Dermatologie & Infectiologie & Médecine interne & Médecine de famille
Mycoses superficielles
Les mycoses superficielles sont des infections fongiques limitées à la couche cornée de l'épiderme, aux phanères (ongles + poils + cheveux) et aux muqueuses, sans invasion des tissus profonds. Elles constituent les infections fongiques les plus fréquentes dans la population générale — on estime qu'un adulte sur cinq est affecté par une forme ou une autre de mycose superficielle au cours de sa vie. Elles sont causées par trois grands groupes de champignons pathogènes superficiels : les dermatophytes (Trichophyton + Microsporum + Epidermophyton — agents des teigries + tinea + onychomycoses dermatophytiques), les levures (Candida spp. + Malassezia furfur — agents des candidoses cutanéo-muqueuses + du pityriasis versicolor) et les moisissures non-dermatophytes (Aspergillus + Fusarium + Scopulariopsis — onychomycoses résistantes). Le diagnostic clinique est généralement suffisant pour les formes typiques, mais la confirmation mycologique est recommandée avant un traitement systémique prolongé (onychomycose ++ — éviter 3 à 6 mois de terbinafine sans confirmation). L'examen direct au microscope avec préparation à l'hydroxyde de potassium (KOH) reste l'examen de terrain le plus rapide (résultat en 15–30 min) — il permet de visualiser les filaments (hyphes) ou les spores fongiques. La culture fongique sur milieu de Sabouraud est le gold standard mais prend 3–6 semaines. La PCR moléculaire (multiplex PCR fongique) sur prélèvements cutanés ou unguéaux est un outil diagnostique en développement offrant une identification rapide et précise de l'espèce (résultat en 24–48h) — particulièrement utile pour les onychomycoses à moisissures résistantes et les cas récalcitrants.
Classification, agents responsables et présentation clinique
- Dermatophytoses (tinea) — biologie et formes cliniques : biologie des dermatophytes : champignons kératinophiles → se nourrissent de la kératine des couches superficielles de l'épiderme + des ongles + des poils → trois genres pathogènes : Trichophyton (T. rubrum = le plus fréquent mondialement — responsable de 90 % des onychomycoses et des tinea pedis + T. mentagrophytes + T. violaceum + T. tonsurans) + Microsporum (M. canis = teigne du cuir chevelu chez l'enfant — transmis par les chats + les chiens + M. audouinii) + Epidermophyton (E. floccosum) → épidémiologie : transmission directe (contact cutané avec une personne infectée + animal + sol) + indirecte (planchers de piscines + vestiaires + chaussures) + formes cliniques des dermatophytoses (tinea) : tinea pedis (pied d'athlète) : la plus fréquente → inter-digitale (blanchiment + macération + fissuration des espaces inter-orteils) + en mocassin (desquamation diffuse + prurit de la plante et des bords du pied) + vésiculeuse (bulles + prurit intense) → T. rubrum ++ + tinea unguium (onychomycose) : atteinte des ongles → T. rubrum ++ → aspect : épaississement + onycholyse (décollement) + leuconychie (taches blanches) + débris sous-unguéaux jaunâtres + tinea cruris (eczéma marginé de Hebra) : aines + face interne des cuisses → prurit intense + érythème + plaques avec bord actif vésiculeux + T. rubrum + E. floccosum + tinea corporis (herpès circiné) : tronc + membres → plaque érythémateuse arrondie + bord actif vésiculeux + centre plus clair + prurit → T. rubrum + M. canis + tinea capitis (teigne du cuir chevelu) : enfants principalement → alopécie + squames + pustules → T. tonsurans (teigne trichophytique — fluorescence absente) + M. canis (fluorescence verte à la lampe de Wood) + tinea faciei + tinea manuum (une seule main + deux pieds = règle des deux pieds et un main)
