Infectiologie & Médecine interne & Pédiatrie & Médecine de famille
Mononucléose infectieuse
La mononucléose infectieuse (MNI) — communément appelée « maladie du baiser » — est une infection aiguë causée par le virus d'Epstein-Barr (EBV — Human Herpesvirus 4, HHV-4), un herpèsvirus à ADN double brin ubiquitaire appartenant à la famille des Herpesviridae, sous-famille Gammaherpesvirinae. L'EBV infecte plus de 95 % de la population mondiale, le plus souvent de façon asymptomatique dans l'enfance (avant l'âge de 5 ans dans les pays à faibles revenus) ou sous forme de mononucléose infectieuse cliniquement manifeste lorsque la primo-infection survient à l'adolescence ou à l'âge adulte. La transmission s'effectue principalement par la salive (baisers + partage d'ustensiles + toux) — l'EBV persiste à vie dans les lymphocytes B mémoires et dans les cellules épithéliales de l'oropharynx après la primo-infection. La triade clinique classique de la MNI associe fièvre + pharyngite (angine pseudomembraneuse avec exsudat) + adénopathies cervicales postérieures — accompagnées d'une fatigue intense et prolongée + une splénomégalie + une hépatomégalie. La lymphocytose avec lymphocytes atypiques (cellules de Downey — grands lymphocytes activés à cytoplasme abondant bleu-gris vacuolisé) sur la NFS est caractéristique. Le diagnostic est confirmé par le monotest (test hétérophile — sensibilité 85–90 % + spécificité >99 %) + les sérologies spécifiques EBV. La grande règle à retenir : l'amoxicilline et l'ampicilline sont formellement contre-indiquées dans la MNI — elles provoquent un rash maculopapuleux confluent dans 80–90 % des cas, qui ne constitue PAS une allergie vraie à la pénicilline et ne doit pas être inscrit comme telle dans le dossier du patient.
Physiopathologie, présentation clinique et diagnostic
- Physiopathologie de l'infection à EBV et réponse immunitaire : cycle d'infection de l'EBV : EBV → cellules épithéliales de l'oropharynx (infection primaire) → puis LB naïfs via le récepteur CD21 (récepteur du complément CR2) → l'EBV utilise la protéine de surface gp350 pour se lier à CD21 → infection et transformation des LB → prolifération des LB infectés → réponse immunitaire cytotoxique massive : les LT CD8+ (cellules T cytotoxiques) sont activés pour contrôler la prolifération des LB infectés → ils représentent les lymphocytes atypiques (cellules de Downey) visibles sur la NFS → les LT CD8+ expriment le phénotype activated et sont 10–100 × plus nombreux que les LB infectés → la lymphocytose atypique est donc une RÉPONSE CYTOTOXIQUE normale → le virus persiste à vie dans les LB mémoires à l'état latent (latence EBV) → peut se réactiver → activation polyclonale des LB → production d'anticorps hétérophiles (IgM dirigées contre des antigènes de moutons et de cheval → base du monotest) → durée d'incubation : 4–8 semaines + contagiosité : persistante durant plusieurs mois dans la salive même après la guérison clinique
- Présentation clinique, complications et diagnostic biologique : triade classique de la MNI : fièvre (38–40°C — souvent >1 semaine) + pharyngite pseudomembraneuse (angine érythémateuse + exsudat blanc-grisâtre + parfois très douloureuse + pétéchies du palais mou) + adénopathies cervicales postérieures (bilatérales + douloureuses + cervicales postérieures surtout → différencie des angines bactériennes à ganglions surtout sous-mandibulaires) → + splénomégalie (50–80 % des cas) → RISQUE DE RUPTURE SPLÉNIQUE + hépatomégalie (10–15 %) + ictère (5–10 %) + fatigue intense et prolongée (signe le plus invalidant — peut durer des semaines à des mois) + rash cutané maculopapuleux spontané (5 % des cas sans