thermiques — standard actuel pour les troncs variqueux importants (VGS + VPS) : laser endoveineux (EVLA — Endovenous Laser Ablation) : introduction d'une fibre laser (longueur d'onde 810–1 470 nm selon les appareils) sous guidage écho dans le tronc veineux → énergie thermique → lésion de la paroi → oblitération → radiofréquence endoveineuse (RFA — Radiofrequency Ablation — ClosureFAST) : cathéter chauffant 120°C → segments de 7 cm → oblitération → Rasmussen 2011 — Journal of Vascular Surgery (RCT) : EVLA vs RFA vs stripping + sclérothérapie → résultats comparables à 5 ans + RFA et EVLA = moins douloureux + récupération plus rapide + Jia 2007 — Cochrane : EVLA + RFA vs stripping → efficacité équivalente + moindre morbidité → ablation thermique = traitement de 1re ligne des troncs veineux principaux selon les guidelines SVS/AVF 2012 + EVF + NICE 2023 NG168 → résultats EVLA : oblitération du tronc à 5 ans : 85–95 % → résultats RFA : oblitération à 5 ans : 80–90 % → récidives à 5 ans : 15–30 % → liées à la néovascularisation + les perforantes incompétentes persistantes → techniques non thermiques non sclér-osantes : colle veineuse (cyanoacrylate — VenaSeal) : injection guidée par écho → pas d'anesthésie tumescente → résultats comparables à 2 ans → MOCA (Mechanochemical Ablation — ClariVein) : fil rotatif + injection de sclérosant → sans anesthésie thermique → résultats prometteurs + peu de données à long terme ; chirurgie des varices — crossectomie + stripping : crossectomie (flush ligation) : ligature de la jonction saphéno-fémorale (JSF) ou saphéno-poplitée (JSP) + stripping (exérèse chirurgicale du tronc saphène) : voie de Babcock → résultats à 5 ans : continence dans 75–85 % → récidive à 10 ans : 25–40 % → mortalité opératoire très faible (<0,1 %) → mais : morbidité (hématome + douleur + paresthésies par lésion du nerf saphène) + moins utilisé depuis le développement des techniques endoveineuses → encore indiqué si : veines très tortueuses + calibre impropre aux techniques endoveineuses + récidives complexes + en ambulatoire (phlébectomies ambulatoires — micro-incisions) : exérèse des varices secondaires + branches variqueuses → sous anesthésie locale → résultats durables + bien tolérés | Rasmussen 2011 — Journal of Vascular Surgery (RCT) : EVLA vs RFA vs stripping → résultats comparables à 5 ans → RFA + EVLA moins douloureux + récupération plus rapide + Jia 2007 — Cochrane : EVLA + RFA vs stripping → équivalents + moindre morbidité + Hamann 2019 — JVSVS : VenaSeal (colle veineuse) vs RFA → résultats comparables à 2 ans + Barrett 2010 — Cochrane : mousse vs sclérothérapie liquide → oblitération supérieure + Thivard 2002 — JDS : sclérothérapie mousse → résultats + SVS/AVF 2012 (Gloviczki — Journal of Vascular Surgery) : guidelines SVS pour les varices → ablation thermique = 1re ligne pour les troncs veineux + NICE 2023 NG168 : varices → EVLA ou RFA préférés au stripping → sclérothérapie mousse si EVLA/RFA impossibles + EVF 2022 : position paper traitement IVC + varices + Christopoulos 2019 + SOGV 2023 canadien + INESSS : prise en charge des varices au Québec → indications de remboursement |
| Ulcère veineux de jambe — prise en charge spécialisée Ulcère C5–C6 — soins de plaie — compression forte — détersion — hydrocolloïde — pellicule absorbante — Profore — culture — surinfection — pénoxifylline — traitement étiologique — greffe cutanée |
Ulcère veineux de jambe (UVJ) — contexte et présentation : l'UVJ représente 70–80 % de tous les ulcères de jambe → localisation typique : région péri-malléolaire interne (jambe inférieure) → bords irréguliers mais plats → fond fibrineux ou bourgeonnant + hyperpigmentation péri-ulcéreuse + lipodermatosclérose → peu ou modérément douloureux (contrairement à l'ulcère artériel) → taille variable (quelques cm² à des ulcères géants) → durée longue (mois à années) → récidive fréquente (30–70 % à 5 ans sans traitement de la cause) → bilan préalable systématique : écho-Doppler veineux + IPS (index pression systolique) pour exclure la composante artérielle + NFS + CRP + albumine + glycémie (DT2) + biopsie si suspicion de tumeur ou de pathologie atypique (si