Hématologie & Oncologie & Médecine interne & Médecine de famille
Lymphome de Hodgkin et lymphome non-Hodgkin
Les lymphomes sont des cancers du système lymphatique issus de la prolifération clonale maligne des lymphocytes (B, T ou NK) à différents stades de leur différenciation. Ils constituent un groupe hétérogène de plus de 80 entités histologiques distinctes, regroupées en deux grandes catégories clinicopathologiques : le lymphome de Hodgkin (LH) et les lymphomes non-Hodgkin (LNH). Le lymphome de Hodgkin, décrit par Thomas Hodgkin en 1832, est caractérisé histologiquement par la présence de cellules de Reed-Sternberg (grandes cellules binucléées ou multinucléées d'origine B) au sein d'un infiltrat inflammatoire polymorphe — il représente environ 10 % de tous les lymphomes, touche préférentiellement les jeunes adultes (pic à 20–25 ans) et les adultes de plus de 55 ans, et est traité avec une efficacité remarquable par la chimiothérapie (ABVD — Adriamycine + Bléomycine + Vinblastine + Dacarbazine) avec des taux de guérison dépassant 80–90 % pour les formes localisées. Les lymphomes non-Hodgkin représentent les 90 % restants — ils incluent une grande variété d'entités allant des lymphomes indolents (folliculaire + lymphome de la zone marginale + lymphome lymphocytique à petites cellules) aux lymphomes agressifs (lymphome diffus à grandes cellules B — DLBCL — et lymphome de Burkitt) et très agressifs. Le DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma) est le LNH le plus fréquent (30–35 % des LNH), traité par le protocole R-CHOP (Rituximab + Cyclophosphamide + Doxorubicine + Vincristine + Prednisolone) avec des taux de rémission complète de 60–80 % et des taux de guérison de 50–60 %. La biopsie ganglionnaire excisionnelle reste le gold standard diagnostique — une biopsie à l'aiguille seule est insuffisante pour classer correctement un lymphome dans la majorité des cas.
Classification, présentation clinique et stadification
- Classification des lymphomes et principales entités : lymphome de Hodgkin (LH) — classification de l'OMS 2022 : LH classique (95 %) : 4 sous-types histologiques → sclérose nodulaire (NS — le plus fréquent — 70 % — jeune adulte + femme + médiastin) + cellularité mixte (MC — 20–25 % — HIV ++ + EBV +) + déplétion lymphocytaire (LD — rare — mauvais pronostic) + riche en lymphocytes (LR — rare — bon pronostic) → cellules de Reed-Sternberg : CD15+ + CD30+ + CD20− (ou faible) → LH à prédominance lymphocytaire nodulaire (LPLN — 5 %) : biologie distincte → cellules « popcorn » (lymphocytaires et histiocytaires) → CD20+ + CD15− → évolution indolente → traitement différent (rituximab) ; lymphomes non-Hodgkin (LNH) — principales entités par fréquence et agressivité : LNH B indolents (évolution lente → non curables mais contrôlables) : lymphome folliculaire (FL — 20–25 % des LNH) : grade 1–3A → CD20+ CD10+ BCL-2+ + translocation t(14;18) → IPI + FLIPI + rituximab ± chimiothérapie selon le stade → lymphome de la zone marginale (MZL) : MALT + splénique + nodal → lymphome lymphocytique à petites cellules (SLL) / LLC → lymphome lymphoplasmocytaire (macroglobulinémie de Waldenström — mutation MYD88 L265P) → LNH B agressifs (curatifs si traitement intensif) : DLBCL (30–35 % des LNH) → sous-types moléculaires : GCB (germinal center B-cell — meilleur pronostic) + ABC/non-GCB (activated B-cell — moins bon pronostic) + double-hit (MYC + BCL-2 ou BCL-6 réarrangements — très agressif) → R-CHOP + lymphome du manteau (MCL — 5–8 %) : CD5+ + SOX11+ + t(11;14) cyclophosphamide D1 +CCND1 → traitement intensif (R-CHOP + ara-C + autogreffe) → lymphome de Burkitt (BL — très agressif) : EBV ++ + t(8;14) MYC → chimio hyper-intensive → LNH T et NK (15 % des LNH) : lymphome T périphérique + ALCL (ALK+ et ALK−) + lymphome NK/T extra-ganglionnaire (EBV+) + mycosis fongoïde (T cutané)
