Infectiologie & Gastroentérologie & Médecine tropicale & Médecine de famille
Giardiase (lambliase)
La giardiase — anciennement appelée lambliase — est une parasitose intestinale causée par Giardia duodenalis (synonymes : Giardia lamblia + Giardia intestinalis), un protozoaire flagellé unicellulaire qui colonise le duodénum et le jéjunum proximal. C'est l'une des infections parasitaires intestinales les plus fréquentes dans le monde, avec une prévalence mondiale estimée à 2–7 % dans les pays développés et jusqu'à 20–30 % dans les pays en développement, affectant environ 280 millions de personnes annuellement. Au Canada — et particulièrement au Québec — la giardiase est la cause parasitaire la plus fréquente de diarrhée, avec des foyers endémiques dans les régions où l'eau n'est pas systématiquement filtrée (milieux ruraux + rivières + lacs + zones de camping). Elle est classée maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec. Giardia est transmis par voie féco-orale — ingestion de kystes résistants présents dans l'eau ou les aliments contaminés, ou par contact direct interhumain (crèches + garderies + institutions). Dix à cent kystes suffisent pour induire une infection. Le spectre clinique est très variable : portage asymptomatique (10–30 % des personnes infectées) → diarrhée aiguë auto-limitée → diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption (stéatorrhée + amaigrissement + carences nutritionnelles). Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans les selles (examen parasitologique des selles — EPS — avec au moins 3 échantillons à 2–3 jours d'intervalle pour améliorer la sensibilité) ou par les tests antigéniques rapides ou la PCR multiplex. Le traitement de référence est le métronidazole (Flagyl) 250 mg × 3/j × 5–7 jours, avec une efficacité de 80–95 % après un seul cycle.
Biologie, épidémiologie et présentation clinique
- Biologie de Giardia et mécanismes de l'infection : cycle biologique de Giardia duodenalis : deux formes : kyste (forme infestante et résistante) + trophozoïte (forme végétative active) → transmission : ingestion de kystes (eau + aliments + mains sales + contact direct) → dans le duodénum : excystation → trophozoïtes (forme mobile en forme de poire + 2 noyaux + 4 paires de flagelles + ventouse adhésive ventrale → fixation à l'épithélium duodénal et jéjunal) → multiplication par division binaire → enkystement dans l'iléon → kystes éliminés dans les selles → résistance des kystes : aux concentrations habituelles de chlore dans l'eau de boisson → filtration nécessaire (filtre 1 µm + ou ébullition + ou UV + ou eau en bouteille) → dose infectieuse minimale : 10–100 kystes → mécanismes de la diarrhée et de la malabsorption : plusieurs mécanismes complémentaires → 1/ altération des microvillosités de l'épithélium duodénal (villosités émoussées + atrophie partielle) → réduction de la surface d'absorption → malabsorption des glucides (disaccharidase ↓ → intolérance secondaire au lactose) + des lipides (stéatorrhée) + de la vit B12 + du fer + du folate + 2/ altération de la perméabilité épithéliale (tight junction breakdown) → 3/ activation de l'immunité mucosale + production d'IgA sécrétoires → 4/ compétition avec les sels biliaires → perturbation de la digestion des graisses + génotypage et zoonose : Giardia duodenalis comprend 8 assemblages (A–H) → seuls A et B infectent l'homme → assemblage A et B = zoonose possible (chiens + castors + bovins) → « beaver fever » (fièvre du castor) : terme historique nord-américain → épidémies liées à l'eau de surface (lacs + rivières + eau de montagne non filtrée) → au Québec : épidémies documentées dans les municipalités utilisant l'eau de surface sans filtration adéquate
