Neurologie & Médecine de la douleur & Médecine de famille
Névralgie
La névralgie est une douleur neuropathique intense survenant sur le trajet d'un nerf sensitif ou d'une racine nerveuse, résultant d'une irritation, d'une compression, d'une inflammation ou d'une lésion de ce nerf. Contrairement à la douleur nociceptive ordinaire — déclenchée par une stimulation tissulaire directe et proportionnelle à l'intensité du stimulus — la douleur neuropathique de la névralgie est générée par le système nerveux lui-même, en l'absence de lésion tissulaire active ou de façon disproportionnée à toute stimulation : elle se caractérise par des qualités sémiologiques distinctives (brûlure, décharge électrique, coup de poignard, sensation d'étau, fourmillement, démangeaison profonde) et par des phénomènes d'hypersensibilité (allodynie — douleur provoquée par un stimulus normalement non douloureux comme un effleurement, une brise légère ou un vêtement sur la peau — et hyperalgésie — réponse douloureuse exagérée à un stimulus normalement peu douloureux). Le terme de névralgie est employé dans un sens large pour désigner toute douleur de siège radiculaire ou tronculaire, sans nécessairement impliquer une lésion anatomique démontrable du nerf — de nombreuses névralgies fonctionnelles ou idiopathiques ne présentent aucune anomalie à l'électromyogramme, à l'IRM ou aux examens biologiques. Les névralgies les plus fréquentes en pratique clinique québécoise sont la névralgie intercostale (post-zostérienne ou mécanique), la lombosciatique (névralgie du nerf sciatique L4-L5-S1), la névralgie cervicobrachiale (névralgie du plexus brachial C5-C8-T1), la névralgie du trijumeau (voir fiche dédiée) et la névralgie pudendale. Leur prise en charge requiert une identification précise de l'étiologie — mécanique, infectieuse, inflammatoire, métabolique ou idiopathique — pour orienter le traitement vers la cause lorsqu'elle est modifiable, et vers le soulagement de la douleur neuropathique par les médicaments et les interventions validées lorsque la cause est irréversible.
Mécanismes physiopathologiques de la douleur neuropathique
- Sensibilisation périphérique : lésion du nerf périphérique → inflammation locale → libération de médiateurs algogènes (bradykinine + substance P + NGF + prostaglandines) → abaissement du seuil d'activation des nocicepteurs périphériques → les fibres C et A-delta deviennent hyperexcitables et génèrent des décharges spontanées ectopiques au niveau des axones lésés ou des ganglions rachidiens dorsaux (DRG) → douleur spontanée + allodynie mécanique
- Sensibilisation centrale : bombardement prolongé des cornes dorsales de la moelle épinière par des influx nociceptifs → activation des récepteurs NMDA → phénomène de wind-up → neuroplasticité des neurones de la corne dorsale → amplification et entretien de la douleur indépendamment du stimulus périphérique + expansion du champ récepteur (douleur débordant le territoire initial du nerf) → mécanisme central de la douleur chronique persistante après la guérison de la lésion initiale
- Décharges ectopiques axonales : la démyélinisation focale (compression + ischémie + inflammation) crée des zones d'instabilité membranaire → expression ectopique de canaux sodiques voltage-dépendants (Nav1.3 + Nav1.7 + Nav1.8) → décharges spontanées répétées sans stimulus → douleur paroxystique en décharge électrique caractéristique des névralgies
- Compression radiculaire et conflit disco-radiculaire : mécanisme mécanique le plus fréquent des névralgies radiculaires (sciatique + névralgie cervicobrachiale) → hernie discale comprimant une racine nerveuse → ischémie radiculaire + inflammation par contact avec le nucléus pulposus + démyélinisation segmentaire → douleur irradiante sur le dermatome de la racine comprimée + déficit sensitif et/ou moteur selon la sévérité de la compression
- Réactivation virale (zona — VZV) : le virus varicelle-zona (VZV) reste latent dans les ganglions sensitifs rachidiens et crâniens après une varicelle primaire → réactivation lors d'une immunodépression (âge + stress + corticoïdes + chimiothérapie + VIH) → réplication virale dans le ganglion sensitif → nécrose et inflammation du ganglion et du nerf correspondant → éruption vésiculaire métamérique (zona) + névralgie aiguë zostérienne → 20 à 30 % des patients développent une névralgie post-zostérienne (NPZ) persistant après la guérison de l'éruption
Principales formes cliniques de névralgie
| Type de névralgie | Présentation et territoire douloureux | Causes principales et traitement spécifique |
|---|---|---|
| Névralgie du trijumeau (V) | Douleurs paroxystiques en décharge électrique sur le territoire V2 (joue + lèvre sup + dents sup) et V3 (mâchoire + dents inf) + déclenchées par un effleurement (rasage + mastication + parole) + unilatérales + durée de quelques secondes + intervalles libres entre les crises (voir fiche dédiée Névralgie du trijumeau) | Compression neurovasculaire (ACS) + SEP + tumeur fosse postérieure → carbamazépine ou oxcarbazépine en première ligne + décompression microvasculaire (Jannetta) si résistance médicale |
