Infectiologie & Médecine interne & Chirurgie & Médecine de famille
Mucormycose (phycomycose)
La mucormycose — anciennement appelée phycomycose ou zygomycose — est une infection fongique invasive sévère et souvent fatale causée par des champignons filamenteux de l'ordre des Mucorales (classe Zygomycetes), en particulier les genres Rhizopus (le plus fréquent — 90 % des cas), Mucor, Lichtheimia (ex-Absidia), Cunninghamella et Rhizomucor. Ces champignons saprophytes ubiquitaires sont présents dans le sol, la matière organique en décomposition et la nourriture (pain moisi ++). Ils sont pathogènes presque exclusivement chez les individus immunodéprimés ou métaboliquement compromis — les facteurs de risque principaux sont le diabète mellitus avec acidocétose diabétique (DKA) + les hémopathies malignes (LAM + lymphome) + les transplantés (greffes de moelle osseuse ++) + la corticothérapie prolongée + la déféroxamine (chélateur du fer — crée un environnement propice à la croissance des Mucorales) + les traumatismes et brûlures + la COVID-19 sévère sous corticoïdes (flambée de mucormycose associée à la COVID — Inde 2021). La particularité anatomopathologique majeure et pathognomonique de la mucormycose est l'angioinvasion — les hyphes fongiques (filaments non septés + ramifications à angle droit — contrairement aux Aspergillus qui ont des hyphes septés à ramifications à 45°) envahissent les parois vasculaires → thrombose + nécrose tissulaire ischémique + aspect nécrotique noir caractéristique des lésions. La forme la plus fréquente est la mucormycose rhino-orbito-cérébrale (ROC) qui débute dans les sinus nasaux et peut se propager à l'orbite + au cerveau en quelques jours. Le traitement combine impérativement le débridement chirurgical agressif + l'amphotéricine B liposomale IV + la réduction ou correction du facteur prédisposant.
Physiopathologie, formes cliniques et facteurs de risque
- Physiopathologie de la mucormycose et mécanisme d'angioinvasion : agents causaux et biologie : Rhizopus microsporus + Rhizopus arrhizus (delemar) + Mucor spp + Lichtheimia corymbifera + Cunninghamella bertholletiae → hyphes non septés (ou rares septa) + ramifications à angle droit (90°) → spores (sporangiospores) libérées dans l'environnement → inhalation (mucormycose sino-pulmonaire) + ou ingestion (mucormycose digestive) + ou inoculation cutanée (traumatisme + brûlure) → physiopathologie : les macrophages et les polynucléaires neutrophiles sont les principales défenses contre les Mucorales → dans l'immunodépression (neutropénie) + ou le diabète avec DKA (les fonctions macrophagiques et neutrophiliques sont altérées par l'acidose + l'hyperglycémie + le fer libre augmenté) → les spores germent + les hyphes se développent → angioinvasion : les hyphes pénètrent activement dans les parois vasculaires (artères de moyen + petit calibre) → thrombose vasculaire → nécrose ischémique tissulaire étendue + aspect noir nécrotique des lésions → eschar noire sur les muqueuses nasales et du palais = signe caractéristique → le fer libre : facteur de virulence majeur → la DKA + les transfusions + la déféroxamine (augmente le fer libre sérique) → créent un environnement riche en fer favorisant la croissance des Mucorales → facteurs de virulence : protéines de liaison au fer (sidérophores + récepteurs CotH) → liaison à la protéine du récepteur de la transferrine (TfR) surexprimée en acidose + hyperglycémie → invasion endothéliale
