Infectiologie & Médecine interne & Pédiatrie & Médecine de famille
Mononucléose infectieuse (monotest)
La mononucléose infectieuse (MNI) est un syndrome clinique aigu causé dans 90 % des cas par le virus Epstein-Barr (EBV — Human Herpesvirus 4 — HHV-4), un virus à ADN double brin de la famille des Herpesviridae qui infecte préférentiellement les lymphocytes B et les cellules épithéliales. La MNI est parfois appelée « maladie du baiser » en raison de sa transmission principale par la salive. L'EBV infecte plus de 95 % de la population adulte mondiale à terme — la primo-infection survient dans l'enfance dans les pays en développement (souvent asymptomatique) ou à l'adolescence/jeune adulte dans les pays développés (plus souvent symptomatique). La triade clinique classique de la MNI est : fièvre + angine exsudative (souvent sévère, pseudomembraneuse) + adénopathies cervicales postérieures ++ (+ parfois généralisées). La splénomégalie est présente dans 50–80 % des cas. Le diagnostic biologique repose sur le monotest (test hétérophile — test d'agglutination des anticorps hétérophiles — sensibilité 85–90 %, spécificité 99 %) et/ou sur la sérologie EBV spécifique (anti-VCA IgM + IgG + anti-EBNA). Il n'existe pas de traitement antiviral curatif de la MNI — le traitement est symptomatique. L'éviction de l'amoxicilline (et de l'ampicilline) est impérative — ils provoquent un rash maculopapuleux dans 80–90 % des cas lors d'une MNI (rash caractéristique mais sans mécanisme allergique vrai). La restriction des sports de contact est obligatoire pendant au moins 3–4 semaines en raison du risque de rupture splénique.
Virologie de l'EBV, physiopathologie et manifestations cliniques
- Biologie de l'EBV et physiopathologie de la MNI : structure et tropisme de l'EBV : virus à ADN double brin + famille Herpesviridae + genre Lymphocryptovirus → infecte les lymphocytes B (via CD21 — récepteur du complément C3d) et les cellules épithéliales oro-pharyngées → latence virale dans les lymphocytes B mémoire à vie (le virus persiste toute la vie dans le pool des LB mémoire de l'hôte — latence de type III → type I en phase de latence chronique) + réactivations périodiques asymptomatiques avec excrétion salivaire → cycle lytique (réplication virale) dans les cellules épithéliales + cycle latent (programme de transformation) dans les LB → sous-types EBV-1 et EBV-2 (géographiquement différents) + physiopathologie de la MNI : transmission par la salive → infection des cellules épithéliales des amygdales → dissémination aux LB via CD21 → transformation et activation polyclonale des LB → reconnaissance des LB infectés par les LT CD8+ cytotoxiques (= les lymphocytes atypiques du frottis sanguin) → expansion considérable des LT CD8+ (lymphocytose atypique) → responsable de la plupart des symptômes (réponse immune exagérée) + libération massive de cytokines (IFN-γ + IL-6 + IL-10) → syndrome inflammatoire → l'EBV exprime des protéines de latence oncogènes (EBNA + LMP1 + LMP2) → transformation potentielle des LB → association à des lymphomes + carcinomes (Burkitt + Hodgkin + carcinome nasopharyngé + lymphome de l'immunodéprimé) + épidémiologie : prévalence mondiale quasi-universelle (>90 % adultes séropositifs) → primo-infection : enfant (pays en développement — souvent asymptomatique) + adolescent-adulte (pays développés — 50–75 % symptomatiques) → incubation : 4–7 semaines + contagiosité : lors de la phase aiguë + plusieurs mois après (excrétion salivaire prolongée)
- Manifestations cliniques de la MNI et formes particulières : triade classique de la MNI : 1/ fièvre : 38–40°C + asthénie intense (fatigue profonde +++) + myalgies + céphalées → durée 1–3 semaines + 2/ angine : pharyngite érythémateuse ou exsudative ou pseudomembraneuse (enduit blanc-grisâtre bilatéral sur les amygdales ++) + odynophagie très intense + érythème maculaire palatin + parfois pétéchies du voile du palais (signe peu connu mais très spécifique) + 3/ adénopathies : cervicales postérieures +++ (postéro-latérales — caractéristiques — ADP postérieures chez un adolescent avec angine = MNI jusqu'à preuve du contraire) → souvent bilatérales + diffuses (axillaires + inguinales) → fermes + sensibles → persistant 2–4 semaines + signes associés : splénomégalie (50–80 % des