Rhumatologie & Endocrinologie & Médecine de famille
Ostéoporose
L'ostéoporose est une maladie osseuse systémique chronique caractérisée par une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) et une altération de la microarchitecture du tissu osseux entraînant une fragilité squelettique accrue et un risque élevé de fractures pour des traumatismes minimes — dites fractures de fragilité ou fractures ostéoporotiques — qui ne se produiraient pas dans un os de densité normale. Elle est définie densitométriquement par un score T (T-score) inférieur ou égal à -2,5 à la densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) au rachis lombaire ou au col fémoral, selon les critères de l'Organisation mondiale de la Santé établis en 1994. L'ostéoporose est la maladie osseuse la plus fréquente dans le monde, touchant environ 2 millions de Canadiens — majoritairement des femmes post-ménopausées mais aussi une proportion significative d'hommes après 70 ans. Au Québec, une femme de 50 ans a un risque de 40 % de subir au moins une fracture ostéoporotique au cours de sa vie restante, et ce risque est comparable pour un homme de 50 ans (risque cumulé de 13 à 22 % selon les études). Les fractures de fragilité les plus redoutées sont la fracture vertébrale (la plus fréquente — souvent méconnue car silencieuse dans 70 % des cas), la fracture de l'extrémité proximale du fémur (hanche) dont la mortalité à 1 an atteint 20 à 30 % chez les personnes âgées, et la fracture du poignet (radius distal). La maladie est chroniquement sous-diagnostiquée et sous-traitée — environ 80 % des patients ayant subi une fracture ostéoporotique ne reçoivent pas de traitement anti-ostéoporotique adapté, constituant un manque à gagner considérable en santé publique. La prise en charge intègre la prévention (calcium, vitamine D, activité physique, prévention des chutes) et le traitement médicamenteux anti-résorbant ou anabolisant selon le niveau de risque fracturaire évalué par le score FRAX.
Physiopathologie et facteurs de risque
- Déséquilibre remodelage osseux : le tissu osseux est en remodelage continu tout au long de la vie — les ostéoclastes résorbent l'os ancien et les ostéoblastes forment du nouvel os + la masse osseuse atteint son pic vers 25–30 ans (pic de masse osseuse — PMO) + à partir de 35 ans → résorption progressive légèrement supérieure à la formation → perte osseuse lente de 0,5–1 %/an + à la ménopause → chute brutale des estrogènes → levée de l'inhibition des ostéoclastes → accélération de la perte osseuse de 2–4 %/an pendant 5 à 10 ans → microarchitecture trabéculaire altérée irréversiblement
- Facteurs de risque non modifiables : âge (> 65 ans femme + > 70 ans homme) + sexe féminin (masse osseuse moindre au départ + accélération post-ménopausique) + antécédents personnels de fracture de fragilité (risque de récidive × 2) + antécédents familiaux de fracture de hanche chez un parent du premier degré + ménopause précoce (< 45 ans) ou ovariectomie bilatérale + origine caucasienne ou asiatique
- Facteurs de risque modifiables : carence en calcium et en vitamine D (apports insuffisants très fréquents au Québec — ensoleillement limité) + tabagisme actif (réduction de la DMO de 5–10 %) + alcoolisme chronique (plus de 3 verres/jour) + sédentarité + IMC bas (< 20 kg/m²) + corticothérapie prolongée (prednisone ≥ 5 mg/jour depuis ≥ 3 mois — principal facteur d'ostéoporose secondaire iatrogène)
