Hématologie & Oncologie & Médecine interne & Médecine de famille
Leucémies — LLA, LLC, LMA, LMC
Les leucémies sont des cancers du sang et de la moelle osseuse caractérisés par la prolifération clonale maligne de cellules hématopoïétiques immatures (blastes) ou matures anormales qui envahissent la moelle osseuse, perturbent la production normale des cellules sanguines (anémie + thrombocytopénie + neutropénie) et se répandent dans le sang périphérique et potentiellement dans d'autres organes (rate + foie + SNC + ganglions). Elles sont classées selon deux axes : la lignée cellulaire (lymphoïde ou myéloïde) et l'évolution (aiguë — progression rapide en semaines avec prédominance de blastes — ou chronique — progression lente sur des mois à années avec cellules matures). Cette double classification définit les quatre grandes entités cliniques majeures couvertes dans cette fiche : la LLA (Leucémie Lymphoblastique Aiguë — urgence médicale — première cause de cancer de l'enfant), la LMA (Leucémie Myéloblastique Aiguë — urgence médicale — prédominance adulte + personnes âgées), la LLC (Leucémie Lymphoïde Chronique — la plus fréquente des leucémies de l'adulte occidental — évolution indolente), et la LMC (Leucémie Myéloïde Chronique — chromosome Philadelphie BCR-ABL — révolution thérapeutique par l'imatinib). Chaque entité présente une biologie, une présentation clinique, un bilan diagnostique, des facteurs pronostiques et un traitement distincts. Deux principes communs à toutes les leucémies : 1/ le diagnostic repose sur l'analyse du sang périphérique (NFS + frottis) et de la moelle osseuse (myélogramme + biopsie ostéomédullaire + immunophénotypage + cytogénétique + biologie moléculaire) et 2/ la neutropénie fébrile (complication des leucémies aiguës sous chimiothérapie) est une urgence médicale nécessitant une antibiothérapie IV large spectre dans les 60 minutes.
Présentation clinique commune et bilan diagnostique
- Présentation clinique des leucémies et bilan diagnostique initial : présentation clinique commune aux leucémies aiguës (LLA + LMA) — syndrome d'insuffisance médullaire : anémie (asthénie + pâleur + dyspnée d'effort + tachycardie) + thrombocytopénie (ecchymoses + pétéchies + épistaxis + gingivorragies + ménorragies) + neutropénie (infections récidivantes + fièvre) → syndrome tumoral : adénopathies (LLA ++) + splénomégalie + hépatomégalie + masse médiastinale antérieure (LLA-T ++) + douleurs osseuses (LLA pédiatrique ++ — infiltration médullaire) + atteinte du SNC : céphalées + raideur de nuque + paralysie des nerfs crâniens + fond d'œil (papillœdème) → hyperleucytose maligne : hyperviscosité + complications microvasculaires → urgence + CIVD dans la LMA-M3 (LAP — leucémie aiguë promyélocytaire) → urgence hémorragique + présentation clinique de la LLC : souvent asymptomatique (découverte sur NFS systématique) + lymphocytose persistante >5 × 10⁹/L de lymphocytes mononucléés matures + adénopathies bilatérales + splénomégalie + asthénie + infections récidivantes (hypogammaglobulinémie) + complications : anémie hémolytique auto-immune (AHAI) + thrombocytopénie auto-immune (PTI) + transformation de Richter (transformation en DLBCL — LNH agressif) + présentation clinique de la LMC : souvent asymptomatique au diagnostic ou asthénie progressive + splénomégalie parfois massive + douleurs hypochondre gauche + leucocytose avec tous les stades de maturation (basophilie ++ caractéristique) → bilan diagnostique initial : NFS + frottis (par un technicien expert) : blastes + cellules anormales → morphologie + blastose sanguine (% blastes) → myélogramme (aspiration médullaire) + biopsie ostéomédullaire (BOM) + cytologie + cytochimie + immunophénotypage (cytométrie en flux) : marqueurs de surface → lignée + stade de maturation (CD34 + TdT pour les formes aiguës) + cytogénétique (caryotype + FISH) : anomalies chromosomiques pronostiques → biologie moléculaire (PCR + séquençage NGS) : mutations pronostiques et théranostiques + bilan d'extension : TDM + PL (si SNC suspecté) + bilan pré-greffe si indiqué + marqueurs tumoraux : LDH + β2-microglobuline + uricémie
- Facteurs pronostiques et urgences initiales : LLA — facteurs pronostiques majeurs : chromosome Philadelphie Ph+ (t(9;22) — BCR-ABL1) : présent dans 20–30 % des LLA de l'adulte → mauvais pronostic → mais répond aux ITK (imatinib + dasatinib) → âge (>60 ans = mauvais pronostic) → hyperleucocytose au diagnostic (>30 × 10⁹/L pour LLA-B + >100 × 10⁹/L pour LLA-T) → maladie résiduelle minimale (MRD) après induction → marqueur pronostique majeur → sous-types moléculaires : Ph-like LLA (profil génomique similaire au Ph+ → mauvais pronostic → ITK peuvent aider) + hyperdiploïdie + translocation t(12;21) ETV6-RUNX1 → bon pronostic chez l'enfant + LMA — facteurs pronostiques (ELN 2022 — Döhner) : favorable : t(8;21) AML1-ETO + inv(16) CBF-AML + NPM1 muté sans FLT3-ITD → intermédiaire : cytogénétique normale + FLT3-ITD bas + adverse : del(17p) + TP53 muté + RUNX1 muté + monosomie 5 ou 7 + complexe → LMA-M3 (LAP — leucémie aiguë promyélocytaire) : t(15;17) PML-RARA → traitement par ATRA + arsenic → taux de guérison >90 % → mais CIVD redoutable en phase initiale → urgence → LLC — score de Rai (0–4) et score de Binet (A–B–C) : Binet A (hémoglobine ≥10 g/dL + plaquettes ≥100 × 10⁹/L + <3 groupes ganglionnaires) → observation + Binet C (Hb <10 ou plaquettes <100) → traitement + mutations TP53 + del(17p) → résistance à la fludarabine → ibrutinib ou vénétoclax + LMC — phases : chronique → accélérée → blastique (crise blastique = urgence = traitement de LAM ou LAL) + PCR BCR-ABL quantitative → suivi de la réponse moléculaire sous ITK + urgences initiales des leucémies aiguës : syndrome d'hyperleucytose (>100 × 10⁹/L blastes) → leucostase → urgence + CIVD dans la LAP → urgence hémorragique → ATRA + arsenic d'urgence + neutropénie fébrile → antibiothérapie IV dans les 60 min
Traitement par entité leucémique
| Entité / traitement | Protocoles, données et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| LLA — leucémie lymphoblastique aiguë LLA pédiatrique — induction — consolidation — entretien — Ph+ ITK — dasatinib imatinib — blinatumomab BiTE — CAR-T — allogreffe — prophylaxie SNC — MRD maladie résiduelle — survie enfant 90 % |
Traitement de la LLA — approche par phases : induction (4–6 semaines) : objectif : obtenir la rémission complète (RC) + éradiquer les blastes → protocole pédiatrique : vincristine + prednisone + asparaginase + daunorubicine ± rituximab (si CD20+) → RC dans 95–99 % des cas pédiatriques → protocole adulte : hyperCVAD (cyclophosphamide + vincristine + doxorubicine + dexaméthasone alternés avec méthotrexate haute dose + cytarabine) → RC dans 75–90 % → consolidation et entretien (2–3 ans) : objectif : éradiquer la MRD (maladie résiduelle minimale) → protocoles intensifs multiagents → entretien : 6-mercaptopurine quotidien + méthotrexate hebdomadaire + vincristine + prednisone mensuels × 2–3 ans → prophylaxie du SNC : PL + chimiothérapie intrathécale (MTX ± Ara-C ± dexaméthasone) → rarement radiothérapie crânienne (risque de séquelles) → LLA Ph+ (t(9;22) BCR-ABL) — révolution ITK : ajout d'un ITK de 2e génération (dasatinib 100 mg/j) à la chimiothérapie → RC moléculaire dans 60–80 % → réduction des indications de greffe → ponatinib (3e génération) si T315I mutation → blinatumomab (anti-CD3 × CD19 — BiTE) : pour les formes en rechute/réfractaires + MRD positive → MRC UKALLXII/E2993 2000 — Lancet : LLA adulte + traitement + pronostic + allogreffe : si haut risque (Ph+ réfractaire + MRD persistante + rechute précoce) → allogreffe en RC1 → CAR-T (tisagenlecleucel — Kymriah) : LLA-B pédiatrique ou jeune adulte en rechute/réfractaire → taux de RC 81 % (Maude 2018 — NEJM ELIANA trial) → survie : LLA pédiatrique (enfant <18 ans) : 85–92 % de guérison à 5 ans (COG AALL0434) → LLA adulte : 40–60 % de survie globale à 5 ans | Maude 2018 — NEJM (ELIANA trial) : tisagenlecleucel CAR-T + LLA-B pédiatrique rechutée/réfractaire → RC 81 % → référence CAR-T LLA + MRC UKALLXII/E2993 2000 — Lancet : LLA adulte + chimiothérapie intensive + pronostic + Jabbour 2015 — Blood : LLA Ph+ + dasatinib → RC moléculaire 60–80 % + COG AALL0434 : LLA pédiatrique + protocoles + survie 85–92 % → NCCN 2024 + ESMO 2024 + AHOQ (Association des hémato-oncologues du Québec) + INESSS Québec : LLA + chimiothérapie + CAR-T + ITK → remboursés selon critères + RAMQ : LLA pédiatrique adulte |
| LMA — leucémie myéloblastique aiguë et LAP LMA induction 7+3 — cytarabine daunorubicine — LAP ATRA arsenic — FLT3 midostaurine gilteritinib — IDH1 IDH2 — vénétoclax azacitidine — ménin inhibiteur — allogreffe — APL CIVD urgence — ELN 2022 — survie adulte |
Traitement de la LMA — selon l'âge + la biologie moléculaire : LMA de l'adulte jeune/intermédiaire (18–60 ans + cytogénétique favorable/intermédiaire) : induction standard « 7+3 » : cytarabine 100–200 mg/m²/j × 7 jours + daunorubicine (ou idarubicine) × 3 jours → RC dans 60–80 % → consolidation : cytarabine haute dose (HiDAC) × 3 cycles → allogreffe si risque intermédiaire–élevé en RC1 → thérapies ciblées selon les mutations (ELN 2022 — Döhner 2022 — Blood) : FLT3-ITD muté (30–35 % des LMA) → midostaurine (Rydapt) + 7+3 (Stone 2017 — NEJM — RATIFY trial : réduction de la mortalité de 23 %) → ou gilteritinib (Xospata) si rechute/réfractaire + IDH1 muté → ivosidenib (Tibsovo) + IDH2 muté → énasidenib + NPM1 muté + KMT2A réarrangé + autres cibles moléculaires + LAP (leucémie aiguë promyélocytaire — LMA-M3 — t(15;17) PML-RARA) : traitement révolutionné par l'ATRA + arsenic → Lo-Coco 2013 — NEJM (APL0406 trial) : ATRA + trioxyde d'arsenic (ATO) vs ATRA + chimio → non-inférieur + moins de toxicité → taux de guérison >90 % → MAIS urgence initiale → CIVD → transfusions + PFC + ATRA EN URGENCE dès la suspicion (sans attendre la confirmation moléculaire) → LMA de la personne âgée (>60–75 ans) + non éligible à la chimiothérapie intensive : vénétoclax (BCL-2 inhibiteur) + azacitidine → DiNardo 2020 — NEJM (VIALE-A trial n=431) : vénétoclax + azacitidine vs azacitidine seule → amélioration OS de 14,7 mois vs 9,6 mois → nouveau standard de soin pour les LMA non éligibles à la chimiothérapie intensive → survie globale LMA adulte : 25–35 % à 5 ans avec les traitements conventionnels → amélioration notable avec les thérapies ciblées + CAR-T en développement | Stone 2017 — NEJM (RATIFY trial) : midostaurine + 7+3 + LMA FLT3-ITD → réduction mortalité 23 % → référence + Lo-Coco 2013 — NEJM (APL0406) : ATRA + ATO vs ATRA + chimio → non-inférieur + LAP guérison >90 % → référence + DiNardo 2020 — NEJM (VIALE-A n=431) : vénétoclax + azacitidine → OS 14,7 mois vs 9,6 mois → nouveau standard personnes âgées + Döhner 2022 — Blood (ELN 2022) : LMA → classification pronostique → référence + Wei 2020 — Leukemia : LMA + nouvelles thérapies ciblées + NCCN 2024 + ESMO 2024 + AHOQ + INESSS Québec : LMA + vénétoclax + midostaurine + ivosidenib → remboursés selon critères INESSS + RAMQ : ATRA + arsenic + vénétoclax + midostaurine |