| Névralgie intercostale | Douleur brûlante ou en ceinture sur le trajet d'un nerf intercostal + unilatérale + suivant le dermatome (espace intercostal + hémi-thorax) + aggravée à l'inspiration profonde + à la toux + aux mouvements du tronc + hyperesthésie cutanée ou allodynie dans le territoire douloureux + peut mimer une douleur viscérale (IDM + pleurésie + pathologie abdominale) | Zona intercostal (cause la plus fréquente) + traumatisme thoracique + fracture de côte + chirurgie thoracique (névralgie post-thoracotomie) + hernie discale dorsale + métastase vertébrale + idiopathique → traitement antiviral pour le zona aigu + antidépresseurs tricycliques + gabapentine + crème lidocaïne ou capsaïcine topique + patch lidocaïne 5 % (Versatis®) |
| Névralgie post-zostérienne (NPZ) | Persistance ou récidive de douleurs neuropathiques dans le territoire du zona au-delà de 3 mois après la guérison de l'éruption vésiculaire + brûlure continue + allodynie cutanée intense (contact d'un vêtement insupportable) + coexistence paradoxale d'hypoesthésie et d'allodynie dans le même territoire + prépondérance chez les personnes âgées (plus de 60 % des cas chez les plus de 70 ans) | Prévention principale : vaccination antizoostérienne (Shingrix® — 2 doses recommandées après 50 ans au Québec) + traitement antiviral précoce du zona (valaciclovir 1 g × 3/j × 7–10 jours) réduit le risque de NPZ + traitement de la NPZ établie : amitriptyline + duloxétine + gabapentine + prégabaline + patch lidocaïne 5 % + patch capsaïcine 8 % (Qutenza®) |
| Lombosciatique (névralgie sciatique L4-L5-S1) | Douleur irradiant de la fesse vers la face postérieure (S1) ou postéro-latérale (L5) du membre inférieur jusqu'au pied + paresthésies ou hypoesthésie dans le dermatome atteint + réflexe achiléen diminué ou absent (S1) + faiblesse des extenseurs du pied (L4-L5) + déficit moteur peut être associé + signe de Lasègue positif (douleur déclenchée par l'élévation du membre inférieur étendu) | Hernie discale L4-L5 ou L5-S1 (cause la plus fréquente) + sténose du canal lombaire + spondylolisthésis + tumeur ou métastase vertébrale + abcès épidural → traitement conservateur en première intention (AINS + paracétamol + physiothérapie) + infiltration périradiculaire de corticoïdes si échec + discectomie si déficit moteur ou résistance prolongée |
| Névralgie cervicobrachiale (C5-C8) | Douleur cervicale irradiant dans le bras + l'avant-bras + les doigts selon la racine atteinte + paresthésies dans le dermatome correspondant + C6 → pouce + C7 → majeur + C8 → auriculaire + le signe de Spurling (rotation + extension + flexion latérale du rachis cervical vers le côté douloureux) reproduit ou aggrave la douleur | Hernie discale cervicale C5-C6 ou C6-C7 (les plus fréquentes) + uncarthrose + sténose foraminale cervicale + tumeur cervicale → traitement conservateur (collier cervical souple + AINS + physiothérapie) + infiltration foraminale de corticoïdes + discectomie cervicale avec fusion ou prothèse discale si résistance |
| Névralgie pudendale | Douleur neuropathique chronique dans le territoire du nerf pudendal (périnée + organes génitaux + région anale) + brûlure + pression + décharge électrique + aggravée en position assise + soulagée debout ou couché + souvent associée à des douleurs lors des rapports sexuels + des troubles mictionnels ou defecatoires + sous-diagnostiquée | Compression du nerf pudendal dans le canal d'Alcock (chirurgie pelvienne + accouchement + cyclisme intensif) + idiopathique → bloc diagnostique et thérapeutique du nerf pudendal + physiothérapie pelvienne + amitriptyline + gabapentine |
| Méralgie paresthésique | Hypoesthésie + brûlure + fourmillement sur la face antéro-latérale de la cuisse + sans faiblesse musculaire ni diminution du réflexe rotulien + liée à la compression du nerf fémoro-cutané latéral sous le ligament inguinal | Obésité + grossesse + port d'une ceinture trop serrée + position prolongée debout → correction facteur causal + perte de poids + AINS + gabapentine + infiltration locale de corticoïde |
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La névralgie post-zostérienne est la complication la plus invalidante du zona et constitue l'une des douleurs chroniques les plus difficiles à traiter. Sa meilleure prise en charge est sa prévention par la vaccination antizoostérienne : le vaccin Shingrix® (2 doses à 2 à 6 mois d'intervalle) est recommandé pour toutes les personnes de 50 ans et plus au Québec, qu'elles aient ou non déjà eu un zona, et réduit le risque de zona de 90 % et le risque de névralgie post-zostérienne de 89 % chez les personnes vaccinées. Le vaccin est remboursé par la RAMQ pour certaines catégories de personnes immunodéprimées au Québec.
