Médecine de famille & Obstétrique & Chirurgie générale & Infectiologie
Mastite
La mastite est une inflammation du tissu mammaire qui peut être infectieuse ou non infectieuse. Elle se divise en deux grandes catégories cliniques selon le contexte : la mastite puerpérale (ou lactante) — survenant pendant l'allaitement, dans les 6 premières semaines post-partum principalement — et la mastite non puerpérale (ou périductale) — survenant en dehors de la grossesse et de l'allaitement, touchant principalement les femmes de 30–50 ans et associée au tabagisme. La mastite puerpérale est la forme la plus fréquente — elle touche 3–20 % des femmes allaitantes, avec un pic dans les 2–3 premières semaines post-partum, et résulte le plus souvent d'une stase lactée (canal galactophore obstrué + engorgement mammaire) qui évolue vers une infection bactérienne par Staphylococcus aureus (agent le plus fréquent — 80 %) entré par une crevasse ou une gerçure du mamelon. La distinction entre la stase lactée (engorgement + congestion sans infection — traitement = vidange du sein) et la mastite infectieuse vraie (stase + infection bactérienne — traitement = antibiotiques) est cliniquement importante mais parfois difficile. La complication la plus redoutée est l'abcès mammaire (5–11 % des mastites) — qui nécessite un drainage chirurgical ou guidé par échographie. Une règle fondamentale : continuer l'allaitement (ou l'expression du sein) est recommandé même en cas de mastite — l'allaitement n'est pas contre-indiqué et aide à résoudre la stase. Un carcinome inflammatoire du sein doit toujours être évoqué devant une mastite persistante ou récidivante ne répondant pas aux antibiotiques.
Physiopathologie, formes cliniques et diagnostic différentiel
- Physiopathologie de la mastite puerpérale et facteurs de risque : mécanismes physiopathologiques : stase lactée (cause initiale) → obstruction d'un ou plusieurs canaux galactophores → engorgement localisé du lobe mammaire correspondant → pression accrue dans les alvéoles → infiltration des espaces interstitiels par le lait → inflammation locale → si stase prolongée + pénétration bactérienne → infection → mastite infectieuse → abcès si non traité → agents bactériens : S. aureus : le plus fréquent (70–80 %) — y compris SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) + S. epidermidis + Streptococcus spp. + E. coli (plus rare) → les bactéries entrent par les crevasses et gerçures du mamelon → ou proviennent du nasopharynx du nourrisson → ou de la flore cutanée de la mère + facteurs de risque de mastite : premipare + mauvaise technique d'allaitement (position + prise du sein incorrecte) + engorgement mammaire non traité + mamelons fissurés + tétées irrégulières ou sautées + sevrage brutal + soutien-gorge trop serré + antécédent de mastite + pilule et contraception hormonale (diminuent la lactation) + Amir 2014 — Cochrane : antibiotiques + mastite → revue systématique → antibiotiques vs placebo → pas de différence significative dans les mastites légères à modérées (mais recommandés si fièvre + symptômes systémiques + pas d'amélioration en 12–24h) + classification de sévérité : mastite légère (locale sans fièvre) + mastite modérée (locale + fièvre + douleur) + mastite sévère ou compliquée (abcès + ou immunodépression + ou SARM + ou sepsis)
- Présentation clinique, diagnostic différentiel et drapeaux rouges : présentation clinique de la mastite puerpérale : douleur locale intense + chaleur + rougeur + induration + gonflement d'un segment du sein (quadrant ou lobe) + fièvre (38–40°C) + frissons + myalgies + asthénie → symptômes pseudo-grippaux (souvent précèdent ou accompagnent les symptômes locaux) + masse palpable dure et douloureuse → si fluctuation = abcès → diagnostic différentiel de la mastite : engorgement mammaire bilatéral (sans fièvre + les deux seins + J2–J5 post-partum → vidange du sein + compresses froides + AINS) + canal galactophore obstrué (nodule dur + douloureux + localisé + sans fièvre → vidange du sein + massage + compresses chaudes) + abcès mammaire (masse fluctuante + douloureuse + fièvre persistante + induration localisée → écho mammaire + drainage + antibiotiques) + candidose du mamelon (brûlure + picotements du mamelon + lancinante irradiant en profondeur + chez mère et nourrisson avec muguet → Candida) → mastite non puerpérale (périductale) : tabagisme +++ → inflammation des grands canaux galactophores sous-aréolaires → ectasie canalaire → métaplasie malpighienne → infection poly-microbienne (anaérobies + staphylocoques) → nodule sous-aréolaire + rétraction + écoulement ± abcès → récidivant → DRAPEAUX ROUGES — carcinome inflammatoire du sein à exclure : mastite récidivante + résistante aux antibiotiques bien conduits + rougeur diffuse du sein + peau d'orange + douleur + +/- masse + chez une femme non allaitante → biopsie cutanée + mammographie + échographie + IRM mammaire → carcinome inflammatoire jusqu'à preuve du contraire
Traitement et prise en charge
| Forme / traitement | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Mastite puerpérale — traitement médical Continuer allaitement — vidange du sein — céphalexine — cloxacilline — amoxicilline-clavulanate — SARM TMP-SMX — durée 10–14 jours — AINS ibuprofène — froid chaud — position correcte allaitement — expression lait — consultation consultante lactation |
Traitement de la mastite puerpérale — mesures fondamentales et antibiotiques : mesures non pharmacologiques — essentielles et obligatoires : 1/ Continuer l'allaitement ou l'expression régulière du sein : la vidange fréquente du sein est le traitement le plus important → aide à résoudre la stase lactée → NE PAS sevrer → l'allaitement est sécuritaire pour le nourrisson même en cas de mastite bactérienne → 2/ Positionnement correct : corriger la technique d'allaitement → prise du sein complète + positions adaptées → consultation avec une consultante en lactation (IBCLC) + 3/ Vidange complète de chaque sein à chaque tétée + expression manuelle ou au tire-lait entre les tétées si nécessaire + 4/ Compresses chaudes avant les tétées (facilitent l'éjection du lait) + compresses froides entre les tétées (réduisent la douleur et l'inflammation) + massage doux du sein de la périphérie vers le mamelon → analgésie : ibuprofène 400 mg × 3/j (AINS — anti-inflammatoire + analgésique + antipyrétique — compatible avec l'allaitement) → ou paracétamol 1 g × 3–4/j + antibiotiques — indications : fièvre + symptômes systémiques + pas d'amélioration des symptômes en 12–24h de mesures générales seules → antibiotiques de choix : céphalexine (Keflex) 500 mg × 4/j × 10–14 jours : 1re ligne dans les régions à faible prévalence de SARM → couvre S. aureus SASM + ou cloxacilline 500 mg × 4/j × 10–14 jours : pénicilline antistaphylococcique → alternative → ou amoxicilline-clavulanate (Clavulin) 875/125 mg × 2/j : si mastite non puerpérale ou polymicrobienne suspecte → si SARM communautaire suspecté (antécédent de SARM + pas de réponse à 48h de céphalexine) : TMP-SMX 1 comprimé DS × 2/j × 10–14j → compatible avec l'allaitement + attention aux contre-indications (nouveau-né prématuré + ictère) → durée minimale : 10–14 jours (risque d'abcès si durée trop courte) → Amir 2014 — Cochrane : antibiotiques + mastite → recommandation si fièvre + ou pas d'amélioration 12–24h → WHO 2000 : mastite + allaitement → guidelines → CPS (Canadian Paediatric Society) 2022 : mastite + allaitement + antibiotiques + continuer allaitement | Amir 2014 — Cochrane : antibiotiques + mastite → revue → recommandés si fièvre ou pas d'amélioration + WHO 2000 : mastite et allaitement → guidelines → continuer allaitement + Spencer 2008 — American Family Physician : mastite + traitement → revue + CPS (Canadian Paediatric Society) 2022 : mastite + allaitement + antibiotiques + SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) : mastite puerpérale + recommandations + Lamontagne 2022 — Regroupement des marraines d'allaitement du Québec : consultantes lactation + ressources + INESSS Québec + RAMQ : céphalexine + cloxacilline + TMP-SMX + amoxicilline-clavulanate → remboursés + ibuprofène paracétamol remboursés |
