Infectiologie & Dermatologie & Neurologie & Médecine tropicale
Lèpre (maladie de Hansen)
La lèpre — ou maladie de Hansen — est une infection bactérienne chronique causée par Mycobacterium leprae (décrite par Armauer Hansen en 1873), une mycobactérie à croissance extrêmement lente (temps de division de 12–14 jours — le plus lent de tous les pathogènes bactériens connus), à Gram positif, acido-alcoolo-résistante, intracellulaire obligatoire au sein des macrophages et des cellules de Schwann des nerfs périphériques. La lèpre est la principale cause infectieuse de neuropathie périphérique et de handicap physique évitable dans le monde. Malgré son image d'une maladie du passé, la lèpre reste endémique dans de nombreux pays — l'OMS recensait encore 202 189 nouveaux cas en 2019, principalement en Inde (58 %), au Brésil (13 %) et en Indonésie — avec une incidence stable depuis quelques années malgré 30 ans de polychimiothérapie (PCT). Au Québec et au Canada, les cas sont quasi-exclusivement importés — chez des immigrants ou des voyageurs de longue durée provenant de zones d'endémie (Asie du Sud + Amérique Latine + Afrique). La transmission est aérienne (gouttelettes de Flügge — sécrétions nasales d'un patient lépromateux non traité) ou par contact cutané prolongé — la contagiosité est en réalité très faible (>95 % de la population est naturellement résistante à M. leprae grâce à une immunité cellulaire compétente). Le spectre clinique est entièrement déterminé par la réponse immunitaire de l'hôte : la forme tuberculoïde (paucibacillaire — immunité cellulaire forte — peu de lésions + bien délimitées + sèches) à la forme lépromateuse (multibacillaire — immunité cellulaire défaillante — nombreuses lésions + diffuses + riches en bacilles). Le traitement repose sur la polychimiothérapie (PCT) de l'OMS : dapsone + rifampicine (± clofazimine pour la forme multibacillaire) pendant 6 à 12 mois.
Microbiologie, physiopathologie et formes cliniques
- Microbiologie de M. leprae et spectre immunologique de la lèpre : caractéristiques de M. leprae : mycobactérie intracellulaire obligatoire (ne peut être cultivée in vitro — uniquement dans le coussinet plantaire de la souris et dans le tatou à neuf bandes — Dasypus novemcinctus) + temps de division 12–14 jours (le plus lent des pathogènes bactériens) + acido-alcoolo-résistant (AAR) → coloration de Fite-Faraco sur les biopsies cutanées → bacilles intracellulaires dans les macrophages (cellules de Virchow) et dans les cellules de Schwann + génome réduit (en cours de réduction évolutive — 50 % du génome sont des pseudogènes → dépendance obligatoire de l'hôte) + tropismes principaux : peau + nerfs périphériques (tropisme pour les cellules de Schwann → neuropathie) + muqueuses nasales (source de transmission dans les formes lépromateuses) + yeux (kératite + iritis) ; classification de Ridley-Jopling (1966) et spectre immunologique : la classification de Ridley-Jopling définit 5 groupes selon la réponse immunitaire cellulaire : TT (tuberculoïde polaire) : immunité cellulaire forte (LT CD4+ Th1 + IFN-γ) → peu de bacilles → 1–3 lésions bien délimitées + sèches + anesthésiées + BT (borderline tuberculoïde) : intermédiaire → BB (borderline) : instable → peut évoluer vers les deux pôles → BL (borderline lépromateuse) → LL (lépromateuse polaire) : immunité cellulaire défaillante (réponse Th2 dominante) → nombreux bacilles → nombreuses lésions diffuses + macules + nodules + infiltrations + test de Mitsuda (injection de lépromine — antigène de M. leprae → lecture à 28 jours) : positif dans TT (réaction granulomateuse = immunité cellulaire intacte) → négatif dans LL (anergie) ; classification OMS (simplifiée — pour le traitement de terrain) : paucibacillaire (PB) : ≤5 lésions cutanées → ou 1 tronc nerveux atteint → correspond approximativement à TT + BT → multibacillaire (MB) : >5 lésions cutanées → ou >1 tronc nerveux → correspond à BB + BL + LL
