Infectiologie & Médecine de famille & Gynécologie & Santé publique
ITSS — infections transmissibles sexuellement et par le sang
Les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) — anciennement appelées maladies transmissibles sexuellement (MTS) ou MST — constituent un problème de santé publique majeur au Québec et au Canada, avec une augmentation constante de l'incidence depuis 2010. Au Québec, les données de l'INSPQ révèlent une augmentation de plus de 70 % des infections à Chlamydia trachomatis entre 2010 et 2022, une résurgence préoccupante de la syphilis infectieuse (augmentation de 400 % depuis 2010, incluant des cas de syphilis congénitale), et une augmentation de la gonorrhée à souches résistantes aux antibiotiques. Les principales ITSS incluent les infections bactériennes (Chlamydia trachomatis + Neisseria gonorrhoeae + Treponema pallidum — syphilis + Mycoplasma genitalium), les infections virales (VIH + HSV-1 et HSV-2 + HPV + hépatites B et C), les parasitoses (Trichomonas vaginalis) et les ectoparasitoses (Phthirus pubis — morpions + Sarcoptes scabiei — gale). Le Guide québécois de dépistage des ITSS (INSPQ 2019 — mis à jour 2023) et les lignes directrices canadiennes sur les ITSS (ASPC 2022) définissent les recommandations de dépistage selon les groupes à risque et les situations d'exposition. La prise en charge des ITSS repose sur trois piliers : le dépistage systématique selon les groupes à risque, le traitement rapide et efficace (traitement immédiat sans attendre la confirmation pour les cas cliniques évidents), et la notification des partenaires sexuels. Toutes les ITSS à déclaration obligatoire (chlamydia + gonorrhée + syphilis + VIH + hépatites B et C) doivent être déclarées au médecin inspecteur régional (MSSS) dans les délais prescrits.
Dépistage, diagnostic et agents responsables
- Groupes à risque et indications de dépistage selon le Guide québécois des ITSS 2023 : dépistage systématique recommandé (sans symptômes) : personnes sexuellement actives <25 ans : dépistage annuel de Chlamydia + gonorrhée (INSPQ 2023 + ASPC 2022) → en raison de la prévalence élevée et de l'évolution souvent asymptomatique → hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HARSAH) : dépistage tous les 3–6 mois selon le nombre de partenaires → VIH + syphilis + gonorrhée + chlamydia (urètre + rectum + pharynx — tous les sites exposés) + hépatites A + B + C → personnes vivant avec le VIH (PVVIH) : dépistage annuel de toutes les ITSS bactériennes + sérologies virales + femmes enceintes : bilan ITSS au 1er trimestre obligatoire : syphilis (RPR + TPHA) + VIH + hépatite B (AgHBs) + rubéole + toxoplasmose → VHC chez les femmes à risque → chlamydia + gonorrhée si <25 ans ou facteurs de risque → travailleur(se)s du sexe : dépistage tous les 3–6 mois → personnes consommatrices de drogues par injection (PCDI) : VIH + VHB + VHC + syphilis → partenaires sexuels d'une personne avec ITSS confirmée → exposition non protégée récente avec partenaire de statut inconnu + symptômes évocateurs → consultation immédiate → bilan ITSS complet ; bilan de dépistage complet des ITSS : TAAN (Tests d'Amplification des Acides Nucléiques — PCR) pour Chlamydia trachomatis + Neisseria gonorrhoeae : prélèvements selon les sites exposés → urine premier jet (urogénital) + écouvillon endocervical + vaginal + urétral + rectal + pharyngé → technique très sensible (sensibilité 95–99 %) + spécifique → le TAAN a remplacé la culture dans la plupart des contextes cliniques → mais la culture reste indispensable pour l'antibiogramme de la gonorrhée (résistances en augmentation) → RPR (Rapid Plasma Reagin) + TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) → dépistage + confirmation de la syphilis → VIH (4e génération — Ag p24 + Ac anti-VIH 1/2) : fenêtre sérologique : 18–45 jours post-exposition (Ag