- Présentation clinique, signes B et stadification d'Ann Arbor : présentation clinique des lymphomes : adénopathies : signe le plus fréquent → ganglion(s) augmenté(s) de volume + indolore(s) + ferme(s) + non-compressibles → caractéristiques alarme : persistance >4 semaines + taille >1–2 cm + dur + adhérent + croissance progressive + non rattaché à une infection + siège : cervical (LH) + axillaire + inguinal → médiastinal : masse médiastinale → dyspnée + toux + SVCS → LH sclérose nodulaire ++ → signes B (facteurs pronostiques péjoratifs dans la stadification) : fièvre inexpliquée >38°C + sueurs nocturnes profuses (tremper les draps) + amaigrissement inexpliqué >10 % du poids corporel en moins de 6 mois → tous trois doivent être inexpliqués par une autre cause → signes systémiques associés : prurit intense (LH — libération d'éosinophiles + cytokines) + douleur ganglionnaire à l'ingestion d'alcool (douleur de Hodgkin — pathognomonique mais rare) + splénomégalie + hépatomégalie → signes de compression ou d'envahissement selon la localisation + stadification d'Ann Arbor modifiée (Cotswolds 1989) + IWG 2014 (Lugano) : stade I : atteinte d'une seule région ganglionnaire + stade II : ≥2 régions ganglionnaires du même côté du diaphragme + stade III : régions ganglionnaires des 2 côtés du diaphragme + stade IV : atteinte extralymphatique diffuse (foie + moelle + poumon + OS) → suffixe A : absence de signes B → suffixe B : présence de ≥1 signe B → LH localisé = stade I–II sans facteurs de risque défavorables → LH avancé = stade III–IV ou stade I–II avec facteurs de risque (masse volumineuse + stade II + signes B + ≥3 sites) → IPI (International Prognostic Index) pour les LNH agressifs : âge >60 ans + PS ECOG ≥2 + LDH élevée + stade III–IV + ≥2 sites extra-ganglionnaires → score 0–5 → risque faible (0–1) + intermédiaire-faible (2) + intermédiaire-élevé (3) + élevé (4–5) + FLIPI pour le lymphome folliculaire
Diagnostic, traitement et suivi
| Aspect / traitement | Données, protocoles et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — biopsie, bilan et imagerie Biopsie excisionnelle — biopsie aiguille insuffisante — immunohistochimie — TEP-TDM — stadification — biopsie ostéomédullaire — LDH — bêta-2-microglobuline — NFS — bilan infectieux VIH EBV HBV — caryotype FISH — génomique |
Diagnostic des lymphomes — démarche rigoureuse : biopsie ganglionnaire excisionnelle : gold standard diagnostique → ablation complète d'un ganglion accessible → envoi systématique en anatomopathologie + immunohistochimie (IHC) → BIOPSIE À L'AIGUILLE (core needle biopsy ou FNA) : insuffisante seule pour le diagnostic et la classification dans la majorité des cas → acceptable uniquement si le ganglion est profond + inaccessible + et que la biopsie donne du matériel suffisant → toujours discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) + anatomopathologie et IHC : panel d'anticorps selon la suspicion → LH : CD15 + CD30 + CD20 + PAX5 + EBV EBER ISH → DLBCL : CD20 + CD10 + BCL-2 + BCL-6 + MYC + Ki-67 (index de prolifération) → MCL : cycline D1 + CD5 + SOX11 → FISH si suspicion de double-hit (MYC + BCL-2) → génomique tumorale (NGS) pour certains sous-types + bilan biologique initial complet : NFS + réticulocytes + frottis sanguin → LDH (marqueur de masse tumorale + pronostique) → β2-microglobuline → albumine → bilan hépatique + rénal → uricémie → calcémie → sérologies : VIH + VHB (AgHBs + anti-HBs + anti-HBc) → indispensable avant toute immunothérapie anti-CD20 (rituximab) → réactivation VHB mortelle sans prophylaxie antivirale si anti-HBc positif → EBV + HTLV-1 si lymphome T → ANCA + bilan auto-immun