| LLC et LMC — traitements ciblés révolutionnaires LLC ibrutinib BTK — vénétoclax BCL-2 — del17p TP53 — CLL8 FCR — acalabrutinib — zanubrutinib — watch and wait Binet A — transformation Richter — LMC imatinib Gleevec — dasatinib nilotinib bosutinib — chromosome Philadelphie BCR-ABL PCR — réponse moléculaire profonde — arrêt ITK |
Traitement de la LLC — approche selon les biomarqueurs : Binet A sans indication de traitement : watch and wait (observation active) → surveiller cliniquement + biologiquement tous les 3–6 mois → traitement indiqué si : progression (Binet B→C) + cytopénies auto-immunes + symptômes B + maladie volumineuse → traitement de 1re ligne LLC sans del(17p) / TP53 non muté : ibrutinib (BTKi — inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton) 420 mg/j PO → RESONATE-2 (Burger 2015 — NEJM) : ibrutinib vs chlorambucil → supérieur → ou acalabrutinib (plus sélectif + moins d'effets cardiovasculaires) + ou zanubrutinib + vénétoclax (BCL-2 inhibiteur) + obinutuzumab : CLL14 trial (Fischer 2019 — NEJM) → supérieur à chlorambucil + obinutuzumab + ou FCR (fludarabine + cyclophosphamide + rituximab) : pour les patients jeunes sans del(17p)/TP53 mutés → CLL8 trial (Hallek 2010 — Lancet) : FCR vs FC → amélioration PFS et OS → mais ibrutinib/vénétoclax progressivement préférés + del(17p) / TP53 muté (résistance aux agents alkylants + purine analogues) : ibrutinib ou acalabrutinib → ou vénétoclax + rituximab/obinutuzumab → CAR-T ou allogreffe si rechute + transformation de Richter : traitement de DLBCL + très mauvais pronostic ; traitement de la LMC — révolution par les ITK : chromosome Philadelphie t(9;22) → BCR-ABL1 → tyrosine kinase constitutionnellement active → imatinib (Gleevec/Glivec) 400 mg/j : premier ITK → révolution thérapeutique → O'Brien 2003 — NEJM (IRIS trial n=1 106) : imatinib vs IFN-α + Ara-C → RC hématologique 97 % + RC cytogénétique complète 76 % → survie à 10 ans 83–85 % → ITK de 2e génération : dasatinib (100 mg/j) + nilotinib (300–400 mg × 2/j) + bosutinib → RC moléculaire profonde plus rapide et plus fréquente → arrêt du traitement possible si RC moléculaire profonde (MR4,5 — BCR-ABL <0,0032 %) × 2 ans → 50 % maintiennent la rémission sans traitement → T315I mutation → ponatinib ou asciminib (STAMP inhibitor) → suivi par PCR BCR-ABL quantitative (IS) tous les 3 mois → objectif : BCR-ABL <0,01 % (MMR) à 12 mois → progression vers la phase blastique = urgence = traitement de LAM ou LAL + allogreffe | O'Brien 2003 — NEJM (IRIS trial n=1 106) : imatinib vs IFN-α + Ara-C → RC hématologique 97 % → révolution thérapeutique LMC → référence + Burger 2015 — NEJM (RESONATE-2) : ibrutinib vs chlorambucil → LLC première ligne → supérieur → Hallek 2010 — Lancet (CLL8 trial) : FCR vs FC → LLC → amélioration OS et PFS → Fischer 2019 — NEJM (CLL14 trial) : vénétoclax + obinutuzumab vs chlorambucil + obinutuzumab → supérieur + Mahon 2010 — Lancet Oncology : arrêt imatinib LMC + MMR profonde → 40–50 % maintiennent rémission + Hallek 2021 — Blood (iwCLL guidelines) : LLC → diagnostic + traitement → référence + NCCN 2024 + ESMO 2024 + AHOQ + INESSS Québec : ibrutinib + vénétoclax + imatinib + dasatinib + nilotinib → remboursés selon critères + RAMQ : imatinib + ibrutinib + vénétoclax Québec |