cas — risque de rupture ++) + hépatomégalie + ictère (10–20 % — hépatite EBV avec transaminases élevées) + éruption cutanée maculopapuleuse (5–10 % sans amoxicilline) → rash si amoxicilline donnée : 80–90 % des MNI sous amoxicilline → confluent + diffus + prurigineux → NE PAS attribuer à une allergie à la pénicilline + œdème palpébral bilatéral (signe de Hoagland — très évocateur de MNI) → NFS : leucocytose (10 000–30 000/µL) + lymphocytose ++ + lymphocytes atypiques (Downey cells — LT CD8+ activés) ≥10–20 % → diagnostic souvent clinique + biologique ; formes cliniques particulières : MNI sévère : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses touchant la luette + corticoïdes urgents) + rupture splénique (rare mais urgence chirurgicale) + syndrome d'activation macrophagique (SAM — très rare — gravissime) + anémie hémolytique auto-immune (anti-i) + thrombocytopénie + encéphalite + syndrome de Guillain-Barré + péricardite + myocardite + MNI chez l'immunodéprimé (VIH + transplantés + chimiothérapie) : formes sévères + lymphomes EBV-associés
Diagnostic et prise en charge
| Aspect / traitement | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — monotest, NFS et sérologie EBV Monotest anticorps hétérophiles — sensibilité 85–90 % — faux négatif premières semaines — lymphocytes atypiques NFS — sérologie EBV anti-VCA IgM IgG anti-EBNA — PCR EBV charge virale — transaminases hépatite — LDH — sérologie VIH primo-infection |
Diagnostic de la mononucléose infectieuse — approche par étapes : diagnostic clinique : adolescent ou jeune adulte + triade (fièvre + angine exsudative + adénopathies cervicales postérieures) + splénomégalie + lymphocytes atypiques au frottis → MNI hautement probable → monotest (test hétérophile — Monospot) : principe : les anticorps hétérophiles produits dans la MNI agglutinent les globules rouges de mouton ou de cheval → résultat en 5–15 min → sensibilité 85–90 % + spécificité >99 % → faux négatifs dans les 2 premières semaines (anticorps hétérophiles pas encore produits en quantité suffisante) + faux négatifs plus fréquents chez l'enfant <4 ans (taux d'anticorps hétérophiles plus faible dans les MNI pédiatriques) → si Monospot négatif + clinique très évocatrice → répéter à 1–2 semaines OU passer à la sérologie EBV spécifique → sérologie EBV spécifique (anticorps anti-EBV) : anti-VCA (Viral Capsid Antigen) IgM : se positivent en début de MNI → marqueur d'infection aiguë → disparaissent en 3 mois → anti-VCA IgG : se positivent en début de MNI et persistent à vie → anti-EA (Early Antigen) : présents en phase aiguë + anti-EBNA (Epstein-Barr Nuclear Antigen) IgG : absents en phase aiguë + apparaissent 3–6 semaines après le début → leur présence confirme une infection ancienne → ABSENT au début = infection récente + si EBNA positif → infection ancienne → MNI confirmée (ancienne) ou infection passée asymptomatique → NFS + frottis sanguin : leucocytose avec lymphocytose ++ + lymphocytes atypiques (Downey cells) ≥10 % + thrombocytopénie possible + bilan hépatique : ASAT + ALAT élevées (10× N dans 80 % des cas) → hépatite EBV bénigne auto-limitée + LDH élevée + CRP + VS élevées → sérologie VIH : la primo-infection VIH peut mimer une MNI → dépister systématiquement + PCR EBV : utile chez l'immunodéprimé pour quantifier la charge virale | Cohen 2000 — NEJM : MNI + diagnostic + traitement → revue + Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV + MNI + immunopathologie → référence + Dunmire 2018 — Current Biology : EBV + biologie + MNI → revue + Candy 2019 — BMJ : MNI + diagnostic + prise en charge → + Henle 1968 — Journal of Bacteriology : description sérologie EBV → référence historique + ASPC + INSPQ Québec : MNI + épidémiologie + INESSS Québec + RAMQ : monotest + NFS + sérologie EBV + bilan hépatique → remboursés si indication |
| Traitement, amoxicilline et restriction sportive Traitement symptomatique — NE PAS donner amoxicilline — rash 80–90 % — pas allergie vraie pénicilline — corticoïdes obstruction VAS — repos — analgésiques — restriction sport de contact 3–4 semaines — rupture splénique — retour à l'école — fatigue prolongée — antiviraux non indiqués — acyclovir ganciclovir inutiles MNI |