si lymphome MZL ; imagerie de stadification — TEP-TDM au 18F-FDG (gold standard) : remplace avantageusement le scanner seul + détecte les sites d'atteinte métaboliquement actifs → evaluation de l'étendue de la maladie → guide les biopsies → évaluation de la réponse en cours de traitement + à la fin (critères de réponse de Lugano 2014 — Cheson) : rémission complète (RC) = TEP-TDM négative (score Deauville 1–2) → rémission partielle (RP) = réduction ≥50 % de la masse tumorale + score Deauville 4 → biopsie ostéomédullaire (BOM) : si suspicion d'atteinte médullaire → de moins en moins pratiquée avec la TEP-TDM → mais reste utile pour les lymphomes indolents + les LNH à révéler une discordance TEP/BOM + scanner TAP + cou comme complément si TEP-TDM non disponible ou non contributif | Cheson 2014 — Journal of Clinical Oncology (Lugano criteria) : réponse aux lymphomes → TEP-TDM + critères de Lugano → référence internationale + Barrington 2014 — JCO : TEP-TDM + stadification lymphome + Swerdlow 2022 — Blood (OMS 2022 classification) : classification des lymphomes → référence + Connors 2022 — Annals of Oncology : LH → diagnostic + stadification + traitement → ESMO guidelines + Tilly 2022 — Annals of Oncology (ESMO) : DLBCL → guidelines → référence + Zelenetz 2023 — NCCN guidelines : lymphomes → bilan + stadification → Association des hémato-oncologues du Québec (AHOQ) + INESSS Québec : biopsie excisionnelle + TEP-TDM + sérologies → protocoles + RAMQ : TEP-TDM remboursée dans les lymphomes documentés + bilan de stadification |
| Traitement du lymphome de Hodgkin ABVD — bléomycine — pulmonaire — BEACOPP escaladé — brentuximab védotine — nivolumab — pembrolizumab — évaluation intermédiaire TEP — stade favorable défavorable avancé — radiothérapie ISRT — guérison 85–90 % |
Traitement du lymphome de Hodgkin classique — protocoles selon le stade : LH stade favorable (I–II sans facteurs défavorables) : ABVD × 2 cycles + radiothérapie en site impliqué (ISRT 20 Gy) → taux de rémission complète >95 % → taux de guérison 90–95 % → ou ABVD × 4 cycles sans radiothérapie (pour réduire la toxicité tardive) → LH stade défavorable (I–II avec facteurs de risque) : ABVD × 4 cycles + ISRT 30 Gy → ou BEACOPP escaladé (Bléomycine + Étoposide + Adriamycine + Cyclophosphamide + Vincristine + Procarbazine + Prednisone × 2 cycles en escaladé puis 2 cycles ABVD) → LH stade avancé (III–IV) : ABVD × 6 cycles → évaluation intermédiaire TEP-TDM après 2 cycles (iPET2) → si iPET2 positif (score Deauville 4–5) → escalade vers BEACOPP escaladé → si iPET2 négatif → continuer ABVD → résultats à 5 ans (RATHL trial — Johnson 2016 — NEJM) : désescalade guidée par le TEP → retrait de la bléomycine (toxicité pulmonaire) si iPET2 négatif → pas d'infériorité sur la survie → réduction de la toxicité pulmonaire → Engert 2010 — NEJM (HD15 trial) : 6 cycles BEACOPP escaladé → non-infériorité vs 8 cycles → réduction de la toxicité → brentuximab védotine (BV — Adcetris) : anti-CD30 + auristatine E → consolidation post-ASCT dans les formes réfractaires ou récidivantes → AETHERA trial (Moskowitz 2015 — Lancet) : BV post-ASCT → amélioration PFS → frontline dans les stades avancés → ECHELON-1 (Connors 2018 — NEJM n=1 334) : A-AVD (BV + doxorubicine + vinblastine + dacarbazine) vs ABVD → amélioration de la PFS → BV + AVD possible en 1re ligne stade III–IV → checkpoint inhibiteurs (PD-1) : nivolumab (CheckMate 205) + pembrolizumab (KEYNOTE-087) → LH réfractaire-rechutant → taux de réponse 60–70 % → standard of care en 2e ou 3e ligne → toxicité pulmonaire bléomycine : 5–15 % des patients sous ABVD → risque augmenté par : tabac + oxygène + RT pulmonaire + âge avancé → surveillance par spirométrie (DLCO) avant chaque cycle | Johnson 