- Causes d'ostéoporose secondaire : corticothérapie chronique (principale cause secondaire) + hypogonadisme (homme : hypoandrogénisme + femme : aménorrhée prolongée) + hyperthyroïdie + hyperparathyroïdie primaire + syndrome de Cushing + malabsorption (maladie cœliaque + MICI) + insuffisance rénale chronique + aromatase inhibiteurs et analogues GnRH (traitement du cancer du sein et de la prostate) + antiépileptiques inducteurs enzymatiques (phénytoïne + carbamazépine)
Diagnostic — densitométrie DXA et score FRAX
| Outil diagnostique | Définition et interprétation | Indications et limites |
|---|---|---|
| Densitométrie osseuse DXA (DEXA) | Mesure de la densité minérale osseuse (g/cm²) au rachis lombaire L1–L4 + col fémoral + hanche totale + le résultat est exprimé en score T (écarts-types par rapport à la moyenne d'une population adulte jeune de même sexe) + ostéopénie : T-score entre -1,0 et -2,5 + ostéoporose : T-score ≤ -2,5 + ostéoporose sévère : T-score ≤ -2,5 + fracture de fragilité | Indications au Québec (Ostéoporose Canada) : toute femme ≥ 65 ans + tout homme ≥ 70 ans + ménopause précoce + fracture de fragilité + corticothérapie prolongée + chute antérieure + radiographie avec suspicion de fracture vertébrale + limits : n'évalue pas la qualité de l'os ni la microarchitecture + peut être faussement normale en cas d'arthrose lombaire ou de calcifications aortiques + remboursé par la RAMQ selon les critères |
| Score FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) | Algorithme en ligne (WHO — shef.ac.uk/FRAX) calculant la probabilité de fracture ostéoporotique majeure et de fracture de hanche à 10 ans + intègre : âge + sexe + poids + taille + antécédents de fracture + antécédent parental de fracture de hanche + tabagisme + corticoïdes + polyarthrite rhumatoïde + ostéoporose secondaire + alcool > 3 unités/jour + avec ou sans DMO | Outil de stratification du risque fracturaire permettant de décider qui traiter + seuils d'intervention au Canada : risque élevé si probabilité à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure ≥ 20 % + ou fracture de hanche ≥ 3 % + risque intermédiaire : 10–20 % + risque faible : < 10 % + disponible gratuitement en ligne + spécifique à chaque pays (version Canada disponible) |
| Bilan biologique de l'ostéoporose | Objectif : exclure une ostéoporose secondaire + bilan de base : calcium sérique + phosphore + créatinine + DFG + albumine + phosphatase alcaline + NFS + VS + CRP + TSH (hyperthyroïdie) + 25-OH vitamine D (carence très fréquente) + testostérone totale (homme) + +/- PTH (hyperparathyroïdie) + selon le contexte : électrophorèse des protéines sériques (myélome) + anticorps anti-transglutaminase (cœliaque) + cortisol libre urinaire (Cushing) | Un bilan complet est indispensable avant tout traitement anti-ostéoporotique + 20–30 % des femmes et 50–60 % des hommes avec ostéoporose ont une cause secondaire identifiable + les marqueurs de remodelage osseux (CTX — télopeptide C-terminal du collagène type I + P1NP — propeptide N-terminal du procollagène type I) évaluent l'activité ostéoclastique et ostéoblastique + utiles pour le suivi thérapeutique |
ℹ️
La fracture vertébrale ostéoporotique est la fracture la plus fréquente mais aussi la plus méconnue — 70 % sont asymptomatiques ou peu symptomatiques (douleur dorsale banale) et ne sont découvertes que fortuitement sur une radiographie réalisée pour une autre raison. Elles se manifestent cliniquement par une perte de taille progressive (> 4 cm depuis la taille maximale mesurée à l'âge adulte) + une cyphose thoracique accentuée + ou des douleurs dorsales aiguës après un effort minime. Toute fracture vertébrale, même asymptomatique, doit conduire à initier un traitement anti-ostéoporotique : le risque de fracture vertébrale ultérieure est multiplié par 5 après une première fracture vertébrale.
