Ophtalmologie & Rhumatologie & Médecine interne & Médecine de famille
Iritis / Uvéite antérieure
L'iritis — terme clinique désignant l'inflammation isolée de l'iris — et l'uvéite antérieure — terme anatomopathologique plus précis englobant l'inflammation de l'iris (iritis) et du corps ciliaire (iridocyclite) — constituent l'entité inflammatoire oculaire la plus fréquente, représentant 50–75 % de toutes les uvéites. L'uvéite antérieure est définie par la présence de cellules inflammatoires et de flare (protéines) dans la chambre antérieure de l'œil, objectivée à la lampe à fente par l'ophtalmologiste. Elle se manifeste typiquement par la triade clinique : douleur oculaire unilatérale (deep eye pain) + photophobie + rougeur périkératique (cercle périkératique — vasodilatation des vaisseaux limbiques) ± baisse de l'acuité visuelle. La prévalence est estimée à 4–8 cas pour 100 000 habitants par an. La principale cause identifiable est la spondyloarthropathie HLA-B27 (spondylarthrite ankylosante + rhumatisme psoriasique + arthrite réactionnelle + MICI-associée) qui représente 30–50 % des uvéites antérieures récurrentes. Dans la majorité des cas (50–60 %), l'uvéite antérieure est idiopathique. Les autres causes incluent la sarcoïdose, la tuberculose, le syndrome de Behçet, la toxoplasmose, le syndrome de Fuchs (unilatérale chronique asymptomatique), et les causes virales (HSV + VZV + CMV). Le traitement repose sur les corticoïdes topiques (gouttes ophtalmiques) et les agents mydriatiques cycloplégiques (atropine + tropicamide) pour soulager le spasme ciliaire, prévenir les synéchies et réduire l'inflammation. La reconnaissance précoce et le traitement rapide sont essentiels pour prévenir les complications (glaucome + cataracte + synéchies postérieures irréversibles + baisse définitive de la vision).
Physiopathologie, étiologies et présentation clinique
- Anatomie de l'uvée et mécanismes physiopathologiques de l'uvéite antérieure : anatomie de l'uvée et classification des uvéites : uvée = tunique vasculaire de l'œil → composée de 3 parties : iris (antérieur) + corps ciliaire (intermédiaire) + choroïde (postérieur) → classification SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature — Jabs 2005 — American Journal of Ophthalmology) selon la localisation : uvéite antérieure : chambre antérieure + iris + corps ciliaire antérieur → iritis + iridocyclite → uvéite intermédiaire : vitré + corps ciliaire postérieur + pars plana → pars planite → uvéite postérieure : rétine + choroïde → choriorétinite + rétinite → pan-uvéite : toutes les couches de l'uvée ; mécanismes immunologiques des uvéites : les uvéites antérieures sont majoritairement de mécanisme immunitaire : uvéites non-infectieuses (70–80 %) : mécanisme auto-immun ou dysimmun → lymphocytes T CD4+ + CD8+ → activation par les antigènes oculaires (antigènes rétiniens + de l'iris) → réaction d'hypersensibilité de type IV + activation du complément → les spondyloarthropathies HLA-B27 → l'iris présente des structures moléculaires similaires à HLA-B27 → réactivité croisée antigénique (mimétisme moléculaire) → inflammatoire + uvéites infectieuses (20–30 %) : invasion directe de l'iris + corps ciliaire par les agents pathogènes → HSV + VZV + CMV + Toxoplasma gondii + Mycobacterium tuberculosis + Treponema pallidum (syphilis) + Borrelia burgdorferi (Lyme) + virus de la rubéole → hypertension oculaire (OHT) souvent associée aux uvéites virales (CMV + HSV + VZV) → traitement antiviral + corticoïdes + caractéristiques différentielles importantes selon les mécanismes : uvéites HLA-B27 : unilatérales + aiguës + fibrinogènes + récidivantes + alternantes + associées aux arthrites spondylaires → sarcoïdose : bilatérales + chroniques + granulomateuses (précipités rétrodescemétiques en graisse de mouton) + uvéites herpétiques : unilatérale + hypertonie oculaire + kératite dendritique possible → secteur de l'iris atrophié + syndrome de Fuchs : iridocyclite de Fuchs → unilatérale + chronique + asymptomatique + cellules dans la chambre antérieure + précipités stellaires + hétérochromie iridis (iris plus clair du côté atteint) + cataracte + glaucome → cause : rubéole intraoculaire (Roman 2006 — American Journal of Ophthalmology) → mécanismes des complications : synéchies postérieures (iris — cristallin) → obstruction pupillaire → glaucome par blocage pupillaire + bombe irienne → glaucome secondaire → hypertonie par trabéculite (uvéite aiguë — augmentation de la résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse) → cataracte sous-capsulaire postérieure → corticothérapie locale prolongée + inflammation chronique → œdème maculaire cystoïde (complication de l'uvéite chronique — baisse de la vision)
- Étiologies et présentation clinique détaillée : étiologies des uvéites antérieures par fréquence : idiopathiques (50–60 %) : pas de cause identifiable malgré un bilan complet → HLA-B27 positif dans 30–50 % de ces cas → bon pronostic si traitement rapide + spondyloarthropathies HLA-B27 (25–40 % des uvéites antérieures récurrentes) : spondylarthrite ankylosante (SA) : association HLA-B27 + uvéite la plus classique → unilatérale + aiguë + fibrinogène + photophobie intense + récidives fréquentes (alternant côtés) + arthrite réactionnelle (Reiter) : après une infection urogénitale ou digestive → uvéite + urétrite + arthrite (triade de Reiter) + rhumatisme psoriasique (RPso) + MICI-associée (Crohn + RCH) : uvéite + MICI → souvent HLA-B27 positif + sarcoïdose : 2e cause de uvéite non-infectieuse → bilatérale + chronique + granulomateuse (mutton fat KP — précipités rétrodescemétiques en graisse de mouton) + iris bombé + nodules iriens (Busacca + Koeppe) + angiotensine de conversion (ECA) élevée + syndrome de Behçet : aphtes + uvéite (souvent postérieure → vascularite rétinienne) + lésions génitales + cutanées → uvéite bilatérale sévère → critères internationaux de Behçet + virales : herpès simplex (HSV) : kératite + uvéite + hypertonie → traitement : aciclovir + dexaméthasone → zona ophtalmique (VZV) + CMV : endothéliite de Posner-Schlossman + hypertension oculaire → ganciclovir topique → toxoplasmose oculaire : plus souvent uvéite postérieure → mais peut donner une uvéite antérieure par débordement + tuberculose oculaire : granulomateuse + uvéite postérieure + choriorétinite + syphilis : grande imitatrice → tout type d'uvéite → sérologie TPHA + VDRL + maladie de Lyme : Borrelia + uvéite + MICI + JIA (Arthrite Idiopathique Juvénile) : iridocyclite chronique asymptomatique chez l'enfant → redouter les synéchies silencieuses → ANA positifs ; manifestations cliniques : douleur oculaire profonde (deep pain — douleur ciliaire → irradiation péri-orbitaire) + photophobie intense + myosis (pupille petite + irrégulière si synéchies) + hyperhémie conjonctivale périkératique (cercle périkératique — vaisseaux profonds limbiques — contrairement à la conjonctivite superficielle) + baisse de l'acuité visuelle (si flare important + synéchies + complications) + larmoiement → examen à la lampe à fente par l'ophtalmologiste : tyndall de la chambre antérieure (flare = protéines + cellules) → cotation selon SUN : 0 à 4+ → précipités rétrodescemétiques (KP) : fins = non granulomateux → graisse de mouton = granulomateux (sarcoïdose + tuberculose) → synéchies postérieures (iris adhère au cristallin) → hypertonie oculaire → fond d'œil + OCT + angiographie
Diagnostic, traitement et prise en charge étiologique
| Aspect / domaine | Données, critères et modalités | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement local — corticoïdes ophtalmiques et mydriatiques Dexaméthasone — prednisolone acétate — atropine — tropicamide — cyclopentolate — synéchies prévention — hypertonie oculaire — schéma d'instillation — décroissance — uvéite sévère |