- Candidoses cutanéo-muqueuses et pityriasis versicolor : candidoses cutanéo-muqueuses : agent : Candida albicans (le plus fréquent) + C. tropicalis + C. parapsilosis + C. glabrata → levures commensales des muqueuses (buccale + génitale + digestive) → deviennent pathogènes en cas de dysbiose + facteurs favorisants (antibiotiques + diabète + immunodépression + obésité + occlusion cutanée + grossesse + corticothérapie locale) → formes cliniques : candidose buccale (muguet) : enduit blanchâtre pseudo-membraneux + muqueuse buccale + langue + se détache au frottis → candidose génitale féminine (vulvovaginite) : leucorrhées blanches grumeleuses (fromage cottage) + prurit vulvaire intense + érythème vulvaire + dyspareunie → candidose cutanée (intertrigo) : plis (inguino-crural + sous-mammaire + inter-digital + axillaire) → érythème rouge vif + macération + lésions satellites (petites papulopustules périphériques = pathognomoniques) + candidose unguéale (paronychi) : péri-unguéal → fréquente dans les mains mouillées chroniquement (cuisiniers + coiffeurs + femmes au foyer) → pityriasis versicolor (PV) : agent : Malassezia furfur (levure lipophile commensale) → levure → forme filamentaire pathogène → facteurs favorisants : chaleur + sudation + obésité + immunodépression légère + facteurs génétiques → plaques hypo ou hyperpigmentées + squameuses + non prurigineuses (ou légèrement) → localisation : tronc + épaules + dos → fluorescence jaune-verdâtre à la lampe de Wood → examen KOH : aspect en « spaghettis et boulettes » (hyphes courts + spores = spaghettiset meatballs)
Diagnostic et traitement
| Forme / traitement | Diagnostic, modalités et protocoles | Références et recommandations |
|---|---|---|
| Diagnostic mycologique — KOH, culture et PCR moléculaire Examen direct KOH — hyphes filaments — spores — culture Sabouraud 3–6 semaines — lampe de Wood — PCR multiplex fongique — identification espèce — résistance antifongiques — prélèvement ongle — grattage peau — confirmation avant traitement systémique |
Diagnostic mycologique des mycoses superficielles — techniques disponibles : prélèvement selon la localisation : onychomycose : rogner l'ongle + cuillère dermatologique + prélever les débris sous-unguéaux + les fragments d'ongle dystrophique + bords actifs de la jonction saine-pathologique → tinea corporis / pedis : grattage des bords actifs des lésions avec une curette ou un scalpel → tinea capitis : grattage des squames du cuir chevelu + arrachage des cheveux cassés → candidose : écouvillon de la muqueuse ou du pli → examen direct au KOH (hydroxyde de potassium) : méthode de terrain rapide → résultat en 15–30 min → potassium dissout la kératine → visualisation directe des structures fongiques → résultats : hyphes (filaments septés) = dermatophytes + Fusarium + Aspergillus → pseudo-filaments + spores bourgeonnantes = Candida → filaments courts + spores rondes groupées (aspect spaghettis et boulettes) = Malassezia furfur + sensibilité 80–95 % si bon prélèvement → culture fongique (milieu de Sabouraud ± cycloheximide ± chloramphénicol) : gold standard pour l'identification d'espèce → délai 3–6 semaines → permet l'antifongigramme (tests de sensibilité) → OBLIGATOIRE avant traitement systémique prolongé (onychomycose) → IDSA 2012 recommande confirmation avant terbinafine → lampe de Wood : fluorescence verte (M. canis) + fluorescence jaune-verdâtre (Malassezia) → tinea capitis à T. tonsurans : PAS de fluorescence → pas de valeur négative prédictive fiable → PCR moléculaire fongique (multiplex PCR) : technologie émergente + identification directe et rapide de l'espèce fongique sur le prélèvement → résultat en 24–48h vs 3–6 semaines pour la culture → sensibilité 90–96 % + spécificité 95–99 % → distingue T. rubrum + T. mentagrophytes + C. albicans + moisissures non-dermatophytes → particulièrement utile pour : onychomycoses à moisissures + cas résistants + identification rapide avant traitement systémique → Gupta 2020 — Journal of the American Academy of Dermatology : PCR + onychomycose → supérieure à la culture → disponible dans certains laboratoires spécialisés au Québec | Gupta 2020 — Journal of the American Academy of Dermatology : PCR fongique + onychomycose → supérieure culture → référence + Tsunemi 2019 — Journal of Dermatology : PCR multiplex + dermatophytes → identification rapide + IDSA 2012 guidelines : onychomycose + confirmation avant traitement + Borman 2017 — Journal of Clinical Microbiology : PCR fongique + évaluation clinique + Ameen 2014 — British Journal of Dermatology : tinea capitis + diagnostic + Pappas 2016 — IDSA guidelines : candidose + diagnostic + INESSS Québec + RAMQ : KOH + culture fongique + PCR fongique → remboursés selon indication |
| Traitement — dermatophytoses et onychomycose Terbinafine topique — terbinafine orale 250 mg — griseofulvine tinea capitis — itraconazole pulse — ciclopirox vernis — onychomycose durée — tinea pedis pied athlète topique — tinea corporis — tinea capitis enfant — mesures hygiène |
