Endocrinologie & Médecine interne & Ophtalmologie & Médecine de famille
Maladie de Basedow (Graves)
La maladie de Basedow — appelée maladie de Graves dans les pays anglo-saxons — est la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie dans les pays développés (60–80 % des cas d'hyperthyroïdie). C'est une maladie auto-immune organe-spécifique causée par la production d'auto-anticorps IgG dirigés contre le récepteur de la TSH (TSH-R) : les anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAb — Thyrotropin Receptor Antibodies) se lient au récepteur et le stimulent de façon constitutionnelle (sans rétrocontrôle négatif), entraînant une hypersécrétion incontrôlée de T4 libre et de T3 libre par la thyroïde, ainsi qu'une hypertrophie diffuse de la glande (goitre). La maladie touche principalement les femmes (ratio F/H de 5–10:1), avec un pic d'incidence entre 30 et 50 ans. Les facteurs déclenchants incluent le tabagisme (facteur de risque majeur pour l'orbitopathie et la thyropathie), le stress, la grossesse et le post-partum, les infections et les médicaments iodés (amiodarone). La triade clinique classique — hyperthyroïdie + goitre diffus vasculaire + orbitopathie (exophtalmie) — n'est présente que dans 50 % des cas. L'orbitopathie de Basedow (ophtalmopathie de Graves — GO) est la manifestation extra-thyroïdienne la plus importante — elle touche 30–50 % des patients et peut, dans ses formes sévères, menacer la vision (neuropathie optique compressive). Les trois options thérapeutiques sont les antithyroïdiens de synthèse (ATS — méthimazole ou propylthio-uracile), l'iode radioactif (IRA — ¹³¹I) et la chirurgie (thyroïdectomie totale) — le choix dépend de l'âge, de la sévérité, de l'orbitopathie, du désir de grossesse et des préférences du patient.
Physiopathologie, manifestations cliniques et diagnostic
- Physiopathologie et bases immunologiques de la maladie de Basedow : mécanismes immunologiques : rupture de la tolérance immunitaire aux antigènes thyroïdiens → LT auto-réactifs → activation des LB → production d'auto-anticorps TRAb (IgG) → les TRAb (stimulants) se lient au domaine extracellulaire du récepteur de la TSH → activent la voie de l'AMPc → stimulation constitutionnelle des thyrocytes → hypersécrétion de T4 libre et T3 libre + hyperplasie thyroïdienne (goitre) → absence de rétrocontrôle → TSH effondrée (<0,1 mUI/L) → T4L et T3L élevées + activation de la voie de l'AMPc dans les fibroblastes orbitaires et prétibiales → inflammation + accumulation de glycosaminoglycanes + remodelage tissulaire → orbitopathie + myxœdème prétibial → sous-types de TRAb : TRAb stimulants (TSAb) → Basedow + TRAb bloquants (TBAb) → hypothyroïdie → TRAb neutres → différentes méthodes de dosage : dosage fonctionnel (stimulation cAMP) + dosage de liaison (compétition avec TSH) + facteurs génétiques : HLA-DR3 (DRB1*03) + CTLA-4 + PTPN22 → susceptibilité + facteurs environnementaux déclenchants : tabac (risque × 7–8 d'orbitopathie) + stress + grossesse + post-partum + infections (Yersinia enterocolitica — mimicry moléculaire) + iode en excès (médicaments iodés + PCI iodés) + amiodarone
- Manifestations cliniques, examen clinique et diagnostic biologique : symptômes d'hyperthyroïdie (communs à toutes les causes d'hyperthyroïdie) : nervosité + agitation + tremblements fins des mains + tachycardie (FC >100 bpm) + palpitations + transpiration excessive + intolérance à la chaleur + perte de poids malgré appétit conservé ou augmenté + diarrhée + asthénie musculaire (myopathie thyrotoxique) + oligo-aménorrhée + insomnie + manifestations spécifiques à la maladie de Basedow : goitre diffus et homogène (bilatéral + souple + vasculaire — souffle à l'auscultation + thrill à la palpation) + orbitopathie : exophtalmie (saillie du globe — mesurée par l'exophtalmomètre de Hertel : exophtalmie si >20 mm + ou asymétrie >2 mm entre les deux yeux) + rétraction palpébrale + œdème des paupières + injection conjonctivale + chémosis + diplopie (atteinte des muscles oculomoteurs) + dans les