2016 — NEJM (RATHL trial) : désescalade guidée par le TEP dans le LH avancé → retrait bléomycine si iPET2 négatif → référence + Engert 2010 — NEJM (HD15) : BEACOPP 6 vs 8 cycles → non-infériorité + Connors 2018 — NEJM (ECHELON-1 n=1 334) : A-AVD vs ABVD stade III–IV LH → amélioration PFS → Moskowitz 2015 — Lancet (AETHERA) : BV post-ASCT LH rechutant → amélioration PFS + Armand 2016 — JCO (CheckMate 205) : nivolumab + LH rechutant → taux de réponse 66 % + ESMO 2022 + NCCN 2024 : LH → traitement + AHOQ + INESSS Québec : ABVD + BEACOPP + brentuximab + nivolumab + pembrolizumab → remboursés selon l'indication + RAMQ : nivolumab pembrolizumab brentuximab remboursés dans le LH réfractaire |
| Traitement des LNH — DLBCL, folliculaire et situations particulières R-CHOP — DLBCL — GCB ABC — double-hit — polatuzumab védotine — CAR-T — axicabtagène — tisagenlecleucel — lymphome folliculaire — watch and wait — bendamustine-rituximab — obinutuzumab — autogreffe — allogreffe — prophylaxie VHB |
Traitement du DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma) — le LNH le plus fréquent : R-CHOP × 6 cycles : standard de soins depuis 2 décennies → Coiffier 2002 — NEJM (n=399) : R-CHOP vs CHOP → amélioration OS + EFS → référence historique → taux de rémission complète (RC) : 60–80 % → survie globale à 5 ans : 60–70 % → R-CHOP-14 (tous les 14 jours avec G-CSF) vs R-CHOP-21 (tous les 21 jours) → non-supérieur (Cunningham 2013 — Blood) → polatuzumab védotine + rituximab + cyclophosphamide + doxorubicine + prednisone (Pola-R-CHP) : POLARIX trial (Tilly 2022 — NEJM n=879) : Pola-R-CHP vs R-CHOP en 1re ligne → réduction du risque de progression de 27 % → référence pour les DLBCL à haut risque → Santé Canada 2022 + CAR-T cells (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) : axicabtagène ciloleucel (Yescarta) + tisagenlecleucel (Kymriah) → ciblant CD19 → pour les DLBCL rechutants-réfractaires (2e ligne après 2 lignes de chimiothérapie ou 1re rechute précoce <12 mois) → ZUMA-7 (Locke 2022 — NEJM) : axicabtagène ciloleucel vs autogreffe + chimio de rattrapage en 2e ligne précoce → supérieur → TRANSFORM (Bishop 2021 — Blood) → Santé Canada 2019 (axicabtagène) → RAMQ Québec : couverture + double-hit (MYC + BCL-2) lymphoma : forme agressive → traitement plus intensif (R-DA-EPOCH) → chimiothérapie haute dose + autogreffe + prophylaxie anti-VHB : tout patient AgHBs positif ou anti-HBc positif avant rituximab → entécavir ou ténofovir pendant et 12–18 mois après → réactivation VHB sans prophylaxie → hépatite fulminante + mort → OBLIGATOIRE ; traitement du lymphome folliculaire (FL) : stade I–II : radiothérapie → curabilité possible + stade III–IV : watch and wait si asymptomatique (objectivation d'une période sans traitement → en cas de maladie indolente non évolutive) → ou rituximab monothérapie → ou bendamustine-rituximab (B-R) ou R-CHOP selon le volume + obinutuzumab-bendamustine : GALLIUM trial (Marcus 2017 — NEJM) : obinutuzumab + chimio vs rituximab + chimio → amélioration PFS → lénalidomide + rituximab (R²) : RELEVANCE trial (Morschhauser 2018 — NEJM) : R² vs R-chimio → PFS non-inférieure + meilleure tolérance → RAMQ : rituximab + obinutuzumab + bendamustine + lénalidomide → remboursés selon les critères INESSS | Coiffier 2002 — NEJM (n=399) : R-CHOP vs CHOP → DLBCL → OS + EFS → référence historique fondatrice + Tilly 2022 — NEJM (POLARIX n=879) : Pola-R-CHP vs R-CHOP → réduction risque progression 27 % → nouveau standard possibles + Locke 2022 — NEJM (ZUMA-7) : axicabtagène CAR-T vs autogreffe + chimio 2e ligne → supérieur + Marcus 2017 — NEJM (GALLIUM) : obinutuzumab + chimio vs rituximab + chimio → FL → amélioration PFS + Morschhauser 2018 — NEJM (RELEVANCE) : R² vs R-chimio → FL → non-inférieur + Tilly 2022 — Annals of Oncology (ESMO guidelines DLBCL) + ESMO 2023 FL guidelines + NCCN 2024 → AHOQ + INESSS Québec : R-CHOP + Pola-R-CHP + CAR-T + rituximab + obinutuzumab → remboursements + RAMQ : CAR-T (Yescarta + Kymriah) + rituximab + bendamustine + lénalidomide → remboursés Québec |
