Hématologie & Infectiologie & Biologie médicale & Médecine de famille
Lymphocytes atypiques (frottis sanguin)
Les lymphocytes atypiques — également appelés lymphocytes réactionnels, lymphocytes activés, ou lymphocytes de Türk — sont des lymphocytes morphologiquement anormaux visibles au frottis sanguin coloré (May-Grünwald-Giemsa), présentant des caractéristiques cytoplasmiques et nucléaires différentes des lymphocytes matures normaux. Leur présence sur le frottis sanguin constitue un signe d'activation lymphocytaire important qui doit toujours être interprété dans son contexte clinique et biologique. Les lymphocytes atypiques sont grands (15–30 µm) + avec un cytoplasme abondant bleu pâle à bleu foncé aux bords souvent irréguliers et festonnés (moulant les érythrocytes adjacents) + un noyau excentré + à chromatine moins condensée que le lymphocyte mature normal + parfois nucléolé. Ils représentent typiquement des lymphocytes T CD8+ cytotoxiques activés en réponse à une stimulation antigénique — le plus souvent une infection virale. La cause la plus fréquente et la plus caractéristique est la mononucléose infectieuse (MNI) causée par le virus d'Epstein-Barr (EBV), dans laquelle les lymphocytes atypiques peuvent représenter plus de 10 % des leucocytes circulants. D'autres causes virales importantes incluent le CMV (cytomégalovirus), le VIH aigu, la toxoplasmose, les hépatites virales, la dengue et d'autres infections virales. La distinction cruciale à faire est entre les lymphocytes atypiques réactionnels (bénins — réponse immune normale à une infection) et les cellules lymphomateuses ou leucémiques (malignes) qui peuvent avoir un aspect similaire sur le frottis — cette distinction requiert l'expertise du biologiste + l'immunophénotypage lymphocytaire (cytométrie en flux) + la biopsie ganglionnaire dans certains cas.
Morphologie, mécanismes et étiologies des lymphocytes atypiques
- Morphologie et classification des lymphocytes atypiques (classification de Downey 1923) : classification morphologique de Downey (historique mais encore utilisée) : cellule de Downey type I (lymphocyte plasmacytoïde) : lymphocyte avec un cytoplasme basophile + abondant + sans nucléole + ressemble aux plasmocytes immatures → type II (lymphocyte réactionnel classique — le plus fréquent dans la MNI) : grande cellule + cytoplasme abondant + bleu pâle à bleu foncé + bords festonnés moulant les érythrocytes (signe de « saucisson autour des érythrocytes ») + noyau excentré + ovoïde ou bilobé + chromatine fine + ± nucléolé → type III (lymphocyte de type immunoblaste) : très grande cellule + noyau proéminent + nucléole volumineux + mitoses possibles + aspect de lymphocyte activé → caractéristiques permettant de distinguer les lymphocytes atypiques réactionnels des cellules malignes : en faveur du réactionnel : polymorphisme des lymphocytes atypiques (différentes tailles et formes coexistantes) + bords festonnés moulant les GR + contexte clinique viral + les cellules réactionnelles sont typiquement des T CD8+ cytotoxiques (LT cytotoxiques en réponse à l'infection) → en faveur de la malignité : monomorphisme (toutes les cellules se ressemblent — prolifération clonale) + noyaux très irréguliers (clivés + en fleur de trèfle + en champignon) + anomalies de la chromatine marquées + contexte clinique évocateur (adénopathies persistantes + splénomégalie + signes B + pas d'infection évidente) → mécanismes de formation des lymphocytes atypiques réactionnels : stimulation antigénique (infection virale → antigènes viraux présentés aux LT CD8+) → activation clonale et polyclonale des LT CD8+ → expansion + activation → modifications morphologiques (augmentation du cytoplasme + activation du noyau) → lymphocytes atypiques + dans la MNI : EBV infecte les lymphocytes B (via le récepteur CD21 = CR2) → présentation des antigènes viraux → activation massive des LT CD8+ (EBV-spécifiques) → ces LT activés sont les lymphocytes atypiques du frottis → ironie : les « lymphocytes atypiques » de la MNI sont des T (pas des B infectés)
