Ophtalmologie & Infectiologie & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Kératite infectieuse
La kératite infectieuse est une infection aiguë de la cornée — tissu transparent avasculaire formant la fenêtre antérieure de l'œil — pouvant évoluer vers la perforation cornéenne, la perte de la vision et même la perte du globe oculaire en l'absence de prise en charge urgente et appropriée. Elle constitue l'une des principales causes de cécité évitable dans le monde, avec une incidence estimée à environ 2 millions de nouveaux cas par an dans les pays en développement. Dans les pays développés, le port de lentilles de contact est le principal facteur de risque identifiable, représentant 25–35 % des kératites bactériennes et la quasi-totalité des kératites à Acanthamoeba. Les principaux agents étiologiques varient selon le contexte : bactéries (Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus en tête chez les porteurs de lentilles + Streptococcus pneumoniae dans la kératite par ulcère pneumococcique), virus (Herpes simplex virus 1 — HSV-1 — principale cause de kératite virale et de cécité cornéenne infectieuse en Amérique du Nord), champignons (Fusarium + Candida — surtout en zones tropicales ou après traumatisme végétal), et parasites (Acanthamoeba — porteurs de lentilles de contact ++ ). La kératite infectieuse est une urgence ophtalmologique absolue — tout retard diagnostique ou thérapeutique aggrave la profondeur et l'étendue de l'infiltrat cornéen et majore le risque de séquelles visuelles permanentes (opacité cornéenne + néovascularisation + cicatrice). L'évaluation initiale appartient à l'ophtalmologiste mais la reconnaissance des signes d'alerte par le médecin de première ligne est capitale pour orienter sans délai.
Étiologies, facteurs de risque et présentation clinique
- Principaux agents étiologiques et facteurs de risque de kératite infectieuse : kératite bactérienne (60–80 % des kératites dans les pays développés) : agents les plus fréquents selon le contexte : porteurs de lentilles de contact : Pseudomonas aeruginosa (++++ — principal agent chez les porteurs de lentilles souples) → gram négatif + sécrétion de protéases + exotoxine A → destruction rapide et sévère du stroma cornéen → ulcère à progression rapide → opacification massive + Staphylococcus aureus (y compris SARM) → staphylocoque coagulase négative → trauma cornéen (végétal + corps étranger non végétal + chirurgie cornéenne) : Staphylococcus + Streptococcus pneumoniae (ulcère pneumococcique = kératite à pneumocoque classique du sujet âgé) + immunodépression + corticothérapie oculaire prolongée → opportunistes + kératite virale : Herpes simplex virus (HSV-1 ++) → principale cause de cécité cornéenne infectieuse en Amérique du Nord → formes : kératite épithéliale (ulcère dendritique en feuille de fougère — pathognomonique du HSV) + kératite stromale (kératite disciforme + nécrosante — mécanisme immun + réplication virale) + endothélite herpétique → récurrences fréquentes → Varicella Zoster Virus (VZV) → zona ophtalmique → kératite neurotrophique secondaire → adénovirus → kératite adénovirale (kérato-conjonctivite épidémique — EKC) : souvent non infectieuse dans sa composante cornéenne (réaction immune) → très contagieuse → kératite fungique (10–20 % dans les pays tropicaux — rares dans les pays développés) : traumatisme végétal + lentilles de contact + immunodépression → Fusarium (traumatisme végétal ++) + Candida (immunodéprimés ++) + Aspergillus → évolution lente + insidieuse → difficile à diagnostiquer (culture + PCR) + kératite à Acanthamoeba : amibe libre de l'environnement (eau douce + robinet + piscines + jacuzzis) → porteurs de lentilles de contact +++ → rinçage des lentilles à l'eau du robinet → erreurs d'hygiène → douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques (signe classique) → anneau infiltratif périneurite cornéenne → très difficile à traiter (biguanide + diamidine) → risque élevé de perte de vision + de globe → délai diagnostique souvent long → facteurs de risque communs : port de lentilles de contact (surtout souples portées la nuit ou en port continu) → erreurs d'hygiène des lentilles + traumatisme cornéen (poussière + corps étranger végétal + chirurgie cornéenne récente — LASIK + LASEK + PKR) + corticothérapie oculaire locale (facilite les infections bactériennes + fungiques + virales) + kératocône + syndrome de Sjögren (kératite sèche) + immunodépression (VIH + greffe + chimiothérapie)
