Orthopédie & Podiatrie & Médecine de famille
Névrome de Morton
Le névrome de Morton — également appelé névralgie de Morton, névrome interdigital ou névrome plantaire — est une affection douloureuse de l'avant-pied résultant d'une fibrose périneurale et d'une dégénérescence du tissu conjonctif entourant un nerf digital plantaire commun comprimé entre les têtes métatarsiennes. Malgré son appellation de « névrome », il ne s'agit pas d'une véritable tumeur nerveuse mais d'une réaction fibrotique réactionnelle à une irritation mécanique chronique du nerf — d'où la préférence de certains auteurs pour le terme de fibrome périneuromateux ou de névralgie interdigitale. L'espace interdigital entre le 3e et le 4e orteil est touché dans 65 à 70 % des cas, l'espace entre le 2e et le 3e orteils l'est dans 20 à 30 % des cas — la prédilection pour ces espaces s'explique par l'anastomose des branches du nerf plantaire médial et du nerf plantaire latéral dans ces espaces, créant un nerf de plus grand calibre particulièrement sensible à la compression par le ligament intermétatarsien transverse lors de la mise en charge. Le névrome de Morton touche préférentiellement les femmes (ratio 4 à 8/1), vraisemblablement en raison de l'usage plus fréquent de chaussures à bout étroit et à talons hauts qui compriment l'avant-pied et augmentent la pression sur les espaces intermétatarsiens. Son diagnostic est clinique, conforté par l'échographie musculo-squelettique (méthode d'imagerie de première intention) ou l'IRM du pied dans les cas douteux. La prise en charge débute par des mesures conservatrices (modification des chaussures + semelles orthopédiques + infiltration de corticoïdes guidée par échographie) avec un taux de succès de 50 à 70 % à long terme, et se poursuit par la neurectomie chirurgicale (exérèse du névrome) pour les formes réfractaires, offrant un taux de soulagement complet de 85 à 90 %.
Physiopathologie et anatomie
- Anatomie de l'espace intermétatarsien : les nerfs digitaux plantaires communs cheminent dans les espaces intermétatarsiens sous le ligament intermétatarsien transverse profond qui relie les têtes des métatarses entre elles + en position debout et à la marche → les têtes métatarsiennes se rapprochent → le ligament intermétatarsien transverse comprime le nerf digital entre les têtes métatarsiennes et la plante du pied + la compression répétée lors de la mise en charge → microtraumatismes répétés du nerf
- Prédilection pour le 3e espace interdigital : dans le 3e espace, le nerf digital commun résulte de l'anastomose de la branche latérale du nerf plantaire médial et de la branche médiale du nerf plantaire latéral → nerf plus volumineux qu'ailleurs → plus sensible à la compression dans un espace plus étroit anatomiquement + le 2e espace est le deuxième plus souvent touché par le même mécanisme
- Lésions histologiques : fibrose épineurale et périneurale progressive → épaississement de la gaine du nerf → dégénérescence axonale → dépôts d'hyalin autour des vaisseaux périneuraux → œdème endoneural → aspect macroscopique de masse fusiforme ferme et blanchâtre de 5 à 10 mm entourant le nerf digital + il ne s'agit pas d'une prolifération cellulaire tumorale mais d'une fibrose réactionnelle
- Facteurs aggravants : chaussures à bout étroit comprimant l'avant-pied transversalement + talons hauts augmentant la charge sur les métatarses antérieurs (les têtes métatarsiennes supportent jusqu'à 75 % du poids corporel avec un talon de 5 cm) + activités sportives à impact répété (course + tennis + danse) + pied plat ou creux avec déséquilibre de la répartition des pressions métatarsiennes + bursites intermétatarsiennes associées (souvent concomitantes du névrome)
Présentation clinique
| Signe ou symptôme | Description clinique détaillée | Valeur diagnostique |
|---|---|---|
| Métatarsalgie brûlante ou électrique | Douleur brûlante + lancinante + en décharge électrique dans l'avant-pied + irradiant vers les deux orteils adjacents à l'espace atteint (ex. : 3e et 4e orteils pour le 3e espace) + ou vers la plante du pied + aggravée à la marche en terrain dur + en position debout prolongée + à la course + en portant des chaussures étroites ou à talons hauts + soulagée au repos + par le retrait des chaussures + et le massage de l'avant-pied | Douleur irradiant vers les deux orteils en pince (et non vers un seul dermatome) est caractéristique du névrome de Morton + le soulagement immédiat au retrait des chaussures est un signe clinique très évocateur |