p24 détectable à J14–J28) → réponse en 30 min si test rapide (TOR) disponible → hépatite B : AgHBs + Ac anti-HBc + Ac anti-HBs → hépatite C : Ac anti-VHC → ARN-VHC si immunodépression ou suspicion d'infection récente → HSV IgG : valeur limitée → HSV se diagnostique cliniquement + PCR sur lésion + frottis pour HPV : non recommandé en dépistage systématique hors programme de dépistage du col utérin (Pap + HPV co-test tous les 3 ans ≥30 ans au Québec) → Trichomonas vaginalis : TAAN ou examen microscopique à frais du prélèvement vaginal + syphilis sérologique : algorithme québécois : RPR (non-tréponémique quantitatif — titre) → si positif → TPHA (tréponémique confirmatoire) → si TPHA+ + RPR positif → syphilis active probable → titrage RPR pour suivi → si TPHA+ + RPR négatif → ancien traité ou faux positif TPHA
- Présentation clinique et complications des principales ITSS : chlamydia (Chlamydia trachomatis) : asymptomatique dans 70–80 % des cas → chez la femme : cervicite mucopurulente + urétrite + douleurs pelviennes + si non traitée → salpingite → abcès tubo-ovarien → synéchies tubaires → infertilité + grossesse extra-utérine → chez l'homme : urétrite (écoulement urétral + brûlures mictionnelles) + épididymite + orchite + rectum : rectite (HSH + femmes) → pharynx : pharyngite (souvent asymptomatique) + complications : syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite — douleur HCD chez la femme avec cervicite) → arthrite réactionnelle (anciennement Reiter) → gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) : présentation souvent symptomatique mais asymptomatique dans 50 % chez la femme + urétrite aiguë (brûlures + écoulement jaune verdâtre abondant) + cervicite + rectite (HSH ++) + pharyngite (souvent asymptomatique — important de dépister le pharynx chez les HSH + MSM) → complications : salpingite + gonorrhée disséminée (artrite + dermatose) → résistance aux antibiotiques croissante (céphalosporines de 3e génération — résistance à la ceftriaxone : cas rapportés) → culture + antibiogramme indispensable → syphilis (Treponema pallidum) : stades : syphilis primaire : chancre indolore (ulcère induré à base propre) + adénopathies satellites → disparaît spontanément en 3–6 semaines → syphilis secondaire (6 semaines à 6 mois) : roséole syphilitique (rash palmo-plantaire + tronc) + condylomata lata (lésions plates génitales ou anales) + alopécie en « mites rongées » + fièvre + adénopathies généralisées → syphilis tertiaire (tardive) : gomme syphilitique + neurosyphilis + syphilis cardiovasculaire (aortite) → neurosyphilis : peut survenir à n'importe quel stade → méningite + uvéite + méningite + tabès + PGP (paralysie générale progressive) → diagnostic par la PL + VDRL LCR → HPV (Human Papillomavirus) : condylomes anogénitaux (HPV 6 + 11 — non oncogènes) → cancer du col de l'utérus + vulve + vagin + pénis + anus + oropharynx (HPV 16 + 18 — oncogènes) → vaccination (Gardasil 9) → HSV (Herpes simplex virus) : HSV-1 (oro-labial ++) + HSV-2 (génital ++) → vésicules + ulcérations douloureuses génitales ou anales → primo-infection souvent sévère → récurrences fréquentes → PCR HSV sur lésion = gold standard → hépatite B + C et VIH : voir fiches dédiées
Traitement, prévention et notification des partenaires
| ITSS / situation | Traitement, modalités et durées | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Chlamydia et gonorrhée — traitement de 1re ligne Doxycycline — azithromycine — ceftriaxone — résistances gonorrhée — traitement partenaire — période d'abstinence — grossesse — co-infection — traitement présomptif |
