Gynécologie & Infectiologie & Médecine de famille & Obstétrique
Mycose vaginale (candidose vulvovaginale)
La mycose vaginale — terme courant désignant la candidose vulvovaginale (CVV) — est l'une des infections génitales les plus fréquentes chez la femme, avec une prévalence estimée à 75 % des femmes qui en présenteront au moins un épisode au cours de leur vie, et 40–45 % qui en feront plusieurs. Elle est causée dans 90–95 % des cas par Candida albicans, une levure commensale normalement présente dans la flore vaginale et intestinale, qui devient pathogène lorsque les conditions locales (pH + immunité + microbiome) favorisent sa prolifération sous forme de pseudohyphes. Les espèces non-albicans (Candida glabrata + Candida krusei + Candida tropicalis + Candida parapsilosis) représentent 5–10 % des CVV et sont souvent plus résistantes aux traitements azolés. La CVV n'est pas classée comme une ITSS (infection transmissible sexuellement et par le sang) mais la transmission sexuelle est possible — les partenaires masculins peuvent présenter une balanite à Candida. Les facteurs prédisposants incluent l'antibiothérapie systémique (perturbation de la flore de Döderlein → prolifération de Candida) + la grossesse + le diabète mal contrôlé + l'immunodépression + les contraceptifs hormonaux + les rapports sexuels fréquents + le port de sous-vêtements synthétiques + l'utilisation de produits irritants. Le diagnostic est principalement clinique, confirmé si nécessaire par une préparation microscopique au KOH (mise en évidence des pseudohyphes) + ou une culture fongique. La candidose vulvovaginale récidivante (CVVR) — définie par ≥4 épisodes documentés par an — touche 5–8 % des femmes et requiert un traitement d'entretien prolongé.
Physiopathologie, facteurs de risque et présentation clinique
- Physiopathologie de la candidose vulvovaginale et rôle du microbiome : flore vaginale normale (flore de Döderlein) : dominée par les Lactobacillus spp (L. crispatus + L. iners + L. gasseri + L. jensenii) → production d'acide lactique → pH vaginal acide (3,8–4,5) → inhibition de la croissance des pathogènes + Candida est présent à l'état commensal dans le vagin de 20–30 % des femmes asymptomatiques → transition commensale → pathogène : rupture de l'équilibre de la flore vaginale + ou altération de l'immunité locale → Candida bascule de la forme levure (blastospore — non invasive) vers la forme pseudohyphes/hyphes → les pseudohyphes pénètrent l'épithélium vaginal → réaction inflammatoire → symptômes → mécanismes déclenchants : antibiotiques systémiques → élimination des Lactobacillus → prolifération de Candida ++ + diabète mal contrôlé : hyperglycémie locale → substrat glucosé pour Candida + immunosuppression hormonale de la grossesse → pH vaginal modifié + estrogènes (grossesse + COC + THS) → augmentation du glycogène épithélial → nourriture pour Candida + immunodépression (VIH + corticoïdes + chimiothérapie) → déficit des LT CD4+ et des phagocytes locaux + espèces non-albicans (C. glabrata ++) : moins virulentes mais résistantes aux azolés oraux → souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques → culture fongique + antifongigramme nécessaires pour le diagnostic et le choix du traitement