Traitement des dermatophytoses selon la forme clinique : tinea pedis (pied d'athlète) : formes légères à modérées : traitement topique seul → terbinafine crème 1 % × 1/j × 1 semaine → ou clotrimazole + ou éconazole × 2/j × 2–4 semaines → ou terbinafine poudre (prévention des rechutes dans les chaussures) → mesures associées : séchage soigneux entre les orteils + chaussettes respirantes + ne pas marcher pieds nus dans les espaces collectifs → formes en mocassin étendues → terbinafine orale 250 mg/j × 2 semaines + tinea corporis et tinea cruris : topique × 2–4 semaines (terbinafine + clotrimazole) → si étendu ou récidivant → terbinafine orale 250 mg/j × 2–4 semaines → tinea capitis : NÉCESSITE OBLIGATOIREMENT UN TRAITEMENT SYSTÉMIQUE (les antifongiques topiques ne pénètrent pas dans les follicules pileux) → enfant : terbinafine PO + ou griséofulvine 10–25 mg/kg/j × 6–8 semaines → Ameen 2014 — British Journal of Dermatology : terbinafine légèrement supérieure à la griséofulvine pour T. tonsurans → griséofulvine préférée pour M. canis → shampoing antiseptique (kétoconazole ou sulfure de sélénium) comme adjuvant pour réduire la contagiosité → onychomycose (tinea unguium) — traitement systémique recommandé si >2 ongles atteints + ou ongle dominant : confirmation mycologique obligatoire avant traitement systémique (KOH + culture + ou PCR) → terbinafine orale 250 mg/j × 6 semaines (orteils ×12 semaines) : traitement de référence → Gupta 1998 — British Journal of Dermatology : terbinafine supérieure à l'itraconazole (mycological cure 76 % vs 38 %) → itraconazole pulsé 400 mg/j × 1 sem/mois × 3 mois : alternative → efficacité similaire + interactions médicamenteuses importantes (inhibiteur CYP3A4) → ciclopirox vernis 8 % : traitement topique des onychomycoses légères + sans atteinte de la lunule → 48 semaines → taux de guérison mycologique 30–50 % → luliconazole crème topique : formes légères + à la jonction proximale → laser Nd:YAG : données insuffisantes pour recommander en routine | Gupta 1998 — British Journal of Dermatology : terbinafine vs itraconazole + onychomycose → terbinafine supérieure → référence + Ameen 2014 — British Journal of Dermatology : tinea capitis + terbinafine vs griséofulvine + Budimulja 2007 — JEADV : tinea pedis + traitement topique → terbinafine 1 semaine → Scher 1999 — Journal of the American Academy of Dermatology : ciclopirox vernis + onychomycose → IDSA 2012 guidelines : confirmation fongique avant traitement systémique → EADV 2014 : dermatophytoses + traitement → SCD (Société canadienne de dermatologie) + INESSS Québec + RAMQ : terbinafine orale + itraconazole → remboursés selon critères |
| Candidoses et pityriasis versicolor — traitement Candidose buccale muguet nystatine miconazole — candidose vulvovaginale fluconazole clotrimazole — candidose récidivante — intertrigo candidosique — pityriasis versicolor kétoconazole shampooing — fluconazole oral — facteurs favorisants — diabète immunodépression — antifongiques topiques azolés |
Traitement des candidoses cutanéo-muqueuses et du pityriasis versicolor : candidose buccale (muguet) : nystatine suspension buccale 100 000 UI/mL × 4/j × 7–14 jours (rincer + avaler → ou garder 2 min puis cracher si déglutition difficile) → ou miconazole gel buccal 24 mg/mL × 4/j → ou fluconazole 100–200 mg/j × 7–14 jours si réfractaire → corriger les facteurs favorisants (dentier → désinfecter + enlever la nuit + proscrire la xérostomie + contrôle du diabète) → candidose vulvovaginale : épisode unique non compliqué : fluconazole 150 mg dose unique PO (traitement de référence) → ou clotrimazole 500 mg ovule intravaginal dose unique → ou miconazole crème vaginale 2 % × 7 jours + candidose vulvovaginale récidivante (≥4 épisodes/an) : fluconazone 150 mg × 1/sem × 6 mois (traitement suppressif) → + identifier et traiter les facteurs favorisants → candidose vulvovaginale compliquée (grossesse + immunodépression + diabète + C. glabrata résistante) : azole topique × 14 jours → consultation gynécologique → candidose cutanée (intertrigo) : antifongiques azolés topiques (clotrimazole + miconazole + kétoconazole) × 2/j × 2–4 semaines → mesures associées : séchage soigneux des plis + poudre antifongique (miconazole