résistance au traitement >3 mois) → principes de base de la prise en charge de l'UVJ : détersion : élimination des tissus nécrotiques + fibrineux + du biofilm bactérien → méthodes : détersion autolytique (pansements humides + hydrocolloïdes) + mécanique (gants de toilette + curette) + enzymatique (collagénase) + biologique (asticots) + technique TIMERS (Tissue + Infection/Inflammation + Moisture + Edge + Repair/Regeneration + Social factors) + type de pansements selon la nature du fond de plaie : fond fibrineux + exsudatif : alginates + hydrocolloïdes + polyuréthane absorbant → fond bourgeonnant propre : interface non adhérente + hydrocolloïde léger + fond infecté : argent ionique + iode cadexomère (Iodosorb) + ne pas utiliser de pansements à l'iode en routine sans infection active + fond atone : facteurs de croissance (PDGF) + hydrocolloïde + fréquence des soins : 1–3 fois/semaine selon l'exsudat + mesure de la superficie de la plaie à chaque consultation (documentation de l'évolution) ; compression — pilier absolu du traitement de l'UVJ : bandes de compression multicouches (Profore — système 4 couches — pression ≥40 mmHg à la cheville) → Palfreyman 2007 — Cochrane : compression multicouches vs monocouche → taux de cicatrisation supérieur (multicouches) + O'Meara 2012 — Cochrane : CVM + ulcères → cicatrisation significativement améliorée vs sans compression → niveau de preuve A + stade actif : bandes quotidiennes → au stade de cicatrisation avancée : bas de compression classe III → traitement pharmacologique adjuvant de l'UVJ : pentoxifylline (Trental) 400 mg × 3/j : agent hémorhéologique → amélioration de la déformabilité des érythrocytes + réduction de la viscosité sanguine + inhibition des PMN → Jull 2012 — Cochrane : pentoxifylline + UVJ → augmentation du taux de cicatrisation + recommandée si compression insuffisante ou ulcère récalcitrant → micronisé purified flavonoïd fraction (MPFF — Daflon) + veinotoniques : données limitées dans les UVJ → antibiotiques systémiques : uniquement si signes d'infection clinique (cellulite péri-ulcéreuse + purulence + fièvre) → pas d'antibiothérapie systématique sur une simple culture positive (biofilm colonisant = présent dans tous les UVJ chroniques) → culture uniquement si cellulite ou signes d'infection clinique → greffe cutanée (autogreffe en filet + derme équivalent biologique + allodermis) : indiqué si ulcère très étendu + ou résistant après >6–12 semaines de traitement optimal bien conduit → Lassus 2008 — Vascular + revue: greffe cutanée UVJ → amélioration de la cicatrisation dans les ulcères sélectionnés + traitement étiologique des varices : sclérothérapie + ou EVLA + ou RFA des troncs incompétents → après cicatrisation ou parfois en parallèle → Gohel 2018 — NEJM (EVRA trial RCT) : ablation précoce des troncs incompétents (pendant le traitement de l'ulcère) → cicatrisation plus rapide (56 vs 82 jours) + réduction du risque de récidive à 3 ans → traitement étiologique précoce = standard actuel + suivi à long terme : port de bas de compression classe II–III à vie après cicatrisation → pour prévenir la récidive | Palfreyman 2007 — Cochrane : compression multicouches vs monocouche → taux de cicatrisation supérieur + O'Meara 2012 — Cochrane : CVM + ulcères → cicatrisation améliorée vs sans compression → niveau A + Jull 2012 — Cochrane : pentoxifylline → augmentation du taux de cicatrisation dans les UVJ → recommandée en adjuvant + Gohel 2018 — NEJM (EVRA trial RCT n=450) : ablation précoce des varices incompétentes pendant le traitement de l'ulcère → cicatrisation plus rapide (56 vs 82 jours — p<0,0001) + réduction des récidives → révolution dans la prise en charge de l'UVJ → NICE 2023 NG168 : traitement étiologique précoce (EVLA/RFA/sclérothérapie) pendant le traitement de l'ulcère → recommandé + SVS/AVF 2012 + EVF 2022 : compression + traitement étiologique = standard de référence de l'UVJ + Coleridge Smith 1988 — Lancet : physiopathologie de l'UVJ + leucocytes piégés + inflammation → Prandoni 2009 — Haematologica : syndrome post-thrombotique + UVJ → fréquence + facteurs de risque |