Traitement de la douleur neuropathique
Le traitement pharmacologique de la névralgie vise à réduire l'hyperexcitabilité neuronale centrale et périphérique. Les agents validés en première et deuxième ligne sont communs à la plupart des types de névralgie :
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline + nortriptyline) — première ligne : blocage des canaux sodiques + inhibition de la recapture de sérotonine et noradrénaline (modulant les voies inhibitrices descendantes de la douleur) + amitriptyline 10 à 75 mg au coucher (dose plus basse que pour la dépression) + efficace sur les brûlures + l'allodynie + l'insomnie associée + effets indésirables : sécheresse buccale + constipation + somnolence + risque de chute chez la personne âgée + ECG avant si cardiopathie connue
- Inhibiteurs de la recapture de sérotonine-noradrénaline (IRSNA) — première ligne : duloxétine (Cymbalta®) 30 à 60 mg/matin + venlafaxine 75 à 225 mg/jour + mécanisme : renforcement des voies noradrénergiques et sérotoninergiques inhibitrices descendantes + duloxétine approuvée par Santé Canada pour la douleur neuropathique périphérique diabétique + moins d'effets anticholinergiques que les ATC
- Gabapentinoïdes — première ligne : gabapentine (Neurontin®) 300 à 3 600 mg/jour en 3 prises + prégabaline (Lyrica®) 75 à 600 mg/jour en 2 prises + mécanisme : liaison à la sous-unité α2δ des canaux calciques voltage-dépendants → réduction de la libération de glutamate et substance P dans les synapses nociceptives spinales + efficaces sur les brûlures + les décharges électriques + les paresthésies + effets indésirables : somnolence + vertiges + œdèmes
- Traitements topiques — première ligne pour les névralgies localisées : patch lidocaïne 5 % (Versatis®) → blocage des canaux sodiques locaux → efficace dans la NPZ + névralgie intercostale localisée + patch capsaïcine 8 % (Qutenza®) → désensibilisation des nocicepteurs TRPV1 + 1 application toutes les 12 semaines par un professionnel de santé → efficacité démontrée dans la NPZ et la neuropathie à VIH + crème EMLA (lidocaïne + prilocaïne) à usage ambulatoire
- Opioïdes — troisième ligne (sauf névralgie aiguë sévère) : tramadol 50 à 400 mg/jour (agoniste opioïde faible + IRSNA) + opioïdes forts (oxycodone + morphine) en troisième intention si première et deuxième lignes insuffisantes + risque de dépendance + effets secondaires + à utiliser avec prudence dans la douleur neuropathique chronique
- Interventions non pharmacologiques : physiothérapie (mobilisation + techniques manuelles + électrostimulation TENS) + neuromodulation (stimulation médullaire — spinal cord stimulation — pour les névralgies réfractaires) + techniques interventionnelles (bloc nerveux + infiltration périradiculaire de corticoïdes pour la sciatique et la cervicobrachialgie) + psychothérapie cognitive-comportementale (PCC) pour la composante psychologique de la douleur chronique
Situations nécessitant une évaluation médicale urgente
Consulter aux urgences immédiatement si une douleur irradiante dans un membre s'accompagne d'une faiblesse musculaire rapide (difficulté à lever le pied + incapacité à marcher sur la pointe des pieds ou les talons + faiblesse du grip) + d'une perte de sensibilité progressive + ou de troubles sphinctériens (incontinence urinaire ou fécale + rétention urinaire) — ces signes évoquent un syndrome de la queue de cheval (compression multi-radiculaire urgente nécessitant une décompression chirurgicale en urgence dans les heures suivantes) ou une compression médullaire cervicale avec myélopathie.
Une douleur thoracique irradiante accompagnée d'une éruption vésiculaire unilatérale métamérique (zona) doit conduire à une consultation médicale rapide pour débuter le traitement antiviral (valaciclovir) dans les 72 heures suivant l'éruption, délai au-delà duquel l'efficacité sur la prévention de la névralgie post-zostérienne est significativement réduite.
Pour l'évaluation d'une névralgie, la prescription d'un bilan étiologique adapté, l'initiation du traitement antalgique et l'orientation vers la neurologie, l'orthopédie ou la médecine de la douleur selon le type de névralgie, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Consulter à Clinique Omicron
Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant des douleurs sur le trajet d'un nerf ou d'une racine, prescrivent les examens complémentaires appropriés (IRM rachidienne + EMG + bilan biologique selon l'étiologie suspectée), initient le traitement de la douleur neuropathique (amitriptyline + duloxétine + gabapentine + traitements topiques) et orientent vers les spécialités appropriées (neurologie + orthopédie + médecine de la douleur + infectiologie pour le zona) selon le type et la sévérité de la névralgie. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un spécialiste en médecine de la douleur ou en neurologie. Toute névralgie avec déficit moteur progressif, troubles sphinctériens ou compression médullaire suspectée constitue une urgence neurochirurgicale nécessitant une évaluation hospitalière immédiate.
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