| Paresthésies et engourdissements des orteils | Fourmillement + engourdissement + sensation de foulard entre les orteils + ou d'avoir un caillou dans la chaussure + intéressant les deux orteils de part et d'autre de l'espace atteint + parfois permanents dans les formes évoluées | Paresthésies bilatérales dans les deux orteils adjacents à l'espace douloureux — signe neurologique orientant vers le nerf digital intermétatarsien |
| Signe de Mulder | Compression latérale de l'avant-pied (squeeze test) — pression simultanée des deux côtés du pied sur les têtes métatarsiennes avec une main + compression directe de l'espace interdigital douloureux avec le pouce de l'autre main → reproduction de la douleur caractéristique + parfois perception d'un « clic » de Mulder (claquement palpable lors du déplacement du névrome entre les métatarses) | Signe de Mulder positif → sensibilité 40 à 84 % + spécificité 95 à 100 % → signe clinique le plus spécifique de toute la sémiologie du névrome de Morton |
| Hypoesthésie interdigitale | Réduction de la sensibilité au toucher léger ou à la piqûre dans l'espace interdigital correspondant + ou entre les deux orteils adjacents + peut s'accompagner d'une diminution de la discrimination des deux points | Présent dans 50 à 60 % des cas confirmés + témoigne de la compression axonale chronique du nerf digital + valeur diagnostique confirmante |
| Bursites intermétatarsiennes associées | Inflammation des bourses séreuses intermétatarsiennes souvent concomitante du névrome + gonflement + sensibilité à la palpation directe de l'espace intermétatarsien dorsal + contribue à la douleur et à la compression locale du nerf | Fréquemment associées au névrome (50–75 % des cas) + visibles à l'échographie comme des collections hypoéchogènes + la bursite isolée sans névrome peut mimer la présentation clinique |
ℹ️
Le diagnostic différentiel principal du névrome de Morton en pratique clinique est la métatarsalgie mécanique de stress (surcharge des 2e ou 3e métatarses, fréquente après hallux valgus opéré), la fracture de fatigue métatarsienne (douleur à la palpation directe de la diaphyse métatarsienne et non de l'espace interdigital), et la synovite ou bursite métatarso-phalangienne. Un examen clinique attentif — en particulier la localisation de la douleur à la pression (espace interdigital = névrome ; tête ou diaphyse métatarsienne = métatarsalgie mécanique) et la présence du signe de Mulder — permet le plus souvent de les distinguer avant l'échographie.
Diagnostic et imagerie
- Échographie musculo-squelettique — examen de première intention : sonde haute fréquence (15 à 18 MHz) + visualisation de l'espace interdigital en coupe longitudinale et transversale + le névrome apparaît comme une masse hypoéchogène bien délimitée (fusiforme ou ovalaire) dans l'espace interdigital plantaire sous le ligament intermétatarsien + taille typique 5 à 10 mm (un névrome inférieur à 5 mm est rarement symptomatique) + le signe de Mulder peut être reproduit dynamiquement sous échographie en temps réel + permet également de visualiser une bursite associée (collection anéchogène adjacente) + guide les infiltrations thérapeutiques + sensibilité 90 % + spécificité 85 % pour les névromes symptomatiques
- IRM du pied : indiquée si l'échographie est non concluante ou si diagnostic différentiel difficile + masse en hyposignal T1 et iso-hyposignal T2 dans l'espace interdigital plantaire + prise de contraste périneurale après gadolinium + plus sensible que l'échographie pour les petits névromes (< 5 mm) + utile pour visualiser une bursite associée + coût et disponibilité supérieurs à l'échographie → examen de deuxième intention
- Radiographie standard du pied : systématiquement réalisée en première intention devant toute métatarsalgie + normale dans le névrome de Morton (pas de lésion osseuse visible) + permet d'éliminer une fracture de fatigue + une arthrose métatarso-phalangienne + un hallux valgus + des déformations osseuses + des ostéophytes métatarsiens
- Bloc diagnostique anesthésique : injection d'anesthésique local (lidocaïne 2 %) dans l'espace interdigital suspect + disparition complète et immédiate de la douleur confirme le diagnostic et prédit la réponse à l'infiltration thérapeutique de corticoïdes + technique simple et peu onéreuse + utilisée pour confirmer le diagnostic avant une décision chirurgicale
Traitement — stratégie par étapes
| Traitement | Modalités et protocole | Taux de succès et remarques |
|---|---|---|
| Modification des chaussures — première étape obligatoire | Chaussures à bout large (au moins aussi large que le pied à sa partie la plus large) + talon bas (inférieur à 3 cm) + semelle souple + abandon définitif des chaussures à bout pointu et à talons hauts + cette modification seule améliore les symptômes dans 30 à 50 % des cas légers si adoptée tôt dans l'évolution | Mesure fondamentale + incontournable + souvent insuffisante seule dans les cas modérés à sévères + à associer systématiquement à toutes les autres étapes du traitement |