- Présentation clinique — lésions cutanées, neuropathies et réactions lépromateuses : lésions cutanées selon la forme : forme tuberculoïde (PB) : 1–3 lésions hypopigmentées ou érythémateuses + bords bien définis + surface sèche et anesthésiée (hypoesthésie ou anesthésie au toucher léger + à la piqûre + à la chaleur) + perte de la sudation dans la lésion + élargissement du nerf sensitif sous-jacent → forme lépromateuse (MB) : nombreuses lésions (dizaines) + macules + papules + nodules (lépromes) + infiltrations diffuses + faciès léonin (envahissement diffus des traits du visage → épaississement des arcades sourcilières + du nez + des joues) + alopécie des sourcils (madarosis) + lésions bilatérales et symétriques + perte de la sensibilité tardive (diffuse) + neuropathie périphérique — la complication la plus grave et la plus invalidante : atteinte des troncs nerveux périphériques (nerf ulnaire + nerf médian + nerf radial + nerf péronier commun + nerf tibial postérieur + nerf facial + nerf grand auriculaire) → déficits moteurs (main en griffe + pied tombant + paralysie faciale) + déficits sensitifs (anesthésie distale → blessures indolores → ulcères trophiques → ostéomyélite → résorption osseuse → mutilations des mains et des pieds) + atteinte oculaire : lagophtalmie (paralysie faciale → œil ouvert → kératite d'exposition) + kératite + iritis → risque de cécité → réactions lépromateuses (complications inflammatoires) : réaction de type 1 (réaction de renversement — type I) : exacerbation de l'immunité cellulaire → dans les formes BT/BB/BL → lésions cutanées deviennent érythémateuses + œdémateuses + douloureuses → névrite aiguë → risque de paralysie irréversible → urgence → traitement par prednisone → réaction de type 2 (érythème noueux lépreux — ENL) : dépôt de complexes immuns dans les formes BL + LL → fièvre + nodules sous-cutanés douloureux (ENL) + arthralgies + uvéite + orchite → traitement par thalidomide (1re ligne) ou prednisone
Diagnostic et traitement
| Aspect / traitement | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — clinique, biopsie et examens complémentaires Anesthésie lésion — nerf élargi palpable — biopsie cutanée Fite-Faraco — frottis dermique — test de Mitsuda — slit-skin smear — indice bactériologique — PCR — sérologie PGL-1 — diagnostic clinique terrain — neuropathie sensitivo-motrice |
Diagnostic de la lèpre — approche selon le contexte : diagnostic clinique : la lèpre est avant tout un diagnostic clinique → triade diagnostique : 1/ lésion(s) cutanée(s) hypopigmentée(s) ou érythémateuse(s) avec diminution ou perte de la sensibilité (anesthésie dans la lésion = signe cardinal) + 2/ épaississement palpable d'un tronc nerveux périphérique (nerf grand auriculaire ++ — visible + palpable dans les formes tuberculoïdes) + 3/ présence de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) à l'examen du frottis dermique (slit-skin smear) → 2 critères sur 3 suffisent pour le diagnostic → test de sensibilité dans la lésion : coton + pique + eau chaude/froide → hypoesthésie ou anesthésie dans la lésion → pathognomonique si présent dans une lésion hypopigmentée → examen microscopique : frottis dermique (slit-skin smear) : incision cutanée + raclage du derme → coloration de Fite-Ziehl → BAAR intracellulaires (globi — agrégats de bacilles dans les macrophages) → indice bactériologique (IB) de 0 à 6 (logarithmique) → IB = 0 dans les formes PB → IB ≥4 dans les formes MB → biopsie cutanée : histologie (HE + coloration de Fite-Faraco pour les BAAR) → type histologique (Ridley-Jopling) → granulomes épithélioïdes ± nécrose caséeuse dans les