Infectiologie & Neurologie & Médecine d'urgence & Médecine de famille
Méningite
La méningite est une inflammation des méninges — les trois feuillets membraneux (dure-mère + arachnoïde + pie-mère) qui enveloppent le cerveau et la moelle épinière — le plus souvent d'origine infectieuse. La méningite bactérienne est une urgence médicale absolue dont le pronostic est directement corrélé à la rapidité de l'administration des antibiotiques — chaque heure de retard augmente significativement la mortalité et les séquelles neurologiques. La mortalité de la méningite bactérienne non traitée avoisine les 100 % — avec traitement optimal, elle reste de 10–30 % selon l'agent causal et l'hôte. Les principales bactéries responsables chez l'adulte immunocompétent sont Streptococcus pneumoniae (pneumocoque — 50–70 %) + Neisseria meningitidis (méningocoque — 10–25 %). La triade clinique classique de la méningite bactérienne — fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience (céphalées + photophobie) — n'est complète que dans 44 % des cas. En pratique, toute suspicion clinique de méningite bactérienne doit conduire à une démarche urgente : hémocultures + antibiotiques IV dans les 30 minutes sans attendre la ponction lombaire (PL) + dexaméthasone IV (réduisant la mortalité et les séquelles). La PL sera réalisée après si pas de contre-indication (HTIC + troubles de la coagulation + choc septique instable). La méningite virale (la plus fréquente — entérovirus ++) est généralement bénigne et auto-limitée, mais sa distinction d'avec la méningite bactérienne impose parfois un traitement empirique d'emblée.
Agents causaux, physiopathologie et présentation clinique
- Agents causaux selon l'âge et le contexte immunologique : méningite bactérienne — agents selon le terrain : nouveau-né (0–3 mois) : Streptococcus agalactiae (Streptocoque du groupe B — SGB) + E. coli K1 + Listeria monocytogenes → ampicilline + céfotaxime → nourrisson (3 mois–5 ans) : Streptococcus pneumoniae + Neisseria meningitidis + H. influenzae b (rare si vacciné) → adulte immunocompétent (>5 ans) : Streptococcus pneumoniae (50–70 %) + Neisseria meningitidis (10–25 %) → sujet âgé (>60 ans) + grossesse + immunodéprimé : Listeria monocytogenes à ajouter à la couverture → ampicilline IV à ajouter → neurochirurgie + traumatisme crânien : Staphylococcus aureus + BGN (Klebsiella + Pseudomonas) → immunodéprimé (VIH + transplant) : Cryptococcus neoformans (cryptococcose — méningite fongique) + Listeria + Mycobacterium tuberculosis → méningite virale (méningite aseptique) — la plus fréquente : entérovirus (Coxsackie + Echo) : 80 % des méningites virales + HSV-2 : méningite de Mollaret (récidivante) + HSV-1 : encéphalite ++ → acyclovir IV + VZV + oreillons (ourlienne) + VIH + arboviroses (West Nile + tique) → méningite tuberculeuse : immunodéprimé + immigrant ++ + prise en charge prolongée + méningite fongique (cryptococcique) : VIH + CD4 <100 → amphotéricine B + flucytosine + physiopathologie commune : invasion du LCR par l'agent infectieux → activation de la réponse inflammatoire → afflux de PNN (bactérien) ou lymphocytes (viral) dans le LCR → cytokines (TNF-α + IL-1β + IL-6) → rupture de la barrière hémato-méningée → œdème cérébral + HTIC → neurotoxicité → vascularite → infarctus cérébraux → séquelles