- Étiologies des lymphocytes atypiques et approche diagnostique : causes principales de lymphocytes atypiques au frottis : infections virales (cause la plus fréquente) : mononucléose infectieuse (EBV) : cause la plus classique → jeune adulte + adolescent + fièvre + adénopathies cervicales postérieures + angine (parfois exsudative + membrane) + splénomégalie + lymphocytose avec >10 % de lymphocytes atypiques → sérologie EBV + test rapide Monospot (MNI test) → CMV (cytomégalovirus) : tableau similaire à la MNI mais : angine moins prononcée + adénopathies moins volumineuses + fièvre plus prolongée + adulte + sérologie CMV IgM + PCR CMV + VIH aigu (primo-infection) : tableau de MNI like → dépister systématiquement en présence de lymphocytes atypiques chez un adulte → sérologie VIH + PCR VIH charge virale (fenêtre sérologique → charge virale positive avant la sérologie) → hépatites virales (A + B + C) : lymphocytes atypiques lors de la phase aiguë → bilan hépatique + sérologies hépatites + dengue + autres arboviroses (Zika + chikungunya) → contexte de voyage + thrombocytopénie + dengue NS1 + PCR → VZV (varicelle + zona) + CMV chez le nouveau-né + rubéole + rougeole → d'autres agents : Toxoplasma gondii (toxoplasmose) : MNI like + sérologie IgM IgG toxoplasmose + Brucella + agents infectieux moins courants → réactions médicamenteuses : certains médicaments peuvent provoquer une lymphocytose avec lymphocytes atypiques (phénobarbital + phénytoïne + carbamazépine + sulfamides) → DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) → contexte médicamenteux + éosinophilie → hémopathies malignes (lymphome + LLC + ATLL) : lymphocytes anormaux (pas vrais lymphocytes atypiques réactionnels) → monomorphes + persistants + sans contexte infectieux + cytométrie de flux + biopsie → syndrome de Sézary (lymphome T cutané) : cellules de Sézary → noyau en forme de « cerveau » (cerébriforme) → contexte cutané
Diagnostic étiologique et conduite à tenir
| Étiologie / situation | Diagnostic, bilan et prise en charge | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Mononucléose infectieuse EBV — diagnostic et prise en charge EBV — sérologie IgM VCA — Monospot test — angine — adénopathies cervicales postérieures — splénomégalie — ALAT élevée — rate rupture — sport contre-indiqué — repos — complications — amoxicilline rash — corticoïdes |
Mononucléose infectieuse (MNI) — présentation et diagnostic : clinique typique de la MNI : adolescent ou jeune adulte (15–25 ans) + incubation 30–50 jours + triade classique : fièvre + angine + polyadénopathies → fièvre élevée (38–40°C) + frissons + asthénie profonde + angine : érythémateuse ou exsudative (fausses membranes — peut simuler une angine à streptocoque) + adénopathies cervicales postérieures ++ (très évocatrices de MNI — cervicales antérieures = plus évocatrices de streptocoque) + splénomégalie (50–75 % des cas) + érythème péri-orbital (œdème palpébral) + rash cutané (5–15 % — maculopapuleux + transitoire → MAIS : rash dans 80–90 % des patients qui ont reçu de l'amoxicilline → signe classique de la MNI = NE PAS PRESCRIRE d'amoxicilline si MNI suspectée) + hépatite biologique : ASAT + ALAT élevées dans 80 % → ictère dans 5–10 % + biologie : NFS : hyperleucocytose + lymphocytose + >10 % de lymphocytes atypiques = très évocateur → thrombocytopénie modérée possible (10–30 × 10⁹/L) + diagnostic virologique : test rapide Monospot (MNI-test — Mononucléose) : détecte les anticorps hétérophiles → résultat