- Formes cliniques et présentation selon la localisation : mucormycose rhino-orbito-cérébrale (ROC) — forme la plus fréquente (40–50 %) : début par une sinusite aiguë + fièvre + douleur faciale + congestion nasale → évolution rapide vers l'orbite : proptose + diplopie + ophtalmoplégie + perte visuelle → puis vers le cerveau : méningite fongique + abcès cérébraux + thrombose des sinus caverneux + paralysie faciale → signe clinique caractéristique : eschar noire sur la muqueuse nasale + le palais → signe de nécrose ischémique par angioinvasion → mucormycose pulmonaire (30 %) : patients neutropéniques ++ + fièvre réfractaire + infiltrat pulmonaire + hémoptysie + angioinvasion des artères bronchiques → peut ressembler à une aspergillose pulmonaire invasive → TDM : signe du halo inversé + mucormycose cutanée (10–20 %) : traumatisme + brûlure + blessure de guerre + usage de ruban adhésif contaminé → nécrose cutanée progressive + lésion rouge → brune → noire + mucormycose disséminée : dissémination hématogène → multiples organes → pronostic très sombre → mucormycose gastro-intestinale : prématurés + nutrition entérale → nécrose gastrique + intestinale → rare chez l'adulte immunocompétent → mortalité globale : 40–80 % selon la forme et le terrain → forme ROC traité tôt : 20–30 % → forme disséminée : >90 %
Diagnostic, traitement et prévention
| Aspect / traitement | Données, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic — imagerie, histologie et culture TDM sinus masque facial — IRM encéphalique orbite — aspect halo inversé — biopsie tissu nécrotique — histologie hyphes non septés angle droit — coloration GMS Gomori — culture Mucorales — PCR fongique — aucun test sérologique validé — galactomannane négatif — beta-D-glucane négatif |
Diagnostic de la mucormycose — urgence diagnostique : diagnostic clinique et histologique : le diagnostic doit être évoqué devant tout signe de nécrose sinusienne + orbitaire chez un patient à risque → la rapidité diagnostique est essentielle → imagerie : TDM des sinus + orbites + masque facial avec injection (urgence) : opacification des sinus + érosion osseuse + signal de densité anormal des graisses orbitaires + nécrose + IRM cérébrale avec gadolinium : extension intracrânienne + thrombose du sinus caverneux + TDM thoracique : mucormycose pulmonaire → signe du halo inversé (reverse halo sign) — opacité en verre dépoli entourée d'une consolidation → caractéristique mais non spécifique → biopsie du tissu nécrotique (ESSENTIELLE pour le diagnostic de certitude) : histologie : hyphes larges (10–20 µm) + NON septés (ou rares septa) + ramifications à ANGLE DROIT (90°) → pathognomoniques → coloration Gomori-Grocott (GMS) ou PAS → thrombose vasculaire + nécrose → à distinguer des Aspergillus (hyphes septés + ramifications à 45°) → culture sur milieu de Sabouraud : croissance rapide des Mucorales (24–48h) → identification du genre et de l'espèce + PCR fongique sur tissu : utile si culture négative + ou traitement antifongique préalable → marqueurs sériques NON fiables dans la mucormycose : galactomannane (Aspergillus galactomannane) → NÉGATIF dans la mucormycose → ne pas utiliser pour l'exclure + β-D-glucane → NÉGATIF (les Mucorales ne produisent pas de β-D-glucane) → piège diagnostique → si galactomannane et β-D-glucane négatifs + contexte évocateur → NE PAS exclure la mucormycose | Cornely 2014 — Clinical Infectious Diseases (ESCMID/ECMM guidelines) : mucormycose + diagnostic + traitement → référence européenne + Skiada 2011 — Clinical Microbiology and Infection : mucormycose + épidémiologie + formes → Kontoyiannis 2012 — Clinical Infectious Diseases : mucormycose + diagnostic → Pappas 2016 — Clinical Infectious Diseases (IDSA) : infections fongiques invasives + diagnostic + INESSS Québec + RAMQ : TDM + IRM + biopsie + culture → remboursés en urgence |
| Traitement antifongique — amphotéricine B et isavuconazole Amphotéricine B liposomale AmBisome 5–10 mg/kg/j — amphotéricine B conventionnelle toxicité rénale — isavuconazole Cresemba — posaconazole — voriconazole INACTIF — décision rapide — durée traitement — traitement de transition oral — correction DKA — arrêt déféroxamine — réduction immunosuppression |