poudre) + sous-vêtements respirants + contrôle du diabète + paronychi candidiaque : kétoconazole crème × 2/j + mesures de protection des mains (gants) + séchage rigoureux → ou fluconazole oral si réfractaire ; pityriasis versicolor (Malassezia furfur) : traitement de 1re ligne : kétoconazole shampooing 2 % : appliquer sur le tronc + épaules + laisser 5 min + rincer × 1/j × 5 jours → ou sélénium sulfure shampooing 2,5 % → ou ciclopirox cream + traitement systémique (formes étendues ou récidivantes) : fluconazole 300 mg × 1 dose + ou fluconazole 150 mg × 1/sem × 4 semaines → ou itraconazole 200 mg/j × 5–7 jours → ATTENTION : la dépigmentation ou hyperpigmentation residuelle après traitement peut persister plusieurs mois même après guérison mycologique → prévention des rechutes : kétoconazole shampooing × 1/mois → ou fluconazole 300 mg × 1/mois (été) | Pappas 2016 — Clinical Infectious Diseases (IDSA guidelines) : candidose + traitement → référence + Sobel 1998 — NEJM : candidose vulvovaginale + fluconazole → référence + Gupta 2003 — International Journal of Dermatology : pityriasis versicolor + traitement + Hu 2011 — Journal of the American Academy of Dermatology : PV + traitement local vs systémique + SCD (Société canadienne de dermatologie) + EADV 2014 + INESSS Québec + RAMQ : fluconazole + clotrimazole + nystatine → remboursés selon indication + kétoconazole shampooing → disponible sans ordonnance + SCD guidelines candidoses |
ℹ️
Une confirmation mycologique (KOH + culture + ou PCR moléculaire) est obligatoire avant de prescrire un traitement systémique prolongé pour une onychomycose — ne jamais traiter 3 à 6 mois de terbinafine sans diagnostic fongique confirmé : la tinea capitis nécessite obligatoirement un traitement systémique (les antifongiques topiques ne pénètrent pas les follicules pileux). La terbinafine est supérieure à l'itraconazole dans l'onychomycose à dermatophytes. La dépigmentation résiduelle du pityriasis versicolor peut persister plusieurs mois après la guérison mycologique — informer le patient.
Situations nécessitant une évaluation dermatologique urgente ou prioritaire
Enfant avec alopécie en plaques + squames + pustules du cuir chevelu + ou masse inflammatoire fluctuante (kérion) + fièvre + adénopathies cervicales → tinea capitis compliquée + kérion (réaction inflammatoire sévère au dermatophyte) → traitement systémique obligatoire + griséofulvine ou terbinafine + corticoïdes si kérion très inflammatoire (prednisone 0,5 mg/kg/j × 2 semaines) → shampoing antifongique pour réduire la contagiosité → dépistage des contacts (famille + classe).
Patient immunodéprimé (VIH CD4 <200 + transplant + diabète décompensé) + lésions cutanées étendues + réfractaires aux antifongiques topiques + mucosites buccales sévères + ou candidose disséminée suspecte (fièvre + localisations multiples) → candidose sévère ou disséminée → consultation infectiologie urgente → hémocultures + ponction des lésions + fluconazole IV ou échinocandine → couvrir Candida non-albicans résistant si exposition préalable aux azoles.
Onychomycose diagnostiquée + prescription de terbinafine orale + antécédents de maladie hépatique + ou transaminases élevées + ou prise de médicaments hépatotoxiques → bilan hépatique avant la terbinafine → si ASAT/ALAT >2× N → contre-indication → alternatives : itraconazole + ciclopirox vernis + ou PCR pour confirmer et orienter le choix thérapeutique selon l'espèce.
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Les médecins de Clinique Omicron diagnostiquent les mycoses superficielles cliniquement et par l'examen direct au KOH, prescrivent les traitements topiques adaptés (terbinafine + clotrimazole + kétoconazole shampooing) et les traitements systémiques après confirmation mycologique (terbinafine orale pour onychomycose + fluconazole pour candidose + griséofulvine ou terbinafine pour tinea capitis), orientent vers la culture fongique ou la PCR moléculaire pour les cas récalcitrants ou atypiques, et assurent le suivi du traitement (contrôle de guérison mycologique). Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un dermatologue. La confirmation mycologique est indispensable avant tout traitement antifongique systémique prolongé, en particulier pour l'onychomycose.
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