en 5 min → sensibilité 85–90 % + spécificité 99 % → faux négatifs dans les 2 premières semaines (anticorps hétérophiles pas encore produits) → sérologie EBV : VCA IgM (Viral Capsid Antigen IgM) : positif dès le début de la maladie → diagnostic de phase aiguë → VCA IgG : positif dès le début + persistent à vie → EA (Early Antigen) IgG : marqueur d'infection active → EBNA IgG : apparaissent 3–6 semaines après le début → si EBNA IgG positif d'emblée → infection non récente → PCR EBV : réservée aux cas complexes ou immunodéprimés → ; gestion de la MNI : pas de traitement antiviral spécifique (aciclovir ne réduit pas la durée de la maladie) → repos + hydratation + paracétamol ou ibuprofène → NE PAS prescrire d'amoxicilline ou d'ampicilline → rash cutané diffus dans 80–90 % des cas → éviter les sports de contact et les activités physiques intenses × 3–4 semaines minimum (risque de rupture de rate) → rupture de rate (complication rare mais grave) : 0,1–0,5 % des MNI → douleur hypochondre gauche brutale + choc → urgence chirurgicale → corticoïdes (prednisolone) : indiqués si : MNI sévère + obstruction des voies aériennes + thrombocytopénie sévère (<20 × 10⁹/L) + hémolyse auto-immune + rash sévère → 40–60 mg × 7–14 jours → résolution en 2–4 semaines pour la majorité → asthénie post-MNI possible pendant plusieurs mois | Cohen 2000 — New England Journal of Medicine : EBV + mononucléose infectieuse → revue complète → référence + Dunmire 2018 — Current Infectious Disease Reports : MNI → diagnostic + complications + traitement → Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV → revue + complications → Cohen 2000 NEJM + Vouloumanou 2012 — Infectious Disease Clinics of North America : MNI → Monospot + sérologie + Balfour 2013 — Journal of Infectious Diseases : EBV + MNI + charge virale + biologie + IDSA (Infectious Diseases Society of America) : MNI → traitement + complications + ASPC : EBV + MNI + épidémiologie + INESSS Québec + RAMQ : sérologie EBV + Monospot → remboursés |
| CMV, VIH aigu et autres causes infectieuses CMV IgM — MNI-like CMV — PCR CMV — VIH primo-infection fenêtre sérologique — charge virale VIH — toxoplasmose sérologie — dengue NS1 PCR — hépatites virales — médicaments DRESS — bilan systématique |
CMV (cytomégalovirus) — syndrome mononucléosique du CMV : clinique : tableau MNI-like mais différences : fièvre prolongée (2–6 semaines) + asthénie profonde + frissons + myalgies + angine MOINS prononcée qu'avec l'EBV (ou absente) + adénopathies moins volumineuses + splénomégalie moins fréquente + hépatite biologique fréquente (ALAT élevées) + lymphocytes atypiques + NFS : lymphocytose + >10 % lymphocytes atypiques → test Monospot NÉGATIF (différent de la MNI EBV) → sérologie CMV : IgM CMV positives (apparaissent dès J7–J10) + IgG CMV + PCR CMV sang si doute + immunodéprimé → traitement : résolution spontanée chez l'immunocompétent → pas de traitement antiviral spécifique (ganciclovir réservé aux immunodéprimés + formes sévères) ; primo-infection VIH (VIH aigu — syndrome rétroviral aigu) : clinique : 2–6 semaines après la contamination → tableau MNI-like sévère : fièvre élevée + céphalées + pharyngite + lymphadénopathies généralisées + rash cutané maculopapuleux + myalgies + arthralgies + diarrhée + ulcérations orales ou génitales (très évocatrices) + lymphocytes atypiques + lymphopénie (différent de la MNI — lymphocytose dans la MNI) → diagnostic : fenêtre sérologique → sérologie VIH 4e génération (Ag p24 + Ac) peut être négative dans les 2 premières semaines → CHARGE VIRALE VIH (ARN VIH) = test diagnostique de référence en phase aiguë → très élevée (>10⁶–10⁷ copies/mL) → dépistage VIH systématique chez tout patient adulte avec lymphocytes atypiques et tableau MNI-like + Monospot négatif + CMV négatif + ; toxoplasmose : syndrome mononucléosique doux → polyadénopathies (cervicales postérieures ++ sans angine + fièvre modérée + absence d'angine) → sérologie Toxoplasma IgM + IgG → dengue et arboviroses : retour voyage zone tropicale + thrombocytopénie marquée + éruption ± fièvre biphasique → Ag NS1 dengue + PCR dengue → hépatites virales : A + B + C en phase aiguë → lymphocytes atypiques + ALAT très élevées → sérologies hépatiques + médicaments (DRESS) : Drug Reaction Eosinophilia Systemic Symptoms : carbamazépine + allopurinol + sulfamides + phénobarbital → lymphocytes atypiques + éosinophilie + fièvre + rash → arrêt du médicament causal → bilan systématique à réaliser face aux lymphocytes atypiques : NFS + frottis (décrire les lymphocytes atypiques en pourcentage + morphologie) + ALAT + bilirubine + Monospot (MNI-test) + sérologie EBV (VCA IgM + VCA IgG + EBNA IgG) + sérologie CMV IgM + sérologie VIH 4e génération (+ charge virale si suspicion primo-infection VIH) + sérologie toxoplasmose + si voyage tropical → dengue + paludisme | Cohen 2000 — NEJM + Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV CMV MNI-like + Tural 2004 — Antiviral Therapy : VIH aigu + syndrome rétroviral + lymphocytes atypiques → diagnostic charge virale + Pantaleo 1993 — NEJM : primo-infection VIH + physiopathologie → Kahn 1998 — NEJM : VIH aigu → clinique + diagnostic → charge virale + Dunmire 2018 — Current Infectious Disease Reports : MNI → Monospot + EBV + CMV → différenciation + Balfour 2013 — JID : EBV + biologie + ASPC + INSPQ Québec : VIH → dépistage + bilan sérologique → INESSS Québec + RAMQ : VIH 4e génération + charge virale + sérologies EBV CMV toxoplasmose hépatites → remboursés |
| Lymphocytes atypiques et hémopathies malignes — quand suspecter la malignité LLC cellules lymphomateuses — lymphome — Sézary — monomorphisme — immunophénotypage cytométrie flux — biopsie ganglionnaire — Monospot négatif — persistance — absence contexte infectieux — LDH élevée — cytopénies — FISH caryotype |
Lymphocytes atypiques et hémopathies malignes — quand élargir le bilan : les lymphocytes malins (cellules lymphomateuses + leucémiques) peuvent avoir un aspect atypique au frottis pouvant être confondu avec des lymphocytes réactionnels → les signes qui doivent faire suspecter la malignité plutôt que le réactionnel : monomorphisme des cellules : toutes les cellules anormales se ressemblent (prolifération clonale) → vs polymorphisme réactionnel + absence de contexte infectieux évident (pas de fièvre + pas d'angine + Monospot négatif + sérologies virales négatives) + persistance des anomalies : lymphocytose persistante >3 mois sans explication infectieuse → lymphocytes atypiques persistants >3 mois → bilan étiologique étendu obligatoire + signes associés évocateurs de malignité : adénopathies volumineuses + persistantes + sans cause infectieuse + splénomégalie importante + signes B (fièvre + sueurs nocturnes + amaigrissement) + cytopénies (anémie + thrombocytopénie inexpliquées) + LDH très élevée + hypercalcémie + IRM/TDM anomalies médiastinales + noyaux très irréguliers au frottis : noyaux clivés + cerebriformes (Sézary) + en champignon + en fleur de trèfle → LLC-B (leucémie lymphoïde chronique) : lymphocytes matures petits + monomorphes + smudge cells (cellules de Gumprecht — lymphocytes écrasés) → CD19+ CD5+ CD23+ + lymphome en transformation + phase leucémique → cellules de grande taille + noyaux irréguliers + bilan à réaliser si suspicion de malignité : immunophénotypage lymphocytaire (cytométrie en flux) sur sang périphérique : analyse des marqueurs de surface → clonalité (chaînes légères κ/λ) + marqueurs de maturation (CD19 + CD20 + CD5 + CD10 + CD23 + CD38 + ZAP-70) → LDH + β2-microglobuline + FISH (cytogénétique) si hémopathie confirmée + biopsie ganglionnaire excisionnelle si adénopathies persistantes → orientation vers l'hématologue → PAS de ponction à l'aiguille seule si lymphome suspecté | Swerdlow 2022 — Blood (OMS 2022 classification) : LLC + lymphomes → classification + cytologie + immunophénotypage + Matutes 1994 — Leukemia : score de Matutes + LLC + immunophénotypage + Hallek 2018 — Blood (IWCLL guidelines) : LLC → diagnostic + cytométrie de flux + Cheson 2014 — JCO (Lugano criteria) : lymphomes → diagnostic + Dunmire 2018 — Current Infectious Disease Reports : MNI vs hémopathie → différenciation + AHOQ (Association des hémato-oncologues du Québec) + INESSS Québec : immunophénotypage + cytométrie de flux → biopsie ganglionnaire → remboursés si indication + RAMQ : bilan hémato complet si hémopathie suspectée + LDH + β2M remboursés |
ℹ️
La présence de plus de 10 % de lymphocytes atypiques chez un jeune adulte fébrile avec angine et adénopathies cervicales postérieures est très évocatrice de mononucléose infectieuse (EBV) — ne jamais prescrire d'amoxicilline dans ce contexte (rash cutané dans 80–90 % des cas) : le test Monospot est rapide (5 min) et très spécifique (>99 %) mais peut être faux négatif dans les 2 premières semaines. Devant des lymphocytes atypiques chez un adulte à risque + Monospot négatif → dépistage VIH systématique (charge virale si fenêtre sérologique suspecte). Des lymphocytes atypiques persistants plus de 3 mois sans contexte infectieux doivent orienter vers une hémopathie maligne — immunophénotypage et consultation hématologique.
Situations nécessitant une évaluation urgente
Lymphocytes atypiques + fièvre + angine sévère + adénopathies + dyspnée ou stridor + dysphagie sévère + menace d'obstruction des voies aériennes supérieures → MNI sévère avec obstruction oro-pharyngée → hospitalisation urgente → prednisolone 40–60 mg/j → ORL urgent si obstruction sévère → pas d'amoxicilline → soins de support.
Patient avec MNI connue + douleur brutale de l'hypochondre gauche + chute tensionnelle + instabilité hémodynamique + défense abdominale + pâleur → rupture splénique sur MNI → appel 911 → urgences chirurgicales → chirurgie en urgence → la splénomégalie est présente dans 50–75 % des MNI + rupture dans 0,1–0,5 % (surtout si activité physique intense).
Lymphocytes atypiques persistants + Monospot négatif + sérologies EBV CMV négatives + adénopathies volumineuses + signes B + LDH très élevée + ou amaigrissement >10 % + âge >40 ans → suspicion de lymphome ou d'autre hémopathie maligne → biopsie ganglionnaire excisionnelle urgente (orientation hematologue dans les 2 semaines) + immunophénotypage + LDH + β2M + TDM TAP → NE PAS prescrire de corticoïdes avant la biopsie (masquent les résultats histologiques).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron identifient les lymphocytes atypiques signalés par le laboratoire, orientent le bilan étiologique (Monospot + sérologie EBV + CMV + VIH + toxoplasmose + hépatites selon le contexte), prescrivent le traitement de la MNI (repos + AINS ou paracétamol + éviction des sports + corticoïdes si sévère), dépistent le VIH chez tout adulte avec syndrome mononucléosique atypique, et orientent vers l'hématologue si la malignité est suspectée. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un hématologue. La distinction entre lymphocytes atypiques réactionnels et cellules malignes requiert une expertise spécialisée et parfois un immunophénotypage. Ne jamais prescrire de corticoïdes avant une biopsie ganglionnaire si un lymphome est suspecté.
Clinique Omicron
Besoin de consulter un médecin ?
Prise en charge en 24-48h. En clinique ou en télémédecine, partout au Québec.
Reçus pour assurances. 7j/7. Sans médecin de famille requis.