| Abcès mammaire — drainage et traitement chirurgical Abcès mammaire — échographie — drainage guidé échographie — aspiration à l'aiguille — incision drainage chirurgical — culture pus — SARM — antibiotiques IV — allaitement côté sain — récidive — mastite périductale abcès — cicatrisation |
Prise en charge de l'abcès mammaire — complication de la mastite : diagnostic de l'abcès mammaire : masse fluctuante + douloureuse + fièvre persistante malgré antibiotiques → CONFIRMER par échographie mammaire : collection liquidienne + épaisseur de la paroi → mesure de l'abcès + vascularisation doppler → NE PAS ponctionner à l'aveugle sans guidage (risque de fistule galactophore) + drainage — traitement de référence : drainage guidé par échographie (aspiration + ou cathéter de drainage) : méthode préférée dans la plupart des cas → moins invasif + meilleure guérison + récidive moindre vs incision chirurgicale → aspiration répétée (1–3 sessions) + couverture antibiotique simultanée → résultat : guérison dans 70–90 % → incision-drainage chirurgicale : si abcès très volumineux (>3–5 cm) + ou non accessible au drainage guidé + ou récidive après drainage + ou suspicion de SARM résistant + ou fistule galactophore + culture du pus : prélèvement obligatoire pour l'antibiogramme → orienter l'antibiotique si SARM ou germe résistant → si sepsis ou abcès grave : antibiotiques IV : cloxacilline IV + ou céfazoline IV → ou vancomycine IV si SARM + allaitement pendant le traitement de l'abcès : continuer à allaiter du côté sain → allaitement du côté drainé peut reprendre après guérison de la plaie → l'allaitement ne doit pas être sevré définitivement + mastite non puerpérale (périductale) : excision chirurgicale du canal galactophore pathologique + curetage + antibiotiques couvrant les anaérobies (amoxicilline-clavulanate + ou métronidazole) → récidives fréquentes → arrêt tabac impératif → suivi chirurgical + carcinome inflammatoire — exclure systématiquement : toute mastite résistante aux antibiotiques bien conduits × 2 semaines → mammographie + échographie + IRM mammaire + biopsie cutanée emporte-pièce → si emboles lymphatiques dans les vaisseaux dermiques = carcinome inflammatoire → traitement oncologique urgent | Ulitzsch 2004 — American Journal of Roentgenology : drainage guidé échographie + abcès mammaire → résultats + Eryilmaz 2005 — Annals of Surgery : incision vs aspiration + abcès mammaire → Trop 2002 — Annals of Surgery : drainage + abcès mammaire + récidive + Irusen 2015 — Cochrane : drainage abcès mammaire + méthodes → revue + Leach 2012 — British Journal of Surgery : mastite non puerpérale + traitement chirurgical + Taylor 1995 — British Journal of Surgery : mastite périductale + tabac + traitement + CPS 2022 + SOGC + INESSS Québec + RAMQ : drainage guidé + chirurgie + antibiotiques IV → remboursés + oncologie si carcinome inflammatoire suspecté → CUSM + CHUM centres de référence |
| Prévention, mastite granulomateuse et cas particuliers Prévention mastite — technique allaitement — crevasses mamelon — vitamine D — mastite granulomateuse idiopathique — corticoïdes — mastite récidivante — SARM communautaire — diabète — immunodépression — carcinome inflammatoire — peau orange |
Prévention de la mastite et situations particulières : prévention de la mastite puerpérale : éducation à la technique d'allaitement avant et après l'accouchement → prise en charge précoce des crevasses du mamelon → soutien par les consultantes en lactation (IBCLC) → vidange régulière et complète des seins → éviter les mamelons artificiels + tétines (interférence avec la prise du sein) → traitement précoce de l'engorgement (avant J5) → soutien-gorge bien ajusté + non compressif + mastite récidivante ou réfractaire : SARM communautaire → TMP-SMX × 10–14j → ou clindamycine si résistance confirmée → culture des sécrétions du mamelon avant prescription empirique → allaitement évalué par consultante IBCLC → immunodépression (diabète + VIH + corticothérapie) : mastites plus sévères + risque d'abcès plus élevé + germes atypiques + couverture antibiotique plus large → antibiogramme indispensable + mastite granulomateuse idiopathique (MGI) : entité