Chlamydia trachomatis — traitement 1re ligne : doxycycline 100 mg × 2/j × 7 jours → traitement de référence (ASPC 2022 + CDC 2021) → supérieur à l'azithromycine dose unique pour les infections rectales + urétrales (moins d'échecs thérapeutiques) → ou azithromycine 1 g per os en dose unique (directement observé) : réservé aux cas où l'observance est douteuse ou en grossesse (si doxycycline contre-indiquée) + contre-indications de la doxycycline : grossesse + allaitement + enfant <8 ans → alternative : azithromycine 1 g PO dose unique → en cas de cervicite mucopurulente : traiter également pour la gonorrhée (co-infection très fréquente — 20–30 % des chlamydias avec gonorrhée concomitante) → traitement présomptif si clinique évidente → pas besoin d'attendre la confirmation en TAAN + abstinence pendant 7 jours post-traitement (ou 7 jours après l'azithromycine dose unique) → traitement du ou des partenaire(s) : notification et traitement obligatoires des partenaires des 2 derniers mois → test de guérison (TAAN) : recommandé 3–4 semaines après le traitement si : grossesse + symptômes persistants + suspicion d'inobservance + site rectal ou pharyngé → suivi-dépistage à 3–6 mois conseillé ; gonorrhée (Neisseria gonorrhoeae) — traitement 1re ligne : ceftriaxone 500 mg IM dose unique → standard actuel (ASPC 2022) → ou ceftriaxone 250 mg IM si souche localement sensible → si allergie aux céphalosporines ou résistance documentée → consultation en infectiologie + alternative : spectinomycine 2 g IM (non disponible au Canada) → azithromycine 2 g (résistance en augmentation — non recommandé en monothérapie) → ne plus utiliser la ciprofloxacine ni l'ofloxacine (résistance très élevée ≥40–50 % dans la plupart des régions) → co-traitement chlamydia : ajouter doxycycline 100 mg × 2/j × 7 jours si coinfection chlamydia possible et non exclue par TAAN → abstinence pendant 7 jours post-traitement → traitement du ou des partenaire(s) des 2 derniers mois → culture + antibiogramme : indispensable avant le traitement si souche résistante suspectée (HARSAH + exposé à l'étranger + échec d'un traitement antérieur) → test de guérison : TAAN à 2 semaines (ou culture si résistance suspectée) + notification au médecin inspecteur (déclaration obligatoire au Québec MSSS dans les 5 jours) | ASPC 2022 (Agence de santé publique du Canada) : lignes directrices canadiennes sur les ITSS → chlamydia + gonorrhée → doxycycline 7 jours + ceftriaxone 500 mg IM → référence nationale + CDC 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines : doxycycline supérieure à l'azithromycine pour le chlamydia rectal → recommandation maintenant harmonisée Canada-USA + Marrazzo 2011 — Clinical Infectious Diseases : doxycycline vs azithromycine + Workowski 2021 — MMWR (CDC guidelines STI 2021) : actualisation des traitements + résistances gonorrhée + Unemo 2020 — Nature Reviews Urology : gonorrhée résistante + ceftriaxone + antibiotiques de dernière ligne + INSPQ 2023 : Guide québécois de dépistage des ITSS → déclaration + notification partenaires + traitement + Gouvernement du Québec + MSSS : déclaration obligatoire dans les 5 jours (chlamydia + gonorrhée + syphilis + VIH) + RAMQ : couverture des tests TAAN + traitements ITSS |
| Syphilis — stades et traitement Pénicilline G benzathine — syphilis primaire secondaire latente — neurosyphilis — syphilis congénitale — VDRL LCR — suivi sérologique — RPR titre — co-infection VIH — accélération traitement |
Syphilis — traitement selon le stade : syphilis primaire + secondaire + latente précoce (<1 an) : pénicilline G benzathine (Bicillin LA) 2,4 millions UI IM en dose unique → traitement de référence (efficacité >95 % pour la syphilis précoce) → allergie à la pénicilline : doxycycline 100 mg × 2/j × 14 jours → mais moins fiable — taux d'échec plus élevé + désensibilisation recommandée si possible (surtout chez les patients VIH + et les femmes enceintes) + syphilis latente tardive (>1 an) ou latente de durée inconnue + syphilis tertiaire (sauf neurosyphilis) : pénicilline G benzathine 2,4 millions UI IM × 3 doses à 1 semaine