- Présentation clinique, signes méningés et signes d'HTIC : triade classique de la méningite bactérienne (présente complète dans 44 % des cas) : fièvre (38,5–40°C ou plus) + raideur de nuque (résistance à la flexion passive de la nuque — sensibilité 30 % + spécificité 68 %) + céphalée sévère → en pratique clinique : ne pas attendre la triade complète → la moindre suspicion impose l'action urgente + signes méningés classiques (sensibilité modérée) : signe de Kernig : patient décubitus dorsal + cuisse fléchie à 90° → extension du genou impossible ou douloureuse + signe de Brudzinski : flexion passive de la nuque → flexion involontaire des membres inférieurs + photophobie + phonophobie + hyperesthésie cutanée + vomissements en jets + signes d'HTIC : céphalée progressive + vomissements + bradycardie + hypertension + troubles de la conscience (somnolence → stupeur → coma) + œdème papillaire (fond d'œil si temps disponible) + hernies engagements → TDM cérébral AVANT la PL si : altération de la conscience + ou signes focaux + ou œdème papillaire + ou immunodépression + ou ATCD de lésion cérébrale + purpura fulminans : lésions purpuriques nécrotiques extensives + sepsis + méningococcémie sévère → MADO (MSSS) → urgence absolue → antibiotiques AVANT toute imagerie → mortalité très élevée si retard
Diagnostic, traitement et prévention
| Aspect / traitement | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Ponction lombaire et analyse du LCR PL ponction lombaire — contre-indications — TDM avant PL — LCR normal — LCR bactérien purulent — LCR viral clair — pression ouverture — protéinorachie — glycorachie — cellularité — Gram direct — culture — PCR méningocoque pneumocoque — lactate — antigènes solubles |
Ponction lombaire (PL) et interprétation du LCR : RÈGLE FONDAMENTALE : si méningite bactérienne suspectée → HÉMOCULTURES × 2 + ANTIBIOTIQUES IV dans les 30 min → PUIS PL si pas de contre-indication → NE PAS retarder les antibiotiques de plus de 30 min pour la PL → contre-indications à la PL immédiate (nécessitent un TDM cérébral préalable) : altération de la conscience (Glasgow <13) + ou signes de focalisation neurologique + ou œdème papillaire + ou suspicion d'HTIC + ou troubles majeurs de la coagulation + ou lésion cutanée au site de ponction + LCR normal : aspect clair + pression d'ouverture 7–20 cmH₂O + cellules <5 éléments/mm³ (lymphocytes) + protéinorachie <0,45 g/L + glycorachie >0,6 × glycémie sanguine + LCR bactérien : aspect trouble ou purulent + pression élevée + cellularité ++ (PNN >1 000/mm³ souvent) + protéinorachie élevée >1 g/L + glycorachie basse (<0,3 × glycémie) + Gram direct (sensibilité 60–80 % si PL avant antibiotiques) + culture LCR (gold standard) + PCR méningocoque + pneumocoque (maintient sa valeur même après antibiotiques) + lactate LCR >3,5 mmol/L (bactérien) + antigènes solubles (peu utilisés) + LCR viral : aspect clair ou légèrement trouble + cellularité modérée (lymphocytes prédominants + quelques PNN en début) + protéinorachie légèrement élevée + glycorachie normale + Gram direct négatif + PCR entérovirus + PCR HSV (si encéphalite suspecte) → IMPORTANT : l'aspect cellulaire peut être intermédiaire (méningite bactérienne décapitée + ou virale précoce) → une glycorachie normale n'exclut pas une méningite bactérienne traitée + Attia 1999 — JAMA : critères de LCR prédictifs de méningite bactérienne vs virale → méta-analyse | van de Beek 2004 — NEJM (n=696 adultes méningite bactérienne) : présentation clinique + traitement → référence mondiale + Attia 1999 — JAMA : LCR + prédiction méningite bactérienne vs virale → méta-analyse + Brouwer 2010 — Cochrane : PL + antibiotiques + méningite → ASPC + INSPQ Québec : méningocoque + pneumocoque + MADO + MSSS Québec : méningite + conduite + INESSS Québec + RAMQ : hémocultures + PL + PCR LCR → remboursés |
| Antibiothérapie empirique, dexaméthasone et traitement ciblé Céftriaxone 2 g IV — ampicilline Listeria — dexaméthasone van de Beek — acyclovir HSV encéphalite — amphotéricine cryptocoque — durée traitement — pneumocoque pneumonie résistance pénicilline — MADO méningocoque — chimioprophylaxie contacts — rifampicine ciprofloxacine |