| Veinotoniques, syndrome post-thrombotique et mesures hygiéno-diététiques MPFF Daflon — diosmine hespéridine — hydroxyéthylrutosides — syndrome post-thrombotique SPT — anticoagulation TVP — mesures posturales — exercice physique — perte de poids — grossesse |
Veinotoniques (phlébotoniques) : micronisé purified flavonoïd fraction (MPFF — Daflon 500 mg ou 1 000 mg) : fraction de diosmine-hespéridine micronisée → mécanisme : réduction de la compliance veineuse + réduction de la perméabilité capillaire + inhibition des radicaux libres + inhibition des leucocytes → effets cliniques : réduction des œdèmes + des symptômes fonctionnels (lourdeur + pesanteur + crampes) + amélioration de la microcirculation → Nicolaides 2018 — International Angiology (méta-analyse) : MPFF → amélioration significative des symptômes de l'IVC (niveau de preuve B) + réduction de l'œdème + Lyseng-Williamson 2003 — Drugs : MPFF → efficacité prouvée dans les stades C3–C4 → et comme adjuvant dans l'UVJ + Coleridge-Smith 2001 — European Journal of Vascular and Endovascular Surgery : MPFF + UVJ → amélioration de la cicatrisation de 32 % vs placebo → hydroxyéthylrutosides (HR 0-β-HER — Venoruton) : autre flavonoïde veinotonique → propriétés similaires + utilisé en Europe + aminaftone + extrait de graines de marronnier (Venostasin — escine) : réduction de l'œdème veineux + Pittler 2006 — Cochrane : extrait de graines de marronnier + IVC → réduction de l'œdème comparable à la compression légère → données de qualité modérée + extrait de vigne rouge (Antistax) → ruscus aculeatus : réduit la distensibilité veineuse → veinotoniques au Canada : disponibles sans ordonnance + données de qualité variable → pas de remboursement par la RAMQ → rôle complémentaire à la compression + pas de substitution à la CVM ; syndrome post-thrombotique (SPT) — prévention et traitement : SPT = séquelle de la TVP → incidence 20–50 % après TVP proximale (Prandoni 2009 — Haematologica) → tableau clinique : œdème chronique + douleurs + lourdeur + modifications cutanées + UVJ → facteurs de risque : TVP proximale (poplitée + fémorale + iliaque) + récidive ipsilatérale + obésité + âge élevé + inadéquation de l'anticoagulation initiale → prévention du SPT : anticoagulation adéquate de la TVP (durée et intensité) → bas de compression classe II débutés dans les 24–48h après le diagnostic de TVP et poursuivis 2 ans → mais : Brandjes 1997 — Lancet : bas classe II après TVP → réduction de 50 % du SPT → confirmé par plusieurs études → mais : essai SOX (Kahn 2014 — NEJM) : bas de compression après TVP proximale → pas de réduction du SPT à 2 ans (placebo identique) → résultat controversé → divergence liée à la compliance au port des bas → la recommandation de port des bas après TVP reste prudente dans les dernières guidelines (ACCP 2016 + ESC 2019) → traitement du SPT établi : CVM forte + MPFF + kinésithérapie + en cas d'obstruction veineuse profonde residuelle (thrombus résiduel) → angioplastie + stenting des veines iliaques (IVUS-guidé) → données de plus en plus positives ; mesures hygiéno-diététiques et prévention : surélévation des membres inférieurs : position jambes surélevées (au-dessus du niveau du cœur) × 30 min × 3–4 fois/j → réduction de l'hypertension veineuse + des symptômes → activité physique régulière : marche + natation + vélo → activation de la pompe musculaire du mollet → réduction du reflux → contre-indiqué : position debout statique prolongée + position assise prolongée (croisement des jambes) + bains chauds + exposition prolongée à la chaleur → perte de poids : obésité → augmentation de la pression abdominale → compression veineuse ilio-cave → IVC → perte de 5–10 % du poids → réduction significative des symptômes + grossesse et IVC : augmentation du volume sanguin + compression veineuse par l'utérus → IVC dans 40–70 % des grossesses → port de bas de compression classe I–II dès le 1er trimestre → poursuite en post-partum jusqu'à régression → pas de veinotoniques pendant la grossesse (données insuffisantes sur la sécurité fœtale) → IVC et contraception : contraceptifs œstroprogestatifs → augmentation du risque de TVP × 3–6 + aggravation de l'IVC → discuter une méthode contraceptive alternative