formes TT → macrophages vacuolisés (cellules de Virchow chargées de bacilles) dans les formes LL + PCR M. leprae : détecte l'ADN de M. leprae sur biopsie ou frottis → sensibilité 80–95 % → très utile pour les formes PB (peu de bacilles) → disponible au LNM (Laboratoire national de microbiologie — Winnipeg) + sérologie anti-PGL-1 (phenolic glycolipid-1) : positif dans 95 % des formes MB → négatif dans 60 % des formes PB → utile pour le diagnostic et le suivi des formes MB → neuropathie : électromyogramme (EMG) + vitesse de conduction nerveuse → évalue l'atteinte neurologique + test de Mitsuda : rarement disponible au Canada (test de lépromine) → biopsie du nerf (rarement indiquée — risque de perte sensitive) | Ridley 1966 — International Journal of Leprosy : classification de Ridley-Jopling → référence fondatrice + Britton 2004 — Lancet : lèpre → revue complète → diagnostic + formes + traitement → référence internationale + Gupte 2009 — Indian Journal of Dermatology : diagnostic clinique + biopsie + frottis dermique + Gelber 2011 — Journal of Infectious Diseases : diagnostic lèpre + PCR + sérologie + WHO 2016 : Global Leprosy Strategy → diagnostic + traitement + classification + ASPC + INSPQ Québec : lèpre + voyageurs + immigrants → LNM Winnipeg : PCR M. leprae disponible + MSSS Québec : lèpre → MADO (déclaration obligatoire) |
| Traitement — polychimiothérapie OMS et réactions lépromateuses PCT OMS — dapsone — rifampicine — clofazimine — paucibacillaire 6 mois — multibacillaire 12 mois — résistance dapsone — réaction type 1 renversement prednisone — ENL type 2 thalidomide — névrite aiguë urgence — prévention séquelles — kinésithérapie |
Traitement de la lèpre — polychimiothérapie (PCT) de l'OMS : la PCT de l'OMS a été introduite en 1982 et a permis de traiter plus de 16 millions de patients → élimination de la lèpre comme problème de santé publique dans la majorité des pays + PCT pour la lèpre paucibacillaire (PB) — ≤5 lésions : dapsone 100 mg/j PO (auto-administré quotidiennement) + rifampicine 600 mg/mois PO supervisée × 6 mois → mécanismes : dapsone = inhibiteur compétitif de la dihydroptéroate synthase (anti-folate) + rifampicine = inhibiteur de l'ARN polymérase → très bactéricide → effet rapide → 95–100 % de guérison avec la PCT × 6 mois + PCT pour la lèpre multibacillaire (MB) — >5 lésions : dapsone 100 mg/j PO quotidien + rifampicine 600 mg/mois supervisée + clofazimine 50 mg/j PO quotidien + 300 mg/mois supervisée × 12 mois → mécanismes de la clofazimine : antimicrobien + anti-inflammatoire → pigmentation cutanée (brun-rougeâtre) comme effet indésirable principal → effets indésirables du traitement : dapsone : méthémoglobinémie (souvent subclinique) → hémolyse (surtout en cas de déficit en G6PD → bilan G6PD avant) + neuropathie motrice (rare) + éruption cutanée + syndrome d'hypersensibilité (DRESS) + rifampicine : coloration des urines et des secrétions en orange → interactions médicamenteuses majeures (inducteur puissant CYP450) → clofazimine : pigmentation cutanée brun-rougeâtre + douleurs abdominales + dépression réversible + résistances : résistance à la dapsone documentée → raison de l'association thérapeutique + résistance à la rifampicine (rpoB) : troisième ligne → fluoroquinolones (ofloxacine + moxifloxacine) + minocycline ; traitement des réactions lépromateuses — urgences neurologiques : réaction de type 1 (réaction de renversement) : névrite aiguë → urgence → prednisone 40–60 mg/j × 6 mois minimum + réduction progressive → objectif : prévenir les séquelles neurologiques irréversibles → traiter rapidement (dans les 24–48h) + réaction de type 2 (ENL — érythème noueux lépreux) : thalidomide (100–300 mg/j) : traitement de référence → très efficace → TÉRATOGÈNE MAJEUR → programme de gestion du