Traitement de la mononucléose infectieuse — principes fondamentaux : traitement symptomatique (pas d'antiviral curatif efficace en pratique clinique) : repos (éviter l'épuisement — l'asthénie peut être prolongée) + analgésiques et antipyrétiques : paracétamol 1 g × 3–4/j + ou ibuprofène 400 mg × 3/j si douleur intense → ASPIRINE : éviter chez l'enfant (risque de syndrome de Reye) → hydratation orale ++ (pour l'angine très douloureuse) → pastilles pour la gorge + bains de bouche → corticoïdes : indiqués si : obstruction des voies aériennes supérieures (amygdales très volumineuses touchant presque la luette + stridor) → prednisone 40–60 mg/j × 5–7 jours → ou méthylprednisolone IV si obstruction sévère → thrombocytopénie sévère + ou anémie hémolytique auto-immune sévère → pas d'indication systématique pour réduire la durée de la maladie → AMOXICILLINE ET AMPICILLINE — CONTRE-INDIQUÉES FORMELLEMENT : l'amoxicilline et l'ampicilline provoquent un rash maculopapuleux confluent + diffus + prurigineux + rouge vif dans 80–90 % des patients avec MNI → mécanisme : pas une allergie vraie à la pénicilline → mécanisme immune complexe / LB activés + médicament → NE PAS conclure à une allergie à la pénicilline à la suite de ce rash → rash résolutif en quelques jours à l'arrêt de l'antibiotique → si angine bactérienne surajoutée suspectée → utiliser amoxicilline-clavulanate est à éviter également → préférer céfuroxime ou azithromycine si besoin d'antibiotique → restriction des activités physiques et sportives : risque de rupture splénique ++ → la rate augmente de volume et devient fragile + à risque de rupture traumatique + parfois spontanée → restriction formelle des sports de contact (football + rugby + hockey + arts martiaux + basketball) + des efforts abdominaux intenses → pendant 3–4 semaines minimum après le début des symptômes → ou jusqu'à normalisation de la splénomégalie à l'échographie → le retour au sport doit être progressif et discuté avec le médecin → antiviraux (acyclovir + ganciclovir + valacyclovir) : inefficaces sur les symptômes de la MNI aiguë → ne pas prescrire en routine → quelques indications dans les formes chez l'immunodéprimé (greffe + VIH) | Cohen 2000 — NEJM : MNI + traitement + amoxicilline + rash → référence + Candy 2019 — BMJ : MNI + prise en charge + restriction sportive + Hamill 1988 — Pediatrics : rupture splénique + MNI + sport + Cohen 2000 — NEJM : antiviraux + MNI + inefficacité + Ebell 2004 — American Family Physician : MNI + critères diagnostiques + Hoagland 1952 : œdème palpébral + MNI → signe de Hoagland → référence classique + CPS (Canadian Paediatric Society) 2021 : MNI + pédiatrie + traitement + retour sport + ASPC + INESSS Québec + RAMQ : paracétamol + AINS + corticoïdes → remboursés |
| Complications, MNI chronique et associations oncologiques Rupture splénique urgence chirurgicale — SAM syndrome activation macrophagique — anémie hémolytique anti-i — encéphalite — Guillain-Barré — fatigue chronique — lymphome EBV Burkitt Hodgkin — carcinome nasopharyngé — lymphome immunodéprimé — PTLD — EBV et sclérose en plaques |
Complications de la mononucléose infectieuse et associations oncologiques : complications hématologiques : thrombocytopénie (fréquente — souvent modérée — rarement sévère) + anémie hémolytique auto-immune (AHAI) : anticorps anti-i (IgM froids) → hémolyse → Coombs direct positif (IgM + complément) → résolutive → corticoïdes si sévère + agranulocytose + syndrome d'activation macrophagique (SAM — rare mais très grave) : fièvre + cytopénies pancytopénie + hyperferritinémie + hypertriglycéridémie + hémophagocytose sur biopsie ostéomédullaire → urgence hématologique → immunosuppresseurs (anakinra + étoposide + ciclosporine) → complications neurologiques (rares) : encéphalite + méningite aseptique + syndrome de Guillain-Barré + paralysie faciale + atteinte des nerfs crâniens + complications spléniques : rupture splénique (0,1–0,5 % des MNI) → urgence chirurgicale → la rupture peut être spontanée ou traumatique → douleur abdominale gauche soudaine + hypotension + défense → appel 911 → NFS + groupage + artériographie → splénectomie ou splénorraphie → rupture souvent dans les 2 premières semaines + fatigue prolongée et syndrome post-MNI : asthénie intense persistant plusieurs semaines à mois après la résolution de la MNI aiguë → peut durer 