| Semelles orthopédiques et orthèses plantaires | Semelle avec barre métatarsienne (pad métatarsien placé en arrière des têtes métatarsiennes) → redistribue la charge vers les diaphyses métatarsiennes en déchargeant les têtes + semelle à dépression dans l'espace interdigital douloureux → diminue la compression directe du nerveu + sur mesure ou semi-sur-mesure + à porter en continu dans toutes les chaussures portées | Réduction des symptômes de 30 à 50 % dans les études observationnelles + à associer aux modifications de chaussures + résultats meilleurs si le névrome est petit et récent + moins efficaces sur les névromes anciens et fibreux |
| Infiltration de corticoïdes guidée par échographie | Injection de corticoïde à action prolongée (méthylprednisolone 40 mg + triamcinolone 40 mg) + anesthésique local (lidocaïne 1 %) dans l'espace interdigital + voie d'abord dorsale ou plantaire + guidage échographique fortement recommandé pour la précision et l'efficacité + 1 à 3 infiltrations espacées de 4 à 6 semaines + à combiner avec les mesures orthopédiques | Soulagement à court terme (3 à 6 mois) dans 50 à 70 % des patients + rechutes fréquentes après 6 à 12 mois + le guidage échographique augmente le taux de succès par rapport à l'injection à l'aveugle + pas plus de 3 injections par an (risque d'atrophie des graisses plantaires + nécrose cutanée planaire + rupture du ligament intermétatarsien) |
| Injections d'alcool absolu sclérosant | Injections périneurales d'alcool absolu à 4 % (séries de 4 à 6 injections hebdomadaires) guidées par échographie + mécanisme : fibrillation et sclérose des fibres nerveuses → réduction de la taille du névrome et de la douleur | Taux de réussite de 60 à 80 % dans les séries publiées + comparable à la chirurgie dans certaines études + technique peu utilisée en Amérique du Nord mais plus développée en Europe + absence d'essai randomisé de haute qualité + alternative à la chirurgie chez les patients récusés pour l'anesthésie générale |
| Neurectomie chirurgicale (exérèse du névrome) | Exérèse du névrome et du segment de nerf digital correspondant sous anesthésie générale ou locorégionale + voie d'abord dorsale (plus courante — incision entre les métatarses + section du ligament intermétatarsien transverse + résection du névrome) ou plantaire (accès direct + cicatrice plantaire mais risque de kéloïde) + ambulatoire dans la majorité des cas + reprise de la marche en chaussures larges à J1 + retour complet à l'activité en 4 à 6 semaines | Taux de soulagement complet ou très significatif : 85 à 90 % à long terme + la résection du nerf laisse une hypoesthésie permanente du territoire nerveux correspondant (souvent bien tolérée et préférable à la douleur) + névrome de recroissance sur le moignon de section (névrome de recurrence) dans 5 à 10 % des cas → nécessite une réopération + indiquée après échec de 3 à 6 mois de traitement conservateur bien conduit |
Consultation médicale recommandée
Une consultation médicale est recommandée devant toute douleur de l'avant-pied persistant depuis plus de 4 à 6 semaines malgré le port de chaussures adaptées, en particulier si la douleur irradie vers deux orteils adjacents, est aggravée par la marche et soulagée au repos et au retrait des chaussures — le diagnostic de névrome de Morton justifie une évaluation clinique et une échographie de l'avant-pied pour confirmer le diagnostic et exclure une fracture de fatigue métatarsienne ou une autre pathologie osseuse avant d'initier les traitements.
Pour l'évaluation d'une métatarsalgie, la prescription d'une échographie de l'avant-pied et d'une radiographie, la réalisation d'une infiltration de corticoïdes guidée par échographie ou l'orientation vers un chirurgien orthopédiste ou podiatre pour les formes résistantes, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent les patients présentant une métatarsalgie ou une douleur de l'avant-pied suspecte de névrome de Morton, prescrivent la radiographie et l'échographie musculo-squelettique du pied, initient les conseils orthopédiques adaptés (chaussures + semelles), réalisent ou orientent vers les infiltrations de corticoïdes guidées par échographie et orientent vers le chirurgien orthopédiste ou le podiatre pour les formes réfractaires au traitement conservateur. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin, d'un podiatre ou d'un chirurgien orthopédiste. Le diagnostic du névrome de Morton nécessite une évaluation clinique et une imagerie appropriées pour exclure d'autres pathologies de l'avant-pied avant d'initier le traitement.
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