risque obligatoire (femmes en âge de procréer : programme THALOMID REMS ou équivalent canadien) + ou prednisone 40–60 mg/j si thalidomide contre-indiqué → ou clofazimine à dose augmentée (300 mg/j × 3 mois) si ENL chronique + prévention des séquelles : soins des pieds + mains anesthésiés (protections + chaussures orthopédiques) → kinésithérapie + ergothérapie → chirurgie de réhabilitation (correction de la main en griffe + du pied tombant) → soins oculaires (larmes artificielles + occlusion si lagophtalmie) | WHO 1982 : introduction PCT lèpre → référence historique + WHO 2016 : Global Leprosy Strategy → PCT × 6 mois PB + × 12 mois MB → recommandations actuelles + Britton 2004 — Lancet : lèpre + traitement + réactions + PCT → référence + Lockwood 2007 — Clinical Infectious Diseases : réactions lépromateuses + traitement → corticoïdes + thalidomide + Teo 2009 — JAMA Dermatology : lèpre + PCT + résistances → van Veen 2009 — Lancet Infectious Diseases : dapsone + résistance + ASPC + INSPQ Québec : lèpre importée + traitement + MSSS Québec : MADO + déclaration obligatoire + Santé Canada : accès spécial clofazimine + thalidomide + programme de gestion du risque thalidomide + INESSS Québec + RAMQ : dapsone + rifampicine remboursés dans les indications reconnues + consultation infectiologie obligatoire |
| Épidémiologie, prévention, stigmatisation et lèpre au Québec Incidence mondiale — Inde Brésil — contagiosité faible — tatou réservoir — isolement non justifié — stigmatisation — lèpre importée Québec — immigrants — voyageurs — BCG protection — chimioprophylaxie contact — déclaration obligatoire — réhabilitation |
Épidémiologie mondiale et lèpre au Québec : incidence mondiale : WHO 2019 → 202 189 nouveaux cas → principaux pays : Inde (58 %) + Brésil (13 %) + Indonésie (5 %) + reste de l'Asie du Sud + Afrique + quelques pays d'Amérique Latine → presque éliminée comme problème de santé publique (<1 cas pour 10 000 habitants) dans 95 % des pays → mais incidence stable depuis quelques années en Inde et au Brésil → transmission : très faible contagiosité → >95 % de la population est naturellement résistante → contact étroit prolongé avec un patient MB non traité → transmission aérienne (gouttelettes) ou cutanée → incubation très longue (moyenne 5 ans pour TB + 10–12 ans pour LL) → réservoirs animaux : tatou à neuf bandes (Dasypus novemcinctus — Amérique du Nord et Latine) → porteur naturel de M. leprae → contact avec les tatous sauvages = risque de lèpre → également documenté chez les chimpanzés et les mangabeys rouges + lèpre au Québec et au Canada : cas quasi-exclusivement importés → immigrants de zones endémiques (Inde + Bangladesh + Brésil + Philippines + Afrique) + retour de voyageurs de longue durée + professionnels humanitaires → quelques cas par an au Canada → ASPC + INSPQ : surveillance épidémiologique → lèpre = MADO (maladie à déclaration obligatoire) au Québec + stigmatisation sociale : un problème majeur → la lèpre était historiquement associée à l'isolement (lazarets + léprosoriums) → l'isolement n'est PLUS justifié médicalement → un patient sous PCT × 1 semaine n'est plus contagieux → réintégration sociale immédiate → combattre la stigmatisation = priorité de l'OMS + prévention : BCG (bacille Calmette-Guérin) : protection de 20–60 % contre la lèpre → mécanisme : immunité cellulaire croisée + chimioprophylaxie des contacts : dose unique de rifampicine (SDDR — Single Dose Rifampicin) chez les contacts proches d'un cas MB → Moet 2008 — NEJM : SDDR + contacts lèpre → réduction de 57 % des nouveaux cas à 2 ans → recommandée par l'OMS 2016 + réhabilitation : kinésithérapie + orthèses + chirurgie réparatrice (main en griffe + pied tombant) + intégration sociale | Moet 2008 — NEJM (COLEP trial) : dose unique