si IVC sévère + ATCD de TVP | Nicolaides 2018 — International Angiology (méta-analyse) : MPFF → amélioration symptômes IVC + Lyseng-Williamson 2003 — Drugs : MPFF → efficacité C3–C4 + Coleridge-Smith 2001 — EJVES : MPFF + UVJ → +32 % cicatrisation vs placebo + Pittler 2006 — Cochrane : extrait marronnier → réduction œdème comparable compression légère + Prandoni 2009 — Haematologica : SPT → incidence + FdR + Brandjes 1997 — Lancet : bas classe II après TVP → réduction SPT 50 % + Kahn 2014 — NEJM (SOX trial RCT) : bas après TVP → pas de réduction SPT (résultat controversé — compliance limitée) + ACCP 2016 (Kearon — Chest) : guidelines TVP → compression après TVP → recommandation prudente + SVS/AVF 2012 + EVF 2022 + NICE 2023 NG168 : mesures générales + veinotoniques + Société française de phlébologie (SFP) + Lurie 2020 — Journal of Vascular Surgery : classification CEAP révisée 2020 → référence internationale |
ℹ️
La compression veineuse médicale est le traitement de première ligne de toute insuffisance veineuse chronique symptomatique — mais l'IPS doit toujours être mesuré avant la prescription pour exclure une artériopathie oblitérante : un IPS (index pression systolique) inférieur à 0,8 contre-indique la compression forte. Chez les patients avec un ulcère veineux, l'ablation précoce des troncs veineux incompétents (EVLA ou RFA) accélère la cicatrisation et réduit les récidives, selon les résultats de l'essai EVRA (NEJM 2018). Les bas de compression doivent être portés tous les jours, enfilés le matin avant de se lever, et changés tous les 6 mois pour maintenir leur efficacité.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente
Rougeur chaude + douleur + cordon induré le long d'une varice + fièvre modérée → thrombophlébite superficielle → consultation médicale dans les 24–48h → écho-Doppler veineux → si proximité de la jonction saphéno-fémorale (<3 cm) → risque de TVP → anticoagulation → AINS topiques + oraux + compression + si étendue + symptomatique → fondaparinux 2,5 mg/j × 45 jours (Décousus 2010 — NEJM CALISTO trial).
Œdème unilatéral brutal d'un membre inférieur + douleur du mollet ou de la cuisse + chaleur + rougeur + Homans positif chez un patient avec varices ou IVC connue → TVP jusqu'à preuve du contraire → écho-Doppler veineux urgent (dans les 24h) → si TVP confirmée → anticoagulation immédiate + compression après instauration de l'anticoagulation.
Ulcère de jambe chronique (>3 mois sans cicatrisation) avec fond nécrotique atone + résistance à la compression + douleurs nocturnes intenses + pouls absents aux membres inférieurs → composante artérielle probable ou ulcère mixte artério-veineux → mesure IPS urgente → si IPS <0,6 → consultation vasculaire urgente → contre-indication à la compression forte → revascularisation à discuter.
Ulcère veineux chronique + cellulite péri-ulcéreuse (>2 cm autour du fond + fièvre + leucocytose + lymphangite) + signes de sepsis (tachycardie + hypotension) → infection grave de l'ulcère veineux → urgences médicales → hémocultures + antibiothérapie systémique (cloxacilline + ou amoxicilline-clavulanate + ou vancomycine si SARM suspecté) + soins locaux + compression adaptée → hospitalisation si signes de sepsis.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évaluent l'insuffisance veineuse chronique selon la classification CEAP, mesurent l'IPS avant toute prescription de compression, prescrivent les bas et bandes de compression adaptés, orientent vers le chirurgien vasculaire ou le phlébologue pour les procédures (sclérothérapie + EVLA + RFA), assurent la prise en charge des ulcères veineux en collaboration avec les infirmières spécialisées en soins de plaies, et gèrent les complications (thrombophlébite + TVP). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un chirurgien vasculaire ou d'un phlébologue. Un ulcère de jambe nécessite toujours une évaluation spécialisée pour exclure une composante artérielle avant l'application d'une compression forte.
Clinique Omicron
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Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
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