- Présentation clinique selon l'agent et diagnostic différentiel : symptômes communs des kératites infectieuses : douleur oculaire unilatérale + photophobie + larmoiement + blépharospasme (fermeture réflexe de la paupière à la lumière) + diminution de l'acuité visuelle (si infiltrat central ou paracentral) + rougeur conjonctivale (cercle périkératique + injection ciliaire) + sensation de corps étranger → à noter : la douleur extrêmement sévère et disproportionnée par rapport aux signes cliniques est caractéristique de la kératite à Acanthamoeba → signes spécifiques selon l'agent : kératite bactérienne : infiltrat cornéen blanchâtre + dense + bien délimitée + ulcère épithélial + hypopion (collection de pus dans la chambre antérieure) si sévère → progression rapide (heures) → uvéite réactionnelle + kératite HSV (forme épithéliale) : ulcère dendritique ou géographique à la lampe à fente (fluorescéine + rose Bengale) → ramifications caractéristiques + extrémités bulbeuses des dendrites → pathognomonique → kératite HSV (forme stromale) : infiltrat stromal sans ulcère épithélial + œdème du stroma + plis de la Descemet + uvéite + hypertension oculaire → diagnostic plus difficile + kératite à Acanthamoeba : périnévrite radiale (infiltrat le long des nerfs cornéens) → anneau stromal infiltratif → douleur extrême → diagnostic par biopsie cornéenne + PCR → kératite fungique : infiltrat avec bords floconneux + filamenteux + plaquettes satellites + lésions profondes + hypopion + diagnostic par grattage cornéen + culture sur milieux spéciaux + diagnostic différentiel : uvéite antérieure aiguë (cercle périkératique + mais tyndall chambres antérieure + pas d'infiltrat cornéen) → corps étranger cornéen → érosion cornéenne (ulcère douloureux + fluorescéine ++ mais pas d'infiltrat blanchâtre) → kératite superficielle ponctuée (SPK — causes diverses : sécheresse + UV + toxique) → conjonctivite folliculaire sévère (sans infiltrat stromal)
Diagnostic et traitement selon l'agent
| Agent / type | Diagnostic, traitement et modalités | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Kératite bactérienne — diagnostic et antibiothérapie topique Grattage cornéen — culture — collyres fortifiés — fluoroquinolones — moxifloxacine — ciprofloxacine — Pseudomonas — SARM — hypopion — fréquence d'instillation — infiltrat <2 mm — hospitalisation |
Kératite bactérienne — diagnostic et traitement : diagnostic : clinique (infiltrat blanchâtre + ulcère + hypopion) → lampe à fente → fluorescéine (ulcère épithélial) + grattage cornéen sous anesthésie locale → frottis (colorations Gram + Giemsa) + cultures (gélose chocolat + sang + Sabouraud + bouillon) → antibiogramme → PCR multiplex cornéenne si disponible → si Pseudomonas suspecté (porteur de lentilles + évolution rapide) → gram négatif fluorescent à la fluorescéine + traitement antibiotique topique = base du traitement (systémique rarement nécessaire sauf complications sévères) : fluoroquinolones de 4e génération (1re ligne recommandée par l'AAO 2021 + NICE) : moxifloxacine 0,5 % (Vigamox) → ou gatifloxacine 0,3 % → spectre large (gram positif + gram négatif + staphylocoques SARM partiel) → pas d'excipient de conservation irritant → ciprofloxacine 0,3 % : bonne activité anti-Pseudomonas → moins efficace sur les gram positifs → schéma d'instillation (kératite modérée à sévère) : 1 goutte toutes les 15–30 min les premières 24–48h → puis toutes les heures × 24–48h → puis réduction progressive selon la réponse → collyres fortifiés (prepared fortified antibiotics) : préparations magistrales → vancomycine 25–50 mg/mL (gram positif + SARM) + tobramycine 14 mg/mL ou ceftazidime 50 mg/mL (gram négatif + Pseudomonas) → réservés aux kératites sévères + résistantes + SARM suspectées → préparés en pharmacie hospitalière → cycloplégie : atropine 1 % × 2–3/j → réduction du spasme ciliaire + soulagement de la douleur + prévention des synéchies + corticoïdes topiques dans la kératite bactérienne : CONTROVERSÉ → à ne prescrire qu'après une réponse antibiologique documentée (>48h de traitement) + par l'ophtalmologiste uniquement + kératites sévères (infiltrat >2 mm + central ou paracentral + menaçant la vision + hypopion + ou progression rapide) → hospitalisation + collyres fortifiés + consultation ophtalmologique urgente → AFIRE trial (Prajna 2012 — NEJM) : collyres fortifiés vs fluoroquinolone monothérapie → pas de différence significative pour les kératites d'intensité modérée → fluoroquinolone = standard acceptable pour les cas modérés | Prajna 2012 — NEJM (AFIRE trial) : collyres fortifiés vs fluoroquinolone (moxifloxacine) dans la kératite bactérienne → pas de différence significative pour les cas modérés → fluoroquinolone = standard + Srinivasan 2012 — NEJM (Mycotic Ulcer Treatment Trial — MUTT I) : voriconazole vs natamycine + kératite fungique → référence + AAO (American Academy of Ophthalmology) 2019 + 2021 : guidelines kératite infectieuse → bactérienne + virale + fungique + Acanthamoeba + NICE 2022 : kératite infectieuse → diagnostic + traitement + Dart 2008 — British Journal of Ophthalmology : kératite + porteurs de lentilles + épidémiologie + Keay 2009 — Clinical Infectious Diseases : kératite bactérienne + Pseudomonas + facteurs de risque + INESSS Québec + RAMQ : fluoroquinolones ophtalmiques remboursées + Santé Canada : moxifloxacine Vigamox + gatifloxacine + ciprofloxacine ophtalmiques |
| Kératite herpétique (HSV) — diagnostic et traitement Kératite dendritique — kératite stromale — kératite endothéliale — aciclovir — valaciclovir — trifluridine — fluorescéine dendrites — récurrences — corticoïdes stromaux — traitement suppressif prophylactique — HEDS |
Kératite herpétique (HSV) — formes cliniques et traitement : formes cliniques : kératite épithéliale (ulcère dendritique ou géographique) : réplication virale active dans les kératinocytes épithéliaux → ulcère dendritique : ramifications en feuille de fougère avec extrémités bulbeuses → coloré par la fluorescéine (ulcère) + rose Bengale (cellules épithéliales altérées) → forme géographique : ulcère étendu + bords cartographiques → traitement antiviral + kératite stromale : réponse immunitaire + réplication virale dans le stroma → kératite disciforme (infiltrat stromal en disque + œdème + plis de la Descemet — le plus courant) + kératite stromale nécrosante (forme sévère) → traitement : antiviraux + corticoïdes topiques (stromaux) + kératite neurotrophique : dommages aux fibres nerveuses cornéennes par le HSV → hypoesthésie cornéenne → kératite sèche + ulcère trophique (ulcère neurotrophysique — ne cicatrise pas) → collyres lubrifiants + tarsorraphie + endothélite herpétique : inflammation de l'endothélium + hypertonie oculaire + œdème du stroma + traitement antiviral + antiglaucomateux ; traitement de la kératite épithéliale HSV : aciclovir pommade ophtalmique 3 % (Zovirax ocular ointment) : 5 applications/j × 7–10 jours → ou ganciclovir gel ophtalmique 0,15 % (Zirgan) × 5 applications/j → ou trifluridine 1 % collyre (Viroptic) × 9 applications/j (moins utilisé — toxicité épithéliale) → aciclovir oral 400 mg × 5/j × 7–10j si forme sévère → ou valaciclovir 500 mg × 3/j (meilleure biodisponibilité) → HEDS (Herpetic Eye Disease Study — groupe multicentriques) : aciclovir oral 400 mg × 2/j × 1 an → réduction de 45 % des récurrences des kératites HSV + de toutes formes (épithéliales + stromales) → référence pour le traitement suppressif prophylactique + kératite stromale disciforme : aciclovir oral + prednisolone collyre (à initier sous couverture antivirale systémique) → HEDS : prednisone topique + aciclovir → réduction de la kératite stromale persistante → traitement suppressif au long cours : aciclovir 400 mg × 2/j → ou valaciclovir 500 mg/j → chez les patients avec ≥2 récurrences/an → ou après greffe de cornée (prévention de