formes sévères : lagophtalmie + ulcère de cornée + neuropathie optique compressive (OACR) → urgence ophtalmologique + myxœdème prétibial (dermopathie de Basedow) : plaques cutanées indurées brun-violacées aux jambes → rares (1–4 %) → acropachie (hippocratisme digital — très rare) + diagnostic biologique : TSH effondrée (<0,1 mUI/L) + T4 libre élevée ++ (+ T3 libre élevée si T4 normale et TSH basse) + TRAb (anticorps anti-récepteurs de la TSH) positifs → confirment le diagnostic de Basedow + spécificité >99 % + sensibilité 95–97 % → valeur diagnostique et pronostique (taux élevé = risque de rechute) + anti-TPO et anti-Tg positifs dans 70–80 % (non spécifiques) + scintigraphie thyroïdienne au ⁹⁹mTc : captation diffuse et homogène (si doute diagnostique) + échographie thyroïdienne : goitre hypoéchogène + hypervascularisé + TRAb suffisants pour le diagnostic en général
Traitement de la maladie de Basedow
| Traitement / aspect | Données, modalités et résultats | Études clés et recommandations |
|---|---|---|
| Antithyroïdiens de synthèse (ATS) — méthimazole et PTU Méthimazole Tapazole — PTU propylthio-uracile — dose initiale — surveillance NFS — agranulocytose urgence — rémission 30–50 % — rechute — durée 12–18 mois — bilan hépatique — grossesse PTU 1er trimestre — méthimazole embryopathie |
Antithyroïdiens de synthèse (ATS) — traitement médical de 1re ligne : mécanisme : inhibition de la synthèse des hormones thyroïdiennes (inhibition de la thyroperoxydase → bloque l'iodation et le couplage des iodotyrosines → réduction de la synthèse de T4 et T3) → le PTU inhibe aussi la conversion périphérique de T4 en T3 (avantage dans les crises thyrotoxiques) + deux molécules disponibles : méthimazole (Tapazole) : traitement de 1re ligne (sauf en grossesse 1er trimestre) → dose initiale : 10–40 mg/j (selon la sévérité — T4L très élevée → 30–40 mg/j) → puis réduction progressive à la dose minimale efficace (5–10 mg/j) → avantages : 1 prise par jour + effets indésirables : rash cutané + prurit (5–10 %) + agranulocytose (0,2–0,5 %) → urgence si fièvre + maux de gorge sous ATS → NFS en urgence → propylthio-uracile (PTU) : 100–300 mg × 3/j → indiqué en 1er trimestre de grossesse (moins tératogène que le méthimazole au 1er trimestre) + ou en cas d'allergie au méthimazole + ou en crise thyrotoxique (inhibe T4→T3) → hépatotoxicité sévère plus fréquente qu'avec le méthimazole → surveillance du bilan hépatique → effets indésirables communs aux ATS : agranulocytose (urgence — risque fièvre + angine → arrêt immédiat → NFS en urgence → hospitalisation si confirmé) + vasculite à ANCA (PTU ++) + hépatotoxicité (PTU ++) + arthralgies + lupus-like → surveillance biologique : NFS + bilan hépatique avant le traitement → NFS si symptômes (fièvre + maux de gorge) → NFS de routine non recommandée car ne prévient pas l'agranulocytose fulminante + résultats du traitement ATS : normalisation clinique et biologique en 4–8 semaines → traitement d'entretien 12–18 mois → taux de rémission après arrêt des ATS : 30–50 % à 5 ans + taux de rechute : 50–70 % à 5 ans → facteurs de bon pronostic de rémission : goitre petit + TRAb bas + hyperthyroïdie légère + non-fumeur → si rechute → traitement définitif (IRA ou chirurgie) discuté | Kahaly 2018 — European Thyroid Journal (ETA guidelines) : maladie de Basedow + traitement → référence européenne + Ross 2016 — Thyroid (ATA guidelines) : hyperthyroïdie + traitement → référence nord-américaine + Bartalena 2018 — European Thyroid Journal (ETA guidelines) : Basedow + orbitopathie → Azizi 2019 — Thyroid : méthimazole + durée + rémission → résultats + CSEM (Société canadienne d'endocrinologie et métabolisme) + INESSS Québec + RAMQ : méthimazole + PTU → remboursés + propranolol → remboursé + TSH + T4L + TRAb → remboursés |
| Iode radioactif (¹³¹I) et thyroïdectomie totale Iode radioactif ¹³¹I — indications — contre-indications grossesse — orbitopathie aggravation — sélénium prophylaxie — thyroïdectomie totale — préparation chirurgie — hypothyroïdie définitive — lévothyroxine — bêtabloquants — crise thyrotoxique |