- Présentation clinique, facteurs de risque et diagnostic différentiel : spectre clinique de la giardiase : portage asymptomatique (30–50 % selon les séries) : selles normales → excrétion de kystes → source de transmission → pas de traitement systématique (sauf cas particuliers : immunodéprimé + collectivité) → giardiase aiguë : incubation : 1–3 semaines après l'ingestion des kystes → début brutal : diarrhée aqueuse profuse (non sanglante + non muqueuse — contrairement aux infections bactériennes invasives) + ballonnements abdominaux importants (flatulences + gaz malodorants) + douleurs épigastriques ou péri-ombilicales + nausées + éructations sulfurées (odeur d'œufs pourris) + anorexie → pas de fièvre (habituel) + pas de sang dans les selles + giardiase chronique : symptômes persistant >2–4 semaines → diarrhée chronique + syndrome de malabsorption : stéatorrhée (selles grasses + flottantes + malodorantes) + amaigrissement progressif + carences nutritionnelles : carence en fer + en B12 + en folate + en zinc + en vitamines liposolubles (A + D + E + K) + intolérance secondaire au lactose (persistante plusieurs semaines après le traitement) + retard de croissance chez l'enfant (giardiase chronique chez les jeunes enfants) → facteurs de risque : voyageurs (zones tropicales + pays en développement + camping en montagne + eau de surface) + enfants en crèche + garderie (transmission interhumaine directe) + immunodéprimés (VIH + hypogammaglobulinémie — déficit en IgA ++ → infections récidivantes + sévères) + absence de filtration de l'eau → randonneurs + campeurs en forêt → eau de rivière ou de lac sans traitement → diagnostic différentiel des diarrhées chroniques : diarrhée des voyageurs bactérienne (Salmonella + Campylobacter + E. coli) → aiguë et fébrile → autres parasites (Cryptosporidium ++ dans les crèches + immunodéprimés + Entamoeba histolytica — avec mucus et sang + Cyclospora) → syndrome de l'intestin irritable (SII) → maladie cœliaque → maladie de Crohn → intolérance au lactose → SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth)
Diagnostic et traitement
| Aspect / traitement | Données, modalités et protocoles | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — méthodes et sensibilité Examen parasitologique selles EPS — 3 échantillons — kystes trophozoïtes — test antigénique rapide ELISA — PCR multiplex FilmArray — sensibilité — spécificité — endoscopie — aspiration duodénale — test de Entero-Test |
Diagnostic de la giardiase — méthodes disponibles au Québec : examen parasitologique des selles (EPS) : méthode classique → microscopie optique sur selles fraîches ou fixées (MIF ou formalol-éthyle acétate) → visualisation des kystes (ovales + 4 noyaux + 8–12 µm) + des trophozoïtes (si selles liquides + poire + 2 noyaux + ventouse) → sensibilité d'un seul échantillon : 50–75 % → sensibilité de 3 échantillons à 2–3 jours d'intervalle : 85–97 % → IMPORTANT : la sensibilité est réduite si : selles ancienning non fixées rapidement + ou si excrétion des kystes intermittente → règles préanalytiques : 3 échantillons à 24–48h d'intervalle → acheminer rapidement au laboratoire (moins de 2h si selles fraîches) → ou fixer dans MIF ou PVA (polyvinyl alcool) → test antigénique rapide (immunochromatographie) ou ELISA sur selles : détecte les antigènes spécifiques de Giardia dans les selles → antigène GSA-65 (protéine spécifique) → meilleure sensibilité que l'EPS pour un seul prélèvement (85–98 %) + excellente spécificité (>97 %) → Diagnosis: ProSpecT Giardia Microplate Assay + ou ImmunoCard STAT! Giardia → Rendell 2010 — Clinical Infectious Diseases : test antigénique + sensibilité supérieure à l'EPS pour un seul prélèvement → résultat en 15 min pour les tests rapides → PCR multiplex sur selles (BioFire FilmArray GI Panel ou BD MAX) : détecte simultanément 22 pathogènes gastro-intestinaux (Giardia + Cryptosporidium + E. histolytica + norovirus + Salmonella + Campylobacter + etc.) → sensibilité 95–99 % + spécificité 98–99 % → résultat en 1h → gold standard actuel si disponible → Platts-Mills 2014 — Lancet : PCR multiplex + diarrhée + sensibilité + résultats → coût plus élevé → de plus en plus disponible