Antibiothérapie empirique et traitement de la méningite bactérienne : antibiothérapie empirique IMMÉDIATE (dans les 30 min) : adulte immunocompétent (5–60 ans) : céftriaxone 2 g IV × 2/j (ou céfotaxime 2 g IV × 4–6/j) → couverture pneumocoque + méningocoque + sujet âgé (>60 ans) + grossesse + immunodéprimé : céftriaxone 2 g IV × 2/j + ampicilline 2 g IV × 4h (couverture Listeria monocytogenes — résistante aux céphalosporines) → allergie sévère aux bêta-lactamines : chloramphénicol IV + ou vancomycine + TMP-SMX → vancomycine : ajouter si suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) — courant au Québec → vancomycine 15–25 mg/kg IV × 2/j → nouveau-né : ampicilline + céfotaxime → dexaméthasone (anti-inflammatoire) — réduction des séquelles : van de Beek 2004 — NEJM : dexaméthasone 0,15 mg/kg × 4/j × 4 jours IV → réduction de la mortalité et des séquelles auditives dans la méningite à pneumocoque → donner AVANT ou simultanément à la 1re dose d'antibiotique → inhibe la libération de cytokines pro-inflammatoires → van de Beek 2004 : réduction des séquelles auditives 25 % → 15 % + réduction de la mortalité (pneumocoque) → l'effet bénéfique est limité à la méningite bactérienne → ne pas donner dans les méningites virales ou fongiques + durée du traitement : méningocoque : 7 jours → pneumocoque : 10–14 jours → Listeria : 21 jours → bacilles Gram négatif : 21 jours → traitement adapté selon les résultats de la culture et de l'antibiogramme → méningite virale : traitement symptomatique (analgésiques + antipyrétiques + hydratation) → acyclovir IV si HSV suspecté (encéphalite herpétique — PCR HSV-1 sur LCR) → méningite cryptococcique (VIH) : amphotéricine B liposomale 3–4 mg/kg/j + flucytosine 100 mg/kg/j × 2 semaines → puis fluconazole 400 mg/j × 8 semaines → puis prophylaxie secondaire | van de Beek 2004 — NEJM (n=696) : dexaméthasone + méningite bactérienne → réduction mortalité + séquelles auditives → référence mondiale + de Gans 2002 — NEJM : dexaméthasone + méningite pneumocoque + adulte → référence → Brouwer 2010 — Cochrane : dexaméthasone + méningite → méta-analyse + Perfect 2010 — Clinical Infectious Diseases (IDSA) : méningite cryptococcique + traitement → INSPQ Québec + ASPC : méningocoque + chimioprophylaxie + MADO + MSSS Québec : méningite + protocole + INESSS Québec + RAMQ : céftriaxone + ampicilline + dexaméthasone + vancomycine → remboursés urgence |
| MADO, chimioprophylaxie et vaccination préventive MADO méningocoque — rifampicine chimioprophylaxie contacts proches — ciprofloxacine dose unique — ceftriaxone — vaccination méningocoque ACYW-135 — vaccin pneumocoque PCV13 PPV23 — vaccin méningocoque B Bexsero — calendrier vaccinal Québec — étudiants — aspléniques — immunodéprimés |
MADO, chimioprophylaxie des contacts et vaccination antiméningococcique : MADO (maladie à déclaration obligatoire au Québec) : Neisseria meningitidis = MADO à déclaration immédiate → signaler au médecin inspecteur de la DSP dans les 24h → Streptococcus pneumoniae = MADO sous certaines conditions (méningite + ou selon les directives locales) → chimioprophylaxie des contacts proches (cas de méningite méningococcique) : contacts proches = personnes ayant partagé le domicile du cas index + ou contact rapproché (face à face <1 m) pendant >4h dans les 10 jours précédant le diagnostic → rifampicine : 600 mg × 2/j × 2 jours (adulte) → ou ciprofloxacine 500 mg PO dose unique (adulte — plus pratique) → ou céftriaxone 250 mg IM dose unique → à débuter dans les 24h après le diagnostic du cas index → vaccination méningocoque — calendrier vaccinal Québec : vaccin méningocoque conjugué ACYW-135 (Menactra + Nimenrix) : recommandé à l'âge de 12 mois + rappel à 12–14 ans au Québec + personnes à risque (aspléniques + déficits du complément + VIH + voyageurs) → vaccin méningocoque B (Bexsero + Trumenba) : depuis 