la récurrence sur greffon — cause principale de rejet de greffe de cornée) | HEDS (Herpetic Eye Disease Study Group) 1998 — Archives of Ophthalmology + 2000 : aciclovir oral 400 mg × 2/j → −45 % récurrences toutes formes HSV cornéen → référence absolue pour le traitement suppressif + Wilhelmus 1998 — British Journal of Ophthalmology : aciclovir pommade + kératite épithéliale HSV + AAO 2021 : kératite herpétique → épithéliale + stromale + endothéliale → traitement + surveillance + Liesegang 2001 — American Journal of Ophthalmology : HSV cornéen → épidémiologie + formes + récurrences + NICE 2022 : kératite herpétique → traitement → aciclovir + valaciclovir + trifluridine + Whitley 2006 — New England Journal of Medicine : HSV oculaire → revue + INESSS Québec + RAMQ : aciclovir pommade ophtalmique + aciclovir oral + valaciclovir oral → remboursés dans les indications ophtalmologiques |
| Kératite à Acanthamoeba et kératite fungique — prévention et hygiène des lentilles Acanthamoeba polyhexaméthylène biguanide PHMB — propamidine Brolène — natamycine — voriconazole — amphotéricine B — lentilles contact eau robinet — erreurs hygiène — prévention lentilles — kératite zone tropicale — diagnostic PCR biopsie |
Kératite à Acanthamoeba — diagnostic et traitement : épidémiologie : quasi-exclusivement associée au port de lentilles de contact (95 % des cas dans les pays développés) → sources : eau du robinet + piscines + jacuzzis + eau de mer → contamination des lentilles ou des étuis + délai diagnostique moyen : 3–4 semaines après le début des symptômes (souvent confondu avec une kératite herpétique) → signes évocateurs : douleur intense disproportionnée par rapport aux signes cliniques + périnévrite radiale (infiltrat le long des nerfs cornéens → aspect en « peignes » ou « rayons de roue ») → puis anneau stromal infiltratif → diagnostic : grattage cornéen + PCR Acanthamoeba (méthode de référence — sensibilité >95 %) → coloration de Calcofluor white (fluorescent sur les kysstes d'Acanthamoeba) → microscopie confocale de la cornée (non invasive — visualise les kystes in situ) → traitement : biguanides + polyhexaméthylène biguanide (PHMB) 0,02–0,06 % + ou chlorhexidine 0,02 % → détruisent les formes végétatives + les kystes + propamidine iséthionate (Brolène) 0,1 % ou hexamidine (Desomedine) → synergique avec les biguanides → schéma : instillation toutes les heures × J1–J7 → puis réduction progressive → durée totale : 6–12 mois → pronostic : souvent sévère → 20–30 % nécessitent une greffe de cornée + corticoïdes topiques formellement contre-indiqués dans la phase aiguë (stimulent la germination des kystes) ; kératite fungique — difficile à traiter : natamycine 5 % collyre (premier choix pour Fusarium — Srinivasan 2012 — NEJM MUTT I : natamycine supérieure au voriconazole pour Fusarium) → voriconazole 1 % collyre ou oral (Candida + Aspergillus ++ ) → amphotéricine B 0,15 % collyre (Candida ++ ) → durée : 6–12 semaines → CONTRE-INDICATION des corticoïdes dans la kératite fungique → peut nécessiter une kératoplastie pénétrante (greffe de cornée) si progression malgré le traitement ; prévention des kératites liées aux lentilles de contact — règles fondamentales à enseigner : NE JAMAIS dormir avec des lentilles de contact (même les lentilles « extended wear ») → NE JAMAIS rincer les lentilles ou les étuis à l'eau du robinet → utiliser exclusivement la solution multifonctionnelle recommandée pour le rinçage et le stockage → changer l'étui à lentilles tous les 1–3 mois → NE JAMAIS porter des lentilles dans les piscines, jacuzzis, lac ou mer → en cas d'œil rouge + douleur sous lentilles → retirer la lentille immédiatement + consulter en ophtalmologie dans les 24h | Srinivasan 2012 — NEJM (MUTT I — Mycotic Ulcer Treatment Trial) : natamycine vs voriconazole + kératite fungique → natamycine supérieure pour Fusarium → référence pour la kératite fungique + Lim 2009 — Archives of Ophthalmology : kératite à Acanthamoeba + traitement PHMB + propamidine → résultats + Dart 2009 — British Journal of Ophthalmology : Acanthamoeba + kératite + épidémiologie + facteurs de risque + lentilles de contact + AAO 2021 : guidelines Acanthamoeba + kératite fungique + traitement + Radford 2005 — British Journal of Ophthalmology : hygiène des lentilles de contact + prévention + erreurs communes + Mathers 2004 — Cornea : microscopie confocale + kératite Acanthamoeba + diagnostic non invasif + NICE 2022 : kératite Acanthamoeba + hygiène des lentilles + traitement + Optométristes du Québec + Ophtalmologistes du Québec : recommandations hygiène des lentilles + prévention + INESSS Québec + RAMQ : natamycine + voriconazole ophtalmique → évaluation au cas par cas |