d'intervalle → soit 7,2 millions UI au total → doxycycline 100 mg × 2/j × 28 jours si allergie → neurosyphilis (symptômes neurologiques ou ophtalmologiques + VDRL LCR positif ou protéines élevées) : pénicilline G cristalline 18–24 millions UI/j IV × 10–14 jours (perfusion continue ou 3–4 millions UI IV × 4h) → pas d'alternative orale fiable pour la neurosyphilis → ponction lombaire (PL) : indiquée si : signes neurologiques + co-infection VIH avec stade sida + titre RPR ≥1:32 + traitement inadéquat antérieur → analyse du LCR : VDRL + cellules + protéines + syphilis congénitale : pénicilline G cristalline IV × 10 jours + ou pénicilline G procaïne IM × 10 jours (selon le stade + les résultats du bilan néonatal + les titres maternels) → suivi sérologique : RPR quantitatif à M0 + M3 + M6 + M12 → objectif : réduction du titre RPR d'au moins 2 dilutions (fourfold decrease) à M3–M6 → ex : titre initial 1:64 → doit descendre à ≤1:16 à M6 → si titre stable ou remonte → retraitement + suspicion de réinfection → VDRL LCR à M6 si neurosyphilis traitée → notification des partenaires : syphilis primaire → partenaires des 3 derniers mois + syphilis secondaire → partenaires des 6 derniers mois + syphilis latente précoce → partenaires de la dernière année → syphilis congénitale : femme enceinte traitée avant 26 SA → protection efficace → traitement maternel adéquat ≥30 jours avant l'accouchement → réduction significative du risque de syphilis congénitale → bilan ITSS chez les femmes enceintes au 1er trimestre est obligatoire (RPR + TPHA) → et au 3e trimestre si femme à risque | ASPC 2022 : lignes directrices canadiennes syphilis → pénicilline G benzathine → doses + stades + neurosyphilis + syphilis congénitale + Workowski 2021 — MMWR CDC 2021 STI guidelines : syphilis → traitement + neurosyphilis + suivi sérologique → référence internationale + Marra 2021 — Journal of Infectious Diseases : neurosyphilis → traitement + suivi LCR + Stafford 2021 — Sexually Transmitted Infections : résurgence de la syphilis + syphilis congénitale → épidémiologie + INSPQ 2023 : Guide québécois ITSS → syphilis → bilan + traitement + suivi + déclaration + Gouvernement du Québec + MSSS : déclaration obligatoire syphilis (syphilis infectieuse dans les 24h au Québec) + alerte au médecin inspecteur régional + ASPC 2022 : syphilis congénitale → prévention + bilan néonatal + Santé Canada : pénicilline G benzathine (Bicillin LA) disponibilité + approvisionnement (pénuries intermittentes au Canada) |
| HSV, HPV, hépatites virales et prévention (PrEP, vaccination, condoms) Herpès génital — aciclovir — valaciclovir — HPV Gardasil 9 — vaccination — PrEP VIH — PEP post-exposition — TasP — hépatite B vaccination — hépatite C antiviraux — condom — dépistage |
Herpès génital (HSV-2 ++) — traitement : primo-infection génitale (sévère) : aciclovir 400 mg × 3/j × 7–10 jours → ou valaciclovir (Valtrex) 1 g × 2/j × 7–10 jours → ou famciclovir 250 mg × 3/j × 7–10 jours → soulagement de la douleur + accélère la guérison + récurrences symptomatiques : valaciclovir 500 mg × 2/j × 3 jours → ou aciclovir 800 mg × 3/j × 2 jours (épisodique) → ou valaciclovir 500 mg/j en continu (suppression) → traitement suppressif : si ≥4–6 récurrences/an → valaciclovir 500 mg/j ou 1 g/j + réduction de la transmission de 48 % aux partenaires séronégatifs → Corey 2004 — NEJM : valaciclovir suppressif → réduction transmission HSV-2 au partenaire → PCR HSV sur lésion : gold standard diagnostic → sérologie IgG HSV : valeur limitée (beaucoup de porteurs asymptomatiques) → HSV et grossesse : valaciclovir 500 mg/j à partir de 36 SA → réduction des récurrences à l'accouchement + réduction du risque d'herpès néonatal ; HPV — vaccination et condylomes : Gardasil 9 (HPV 6+11+16+18+31+33+45+52+58) : recommandé au Québec pour tous (garçons + filles) à 9–14 ans (2 doses) + jusqu'à 26 ans non vaccinés (3 doses) + HARSAH jusqu'à 26 ans non vaccinés + personnes immunodéprimées jusqu'à 45 ans → vaccination au calendrier québécois (9e année scolaire — Programme québécois d'immunisation — PQI) → efficacité : réduction de 90 % des condylomes + réduction de 70 % des cancers HPV-induits si vaccin avant l'exposition + condylomes génitaux (HPV 6+11) : imiquimod 5 % crème × 3/sem × max 16 semaines → ou cryothérapie (azote liquide) → ou acide trichloracétique 80–90 % → ou résection chirurgicale → hépatite B — prévention et traitement : vaccination (Engerix-B ou Recombivax HB — 3 doses M0 + M1 + M6) : recommandée pour tous les adultes non immunisés + HARSAH + PCDI + partenaires de personnes avec AgHBs + → Ac anti-HBs >10 UI/L = immunité → traitement de l'hépatite B chronique : ténofovir (TDF — Viread) + ou entécavir → hépatite C — traitement : antiviraux à action directe (AAD) : pangenotypiques : sofosbuvir + velpatasvir (Epclusa) 400/100 mg/j × 12 semaines → ou glécaprévir + pibrentasvir (Maviret) × 8 semaines → taux de guérison : 95–98 % → RAMQ : couverture des AAD au Québec pour toutes les personnes avec VHC depuis 2018 (indépendamment du stade de la fibrose) ; PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition — VIH) : ténofovir disoproxil fumarate + emtricitabine (Truvada) 1 comprimé/j en continu → ou ténofovir alafénamide + emtricitabine (Descovy) → efficacité ≥99 % si observance optimale → Grant 2010 — NEJM (iPrEx trial) : PrEP → efficacité −44 % risque VIH chez les HARSAH → mais observance variable → efficacité réelle de 75–86 % dans les vraies conditions + bilan avant PrEP : VIH (obligatoirement négatif avant initiation) + fonction rénale (DFGe ≥60 pour TDF) + hépatites B et C + ITSS bactériennes → suivi PrEP : VIH + ITSS + fonction rénale tous les 3 mois + PEP (Prophylaxie Post-Exposition — VIH) : ténofovir + emtricitabine + raltégravir (ou dolutégravir) × 28 jours → à initier dans les 72h après l'exposition (idéalement <24h) → efficacité réduite si >72h → prévention comportementale : condom masculin en latex (externe) : 85–98 % d'efficacité si utilisation correcte + condom féminin (interne) : 79–94 % + dépistage régulier → notification des partenaires → réduction du nombre de partenaires | Corey 2004 — NEJM : valaciclovir suppressif + HSV-2 → réduction transmission au partenaire de 48 % → référence sur le traitement suppressif + Grant 2010 — NEJM (iPrEx trial n=2 499 HARSAH) : PrEP ténofovir + emtricitabine → −44 % risque VIH → publication fondatrice PrEP + ASPC 2022 : lignes directrices canadiennes ITSS → HSV + HPV + hépatites + PrEP + PEP → guidelines de référence + INSPQ 2023 : Guide québécois ITSS → vaccination HPV + hépatites + PrEP → Gouvernement du Québec : Programme québécois d'immunisation (PQI) → Gardasil 9 dès la 4e année primaire (offert gratuitement) + RAMQ Québec : PrEP (Truvada + Descovy) + AAD hépatite C couverts + sofosbuvir + velpatasvir + glécaprévir + pibrentasvir → ASPC + INSPQ + CIUSS de votre région + ITSS.ca : ressources pour les patients + professionnels au Québec + Santé Canada : approuval PrEP (Truvada + Descovy) |
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Au Québec, le dépistage des ITSS est recommandé annuellement pour toute personne sexuellement active de moins de 25 ans, et tous les 3 à 6 mois pour les HARSAH — et toutes les ITSS à déclaration obligatoire (chlamydia + gonorrhée + syphilis infectieuse + VIH + hépatites B et C) doivent être déclarées au médecin inspecteur régional : la syphilis infectieuse doit être déclarée dans les 24 heures au Québec (délai différent des autres ITSS — 5 jours). Ne jamais attendre la confirmation du TAAN pour traiter une gonorrhée ou une syphilis cliniquement évidente. La PrEP est remboursée par la RAMQ pour les personnes à risque élevé de VIH.