Traitement topique de l'uvéite antérieure — traitement de référence : corticoïdes ophtalmiques (collyres) : prednisolone acétate 1 % (Pred Forte) : glucocorticoïde le plus puissant disponible sous forme de collyre → meilleure pénétration cornéenne → schéma selon la sévérité : uvéite légère à modérée (tyndall 1+–2+) : 1 goutte toutes les 2h les premiers 2–3 jours → puis réduction selon la réponse → uvéite sévère (tyndall 3+–4+) : 1 goutte toutes les heures pendant les premières 24–48h → puis réduction progressive → durée totale : 4–8 semaines pour une uvéite aiguë → décroissance LENTE et progressive (risque de rebond si arrêt trop rapide) → règle : attendre la résolution complète du flare (cellules + protéines) avant d'accélérer la décroissance → dexaméthasone collyre (Maxidex 0,1 %) : efficace mais pénétration cornéenne légèrement inférieure à la prednisolone acétate → ou lotéprednol (Lotemax 0,5 %) : glucocorticoïde estérifié → moins de conversion → moins d'hypertonie oculaire → préféré dans les uvéites légères ou les patients à risque de glaucome → complications du traitement corticoïde local : hypertonie oculaire : surveiller la PIO à J7–J14 → si PIO >25 mmHg → ajouter un hypotenseur oculaire (dorzolamide + ou timolol) + envisager le changement vers lotéprednol → cataracte sous-capsulaire postérieure : corticothérapie locale prolongée → surveillance annuelle par ophtalmologiste → agents mydriatiques-cycloplégiques : mécanisme : paralysie du sphincter pupillaire + du muscle ciliaire → dilatation pupillaire → prévention des synéchies postérieures (iris cristallin) + soulagement du spasme ciliaire (principale source de douleur) → atropine 1 % : action longue (7–14 jours) → uvéite sévère + synéchies déjà présentes → cycloplégiques à action courte : cyclopentolate 1 % (Cyclogyl — durée 24h) → tropicamide 1 % (durée 6h) → pour les uvéites légères à modérées → homatropine 2–5 % : durée intermédiaire (2–3 jours) → protocole habituel en pratique quotidienne : prednisolone acétate 1 % × 1 goutte toutes les 2h (J1–J3) + tropicamide 1 % × 3/j ou cyclopentolate 1 % × 2/j → réévaluation à J7 → si amélioration → réduction à × 4/j de la prednisolone + maintien du mydriatique → si rebond → intensification + corticoïdes péri-oculaires (injection sous-conjonctivale ou sous-ténonienne de triamcinolone ou bétaméthasone) : si réponse insuffisante aux collyres → bonne pénétration intra-oculaire → indications : uvéite sévère + compliance aux collyres insuffisante + uvéite chez l'enfant | Jabs 2005 — American Journal of Ophthalmology (SUN criteria) : standardisation de la classification et du suivi des uvéites + grading du tyndall → référence mondiale + Pavesio 2003 — British Journal of Ophthalmology : collyres corticoïdes + uvéite antérieure → prednisolone acétate 1 % = gold standard + efficacité + London 2003 — American Journal of Ophthalmology : mydriatiques + uvéite → prévention des synéchies → revue des indications + schémas + Nussenblatt 2010 — Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice (4e édition) : traitement des uvéites → corticoïdes + mydriatiques + protocoles + AAO (American Academy of Ophthalmology) 2021 : préféred practice pattern pour les uvéites antérieures → traitement + suivi → Wakefield 2008 — Ophthalmology : prévention des synéchies + contrôle du flare + paramètres de surveillance + EULAR 2018 recommendations for management of uveitis : algorithme de traitement + suivi |
| Bilan étiologique et traitements systémiques HLA-B27 — spondylarthrite — sarcoïdose — ECA — lysozyme — radiographie sacro-iliaque — bilan infectieux — syphilis — tuberculose — Behçet — immunosuppresseurs — anti-TNF — adalimumab — méthotrexate |