rifampicine + contacts lèpre → réduction 57 % nouveaux cas → référence prophylaxie + Britton 2004 — Lancet : revue lèpre + épidémiologie + prévention + WHO 2016 : Global Leprosy Strategy 2016–2020 → prévention + PCT + réhabilitation + Moet 2006 — Lancet Infectious Diseases : facteurs de risque contact + lèpre + transmission + WHO 2019 : statistiques mondiales → incidence + pays endémiques + Richardus 2020 — Lancet Infectious Diseases : élimination lèpre + obstacles + stratégies + ASPC + INSPQ Québec : lèpre importée + surveillance + déclaration + MSSS Québec : MADO → déclaration + LNM Winnipeg : PCR M. leprae + diagnostic microbiologique + Santé Canada : clofazimine + thalidomide → accès spécial + INESSS Québec + RAMQ |
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La lèpre est la principale cause infectieuse de neuropathie périphérique et de handicap physique évitable — l'anesthésie dans une lésion cutanée hypopigmentée est le signe cardinal du diagnostic : un patient sous polychimiothérapie depuis une semaine n'est plus contagieux — l'isolement n'est plus justifié. La réaction lépromateuse de type 1 (névrite aiguë) est une urgence neurologique nécessitant de la prednisone immédiatement pour prévenir des séquelles irréversibles. La thalidomide est très efficace pour l'ENL (réaction de type 2) mais est tératogène majeur — programme de gestion du risque obligatoire. La lèpre est une MADO au Québec.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
Patient avec lèpre connue ou suspectée + douleur intense d'un tronc nerveux (nerf ulnaire + péronier commun + tibial postérieur + facial) + aggravation d'un déficit moteur ou sensitif en quelques jours → réaction de type 1 (réaction de renversement) + névrite aiguë → urgence neurologique → prednisone 40–60 mg/j immédiatement sans attendre la confirmation + consultation infectiologie urgente → objectif : prévenir la paralysie irréversible dans les 24–48h → NE PAS attendre.
Immigrant ou voyageur de retour d'Inde + Brésil + Asie + Afrique avec lésion cutanée hypopigmentée ou érythémateuse anesthésiée + épaississement d'un nerf périphérique palpable (nerf grand auriculaire visible) + ± déficit sensitif ou moteur distal → lèpre probable → consultation infectiologie + dermatologie urgente → biopsie cutanée + frottis dermique + PCR M. leprae (LNM Winnipeg) → PCT OMS selon la forme → déclaration MADO + dépistage des contacts proches.
Patient avec lèpre lépromateuse (MB) sous traitement + apparition de nodules sous-cutanés douloureux diffus (ENL) + fièvre + arthralgies + uvéite + orchite → érythème noueux lépreux (réaction de type 2) → thalidomide 100–300 mg/j (programme de gestion du risque obligatoire) → ou prednisone 40–60 mg/j si thalidomide contre-indiqué → consultation infectiologie + ophtalmologie si uvéite.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron évoquent la lèpre chez les immigrants et les voyageurs de zones endémiques présentant une lésion cutanée hypopigmentée anesthésiée ou une neuropathie périphérique inexpliquée, orientent vers l'infectiologue et le dermatologue pour la biopsie et la PCR diagnostique (LNM Winnipeg), effectuent la déclaration MADO obligatoire, et dépistent les contacts proches pour la chimioprophylaxie par dose unique de rifampicine selon les recommandations de l'OMS. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin spécialiste en maladies infectieuses. La lèpre est une maladie à déclaration obligatoire (MADO) au Québec. Tout patient suspecté de lèpre doit être adressé à un infectiologue expérimenté. La thalidomide utilisée dans l'érythème noueux lépreux nécessite un programme strict de gestion du risque en raison de sa tératogénicité majeure.
Clinique Omicron
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