Traitement pharmacologique
| Médicament | Mécanisme et posologie | Efficacité et effets indésirables |
|---|---|---|
| Alendronate (Fosamax®) — bisphosphonate oral — première ligne | Inhibiteur de la résorption ostéoclastique + inhibe la farnésyl pyrophosphate synthase (voie du mévalonate) → apoptose des ostéoclastes + posologie : 70 mg per os 1×/semaine + à jeun avec grand verre d'eau + rester debout 30 min après la prise | Réduction des fractures vertébrales de 47–49 % + des fractures de hanche de 51 % (FIT study) + des fractures non vertébrales de 23 % + durée recommandée : 3–5 ans puis réévaluation (drug holiday si risque faible) + effets indésirables : œsophagite (respecter les consignes de prise) + douleurs musculo-squelettiques + ostéonécrose de la mâchoire (rare < 1/10 000) + fractures fémorales atypiques (très rares < 1/1 000 après 5–10 ans) |
| Risédronate (Actonel®) — bisphosphonate oral | Mécanisme identique à l'alendronate + posologie : 35 mg 1×/semaine ou 150 mg 1×/mois + moins gastrotoxique que l'alendronate + peut être pris avec de la nourriture (formulation à libération retardée Actonel EC®) | Efficacité fracturaire comparable à l'alendronate + profil de tolérance légèrement meilleur sur le plan digestif + alternative recommandée si intolérance à l'alendronate |
| Acide zolédronique (Aclasta®) — bisphosphonate IV | Bisphosphonate à action prolongée + perfusion IV unique de 5 mg sur 15 min + 1×/an (ostéoporose post-ménopausique) ou 1× tous les 2 ans (prévention chez femmes ostéopéniques) | Réduction des fractures vertébrales de 70 % + des fractures de hanche de 41 % (HORIZON-PFT) + avantage : observance optimale (1 seule perfusion/an) + syndrome pseudo-grippal dans les 24–48 h après la 1re perfusion (prémédication ibuprofène + paracétamol recommandée) + contre-indiqué si DFG < 35 mL/min + remboursé par la RAMQ pour certaines indications |
| Dénosumab (Prolia®) — anticorps anti-RANK-L | Anticorps monoclonal IgG2 anti-RANK-L → inhibe l'activation et la survie des ostéoclastes + injection sous-cutanée de 60 mg tous les 6 mois + mécanisme non lié au métabolisme osseux (pas d'accumulation dans l'os) → réversible à l'arrêt | Réduction des fractures vertébrales de 68 % + des fractures de hanche de 40 % (FREEDOM study) + efficace même en cas d'insuffisance rénale sévère (avantage sur les bisphosphonates) + ATTENTION : rebond fracturaire sévère à l'arrêt (augmentation rapide du remodelage osseux → fractures vertébrales multiples dans les 6–18 mois suivant l'arrêt) → ne jamais arrêter sans relais par bisphosphonate + remboursé par la RAMQ selon les critères |
| Romosozumab (Evenity®) — anti-sclératine — anabolisant | Anticorps monoclonal anti-sclérostine → lève l'inhibition de la voie Wnt → stimulation de la formation osseuse ET inhibition de la résorption → double effet anabolisant + anti-résorbant + injection SC 210 mg 1×/mois × 12 mois puis relais par anti-résorbant | Réduction des fractures vertébrales de 73 % et de hanche de 38 % (ARCH study) + efficacité supérieure à l'alendronate chez les patientes à très haut risque + contre-indiqué si antécédent d'infarctus ou AVC (signal d'augmentation du risque cardiovasculaire dans les essais) + indiqué en traitement de 12 mois pour les patients à très haut risque fracturaire + remboursé par la RAMQ dans des indications précises |
| Tériparatide (Forteo®) — PTH recombinante — anabolisant | Fragment 1-34 de la parathormone humaine recombinante + injection SC quotidienne 20 µg/j × 18–24 mois maximum + stimule directement l'ostéogenèse (formation d'os cortical et trabéculaire) | Réduction des fractures vertébrales de 65 % + des fractures non vertébrales de 53 % + avantage dans les ostéoporoses sévères avec fractures multiples + effets indésirables : nausées + crampes + hypercalcémie légère + contre-indiqué si hypercalcémie + hyperparathyroïdie + Paget osseux + néoplasie osseuse + antécédent de radiothérapie osseuse + durée maximale 24 mois + relais obligatoire par anti-résorbant |