Traitement antifongique de la mucormycose — urgence thérapeutique absolue : amphotéricine B liposomale (L-AmB — AmBisome) : traitement de 1re ligne — GOLD STANDARD : mécanisme : liaison à l'ergostérol de la membrane fongique → perméabilisation + mort fongique → posologie : 5 mg/kg/j IV → peut être augmentée jusqu'à 10 mg/kg/j dans les formes sévères (ROC + disseminée) → avantage vs amphotéricine B conventionnelle (déoxycholate) : beaucoup moins néphrotoxique → L-AmB permet des doses plus élevées sans toxicité rénale excessive → prémédication : paracétamol 1 g + diphenhydramine 25–50 mg 30 min avant → prévention des frissons → surveillance : créatinine + électrolytes (hypokaliémie + hypomagnésémie fréquentes) quotidien → Cornely 2014 — CID : L-AmB + mucormycose → traitement recommandé + isavuconazole (Cresemba) 200 mg × 3/j × 2 jours (dose de charge) puis 200 mg/j PO ou IV : azolé à spectre étendu couvrant les Mucorales → Marty 2016 — Lancet Infectious Diseases (VITAL trial) : isavuconazole + mucormycose → non-inférieur à L-AmB sur la survie → alternative à la L-AmB ou traitement de transition oral → posaconazole (Noxafil) : suspension PO 200 mg × 4/j ou LP 300 mg × 1/j : alternative en cas d'intolérance ou de transition orale → données moins solides que L-AmB + VORICONAZOLE : AUCUNE ACTIVITÉ contre les Mucorales → NE PAS utiliser → piège important (voriconazole est le traitement de l'aspergillose → si un patient traité par voriconazole pour aspergillose développe une mucormycose — phénomène de breakthrough — il faut changer le traitement) → durée du traitement : jusqu'à résolution clinique et radiologique complète → généralement plusieurs semaines à mois → pas de durée fixe → traitement de la cause sous-jacente : correction de l'acidocétose diabétique (insuline IV + hydratation) → arrêt immédiat de la déféroxamine → réduction maximale de l'immunosuppression (si possible) | Cornely 2014 — Clinical Infectious Diseases (ESCMID/ECMM guidelines) : L-AmB + mucormycose → 1re ligne → référence + Marty 2016 — Lancet Infectious Diseases (VITAL trial) : isavuconazole + mucormycose → non-inférieur L-AmB → référence + Skiada 2011 — CMI : mucormycose + traitement → Pappas 2016 — CID (IDSA) : infections fongiques invasives + traitement + Santé Canada : L-AmB (AmBisome) + isavuconazole (Cresemba) + posaconazole → approbations + INESSS Québec + RAMQ : L-AmB + isavuconazole → remboursés selon critères d'accès spécial ou critères INESSS |
| Débridement chirurgical et prise en charge multidisciplinaire Débridement chirurgical agressif — exentération orbitaire — résection tissu nécrotique — sinus — chirurgie urgente — oxygène hyperbare — défersirox chélation fer — prise en charge multidisciplinaire infectiologie ORL ophtalmologie neurochirurgie — COVID-19 mucormycose — prophylaxie antifongique |
Débridement chirurgical et prise en charge multidisciplinaire de la mucormycose : débridement chirurgical — ESSENTIEL et URGENT : la chirurgie est un pilier indispensable du traitement de la mucormycose → le traitement antifongique seul est insuffisant → objectif : retirer tout le tissu nécrotique non vascularisé + les zones angioinvasées → améliorer la pénétration de l'antifongique dans les tissus sains + mucormycose ROC : débridement endoscopique des sinus nasaux (FESS) + ou exentération orbitaire si atteinte orbitaire avancée avec perte visuelle + ou résection du tissu cérébral si abcès accessible + mucormycose pulmonaire : lobectomie + ou pneumonectomie si résécable → souvent non résécable → L-AmB seule → mucormycose cutanée : excision chirurgicale large des marges saines + ou amputation si nécessaire pour contrôler la progression → urgence chirurgicale : la décision de chirurgie ne doit pas être retardée — même imparfaite → la chirurgie réalisée tôt améliore la survie → prise en charge multidisciplinaire obligatoire : infectiologie + ORL + ophtalmologie + neurochirurgie + anesthésie + (réanimation si grave) → thérapies adjuvantes : oxygène hyperbare (HBO) : améliore l'oxygénation des tissus ischémiques + activité antifongique des macrophages → données limitées mais utilisées en centres spécialisés → déferiprione + ou