Iode radioactif (¹³¹I) — traitement définitif 1re ligne en Amérique du Nord : mécanisme : l'iode radioactif (¹³¹I) est capté sélectivement par les thyrocytes → irradiation bêta directe → destruction du parenchyme thyroïdien → hypothyroïdie définitive dans 80–90 % des cas → indications : rechute après ATS + goitre volumineux + patient ne souhaitant pas la chirurgie + sujet âgé + contre-indications : grossesse (tératogène + irradiation fœtale) + allaitement + orbitopathie modérée à sévère active (aggrave l'orbitopathie — préférer la chirurgie) → effets sur l'orbitopathie : le ¹³¹I peut aggraver ou décompenser l'orbitopathie dans 15–20 % des cas → prophylaxie par sélénium (200 µg/j × 6 mois) ou prednisone orale si orbitopathie légère → si orbitopathie modérée à sévère → ÉVITER le ¹³¹I → préférer la chirurgie → préparation : euthyroïdie recommandée avant ¹³¹I (ATS en amont) + arrêt des ATS 5–7 jours avant + thyroïdectomie totale (TTX) — traitement définitif chirurgical : indications : goitre très volumineux + compressif + orbitopathie modérée à sévère + refus ou contre-indication à l'IRA + suspicion de cancer thyroïdien + désir de guérison rapide + préparation chirurgicale : euthyroïdie impérative avant la chirurgie → ATS pendant 6–8 semaines + lugol (iode de Lugol) 10–20 gttes × 3/j × 10–14 jours avant → réduit la vascularisation thyroïdienne → bêtabloquants (propranolol 40–80 mg × 3/j) pour contrôler la tachycardie + résultat : hypothyroïdie définitive → lévothyroxine à vie → complications : hypoparathyroïdie (hypocalcémie) + paralysie récurrentielle (voix) + hématome → avantages : guérison rapide + résolution du goitre + résolution possible de l'orbitopathie → bêtabloquants (propranolol + aténolol) : traitement symptomatique de l'hyperthyroïdie → contrôle de la tachycardie + des tremblements + de l'agitation → en complément des ATS + jusqu'à l'euthyroïdie | Ross 2016 — Thyroid (ATA guidelines) : hyperthyroïdie + iode radioactif + chirurgie + Bartalena 2018 — ETA guidelines : orbitopathie + ¹³¹I + aggravation + prévention + Marcocci 2011 — NEJM : sélénium + orbitopathie légère → réduction → référence + Kahaly 2018 — ETA : Basedow + thyroïdectomie + résultats + Hegedüs 2011 — NEJM : hyperthyroïdie + IRA vs chirurgie + comparaison + CSEM + SCC (Société canadienne de chirurgie) + INESSS Québec + RAMQ : ¹³¹I + thyroïdectomie → remboursés + lévothyroxine après hypothyroïdie → remboursée + bêtabloquants → remboursés |
| Orbitopathie de Basedow, grossesse et crise thyrotoxique Orbitopathie EUGOGO classification — méthylprednisolone IV — sélénium — décompression orbitaire — radiochimiothérapie orbitaire — Basedow grossesse PTU — fœtus TRAb passage transplacentaire — crise thyrotoxique tempête thyroïdienne urgence — PTU méthimazole lugol propranolol dexaméthasone |
Orbitopathie de Basedow (ophtalmopathie de Graves) — classification et traitement : classification EUGOGO (European Group on Graves' Orbitopathy) : légère (légère exophtalmie + rétraction légère) → traitement conservateur + sélénium 200 µg/j × 6 mois (Marcocci 2011 — NEJM) → modérée à sévère (diplopie + exophtalmie significative + douleurs importantes) → méthylprednisolone IV (IVMP) en pulses (500 mg × 6 semaines + 250 mg × 6 semaines) → Bartalena 2014 — NEJM : IVMP + orbitopathie modérée à sévère → efficace + réduction significative de la CAS (Clinical Activity Score) → risque menaçant la vision (neuropathie optique compressive — OACR + lagophtalmie + kératite) → urgence → IVMP haute dose immédiatement → décompression orbitaire chirurgicale → Basedow et grossesse : le Basedow peut se présenter ou s'aggraver en début de grossesse (stimulation thyroïdienne par la hCG) ou après l'accouchement (post-partum thyroïditis) → traitement : PTU en 1er trimestre (moins tératogène) → méthimazole à partir du 2e trimestre (moins hépatotoxique) → dose minimale efficace → objectif : T4L dans la partie haute de la normale → les TRAb traversent le placenta → risque