rare + non infectieuse + cause inconnue → femme jeune (30–40 ans) + souvent post-partum × plusieurs mois → nodule(s) induré(s) + ou abcès récidivants + sans germe identifié + granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse à la biopsie → différentiel : tuberculose mammaire + mycobactéries atypiques + sarcoïdose → traitement : corticoïdes (prednisone 0,5–1 mg/kg/j × 2–3 mois) → résolution lente + récidives → méthotrexate si cortico-résistant → candidose du mamelon : Candida albicans → brûlures intenses + lancinantes + irradiant vers le dos pendant et après la tétée + mamelons rosés + fissurés → traitement : miconazole crème 2 % sur les mamelons + nystatine suspension pour le nourrisson si muguet → fluconazole oral (150 mg dose unique + 100 mg/j × 2 sem) si forme sévère ou récidivante | Amir 2014 — Cochrane : mastite + prévention + allaitement + Spencer 2008 — AFP : mastite + prévention + facteurs risque + Néel 2012 — Médecine et Maladies Infectieuses : mastite granulomateuse + traitement corticoïdes + Al-Khaffaf 2008 — Breast Journal : mastite granulomateuse + revue + traitement + Rigourd 2019 — Gynécologie Obstétrique Fertilité : candidose mamelon + traitement + CPS 2022 : candidose mamelon + fluconazole + allaitement + SOGC : mastite puerpérale + prévention + consultante lactation + Regroupement des marraines d'allaitement du Québec (OLO) : ressources + INESSS Québec + RAMQ : fluconazole + prednisone + clindamycine TMP-SMX → remboursés |
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Continuer l'allaitement ou l'expression régulière du sein est la mesure la plus importante dans la mastite puerpérale — la vidange fréquente résout la stase lactée et accélère la guérison : les antibiotiques sont indiqués si fièvre ou pas d'amélioration en 12–24h de mesures générales (céphalexine 500 mg × 4/j × 10–14j en 1re ligne). Toute mastite récidivante ou résistante aux antibiotiques bien conduits chez une femme non allaitante doit faire suspecter un carcinome inflammatoire du sein — biopsie et imagerie urgentes. L'abcès mammaire se traite de préférence par drainage guidé par échographie.
Situations nécessitant une évaluation urgente
Mastite puerpérale + masse fluctuante palpable douloureuse + fièvre persistante malgré 48h d'antibiotiques oraux bien conduits → abcès mammaire → échographie mammaire urgente → drainage guidé (aspiration + ou cathéter) + culture du pus + antibiothérapie adaptée → si SARM suspecté → TMP-SMX ou vancomycine IV selon sévérité.
Mastite chez une femme non allaitante + rougeur diffuse du sein + peau d'orange + sein augmenté de volume + chaleur + ± masse + symptômes persistant malgré 2 semaines d'antibiotiques bien conduits → carcinome inflammatoire du sein jusqu'à preuve du contraire → urgence oncologique → mammographie + échographie + IRM mammaire + biopsie cutanée emporte-pièce → consultation chirurgie oncologique + oncologie médicale → pronostic sombre si diagnostic tardif.
Femme allaitante + sepsis (fièvre élevée + hypotension + tachycardie + frissons) + sein rouge douloureux → mastite sévère + ou abcès septique → appel 911 + urgences → hémocultures + NFS + CRP → antibiotiques IV (cloxacilline IV + ou vancomycine IV si SARM) + drainage si abcès confirmé à l'écho → soins intensifs si défaillance d'organe.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent et traitent les mastites puerpérales (mesures d'allaitement + antibiotiques adaptés), prescrivent l'échographie si abcès suspecté, orientent vers le drainage guidé ou la chirurgie si nécessaire, dépistent les SARM communautaires, reconnaissent les drapeaux rouges du carcinome inflammatoire, et orientent vers la consultante en lactation pour la prévention et la prise en charge de l'allaitement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Toute mastite chez une femme non allaitante, récidivante ou résistante aux antibiotiques doit être investiguée pour exclure un carcinome inflammatoire du sein. L'allaitement ne doit pas être interrompu lors d'une mastite sauf avis médical contraire.
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