2019 + recommandé pour les nourrissons 2–6 mois et 12 mois au Québec + pour les étudiants universitaires + pour les aspléniques + immunodéprimés → vaccination pneumocoque : PCV13 (Prevnar 13 — conjugué 13 sérotypes) : nourrissons 2–4–12 mois + PCV15 + PCV20 — nouvelles formulations + PPV23 (pneumovax — polyosidique 23 sérotypes) : personnes âgées >65 ans + aspléniques + immunodéprimés + DT + IRC + BPOC → réduction significative des méningites à pneumocoque dans les populations vaccinées + vaccination anti-Hib : routine chez les nourrissons (inclus dans l'hexavalent) → quasi-disparition des méningites à H. influenzae | INSPQ Québec : méningocoque + chimioprophylaxie + contacts → protocole → référence québécoise + ASPC : méningocoque + vaccination + recommandations canadiennes + Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) : vaccins méningocoque + pneumocoque + calendrier + MSSS Québec : calendrier vaccinal + méningocoque B + Bexsero + Programme de vaccination Québec : PCV13 + méningocoque ACYW-135 + Hib → calendrier + INESSS Québec + RAMQ : chimioprophylaxie rifampicine + ciprofloxacine → remboursés + vaccins méningocoque + pneumocoque → Programme de vaccination universel Québec |
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La méningite bactérienne est une urgence absolue — NE JAMAIS retarder l'antibiothérapie de plus de 30 minutes pour attendre la ponction lombaire : faire les hémocultures, débuter céftriaxone 2 g IV + dexaméthasone 0,15 mg/kg IV AVANT ou simultanément à la 1re dose d'antibiotique. Ajouter l'ampicilline si le patient a plus de 60 ans, est enceinte ou immunodéprimé (Listeria). La dexaméthasone réduit la mortalité et les séquelles auditives dans la méningite à pneumocoque. La méningite à méningocoque est une MADO à déclarer immédiatement à la DSP.
Situations nécessitant un appel au 911 immédiat
Fièvre + céphalée sévère d'installation rapide + raideur de nuque + photophobie + ou altération de la conscience + ou purpura (pétéchies + ecchymoses) extensif → méningite bactérienne + ou méningococcémie avec purpura fulminans → appel 911 → céftriaxone 2 g IV + dexaméthasone 0,15 mg/kg IV dans les 30 min → hémocultures avant si possible MAIS NE PAS ATTENDRE pour les antibiotiques → mortalité +1 % par heure de retard.
Nourrisson <3 mois + fièvre + irritabilité + refus du biberon + fontanelle bombante + ou hypotonie + ou convulsions + ou rash cutané → méningite bactérienne néonatale (SGB + E. coli + Listeria) → appel 911 → ampicilline 50 mg/kg IV + céfotaxime 50 mg/kg IV immédiatement → urgences pédiatriques → PL si stabilité hémodynamique.
Patient VIH + CD4 <100 + céphalées progressives + fièvre + raideur de nuque + ou altération de la conscience → méningite cryptococcique → urgences → Ag cryptocoque sérique + PL (si possible) → amphotéricine B liposomale 3–4 mg/kg/j + flucytosine 100 mg/kg/j → NE PAS débuter fluconazole seul en induction (insuffisant).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent la triade méningée (fièvre + raideur de nuque + céphalée sévère) et les signes d'HTIC, orientent immédiatement vers les urgences si méningite suspectée, vérifient le statut vaccinal méningococcique et pneumococcique, assurent la chimioprophylaxie des contacts proches en cas de méningite méningococcique (après coordination avec la DSP), et participent à la déclaration MADO. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin urgentiste ou d'un spécialiste en maladies infectieuses. Une méningite bactérienne est une urgence médicale absolue — appeler le 911 immédiatement si la triade clinique (fièvre + raideur de nuque + altération de la conscience) est présente, sans attendre la confirmation biologique.
Clinique Omicron
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