- Présentation clinique, formes et diagnostic différentiel : symptômes cardinaux de la CVV : prurit vulvaire et vaginal (souvent intense + le signe le plus constant) + leucorrhées (pertes vaginales) : caractéristiques : blanches + épaisses + grumeleuses + aspect de fromage blanc ou de lait caillé + sans odeur (distingue de la vaginose bactérienne qui sent le poisson) + érythème vulvaire + vulvite + œdème de la vulve + dyspareunie + dysurie (si contact des urines avec la vulve irritée) + sensation de brûlure + examen gynécologique : vulve érythémateuse + œdématiée + enduit blanchâtre sur les parois vaginales + col d'aspect normal + formes cliniques : CVV légère à modérée : symptômes peu intenses → réponse rapide au traitement + CVV sévère : érythème intense + fissures + excoriations + œdème important → souvent récidivante + CVV récidivante (CVVR) : ≥4 épisodes/an → évaluer les facteurs prédisposants + traitement d'entretien + diagnostic microbiologique : préparation au KOH (10–20 %) : lyse des cellules épithéliales → visualise les pseudohyphes de Candida → sensibilité 40–70 % → culture fongique sur gélose Sabouraud : gold standard → identification de l'espèce + antifongigramme (surtout si CVV récidivante + ou non-albicans suspectée + ou résistance aux azolés) + diagnostic différentiel : vaginose bactérienne (pertes grises + malodorantes + poisson) + trichomonase (pertes jaune-verdâtres + bulleuses + urétrite) + dermatite de contact + lichen scléreux + vulvodynie
Traitement selon la forme et les situations particulières
| Situation / traitement | Données, protocoles et résultats | Références et recommandations |
|---|---|---|
| CVV légère à modérée — traitement de 1re ligne Fluconazole 150 mg dose unique — clotrimazole crème ovule — miconazole — terconazole — azolés locaux — durée traitement topique 1–3–7 jours — grossesse topique uniquement — pas de traitement partenaire asymptomatique — mesures hygiène |
Traitement de la CVV légère à modérée : traitement systémique oral (1re ligne adulte non enceinte) : fluconazole (Diflucan) 150 mg PO dose unique → taux de guérison 80–90 % à 1 semaine → simple + pratique + bien toléré → effets indésirables : nausées + céphalées + douleurs abdominales légères + peut aggraver une hépatopathie + interactions (anticoagulants AVK → surveiller INR + statines + certains antiépileptiques) → en présence de symptômes sévères : fluconazole 150 mg × 2 doses à 72h d'intervalle → Sobel 1998 — NEJM : fluconazole vs clotrimazole intravaginal → efficacité similaire + préférence patient pour le traitement oral + traitement topique (local) — alternatives ou préférées en grossesse : imidazolés locaux : clotrimazole (Canesten) : crème 1 % + applicateur × 7 jours + ou ovule 100 mg × 7j + ou crème 2 % × 3j + ou ovule 200 mg × 3j + ou ovule 500 mg dose unique → miconazole (Monistat) : crème 2 % × 7j + ou ovule 400 mg × 3j + ou ovule 1 200 mg dose unique + terconazole (Terazol) : crème 0,4 % × 7j + ou ovule 80 mg × 3j → efficacité équivalente entre les durées de traitement (3j vs 7j) si dose totale d'azolé équivalente + mesures complémentaires : sous-vêtements en coton + éviter les savons et produits parfumés intimes + éviter les bains moussants + pas de traitement du partenaire asymptomatique (pas de preuve d'utilité) → traiter si le partenaire présente une balanite symptomatique | Sobel 1998 — NEJM : fluconazole + CVV → efficacité → référence + Sobel 2007 — NEJM : CVV récidivante + traitement → Pappas 2016 — CID (IDSA guidelines) : candidose vulvovaginale + traitement + SOGC (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada) 2015 + ASPC 2021 : CVV + traitement → références canadiennes + INESSS Québec + RAMQ : fluconazole → remboursé sur ordonnance + clotrimazole miconazole → disponibles sans ordonnance |
| CVV récidivante, espèces non-albicans et grossesse CVV récidivante ≥4 épisodes/an — culture espèce identification — traitement entretien fluconazole hebdomadaire — boric acid acide borique — Candida glabrata résistant — terconazole flucytosine gel — grossesse clotrimazole terconazole topique — fluconazole contre-indiqué grossesse — diabète VIH facteurs risque — lactobacilles probiotiques |