dans les laboratoires québécois → endoscopie + aspiration duodénale (test de l'Entero-Test) : réservée aux cas réfractaires au traitement + ou si immunodéprimé + ou si EPS/antigène négatifs mais forte suspicion clinique → biopsie duodénale : trophozoïtes dans les villosités → coûts élevés + invasif → Entero-Test (string test) : capsule avec fil de nylon → analyse du liquide duodénal → anciennement utilisé + moins pratiqué depuis les tests antigéniques + la PCR + bilan complémentaire si giardiase chronique avec syndrome de malabsorption : NFS (anémie carentielle + éosinophiles normaux ou légèrement élevés) → ferritine + B12 + folate + albumine + préalbumine → stéatocrite ou graisse fécale sur 72h (si stéatorrhée) → tests de la fonction intestinale si malabsorption sévère | Rendell 2010 — Clinical Infectious Diseases : test antigénique + EPS + sensibilité + spécificité → + sensible que l'EPS pour un échantillon + Platts-Mills 2014 — Lancet Infectious Diseases : PCR multiplex + diarrhée infectieuse + sensibilité + Tangaroonsanti 2017 — American Journal of Tropical Medicine and Hygiene : revue des méthodes diagnostiques de la giardiase + WHO 2004 : Giardia → diagnostic + ASPC (Agence de santé publique du Canada) : giardiase + méthodes diagnostiques + Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) : EPS + test antigénique + PCR disponibles + MSSS Québec : maladie à déclaration obligatoire (MADO) — déclaration dans les 5 jours + INSPQ : giardiase au Québec + épidémiologie |
| Traitement — métronidazole, tinidazole et alternatives Métronidazole Flagyl — tinidazole Tindamax — nitazoxanide Alinia — albendazole — paromomycine — efficacité 80-95 % — résistance — retraitement — grossesse — enfant — allaitement — alcool interaction |
Traitement de la giardiase — médicaments disponibles et protocoles : métronidazole (Flagyl) — traitement de référence au Canada : mécanisme : réduction intracellulaire par les ferrédoxines anaérobies → métabolites cytotoxiques → lésions de l'ADN + dysfonction respiratoire de Giardia → posologie adulte : 250 mg PO × 3/j × 5–7 jours → ou 500 mg × 2/j × 5–7 jours → posologie pédiatrique : 15 mg/kg/j en 3 prises × 5–7 jours → max 750 mg/j → efficacité : 80–95 % après 1 cycle → effets indésirables : nausées + goût métallique + céphalées + vertiges → interaction avec l'alcool (réaction de type disulfirame) → éviter l'alcool pendant le traitement et 48h après → contre-indication relative au 1er trimestre de grossesse (éviter si possible — données rassurantes mais limitées) → tinidazole (Tindamax) — alternative efficace en dose unique : nitroimidazole de 2e génération → demi-vie plus longue → dosage adulte : 2 g PO en dose unique → dosage pédiatrique : 50 mg/kg en dose unique (max 2 g) → efficacité : 90–100 % → supérieure au métronidazole dans certains essais → avantage : dose unique → meilleure adhérence → non disponible en vente libre au Canada mais prescriptible → Zaat 1997 — Cochrane : tinidazole vs métronidazole → tinidazole légèrement supérieur → nitazoxanide (Alinia) 500 mg × 2/j × 3 jours chez l'adulte → 100–200 mg × 2/j chez l'enfant selon l'âge → efficacité 70–90 % → avantage : actif sur Cryptosporidium + Giardia (utile si co-infection non confirmée) → non remboursé sur la RAMQ en routine → albendazole 400 mg × 1/j × 5 jours : efficacité 75–95 % → alternative si métronidazole mal toléré → paromomycine 25–35 mg/kg/j en 3 prises × 5–10 jours : aminoside non absorbé → actif sur Giardia mais efficacité modeste (60–70 %) → avantage : peut être utilisé en grossesse (non systémique) → seule option si grossesse et symptômes sévères ; giardiase résistante ou récidivante : définition : persistance des symptômes + de l'excrétion de kystes après 2 cycles de traitement → prévalence de la résistance vraie : faible (<5 %) mais sous-estimée → différencier la résistance vraie de la réinfection (souce non éliminée) → stratégies pour les cas réfractaires : métronidazole haute dose : 500–750 mg × 3/j × 10–14 jours + association de deux agents : métronidazole + quinacrine (non disponible au Canada) + ou métronidazole + albendazole → tinidazole 2 g × 2/j (2 prises à 12h d'intervalle) → si immunodéprimé (VIH + hypogammaglobulinémie) : infection persistante + traitement prolongé + ivermectine discutée (données limitées) + consulter l'infectiologue | Zaat 1997 — Cochrane : tinidazole vs métronidazole → tinidazole légèrement supérieur en efficacité → Solaymani-Mohammadi 2010 — Cochrane : antiparasitaires + giardiase → méta-analyse → métronidazole + tinidazole = 1re ligne → Granados 2012 — Cochrane : nitazoxanide + giardiase + cryptosporidiose → Fox 2005 — Lancet Infectious Diseases : giardiase → traitement + résistance + Escobedo 2016 — Acta Tropica : résistance aux nitroimidazoles dans la giardiase → ASPC + INSPQ Québec : giardiase → traitement + MSSS Québec : MADO déclaration obligatoire 5 jours + INESSS Québec : métronidazole + albendazole remboursés + tinidazole remboursé sur prescription + paromomycine remboursée + RAMQ : métronidazole Flagyl remboursé |
| Prévention, situations particulières et mesures de santé publique Eau potable filtration ébullition — lavage mains — crèche garderie — traitement partenaire — traitement famille — eau de camping — résistance chlore — déficit IgA — immunodéprimé — grossesse — intolérance lactose post-giardiase — déclaration MADO |
Prévention de la giardiase et mesures de santé publique : eau de boisson : les kystes de Giardia résistent aux concentrations habituelles de chlore dans l'eau de distribution → la filtration (filtre 1 µm absolus ou 0,1–0,5 µm) est INDISPENSABLE pour éliminer les kystes → l'ébullition (1 min à ébullition — 3 min à haute altitude) est efficace → les rayons UV (irradiation) détruisent les kystes → eau en bouteille ou eau bouillie si système d'eau de surface sans filtration + en camping et randonnée : utiliser un filtre certifié NSF/ANSI 53 pour les protozoaires (filtre ≤1 µm) → ébullition si aucun filtre disponible → les pastilles de chlore/iode SEULES ne suffisent pas contre les kystes de Giardia → lavage des mains : après les toilettes + avant de manger + après les soins des nourrissons + changement de couches → clé en crèche + garderie + collectivités → mesures en collectivité (crèches + garderies) : éviction de l'enfant symptomatique jusqu'à 2 selles négatives après le traitement (politique variable selon les provinces) → ou jusqu'à résolution des symptômes → traitement des membres de la famille et contacts proches : si cas groupés dans une famille → traiter tous les membres symptomatiques + dépistage des asymptomatiques (EPS) → traitement des porteurs asymptomatiques en communauté fermée (garderie + institution) discuté → oui si institutionnel + épidémique → traiter aussi les personnes asymptomatiques pour briser la chaîne de transmission ; situations particulières : grossesse : éviter le métronidazole au 1er trimestre si possible (tératogène discuté — données globalement rassurantes mais prudence) → paromomycine 25–35 mg/kg/j × 5–10 jours : non absorbée → non systémique → option préférentielle au 1er trimestre → au 2e et 3e trimestre : métronidazole 250–500 mg × 3/j × 7 jours acceptable → immunodéprimés (VIH + déficit immunitaire commun variable + déficit en IgA ++ ) : infections sévères + persistantes → traitement prolongé + souvent récidivantes → métronidazole haute dose + durée prolongée → reconstitution immunitaire (ART) aide dans le VIH → consulter l'infectiologue → intolérance au lactose post-giardiase : l'atrophie des villosités réduit la disaccharidase → intolérance secondaire au lactose possible après guérison → peut persister 4–8 semaines → alimentation sans lactose temporairement après le traitement → contrôle de guérison (EPS ou test antigénique) : recommandé 2–4 semaines après la fin du traitement si symptômes persistent → ou si patient immunodéprimé → pas