3–6 mois → différent du syndrome de fatigue chronique (SFC/EM) → repos progressif + reprise graduelle des activités ; associations oncologiques de l'EBV : le virus EBV est oncogène et associé à plusieurs malignités : lymphome de Burkitt : t(8;14) + myc → LB EBV+ → endémique en Afrique sub-saharienne + sporadique partout → lymphome de Hodgkin (HL) : Reed-Sternberg CD15+ CD30+ → EBV+ dans 40–50 % des cas des pays développés → carcinome nasopharyngé (NPC) : EBV+ quasi-universellement → Asie du Sud-Est ++ → anti-VCA IgA spécifique + lymphome EBV de l'immunodéprimé (PTLD — Post-Transplant Lymphoproliferative Disease) : chez les transplantés sous immunosuppression → prolifération EBV+ des LB → traitement : réduction immunosuppresseurs + rituximab + sclérose en plaques : association épidémiologique forte EBV et SEP → EBV nécessaire mais non suffisant pour déclencher la SEP | Cohen 2000 — NEJM : MNI + complications + associations + revue + Luzuriaga 2010 — NEJM : EBV + physiopathologie + lymphomes + Dunmire 2018 — Current Biology : EBV + oncogénèse + Hjalgrim 2003 — NEJM : EBV + lymphome Hodgkin → association + Bjornsson 2020 — NEJM (Ascherio) : EBV + sclérose en plaques → cause nécessaire → référence 2022 + Hamill 1988 — Pediatrics : rupture splénique + MNI + CPS 2021 : MNI + pédiatrie + complications + ASPC + INSPQ Québec : EBV + MNI + lymphomes + INESSS Québec + RAMQ : hémato-oncologie → remboursés + CHU oncologie EBV-associé |
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L'amoxicilline et l'ampicilline sont formellement contre-indiquées dans la mononucléose infectieuse — elles provoquent un rash maculopapuleux dans 80 à 90 % des cas, sans que cela constitue une allergie vraie à la pénicilline : ne jamais conclure à une allergie à la pénicilline après ce rash caractéristique. Le monotest (Monospot) peut être faux négatif dans les deux premières semaines — répéter ou recourir à la sérologie EBV si la clinique est évocatrice. La restriction des sports de contact est obligatoire pendant 3–4 semaines minimum en raison du risque de rupture splénique.
Situations nécessitant un appel au 911 ou une prise en charge urgente
Patient avec MNI connue + douleur abdominale gauche soudaine et intense + hypotension + pâleur + tachycardie + défense abdominale → rupture splénique → appel 911 → NFS + groupage RAI en urgence → TDM abdomino-pelvien → chirurgie vasculaire urgente (splénectomie ou splénorraphie) → ne pas mobiliser le patient inutilement.
Adolescent avec MNI + amygdales très volumineuses + voix « étouffée » + stridor + difficultés à avaler + difficultés à ouvrir la bouche → obstruction des voies aériennes supérieures + ou abcès périamygdalien → urgences → prednisone 40–60 mg IV ou PO immédiatement → ORL de garde → intubation possible si obstruction sévère → NE PAS donner d'amoxicilline si angine due à la MNI.
Patient avec MNI + fièvre prolongée >3 semaines + pancytopénie + ferritine très élevée + hypertriglycéridémie + splénomégalie massive + altération marquée de l'état général → syndrome d'activation macrophagique (SAM) → urgence hématologique → myélogramme (hémophagocytose) → consultation hématologie → traitement immunosuppresseur (anakinra + étoposide + ciclosporine selon le protocole HLH-2004).
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la MNI cliniquement (triade fièvre + angine + adénopathies postérieures + splénomégalie) et biologiquement (monotest + NFS + sérologie EBV si nécessaire), prescrivent le traitement symptomatique adapté (paracétamol + repos + hydratation), interdisent formellement l'amoxicilline, prescrivent les corticoïdes si obstruction amygdalienne, donnent les consignes de restriction sportive (3–4 semaines minimum + progressivité), dépistent les complications (rupture splénique + SAM + anémie hémolytique), et orientent aux urgences en cas de signe alarmant. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin. Un rash survenant sous amoxicilline chez un patient avec MNI n'est PAS une allergie vraie à la pénicilline — ne jamais inscrire cette mention dans le dossier médical sans vérification. Toute douleur abdominale gauche soudaine chez un patient avec MNI est une rupture splénique jusqu'à preuve du contraire.
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