CVV récidivante, espèces non-albicans et situations particulières : candidose vulvovaginale récidivante (CVVR — ≥4 épisodes/an) : chercher les facteurs prédisposants : diabète + VIH + corticoïdes + COC + partenaire porteur + sourire de Candida (colonisation intestinale persistante) → culture fongique avec identification de l'espèce obligatoire → Sobel 2007 — NEJM (essai randomisé) : induction : fluconazole 150 mg × 3 doses à 72h d'intervalle sur 10 jours → puis entretien : fluconazole 150 mg PO × 1/sem × 6 mois → taux de rémission à 6 mois : 91 % sous entretien vs 36 % placebo → taux de rechute après arrêt de l'entretien : 50–60 % → certains experts prolongent jusqu'à 12 mois → espèces non-albicans (Candida glabrata ++ en particulier) : résistantes aux azolés oraux → fluconazole souvent inefficace → traitement de 1re ligne : acide borique (boric acid) 600 mg en capsule intravaginale × 1/soir × 14 jours → mécanisme : acide faible → acidification locale → activité fongicide → efficacité 65–80 % → non disponible en pharmacie standard → préparation magistrale → terconazole (Terazol) ovule × 14 jours : alternative si C. glabrata + ou gel de flucytosine 17 % intravaginal (préparation magistrale) + ou nystatin (moins efficace) → NE PAS donner fluconazole oral pour C. glabrata → grossesse et CVV : traitement topique uniquement (azolés locaux) → clotrimazole + ou terconazole → durée recommandée : 7 jours + fluconazole PO CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse (données de tératogénicité — études épidémiologiques récentes suggèrent un risque potentiel au 1er trimestre → Mølgaard-Nielsen 2016 — JAMA — avortement spontané) → SOGC : déconseille le fluconazole pendant toute la grossesse + balanite à Candida chez le partenaire : miconazole crème 2 % sur le gland × 7 jours + ou fluconazole 150 mg dose unique | Sobel 2007 — NEJM (RCT) : entretien fluconazole hebdomadaire + CVVR → 91 % rémission à 6 mois → référence + Mølgaard-Nielsen 2016 — JAMA : fluconazole + grossesse → risque avortement spontané → SOGC 2015 : CVV + grossesse + traitement + ASPC 2021 + Pappas 2016 — CID (IDSA) : C. glabrata + acide borique + traitement + Sobel 1994 — American Journal of Obstetrics : CVVR + facteurs + INESSS Québec + RAMQ : fluconazole entretien → remboursé selon critères + acide borique préparation magistrale → remboursée sous conditions |
| Diagnostic différentiel et erreurs à éviter Vaginose bactérienne odeur poisson — trichomonase — dermatite contact — lichen scléreux — vulvodynie — auto-médication — diagnostic clinique insuffisant — culture fongique systématique si récidive — résistance azolés — VIH dépistage — TSH glycémie — clue cells — pH vaginal |
Diagnostic différentiel de la mycose vaginale et erreurs fréquentes à éviter : diagnostics différentiels principaux — reconnaître pour ne pas traiter inutilement une « mycose » : vaginose bactérienne (VB) : pertes grises + malodorantes (odeur de poisson ++ augmentée après rapport + après application de KOH — test à la potasse positif) + pH vaginal élevé (>4,5) + clue cells au microscope (cellules épithéliales recouvertes de bactéries) + trichomonase : pertes jaune-verdâtres + bulleuses + mousseuses + prurit + urétrite + dysuries + trichomonas vaginalis mobile au microscope + ITSS → traiter le partenaire → métronidazole 2 g dose unique + dermatite de contact : prurit + érythème + lésions souvent en regard des zones de contact (sous-vêtements + protection hygiénique + produits chimiques) + culture fongique négative + lichen scléreux : lésions blanches + atrophiques + prurit chronique + biopsie cutanée + vulvodynie : douleur chronique sans cause infectieuse identifiable → erreurs fréquentes à éviter : traiter une mycose sans examen microbiologique si récidive → la CVVR doit TOUJOURS avoir une culture avec identification de l'espèce et un antifongigramme → utiliser le fluconazole oral systématiquement pendant la grossesse → prescrire le fluconazole si C. glabrata (résistant) → ne pas dépister un diabète + un VIH + une hypothyroïdie chez une patiente avec CVV récidivante → mesures préventives : après antibiothérapie systémique → probiotiques oraux à Lactobacillus rhamnosus GR-1 + Lactobacillus reuteri RC-14 → peuvent réduire le risque de CVV post-antibiotique → données modérées (Reid 2003 — FEMS Immunology) → sous-vêtements coton + pas de douches vaginales (perturbent la flore) + essuyer d'avant en arrière + glycémie contrôlée si diabète | Reid 2003 — FEMS Immunology : probiotiques Lactobacillus + CVV → données modérées + Sobel 2007 — NEJM + Pappas 2016 — CID + SOGC 2015 : diagnostic différentiel CVV vaginose trichomonase + ASPC 2021 : infections vaginales + diagnostic + traitement → référence canadienne + Workowski 2021 — Morbidity and Mortality Weekly Report (CDC) : CVV + diagnostic différentiel + traitement + INESSS Québec + RAMQ : métronidazole (vaginose + trichomonase) → remboursé + fluconazole CVV → remboursé sur ordonnance + culture fongique → remboursée si CVVR |
ℹ️
Le fluconazole oral 150 mg dose unique est le traitement de 1re ligne de la CVV chez la femme non enceinte — il est CONTRE-INDIQUÉ pendant la grossesse (utiliser les azolés topiques) : Candida glabrata est résistant aux azolés — le traitement de choix est l'acide borique intravaginal 600 mg × 14 jours (préparation magistrale). Toute CVV récidivante (≥4 épisodes/an) impose une culture fongique avec identification de l'espèce, un antifongigramme, et la recherche de facteurs prédisposants (diabète + VIH + immunodépression).
Situations nécessitant une évaluation médicale plutôt qu'une auto-médication
Femme enceinte + prurit vaginal + pertes blanches → NE PAS utiliser de fluconazole oral → confirmer le diagnostic microbiologiquement (KOH + culture si possible) → traitement : clotrimazole topique × 7 jours + ou terconazole topique → consultation médicale obligatoire pendant la grossesse avant tout traitement antifongique.
Femme avec ≥4 épisodes de CVV documentés par an + ou CVV ne répondant pas au fluconazole 150 mg dose unique + ou CVV chez une patiente diabétique ou immunodéprimée → CVVR + ou espèce non-albicans résistante → culture fongique + antifongigramme + dépistage diabète (glycémie + HbA1c) + VIH + TSH → traitement d'entretien prolongé + ou acide borique si C. glabrata → consultation médicale obligatoire.
Pertes vaginales avec odeur prononcée de poisson + ou pertes jaune-verdâtres mousseuses + ou écoulement cervical purulent + fièvre + douleur pelvienne → vaginose bactérienne + ou trichomonase + ou infection génitale haute (endométrite + salpingite) → NE PAS auto-traiter pour une mycose → consultation médicale urgente + examen gynécologique + frottis vaginal + dépistage ITSS.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent la candidose vulvovaginale cliniquement et confirment par microscopie au KOH ou culture fongique si nécessaire, prescrivent le traitement adapté (fluconazole oral + ou azolés topiques selon la grossesse et la sévérité), réalisent la culture avec identification et antifongigramme dans les CVVR, initient le traitement d'entretien hebdomadaire par fluconazole dans les formes récidivantes, dépistent les facteurs prédisposants (diabète + VIH + immunodépression), et assurent le diagnostic différentiel rigoureux (vaginose bactérienne + trichomonase + dermatite de contact + lichen). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un gynécologue. L'auto-médication répétée sans diagnostic confirmé peut masquer d'autres infections vaginales (vaginose bactérienne + trichomonase + infections génitales hautes) ou conduire à des résistances aux antifongiques. Les femmes enceintes ne doivent pas utiliser le fluconazole oral sans avis médical.
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