amoxicilline) + complications : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses) → urgence → corticoïdes IV + rupture splénique (rare — 0,1–0,3 %) → douleur abdominale gauche soudaine → urgence chirurgicale + syndrome d'activation macrophagique (SAM — HLH) → fièvre + cytopénies + ferritine très élevée → étoposide + anakinra selon protocole HLH-2004 + myocardite + encéphalite + purpura thrombopénique + diagnostic biologique : NFS : lymphocytose (>4,5 × 10⁹/L + lymphocytes atypiques >10 %) + NFS caractéristique → thrombopénie fréquente + anémie hémolytique (rare) + transaminases élevées (hépatite EBV — dans 80 % des cas) + monotest (test hétérophile — monospot) : IgM hétérophiles → sensibilité 85–90 % + spécificité >99 % → faux négatifs dans les 2 premières semaines (séronégativité précoce) → faux positifs rares (lupus + Burkitt + maladies auto-immunes) + sérologies spécifiques EBV si monotest négatif : anti-VCA IgM (aiguë) + anti-VCA IgG + anti-EA (early antigen) + anti-EBNA → EBNA absent en phase aiguë = infection récente
Traitement, complications et séquelles à long terme
| Aspect / traitement | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Traitement symptomatique et contre-indications absolues AMOXICILLINE AMPICILLINE CONTRE-INDIQUÉES — rash maculopapuleux 80–90 % — pas allergie pénicilline vraie — NE PAS inscrire allergie — repos — analgésiques — antipyrétiques — restriction sportive 3–4 semaines rupture splénique — hydratation — gorge douloureuse — paracétamol ibuprofène — antiviraux inutiles MNI aiguë |
Traitement de la mononucléose infectieuse — règles fondamentales : RÈGLE ABSOLUE N°1 — amoxicilline et ampicilline FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉES dans la MNI : l'amoxicilline + l'ampicilline (et dans une moindre mesure d'autres aminopénicillines) provoquent un rash maculopapuleux confluent généralisé (érythème diffus + prurit) dans 80–90 % des patients avec MNI → mécanisme : les LB activés par l'EBV produisent des IgM anti-aminopénicillines → réaction immune non allergique → ce rash N'EST PAS une allergie vraie à la pénicilline → NE PAS inscrire une allergie à la pénicilline dans le dossier → cela peut priver le patient à vie d'une classe d'antibiotiques efficace → traitement symptomatique (seul traitement validé dans la MNI non compliquée) : repos au lit + activité réduite pendant la phase aiguë + paracétamol 500–1 000 mg PO toutes 6h pour la fièvre et les douleurs + ou ibuprofène 400 mg × 3/j → hydratation orale + anesthésiques locaux (xylocaïne viscqueuse + ou bain de bouche anesthésiant) pour les douleurs pharyngées sévères → restriction des activités physiques et des sports de contact : pendant 3–4 semaines minimum → jusqu'à normalisation de la splénomégalie (clinique + échographique si doute) → risque de rupture splénique + antiviraux (acyclovir + valacyclovir + ganciclovir) : INEFFICACES dans la MNI aiguë → l'EBV est déjà dissminé dans les LB au moment du diagnostic → les antiviraux n'ont aucune influence clinique démontrable → Luzuriaga 2010 — NEJM : acyclovir + MNI → pas de bénéfice clinique → Hamill 1988 — Pediatrics : acyclovir + MNI enfant → pas de bénéfice | Luzuriaga 2010 — NEJM : MNI + acyclovir → pas de bénéfice → référence + Hamill 1988 — Pediatrics : acyclovir + MNI enfant → pas de bénéfice + Lennon 2019 — Pediatrics : MNI + amoxicilline + rash → référence + CPS (Canadian Paediatric Society) 2021 : MNI + traitement + amoxicilline → contre-indication + ASPC + INSPQ Québec + INESSS Québec + RAMQ : traitement symptomatique + paracétamol + ibuprofène → remboursés + monotest + sérologies EBV → remboursés |