systématique si guérison clinique complète → déclaration MADO au Québec : déclaration obligatoire sous 5 jours au médecin inspecteur régional de la santé → INSPQ assure la surveillance épidémiologique + investigation des foyers épidémiques | Rendell 2010 + Platts-Mills 2014 + ASPC : prévention + eau potable + giardiase au Canada + INSPQ Québec : épidémiologie de la giardiase au Québec + foyers épidémiques liés à l'eau → gestion des foyers + Santé Canada : eau potable + risques + Giardia + filtration obligatoire eaux de surface + WHO 2004 + 2022 : Giardia → épidémiologie + prévention + eau potable → NSF/ANSI 53 : certification des filtres à eau portables contre les protozoaires + MSSS Québec : MADO giardiase → déclaration obligatoire 5 jours → médecin inspecteur régional + INESSS Québec : traitement de la giardiase en grossesse → paromomycine + métronidazole + Fox 2005 — Lancet Infectious Diseases : giardiase → aspects cliniques + traitement + Escobedo 2016 — Acta Tropica : résistance + giardiase |
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Un seul examen parasitologique des selles (EPS) a une sensibilité de seulement 50 à 75 % pour la giardiase — il faut systématiquement demander 3 échantillons à 2–3 jours d'intervalle pour atteindre 85 à 97 % de sensibilité : le test antigénique rapide (ou la PCR multiplex si disponible) sur un seul prélèvement est plus sensible que l'EPS unique et devrait être privilégié. L'éviction de l'alcool est obligatoire pendant le traitement par métronidazole et 48h après (réaction de type disulfirame). La giardiase est une MADO au Québec — déclaration obligatoire dans les 5 jours. Les kystes résistent au chlore — la filtration ou l'ébullition sont les seules méthodes fiables pour l'eau de camping.
Situations nécessitant une consultation médicale
Diarrhée chronique depuis plus de 3 semaines + amaigrissement significatif + stéatorrhée (selles grasses flottantes malodorantes) + ballonnements + retour d'un pays tropical ou camping en montagne ou fréquentation d'une garderie → giardiase chronique avec syndrome de malabsorption → EPS × 3 + test antigénique + PCR multiplex → bilan nutritionnel (fer + B12 + folate + albumine) → métronidazole 250 mg × 3/j × 7 jours → si intolérance → tinidazole 2 g dose unique → régime sans lactose temporaire post-traitement.
Patient immunodéprimé (VIH + déficit en IgA + traitement immunosuppresseur) avec diarrhée persistante malgré 2 cycles de métronidazole + EPS encore positif → giardiase réfractaire chez immunodéprimé → consultation infectiologie → métronidazole haute dose 750 mg × 3/j × 10–14 jours → ou association métronidazole + albendazole → reconstitution immunitaire si VIH (ART) → suivi par EPS + test antigénique toutes les 4 semaines jusqu'à 2 contrôles négatifs.
Femme enceinte (1er trimestre) avec giardiase symptomatique confirmée → paromomycine 25–35 mg/kg/j en 3 prises × 5–10 jours (non absorbée — option la plus sûre au 1er trimestre) → si symptômes sévères compromettant la nutrition → discuter métronidazole avec prudence → consulter l'obstétricien et l'infectiologue → intolérance au lactose secondaire possible → régime adapté.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron prescrivent le bilan diagnostique de la giardiase (EPS × 3 + test antigénique + PCR multiplex selon la disponibilité), initient le traitement par métronidazole ou tinidazole, conseillent sur l'intolérance lactose secondaire, assurent le contrôle de guérison si nécessaire, effectuent la déclaration MADO obligatoire au MSSS, et orientent vers l'infectiologue pour les cas réfractaires ou chez l'immunodéprimé. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses. La giardiase est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec — délai de déclaration de 5 jours. Tout patient sous métronidazole doit éviter strictement l'alcool pendant le traitement et 48h après.
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