Bilan étiologique de l'uvéite antérieure — indications et algorithme : bilan systématique recommandé pour toute uvéite antérieure : HLA-B27 (typage) : si positif → bilan de spondyloarthropathie (radiographies sacro-iliaques + colonne + IRM sacro-iliaque si clinique) → NFS + CRP + VS → inflammation systémique → ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) + lysozyme sérique → si élevés + uvéite bilatérale + granulomateuse → sarcoïdose → compléter par : radiographie thoracique (adénopathies hilaires + infiltrats) + scanner TAP si radio thoracique normale → +/- biopsie bronchique ou conjonctivale → RPR ou VDRL + TPHA (FTA-ABS) : syphilis → grande imitatrice → ne pas manquer → QuantiFERON-TB ou IDR 5 U → tuberculose → ponction de chambre antérieure + PCR si uvéite infectieuse virale suspectée (HSV + VZV + CMV) → toxoplasme IgG + IgM si uvéite postérieure impliquée → ANA (anticorps antinucléaires) + FR : si JIA suspectée chez l'enfant → bilan rhumatologique complet si arthrites associées → si première uvéite antérieure aiguë unilatérale + jeune patient + pas d'atteinte bilatérale ni granulomateuse → bilan souvent limité à HLA-B27 + sérologies infectieuses + NFS → si atypique + récidivante + granulomateuse → bilan complet + orienté ; traitement systémique — indications : uvéite non contrôlée par les collyres seuls (≥3 mois de traitement local optimal) + uvéite bilatérale menaçant la vision + uvéite associée à une maladie systémique nécessitant un traitement systémique + complications oculaires sévères (OMC réfractaire) → collyres insuffisants → corticoïdes per os (prednisone 0,5–1 mg/kg/j → décroissance progressive) : uvéite grave + bilatérale + ou en attendant l'effet des immunosuppresseurs → effets indésirables : Cushing + DT2 + ostéoporose → immunosuppresseurs épargneurs de corticoïdes : méthotrexate (7,5–25 mg/sem PO ou SC) : le plus utilisé → uvéites non-infectieuses chroniques ou récidivantes → Gangaputra 2009 — American Journal of Ophthalmology : méthotrexate + uvéites chroniques → efficacité + tolérance → mycophenolate mofetil (CellCept 1–3 g/j) : alternative au méthotrexate → azathioprine (Imuran 1–2 mg/kg/j) → uvéites associées aux maladies inflammatoires chroniques + ciclosporine (2,5–5 mg/kg/j) : uvéite sévère + Behçet (réduction des épisodes oculaires de 50 %) → néphrotoxique → limiter dans le temps + anti-TNF-α (biothérapies) : adalimumab (Humira) : seul anti-TNF approuvé par la FDA (2016) et Santé Canada pour les uvéites non-infectieuses chroniques + Jaffe 2016 — NEJM (VISUAL I + II trials) : adalimumab + uvéites non-infectieuses → réduction du risque d'échec du traitement de 50 % dans VISUAL I (uvéite active) + 68 % dans VISUAL II (uvéite inactive) → référence fondatrice → posologie : 40 mg SC toutes les 2 semaines → infliximab IV (uvéite de Behçet ++) → étanercept : moins efficace (pas recommandé pour l'uvéite) → secukinumab (Cosentyx — anti-IL-17) + ixékizumab (Taltz) : nouvelles options dans les uvéites associées aux spondyloarthropathies HLA-B27 → données positives + méthylprednisolone IV (bolus) : uvéite sévère menaçante + ou corticorésistance → 500–1 000 mg/j × 3 jours | Jaffe 2016 — NEJM (VISUAL I + II trials RCT) : adalimumab + uvéites non-infectieuses → réduction du risque d'échec 50 % (VISUAL I) + 68 % (VISUAL II) → approbation FDA 2016 + Santé Canada → référence fondatrice pour l'anti-TNF dans l'uvéite + Gangaputra 2009 — American Journal of Ophthalmology : méthotrexate + uvéites chroniques → efficacité + tolérance + Nussenblatt 2010 : immunosuppresseurs dans les uvéites + EULAR 2018 uveitis recommendations : classification + traitement + indications des biothérapies + AAO 2021 Preferred Practice Pattern : uvéites → bilan + traitement + suivi + Bodaghi 2016 — Rheumatic Diseases Clinics : uvéites associées aux spondylarthropathies + anti-TNF + HLA-B27 → recommandations + Caspi 2010 — Journal of Autoimmunity : mécanismes immunologiques des uvéites → auto-immunité + mimétisme moléculaire + EULAR 2019 (Rosenbaum — Annals of the Rheumatic Diseases) : guidelines pour les uvéites associées aux spondylarthropathies → adalimumab + sécukinumab |