Situations nécessitant une consultation médicale urgente
Exposition sexuelle à risque élevé de VIH (partenaire VIH+ non indétectable + rapport anal réceptif non protégé) dans les dernières 72 heures → prophylaxie post-exposition (PEP) à initier dans les 72h → consultation médicale urgente → ténofovir + emtricitabine + dolutégravir × 28 jours → bilan VIH + ITSS + fonction rénale → l'efficacité de la PEP diminue avec le délai depuis l'exposition — >72h → PEP non recommandée.
Femme enceinte avec RPR + TPHA positifs au 1er trimestre → titre RPR élevé (≥1:8) → non traitée ou traitement inadéquat → syphilis durant la grossesse → urgence obstétricale + infectiologique → consultation spécialisée → pénicilline G benzathine 2,4 millions UI IM × 1 (primaire/secondaire) ou × 3 doses (latente/tardive) → désensibilisation si allergie → déclaration immédiate au médecin inspecteur → suivi sérologique mensuel → bilan néonatal complet si syphilis non traitée adéquatement >4 semaines avant l'accouchement.
Homme ou femme avec écoulement urétral ou vaginal purulent + douleur pelvienne + fièvre (≥38°C) + sensibilité à la mobilisation du col utérin + ou douleur testiculaire + épididyme gonflé → salpingite ou épididymite aiguë sur gonorrhée/chlamydia → consultation médicale urgente → TAAN avant traitement → ceftriaxone 500 mg IM dose unique + doxycycline 100 mg × 2/j × 14 jours (si salpingite) → hospitalisation si sepsis + abcès tubo-ovarien + grossesse → notification partenaires.
HARSAH ou personne à risque élevé de VIH sans protection adéquate et sans PrEP → désire commencer la PrEP → consultation médicale → bilan pré-PrEP : VIH négatif + DFGe ≥60 + hépatites B et C + ITSS bactériennes → si éligible → Truvada ou Descovy 1 cp/j → dépistage VIH + ITSS + fonction rénale tous les 3 mois → déclaration non requise pour la PrEP (non une ITSS) → ressources au Québec : SPOT (clinique ITSS communautaire pour HARSAH + Montréal) + CIUSS de votre région.
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Clinique Omicron offre le dépistage complet des ITSS (TAAN chlamydia + gonorrhée multisite + sérologie syphilis + VIH + hépatites B et C) pour tous les groupes à risque, initie les traitements de première ligne (doxycycline + ceftriaxone + pénicilline benzathine), prescrit la PrEP et assure le suivi trimestriel des personnes sous PrEP, réalise la vaccination anti-HPV et hépatite B, coordonne la notification des partenaires et les déclarations obligatoires au MSSS. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Les ITSS à déclaration obligatoire doivent être rapportées au médecin inspecteur régional selon les délais prescrits par la Loi sur la santé publique du Québec. La confidentialité des patients est protégée dans toutes les démarches de déclaration et de notification des partenaires.
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