déferirasox (chélateurs du fer) : réduisent le fer libre → données préliminaires prometteuses comme adjuvants → mucormycose associée à la COVID-19 : corticoïdes + immunosuppression + hyperglycémie → Flambée Inde 2021 → 40 000+ cas → traitement identique : L-AmB + isavuconazole + chirurgie + correction de la cause + prophylaxie antifongique : posaconazole chez les patients à très haut risque (greffe de moelle + neutropénie prolongée) | Cornely 2014 — Clinical Infectious Diseases : chirurgie + mucormycose → indispensable → Skiada 2011 — CMI : mucormycose + chirurgie + résultats + Hamilos 2020 — European Journal of Clinical Microbiology : mucormycose + multidisciplinaire + Hoenigl 2022 — Lancet Infectious Diseases : mucormycose COVID-19 + flambée Inde + Lass-Flörl 2009 — Clinical Infectious Diseases : mucormycose + chirurgie + L-AmB → ESCMID/ECMM 2014 guidelines + Pappas 2016 — IDSA + INESSS Québec + RAMQ : chirurgie + HBO → remboursés + posaconazole prophylaxie → selon critères |
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La mucormycose est une urgence médico-chirurgicale — la mortalité dépasse 80 % en l'absence de traitement précoce. L'eschar noire sur la muqueuse nasale ou le palais chez un diabétique en acidocétose ou un immunodéprimé est une mucormycose jusqu'à preuve du contraire : le galactomannane et le β-D-glucane sont NÉGATIFS dans la mucormycose — ne pas les utiliser pour l'exclure. Le voriconazole est INACTIF contre les Mucorales. Le débridement chirurgical urgent associé à l'amphotéricine B liposomale est le seul traitement qui améliore la survie.
Urgence médicochirurgicale — prise en charge immédiate requise
Patient diabétique + acidocétose + ou immunodéprimé + fièvre + douleur sinusienne + congestion nasale + ou eschar noire sur la muqueuse nasale + ou du palais + ou proptose oculaire + ou diplopie + ou douleur orbitaire → mucormycose rhino-orbito-cérébrale → urgence absolue → TDM sinus face orbites en urgence + IRM cérébrale → biopsie tissu nécrotique immédiatement → amphotéricine B liposomale 5–10 mg/kg/j IV débuté SANS attendre la biopsie si haute suspicion → consultation ORL + ophtalmologie + infectiologie + chirurgie urgentes → débridement chirurgical dans les 24h → chaque heure de retard augmente la mortalité.
Patient sous voriconazole pour aspergillose présumée + pas d'amélioration + ou aggravation + nouvelles lésions nécrotiques + fièvre persistante → mucormycose de breakthrough sous voriconazole → CHANGER le voriconazole par l'amphotéricine B liposomale + ou isavuconazole → biopsie urgente pour confirmation histologique → le voriconazole n'a AUCUNE activité sur les Mucorales.
Diabétique avec acidocétose sévère (pH <7,1 + bicarbonate <10 mmol/L) + symptômes ORL (douleur + congestion + écoulement nasal purulent ou sanglant) + fièvre → haut risque de mucormycose ROC → correction urgente de l'acidocétose (insuline IV + hydratation) + examen ORL en urgence + TDM sinusien + nasofibroscopie à la recherche d'une eschar noire → ne pas attendre l'aggravation pour agir.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins de Clinique Omicron reconnaissent les facteurs de risque de mucormycose (DKA + hémopathies malignes + transplantés + déféroxamine + corticoïdes) et les signes d'alarme (eschar noire nasale ou palatine + proptose + diplopie + nécrose cutanée progressive), orientent immédiatement vers les urgences et l'infectiologie, prescrivent la correction urgente de l'acidocétose diabétique, et assurent le suivi à long terme des complications (séquelles orbitaires + neurologiques + pulmonaires) après la phase aiguë. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en maladies infectieuses. La mucormycose est une urgence médico-chirurgicale fatale si non traitée rapidement — tout signe évocateur chez un patient immunodéprimé ou diabétique en acidocétose impose une évaluation médicale immédiate.
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