ℹ️
Une adénopathie persistante plus de 4 semaines, de plus de 1 cm, ferme, non douloureuse et sans cause infectieuse évidente doit faire suspecter un lymphome — la biopsie excisionnelle est l'examen diagnostique de référence et ne doit pas être remplacée par une simple biopsie à l'aiguille dans la majorité des cas : avant tout traitement par rituximab (anti-CD20), il est obligatoire de dépister une infection par le VHB (AgHBs + anti-HBc) — une réactivation sans prophylaxie antivirale peut être mortelle. Le TEP-TDM est le gold standard de la stadification et de l'évaluation de la réponse. Un syndrome veine cave supérieure (SVCS) associé à une masse médiastinale est une urgence oncologique.
Situations nécessitant une prise en charge oncologique urgente
Masse médiastinale volumineuse + dyspnée progressive + œdème en peau d'orange du cou + visage + membres supérieurs + circulation veineuse collatérale thoracique visible → syndrome de la veine cave supérieure (SVCS) → urgence oncologique → appel 911 → hospitalisation → scanner thoracique en urgence → biopsie la plus rapide possible (ganglion cervical accessible ?) → traitement selon l'étiologie → corticoïdes si LH + SVCS compromettant les voies aériennes → radio-oncologie urgente si masse compressive.
Patient avec lymphome connu sous traitement par rituximab + fièvre + ictère + transaminases très élevées + facteurs de risque VHB (anti-HBc positif non traité) → réactivation VHB sous rituximab → urgence hépatologique → entécavir ou ténofovir urgents + suivi hépatologique → peut être mortelle si non reconnue → rappel : prophylaxie antivirale OBLIGATOIRE chez tout patient anti-HBc positif sous anti-CD20.
Adénopathie cervicale ou axillaire ≥2 cm + ferme + non douloureuse + persistante >4 semaines + signes B (fièvre + sueurs nocturnes + amaigrissement >10 %) ± prurit intense ± LDH élevée → suspicion de lymphome → biopsie excisionnelle urgente + bilan biologique + sérologies VIH VHB + TEP-TDM → orientation hémato-oncologique → NE PAS prescrire de corticoïdes avant la biopsie (masquent les résultats histologiques).
Patient sous chimiothérapie pour lymphome + fièvre >38,3°C + neutropénie profonde (PNN <0,5 × 10⁹/L) → neutropénie fébrile → appel 911 → urgences oncologiques → hémocultures × 2 + cultures + antibiothérapie IV large spectre dans les 60 minutes (pipéracilline-tazobactam + ou méropénème si choc) → G-CSF discuté → score MASCC ou CISNE pour évaluer le risque.
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Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les signes suspects de lymphome (adénopathies persistantes + signes B + masse médiastinale), prescrivent le bilan biologique initial (NFS + LDH + β2M + LDH + sérologies VIH VHB EBV), orientent en urgence vers le service d'hématologie-oncologie pour la biopsie et la stadification, assurent la surveillance entre les cycles de chimiothérapie, reconnaissent et gèrent les complications urgentes (neutropénie fébrile + SVCS + réactivation VHB), et coordonnent le suivi à long terme des patients en rémission. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un hématologue ou d'un oncologue. Le diagnostic et le traitement des lymphomes nécessitent une équipe multidisciplinaire spécialisée et une biopsie histologique de confirmation. Ne jamais prescrire de corticoïdes avant la biopsie chez un patient suspect de lymphome.
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