| Corticoïdes, complications graves et SAM Corticoïdes prednisone obstruction VAS — amygdales volumineuses — stridor — dysphagie — rupture splénique douleur abdominale gauche — urgence chirurgicale — SAM HLH étoposide anakinra — purpura thrombopénique ITP — encéphalite — myocardite — syndrome de Guillain-Barré |
Corticoïdes et prise en charge des complications graves de la MNI : corticoïdes — indications sélectives (ne pas utiliser systématiquement) : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses → dysphagie + stridor + difficultés respiratoires) → prednisone 40–60 mg/j × 7–10 jours → ou méthylprednisolone IV si obstruction sévère → effet rapide sur le volume amygdalien → thrombopénie sévère (<20 × 10⁹/L avec hémorragie) + ou anémie hémolytique sévère → rupture splénique (complication rare — 0,1–0,3 % des cas) : douleur abdominale gauche soudaine + irradiation vers l'épaule gauche (signe de Kehr — irritation diaphragmatique) + hypotension + tachycardie → urgence chirurgicale → écho abdominale urgente → chirurgie (splénorraphie + ou splénectomie) → la restriction sportive précoce est la meilleure prévention → syndrome d'activation macrophagique (SAM — HLH — Hemophagocytic Lymphohistiocytosis) : complication rare mais potentiellement fatale → critères HLH-2004 : fièvre + splénomégalie + cytopénies (≥2 lignées) + ferritine très élevée (>500 µg/L + souvent >10 000 µg/L) + hypertriglycéridémie + fibrinogène bas + hémophagocytose sur BOM → traitement : étoposide + dexaméthasone (protocole HLH-2004) + ou anakinra (anti-IL-1) dans les formes modérées + consultation hématologue urgente → autres complications neurologiques : encéphalite + méningite aseptique + syndrome de Guillain-Barré + paralysie faciale → traitement selon la complication + myocardite : ECG + troponine + échocardiographie + purpura thrombopénique immun (PTI) : traitement si plaquettes <20–30 × 10⁹/L ou hémorragie → IVIG + ou corticoïdes | Janka 2012 — Hematology ASH : SAM + HLH + traitement → étoposide + Henter 2007 — Pediatric Blood Cancer (HLH-2004) : protocole SAM → référence + Luzuriaga 2010 — NEJM : MNI + complications + Baumgarten 2019 — Deutsches Ärzteblatt : MNI + rupture splénique + restriction sport → CPS 2021 + ASPC + INESSS Québec + RAMQ : corticoïdes + IVIG → remboursés si complication documentée |
| EBV et maladies associées à long terme EBV lymphome Burkitt — lymphome Hodgkin CD15 CD30 — carcinome nasopharyngé — sclérose en plaques SEP — fatigue chronique — CAEBV infection chronique active — immunodéprimé PTLD — vaccin EBV en développement — retour au sport — critères guérison |
EBV et maladies associées à long terme — oncologie et neurologie : EBV et lymphoproliférations malignes : lymphome de Burkitt : t(8;14) (translocation c-Myc/IgH) → LB transformés → endémique en Afrique (mâchoire + orbite) + sporadique (abdomen + iléon) → souvent EBV+ → chimiothérapie intensive + lymphome de Hodgkin : CD15+ CD30+ → cellules de Reed-Sternberg → EBV détectable dans 40–70 % → pronostic excellent sous ABVD + carcinome du nasopharynx : EBV+ dans presque 100 % → populations d'Asie du Sud-Est et d'Afrique du Nord ++ → traitement : chimioradiothérapie → syndrome lymphoprolifératif post-transplantation (PTLD) : chez les greffés immunodéprimés → LB EBV+ prolifèrent incontrôlés → réduction de l'immunosuppression + rituximab + EBV et sclérose en plaques (SEP) : Bjornsson 2020 — NEJM + Mokry 2022 — NEJM : EBV est une cause nécessaire (mais pas suffisante) de la SEP → risque de SEP × 32 après primo-infection à EBV → mécanisme : mimétisme moléculaire (protéine EBNA1 vs protéine GlialCAM) + activation des LT autoréactifs anti-myéline → infection chronique active à EBV (CAEBV) : rare + enfants + adultes + EBV détectable persistant + cytopénies + fièvre chronique + traitement : greffe allogénique de cellules souches → retour au sport après MNI : recommandations actuelles : attendre au minimum 3–4 semaines + confirmer la disparition de la splénomégalie clinique + ou par échographie abdominale avant le retour aux sports de contact → pas de critères biologiques stricts → décision individuelle + vaccin EBV : mRNA-1189 (Moderna) — essais cliniques de phase 1–2 en cours → résultats attendus 2025–2026 | Bjornsson 2020 — NEJM : EBV + SEP → risque × 32 → référence + Mokry 2022 — NEJM : EBV + SEP + mimétisme moléculaire EBNA1 GlialCAM → Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV + MNI + complications + Henter 2007 — PBC (HLH-2004) + Baumgarten 2019 : retour sport + splénomégalie + CPS 2021 + ASPC + SCNC + Société canadienne du cancer + INESSS Québec + RAMQ : sérologies EBV + imagerie abdominale → remboursés |
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L'amoxicilline et l'ampicilline sont FORMELLEMENT CONTRE-INDIQUÉES dans la mononucléose infectieuse — elles provoquent un rash dans 80–90 % des cas. Ce rash n'est PAS une allergie vraie à la pénicilline — ne jamais l'inscrire dans le dossier comme allergie : les antiviraux (acyclovir) sont également inefficaces dans la MNI aiguë. Toute douleur abdominale gauche soudaine chez un patient avec MNI doit faire évoquer une rupture splénique — urgence chirurgicale. La restriction des activités physiques et des sports de contact est obligatoire pendant au moins 3–4 semaines.
Situations nécessitant une prise en charge urgente
Patient avec MNI + amygdales très volumineuses + stridor + difficulté à déglutir sa salive + ou à avaler les liquides + voix étouffée + ou désaturation en oxygène → obstruction des voies aériennes supérieures → urgences → méthylprednisolone IV 1 mg/kg → surveiller la saturation → intubation si obstruction sévère → ORL + anesthésie en urgence → NE PAS amygdalectomie en phase aiguë.
Patient avec MNI + douleur abdominale gauche soudaine et intense + ou douleur irradiant vers l'épaule gauche (signe de Kehr) + tachycardie + hypotension + ou syncope → rupture splénique → appel 911 → urgences → échographie abdominale urgente → chirurgie (splénorraphie + ou splénectomie) → transfusion si choc hémorragique → en urgence vitale.
Patient avec MNI + fièvre persistante >2 semaines malgré le repos + pancytopénie progressive (anémie + leucopénie + thrombopénie) + ferritine très élevée (>500 µg/L) + splénomégalie volumineuse + hypertriglycéridémie + altération de l'état général → syndrome d'activation macrophagique (SAM — HLH) → urgence hématologique → critères HLH-2004 + BOM → étoposide + dexaméthasone → consultation hématologue urgente.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la mononucléose infectieuse cliniquement et biologiquement (NFS + monotest + sérologies EBV), prescrivent le traitement symptomatique adapté, rappellent systématiquement la contre-indication absolue à l'amoxicilline et à l'ampicilline, prescrivent la restriction sportive pendant 3–4 semaines, vérifient la résolution de la splénomégalie avant le retour au sport, reconnaissent et orientent rapidement les complications (obstruction VAS + rupture splénique + SAM), et assurent le suivi de la fatigue post-MNI. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses. La mononucléose infectieuse est une maladie généralement bénigne mais peut se compliquer — la restriction des sports de contact et la contre-indication formelle à l'amoxicilline/ampicilline sont les deux points clés à retenir.
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