Calcium, vitamine D et mesures non pharmacologiques
- Calcium : apport journalier recommandé 1 200 mg/jour (alimentation + suppléments) pour les femmes post-ménopausées et les hommes > 70 ans + les produits laitiers + les légumes verts foncés + les poissons en conserve avec arêtes constituent les meilleures sources alimentaires + supplémentation en calcium carbonate 500–1 000 mg/jour si apports alimentaires insuffisants + à prendre avec les repas pour optimiser l'absorption + les suppléments calciques seuls ne préviennent pas les fractures sans vitamine D associée
- Vitamine D : apport recommandé 800 à 2 000 UI/jour (Ostéoporose Canada) + au Québec en raison du faible ensoleillement de septembre à avril → carence très fréquente → supplémentation systématique recommandée pour toutes les personnes > 50 ans + cible : 25-OH vitamine D sérique ≥ 75 nmol/L + supplémentation usuelle : cholécalciférol (D3) 1 000–2 000 UI/jour + ou dose hebdomadaire équivalente
- Activité physique : exercices porteurs de charge (marche + randonnée + danse + tennis) → stimulation mécanique des ostéoblastes → préservation de la DMO + exercices de renforcement musculaire → réduction du risque de chute + exercices d'équilibre (taïchi + yoga) → réduction des chutes de 23–35 % + recommandation : 150 min/semaine d'activité d'intensité modérée + 2 sessions de renforcement musculaire
- Prévention des chutes : évaluation du risque de chute à chaque consultation + aménagement du domicile (tapis antidérapants + barres d'appui + éclairage nocturne) + révision des médicaments hypnotiques et psychotropes (réduire benzodiazépines + antidépresseurs sédatifs) + correction de la vision + chaussures à semelle antidérapante + protège-hanches si risque élevé
Situations nécessitant une consultation médicale rapide
Consulter aux urgences immédiatement si une chute banale ou un effort minime (soulever un objet léger + se lever d'une chaise + tousser) provoque une douleur dorsale aiguë intense — cette présentation évoque une fracture vertébrale ostéoporotique par écrasement d'un corps vertébral, qui bien que rarement grave neurologiquement, nécessite une confirmation radiologique urgente, le contrôle de la douleur par antalgiques et une initiation immédiate ou révision du traitement anti-ostéoporotique.
Pour le bilan de l'ostéoporose incluant la densitométrie DXA, le calcul du score FRAX, le bilan biologique complet et l'initiation du traitement anti-ostéoporotique, Clinique Omicron offre des consultations médicales dans ses points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
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Les médecins et infirmiers praticiens spécialisés (IPS) de Clinique Omicron évaluent le risque fracturaire par le score FRAX, prescrivent la densitométrie DXA et le bilan biologique complet pour exclure une ostéoporose secondaire, initient le traitement anti-ostéoporotique adapté (bisphosphonates + dénosumab selon les indications et la couverture RAMQ), supplémentent en calcium et vitamine D, et assurent le suivi annuel de la densité osseuse sous traitement. Des consultations sont disponibles dans plusieurs points de service au Québec et en télémédecine. Pour prendre rendez-vous, visitez cliniqueomicron.ca.
Le contenu de cette page est fourni à titre informatif uniquement et ne remplace pas l'avis d'un médecin ou d'un rhumatologue. La décision d'initier un traitement anti-ostéoporotique doit être individualisée selon le risque fracturaire global, les comorbidités et les préférences du patient, sous supervision médicale.
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