| Uvéites spécifiques — HLA-B27, JIA, sarcoïdose et syndrome de Fuchs Spondylarthrite ankylosante — uvéite HLA-B27 — JIA iridocyclite asymptomatique — surveillance enfant — Fuchs — rubéole intraoculaire — CMV — sarcoïdose oculaire — Behçet bilatéral — pronostic |
Uvéite HLA-B27 et spondyloarthropathies — caractéristiques spécifiques : épidémiologie : 30–50 % des uvéites antérieures aiguës récidivantes = HLA-B27 positives → HLA-B27 présent dans 6–8 % de la population générale + dans 75–90 % des SA → but prévalence uvéite dans la SA : 25–40 % au cours de la vie → tableau clinique typique : début brutal (heures) + douleur intense + photophobie + cercle périkératique + myosis + hypopion possible (niveau liquidien de cellules dans la chambre antérieure — signe de gravité) → unilatéral + alterne les deux yeux à chaque récidive → durée : 6–8 semaines sans traitement → résolution sous traitement local 3–5 semaines → récidives fréquentes (en moyenne 2–3/an) → Zeboulon 2008 — Annals of the Rheumatic Diseases : HLA-B27 + uvéite + spondylarthropathie → association + caractéristiques + pronostic → traitement : collyres corticoïdes + mydriatiques → résolution rapide avec un traitement précoce → si récidives fréquentes (>3/an) + maladies systémiques associées → adalimumab → sécukinumab si spondylarthrite en parallèle ; JIA (Arthrite Idiopathique Juvénile) — iridocyclite chronique asymptomatique : caractéristiques : enfant + ANA positifs + oligoarthrite (<5 articulations) + jeune âge de début (<6 ans) + fille → uvéite ASYMPTOMATIQUE : pas de douleur + pas de rougeur → détectée uniquement lors du dépistage systématique à la lampe à fente → conséquences gravissimes si non détectée → synéchies + cataracte + glaucome + vision basse → SURVEILLANCE OBLIGATOIRE : ophtalmologique tous les 3 mois (JIA type oligoarthrite + ANA+) → dépistage à la lampe à fente → traitement si cellules détectées → collyres corticoïdes + si résistant ou non contrôlé → méthotrexate + adalimumab → Foeldvari 2021 — Annals of the Rheumatic Diseases : adalimumab + uvéite JIA → réduction du risque de rechute → recommandation ; sarcoïdose oculaire : caractéristiques : bilatérale + granulomateuse + chronique → KP en graisse de mouton + nodules de Busacca (milieu de l'iris) + Koeppe (bord pupillaire) + trabéculite → synéchies antérieures + OHT → fond d'œil : vascularites rétiniennes en bougies de chandelier → bilan systémique : ECA + lysozyme + radiographie TAP → biopsy si nécessaire → traitement : corticoïdes locaux + si systémique : prednisone + méthotrexate → adalimumab si corticorésistant ; syndrome de Fuchs — iridocyclite hétérochromique de Fuchs : caractéristiques : unilatérale + chronique + asymptomatique (pas de douleur ni de photophobie) → détectée fortuitement ou lors d'une baisse de l'acuité visuelle (cataracte) → KP stellaires diffus + fines cellules dans la chambre antérieure + iris plus clair du côté atteint (hétérochromie iridis) → pas de synéchies + cataracte précoce + glaucome secondaire → association avec la rubéole intraoculaire documentée (Roman 2006 — AJO) → traitement : pas de traitement spécifique de l'inflammation → chirurgie de la cataracte quand nécessaire → traitement du glaucome → uvéite herpétique (HSV + VZV + CMV) : unilatérale + hypertonie oculaire fréquente + kératite possible (HSV + VZV) → CMV : endothéliite de Posner-Schlossman → OHT importante + discrets KP → PCR de la chambre antérieure (ponction) → traitement : antiviraux (aciclovir oral 400 mg × 5/j pour HSV + VZV → ganciclovir pour CMV) + corticoïdes locaux sous couverture antivirale + hypotonisants | Zeboulon 2008 — Annals of the Rheumatic Diseases : HLA-B27 + uvéite + SA → association + caractéristiques cliniques + Foeldvari 2021 — Annals of the Rheumatic Diseases : adalimumab + uvéite JIA → réduction rechutes → recommandé + Roman 2006 — American Journal of Ophthalmology : rubéole intraoculaire + syndrome de Fuchs → étiologie virale confirmée → Jabs 2005 — AJO SUN criteria : classification + grading + terminologie standardisée → référence internationale + Caspi 2010 — Journal of Autoimmunity : mécanismes uvéites + Bodaghi 2016 — Rheumatic Diseases Clinics : uvéites systémiques + sarcoïdose + Behçet + Rosenbaum 2016 — Nature Reviews Rheumatology : revue complète des uvéites + mécanismes + traitement + AAO 2021 + EULAR 2019 : recommandations de surveillance JIA + uvéite + traitement + Nussenblatt 2010 : traitement des uvéites selon l'étiologie + la sévérité |
ℹ️
L'uvéite antérieure est une urgence ophtalmologique — tout œil rouge douloureux avec photophobie doit être évalué par un ophtalmologiste dans les 24 heures pour exclure une uvéite : un traitement précoce par corticoïdes topiques et mydriatiques prévient les synéchies irréversibles, le glaucome et la cataracte. L'iridocyclite de la JIA est particulièrement traîtresse car elle est asymptomatique — seul l'examen systématique à la lampe à fente permet de la détecter avant que les dommages oculaires soient irréversibles. Toute uvéite récidivante doit faire rechercher une spondyloarthropathie HLA-B27.
Situations nécessitant une consultation ophtalmologique urgente (dans les 24h)
Œil rouge douloureux unilatéral + photophobie + baisse de l'acuité visuelle + cercle périkératique + myosis (pupille petite) chez un patient avec antécédent de spondylarthrite ou HLA-B27 → uvéite antérieure aiguë → consultation ophtalmologique urgente dans les 24h → lampe à fente → si confirmée → prednisolone acétate 1 % + cyclopentolate/tropicamide → NE PAS initier les collyres sans diagnostic confirmé (risque de masquer un glaucome aigu ou une kératite herpétique).
Hypopion visible à l'œil nu (niveau liquidien blanc dans la partie basse de la chambre antérieure) + douleur sévère + photophobie intense → uvéite antérieure sévère avec hypopion → urgence ophtalmologique dans les heures → atropine 1 % + prednisolone acétate 1 % toutes les heures → bilan étiologique urgent (HLA-B27 + sérologie syphilis + QuantiFERON) → hospitalisation selon l'étiologie.
Enfant de 2–8 ans avec arthrite (oligoarthrite) + ANA positifs sans symptômes oculaires → dépistage systématique de l'iridocyclite de JIA → lampe à fente tous les 3 mois → ne pas attendre les symptômes — l'uvéite JIA est ASYMPTOMATIQUE → dépistage ophtalmologique régulier indispensable même en l'absence de toute plainte.
Uvéite antérieure connue avec augmentation brutale de la pression intraoculaire (>30 mmHg) + douleur + halos colorés autour des lumières + nausées → hypertension oculaire aiguë sur uvéite → urgence ophtalmologique → hypotonisants oculaires (dorzolamide + timolol + acétazolamide si sévère) + contrôle de l'inflammation → exclure un glaucome par blocage pupillaire (bombe irienne → iridotomie au laser).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les signes cliniques d'une uvéite antérieure (œil rouge douloureux + photophobie + cercle périkératique), orientent en urgence vers l'ophtalmologiste, prescrivent le bilan étiologique initial (HLA-B27 + sérologies infectieuses + NFS + ECA + QuantiFERON), et assurent la coordination avec les rhumatologues pour les uvéites associées aux spondyloarthropathies. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un ophtalmologiste ou d'un rhumatologue. Tout œil rouge douloureux ou toute baisse de la vision doit être évalué par un ophtalmologiste dans les plus brefs délais.
Clinique Omicron
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