ℹ️
Toute kératite infectieuse est une urgence ophtalmologique — un porteur de lentilles de contact qui consulte pour un œil rouge douloureux avec photophobie doit être orienté vers un ophtalmologiste dans les heures, pas dans les jours : le port de lentilles la nuit ou dans l'eau multiplie le risque de kératite bactérienne à Pseudomonas par 5 à 15 fois. La kératite à Acanthamoeba est particulièrement traîtresse — la douleur extrême disproportionnée par rapport aux signes cliniques est un signal d'alarme. Ne jamais prescrire des corticoïdes topiques devant un œil rouge chez un porteur de lentilles sans diagnostic ophtalmologique préalable — cela peut transformer une kératite bactérienne ou herpétique en catastrophe visuelle.
Situations nécessitant une consultation ophtalmologique urgente (dans les heures)
Porteur de lentilles de contact avec douleur oculaire aiguë + photophobie + rougeur périkératique + baisse de l'acuité visuelle → kératite infectieuse (Pseudomonas ++ ) → retirer immédiatement la lentille → consultation ophtalmologique dans les heures → grattage cornéen + collyres antibiotiques (moxifloxacine toutes les 30 min) → NE PAS prescrire de corticoïdes + NE PAS remettre les lentilles avant l'avis de l'ophtalmologiste.
Patient avec œil rouge + ulcère cornéen visualisé + infiltrat blanchâtre ± hypopion (niveau liquidien dans la chambre antérieure) + photophobie + douleur → kératite bactérienne sévère avec uvéite réactionnelle → consultation ophtalmologique urgente immédiate → grattage cornéen + antibiothérapie topique intensive → cycloplégie (atropine) → si hypopion → hospitalisation en ophtalmologie → collyres fortifiés.
Patient connu pour des récurrences d'herpès labial présentant un œil rouge + ulcère cornéen dendritique visible (ramifications caractéristiques) à la fluorescéine → kératite herpétique épithéliale → consultation ophtalmologique urgente → aciclovir pommade ophtalmique 3 % × 5/j → ou ganciclovir gel 0,15 % × 5/j → CONTRE-INDICATION formelle des corticoïdes topiques dans la kératite épithéliale HSV → valaciclovir oral 500 mg × 3/j × 7–10j si forme sévère → discuter le traitement suppressif si ≥2 récurrences/an.
Porteur de lentilles de contact avec douleur oculaire extrême et disproportionnée + érythème périkératique + cornée trouble + absence de réponse aux collyres antibiotiques depuis 48–72h → kératite à Acanthamoeba → consultation ophtalmologique urgente → PCR Acanthamoeba sur grattage cornéen → microscopie confocale si disponible → PHMB 0,02 % + propamidine 0,1 % toutes les heures → CONTRE-INDICATION des corticoïdes → suivi ophtalmologique intensif → durée du traitement 6–12 mois.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les signes d'alarme d'une kératite infectieuse (œil rouge + photophobie + douleur + baisse de la vision chez un porteur de lentilles ou après un traumatisme cornéen), orientent en urgence vers l'ophtalmologiste, éduquent les porteurs de lentilles de contact sur les règles d'hygiène préventives, et assurent la gestion des kératites herpétiques récurrentes avec le traitement suppressif (aciclovir + valaciclovir). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un ophtalmologiste. La kératite infectieuse est une urgence ophtalmologique — tout retard dans la prise en charge peut mener à des séquelles visuelles permanentes irréversibles. Ne jamais utiliser de corticoïdes ophtalmiques sans évaluation ophtalmologique préalable.
Clinique Omicron
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