d'hyperthyroïdie fœtale et néonatale si TRAb très élevés → dosage des TRAb au 3e trimestre → surveillance fœtale → crise thyrotoxique (tempête thyroïdienne) — urgence vitale : déclencheurs : chirurgie + accouchement + infection + stress + PCI iodés chez un patient non traité ou insuffisamment traité → tableau clinique : fièvre >41°C + tachycardie >140 bpm + agitation + confusion + vomissements + diarrhée + défaillance multi-organique → mortalité 10–30 % → prise en charge urgente : PTU 200–300 mg × 4h PO ou SNG + lugol 1h après le PTU (ne pas donner avant — le lugol fournirait du substrat) + propranolol 60–80 mg × 4h ou IV → hydrocortisone 200–300 mg IV + ou dexaméthasone → réhydratation + soins intensifs → surveillance cardiaque continue → traitement de la cause déclenchante | Marcocci 2011 — NEJM : sélénium + orbitopathie légère → réduction → référence + Bartalena 2012 — NEJM : méthylprednisolone IV + orbitopathie modérée → résultats + Bartalena 2018 — ETA guidelines : orbitopathie + traitement → référence européenne + Ross 2016 — ATA guidelines : Basedow + grossesse + crise thyrotoxique → Idrees 2018 — Journal of Clinical Medicine : tempête thyroïdienne + traitement + EUGOGO + Burch-Wartofsky Score (BWS) : outil scoring crise thyrotoxique → CSEM + INESSS Québec + RAMQ : méthylprednisolone IV + sélénium + PTU + lévothyroxine → remboursés + consultation ophtalmologie urgente si neuropathie optique |
ℹ️
Si un patient sous antithyroïdiens de synthèse présente une fièvre ou des maux de gorge, il faut arrêter immédiatement le médicament et réaliser une NFS en urgence pour exclure une agranulocytose — une infection grave peut se développer très rapidement : l'iode radioactif peut aggraver l'orbitopathie de Basedow — chez les patients avec orbitopathie modérée à sévère, préférer la thyroïdectomie. Le sélénium (200 µg/j × 6 mois) est recommandé pour l'orbitopathie légère. La crise thyrotoxique est une urgence vitale — donner le lugol obligatoirement 1 heure APRÈS le PTU (pas avant).
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente
Patient sous méthimazole ou PTU + fièvre ≥38,5°C + maux de gorge + ou ulcères buccaux apparus sous traitement → agranulocytose probable → arrêt IMMÉDIAT de l'antithyroïdien + NFS urgente → si PNN <0,5 × 10⁹/L → hospitalisation + isolement + antibiotiques IV large spectre + G-CSF + hématologue → NE PAS reprendre l'ATS → traitement définitif (IRA ou chirurgie) après guérison.
Patient avec Basedow connu (traité ou non) + fièvre très élevée (>40°C) + tachycardie >140 bpm + agitation + confusion + vomissements + diarrhée + après chirurgie + accouchement + infection + stress majeur → crise thyrotoxique (tempête thyroïdienne) → appel 911 → soins intensifs → PTU 200–300 mg × 4h + lugol 1h après + propranolol IV + hydrocortisone IV + réhydratation → mortalité 10–30 % sans traitement.
Patient avec orbitopathie de Basedow + baisse soudaine de la vision d'un œil + ou douleur oculaire intense + ou diplopie nouvelle sévère → neuropathie optique compressive + ou atteinte cornéenne urgente → ophtalmologie d'urgence → méthylprednisolone IV haute dose + évaluation pour décompression orbitaire chirurgicale → NE PAS attendre.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la maladie de Basedow (TSH + T4L + TRAb), initient le traitement par méthimazole avec surveillance (NFS + bilan hépatique + bilan thyroïdien), prescrivent les bêtabloquants pour le contrôle des symptômes, dépistent l'orbitopathie et orientent vers l'ophtalmologue, coordonnent avec l'endocrinologue pour les décisions thérapeutiques définitives (IRA vs chirurgie), et assurent le suivi post-traitement (lévothyroxine si hypothyroïdie). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un endocrinologue ou d'un ophtalmologue. Tout patient sous antithyroïdiens présentant une fièvre ou des maux de gorge doit arrêter immédiatement son médicament et consulter en urgence pour exclure une agranulocytose potentiellement mortelle.
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