ℹ️
La neutropénie fébrile (fièvre >38,3°C + PNN <0,5 × 10⁹/L chez un patient sous chimiothérapie) est une urgence médicale — l'antibiothérapie IV large spectre doit être initiée dans les 60 minutes : la LAP (leucémie aiguë promyélocytaire — LMA-M3) est la seule leucémie où l'ATRA doit être débuté d'urgence dès la suspicion (avant même la confirmation moléculaire) car la CIVD peut tuer en quelques heures. La LMC représente la plus grande révolution thérapeutique en oncologie — l'imatinib a transformé une maladie mortelle en maladie chronique contrôlable. La LLC de stade Binet A asymptomatique ne nécessite pas de traitement — la surveillance active est la règle.
Urgences oncohématologiques à reconnaître immédiatement
Patient sous chimiothérapie pour leucémie + fièvre ≥38,3°C + PNN <0,5 × 10⁹/L (neutropénie fébrile) → urgence → hémocultures × 2 + bilan infectieux complet → antibiothérapie IV large spectre dans les 60 minutes (pipéracilline-tazobactam ou méropénème si sepsis grave + facteurs de risque de BGN) → score MASCC ou CISNE → hospitalisation si haut risque → NE PAS attendre les résultats des hémocultures.
Patient avec LAP suspectée (LMA-M3 — blastes avec granulations azurophiles + corps d'Auer en fagot + t(15;17) suspectée) + saignements importants + CIVD (thrombocytopénie + TP allongé + fibrinogène bas) → urgence hémorragique → ATRA (acide tout-transrétinoïque) 45 mg/m²/j IMMÉDIATEMENT sans attendre la PCR PML-RARA → transfusions GR + plaquettes pour maintenir plaquettes >30–50 × 10⁹/L + fibrinogène >1,5 g/L → hospitalisation soins intensifs hématologiques.
Patient avec LLA ou LMA + globules blancs >100 × 10⁹/L + confusion + vision brouillée + dyspnée + céphalées + priapisme → syndrome d'hyperleucostase → urgence → hydroxyurée immédiate + hyperhydratation → leucaphérèse si disponible → allopurinol + hyperhydratation pour prévenir le syndrome de lyse tumorale → initier la chimiothérapie rapidement après stabilisation.
Patient avec LLC connue + aggravation rapide en quelques semaines + adénopathies volumineuses qui grossissent rapidement + LDH très élevée + fièvre + AEG + perte de poids → transformation de Richter (en DLBCL agressif) → biopsie ganglionnaire urgente + TEP-TDM + bilan d'extension → traitement de DLBCL (R-CHOP ± consolidation) → très mauvais pronostic.
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Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les présentations cliniques évocatrices de leucémie (pancytopénie + lymphocytose persistante + asthénie inexpliquée + infections récidivantes), prescrivent la NFS + frottis sanguin initial, orientent en urgence vers le service d'hématologie-oncologie pour la confirmation diagnostique (myélogramme + immunophénotypage + cytogénétique), reconnaissent et gèrent les urgences oncohématologiques (neutropénie fébrile + hyperleucostase + LAP-CIVD), assurent le suivi entre les cycles de chimiothérapie, et participent à la surveillance sous traitement (imatinib + ibrutinib + vénétoclax) en coordination avec l'hématologue. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un hématologue ou d'un oncologue. Le diagnostic et le traitement des leucémies nécessitent une équipe multidisciplinaire spécialisée et une confirmation biologique complète (myélogramme + immunophénotypage + cytogénétique + biologie moléculaire). Ne jamais prescrire de corticoïdes avant la confirmation diagnostique chez un patient suspect de leucémie.
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